Новорожденный ребенок

1. Новорожденный ребенок

2.

• Неонатология – раздел педиатрии, наука о выхаживании
новорожденного, изыскании оптимальных методов
диагностики и лечения болезней у детей первых четырех
недель жизни, реабилитации больных новорожденных,
создании в неонатальном периоде условий,
необходимых для формирования состояния здоровья во
всей последующей жизни человека.
Именно в перинатальном периоде (период с 28 недель
внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после
рождения) высокоэффективна первичная профилактика
очень многих заболеваний человека.
• Периодом новорожденности принято считать первые 4
недели (28 дней) жизни ребенка, поздний с 8 – по 28
день. Следует учитывать, что этот период по существу –
продолжение жизни плода, в течение которой на его
рост и развитие воздействуют генетические, а также
внутри - и внеутробные факторы.

3.

• Период новорожденности – это время,
когда ребенок наиболее подвержен
заболеваниям, у него завершаются
физиологические процессы, связанные с
адаптацией к новым условиям внешней
среды. Этот период характеризуется
наиболее высоким уровнем смертности и
заболеваемости.
• Переход от внутриутробного развития к
внеутробным условиям существования
требует значительных изменений
физиологических и биохимических
параметров организма.

4. Прекращение обменных процессов через плаценту вызывает необходимость активизации разных органов и систем:

• Дыхание через легкие для обмена кислорода
и углекислого газа;
• Пищеварения для питания;
• Почек для выведения шлаков и
поддержания биохимического гомеостаза;
• Печени для нейтрализации и выведения
токсических веществ;
• Иммунной системы для защиты от
инфекции.

5. Разнообразная патология у новорожденных связана в первую очередь с нарушением биохимических и физиологических механизмов

адаптации в результате:
• Преждевременных родов;
• Анатомических пороков развития;
• Неблагоприятного влияния родов, во
время и после них.

6. Анамнез в неонатологии помогает:

• На ранних стадиях выявить заболевания, при
которых летальный исход или серьезные
аномалии можно предотвратить путем
своевременного и эффективного лечения;
• Предвидеть изменения, которые могут быть
выявлены в последующие периоды жизни;
• Раскрыть возможные причины, объясняющие
любую патологию, независимо от
идентификации ее в настоящем или будущем.

7.

• Клиническое обследование
новорожденного проводят
непосредственно после его рождения.
• Общий осмотр: состояние ребенка
оценивают через 60 секунд после
рождения ( независимо от рождения,
пуповины и плаценты) по пяти
объективным признакам, приведенным в
таблице, каждый из которых оценивают в 1
или 2 балла.
• Общая оценка в 10 баллов служит
показателем оптимального клинического
состояния новорожденного (шкала Абгар).

8.

Симптом
0
1
2
Частота
сердцебиения,
уд/мин
Отсутствует
Менее 100
Более 100
Дыхание
Отсутствует
Медленное,
нерегулярное,
отдельные
судорожные
вдохи
Мышечный тонус
Отсутствует
Конечности согнуты
Хорошо двигает
частями тела,
физиологическая
поза
новорожденного
Рефлексы (реакция
на введение
носового
катетера)
Отсутствует
Мягкая гримаса на
лице
Кашляет, чихает,
кричит
Цвет кожи
Общая бледность
или цианоз
Розовый, конечности
цианотичные
Розовый, красный
Громко плачет,
регулярное
дыхание

9. Шкала Сильвермана

Клинические
признаки
Оценка в баллах
0
1
2
Движения грудной
клетки
Грудь и живот
равномерно
участвуют в акте
дыхания
Аритмичное,
неравномерное
дыхание
Парадоксальное
дыхание
Втяжения
межреберных
промежутков
Нет
Нерезко выражено
Резко выражено
Втяжение грудины
Нет
Нерезко выражено
Держится
постоянно, резко
выражено
Рот закрыт,
нижняя челюсть
западает
Рот открыт,
нижняя челюсть
западает
Положение нижней
Рот закрыт,
челюсти
нижняя челюсть не
западает
Дыхание
Спокойное, ровное
При аускультации Стонущее дыхание,
слышен
слышное на
затрудненный вдох
расстоянии

10.

• Оценка производится через 1 и 5 минут после рождения. Оценка
через 1 минуту после рождения помогает определить вероятность
асфиксии и необходимость искусственной вентиляции легких. Оценка
через 5 минут наиболее надежно способствует определению
вероятности выживания или неврологических осложнений.
• Профилактика инфицирования кожных покровов и пуповины – вся
поверхность тела новорожденного и пуповина должна быть очищена в
родильном зале или палате новорожденных. Используются
стерильные пеленки, смоченные в теплой воде и/или
неконцентрированном мыльном растворе.
• Всем новорожденным проводят профилактику гонобленореи, для
чего в глаза закапывают 1% раствор нитрата серебра. Кроме этого,
можно использовать эритромициновые капли, особенно эффективные
при конъюнктиве, вызванном хламидиями.
• Сразу же после рождения показано внутримышечное введение
водного раствора витамина К для коррекции коагулопатий, связанных
с гиповитаминозом витамина К.

11. Клиническая симптоматика заболеваний у детей в неонатальном периоде.

12.

• Цианоз – свидетельствует о дыхательных
нарушениях, как при заболеваниях легких, так и
при внутричерепных кровоизлияниях или
гипоксии головного мозга.
• Бледность кожных покровов – кроме анемии и
кровоизлияния может свидетельствовать о
гипоксии, гипогликемии, сепсисе, шоке,
недостаточности функции надпочечников.
• Судороги – обычно указывают на повреждение
ЦНС при асфиксии, травму головного мозга,
внутричерепное кровоизлияние, аномалии
головного мозга, субдуральную гематому,
менингит, тетанию, гипогликемию и реже на
дефицит пиридоксина, гипо и гипернатриемию,
врожденные нарушения метаболизма,
лекарственную зависимость или семейные
неонатальные судорожные припадки. Также могут
быть первым проявлением бактериемии.

13.

• Заторможенность (ступор) – признак асфиксии или гипогликемии,
поражения головного мозга, врожденного нарушения обмена веществ.
• Синдром возбуждения – проявление заболеваний органов брюшной
полости, раздражения мозговых оболочек, инфекций или реакций на
любые болевые ощущения.
• Повышенная двигательная активность – свидетельствует о
гипоксии, пневмотораксе, эмфиземе, гипогликемии, гипокальциемии,
повреждениях ЦНС, реакции на лекарственные препараты,
тиреотоксикозе, охлаждении.
• Отказ от кормления – всегда сопутствует тяжелым заболеваниями,
в частности разным инфекционным и другим патологическим
состояниям.
• Лихорадочные состояния – обуславливаются высокой
температурой окружающей среды.
Иногда – дегидратационная лихорадка или тяжелое инфекционное
заболевание.
Необъяснимое снижение температуры тела – при инфекциях, серьезных
нарушениях кровообращения в ЦНС.

14.

• Желтуха впервые 24 часа жизни – обычно объясняется
гемолитической болезнью. Если определяется как прямой, так и
непрямой билирубин – вызывает подозрение на септицемию.
• Желтуха после первого дня жизни – может быть физиологической,
а также служит признаком септицемии или гемолитической анемии,
галактоземии, гепатита, врожденной атрезии желчных протоков,
синдрома сгущения желчи, сифилиса, простого герпеса или
врожденных инфекций.
• Рвота – в первый день жизни может быть связана с
непроходимостью верхних отделов пищеварительного тракта или с
повышением внутричерепного давления. Темная кровь в рвотных
массах свидетельствует о состояниях, угрожающих жизни; рвотные
массы, окрашенные желчью – о непроходимости кишечника ниже
печеночно-поджелудочной ампулы (Фатеров сосок).
• Диарея – может быть обусловлена перекармливанием, острым
гастроэнтеритом, нарушением процессов всасывания в кишечнике
или неспецифической инфекцией.
• Увеличение размеров живота – при кишечной непроходимости или
патологических массах в брюшной полости, а также при энтерите,
сепсисе, нарушении дыхания или гипокалиемии.
• Неподвижность конечности или ее части – свидетельствует о
переломе, вывихе или повреждении нервных стволов, а также об
остеомиелите.

15. Пограничные состояния новорожденных.

16.

• Состояния, реакции, отражающие процесс
приспособления (адаптации) к родам, новым
условиям жизни, называют переходными
(пограничными, транзиторными,
физиологическими) состояниями новорожденных.
Они появляются в родах или после рождения и
затем проходят.
• Пограничными эти состояния называют не
только потому, что они возникают на границе двух
периодов (внутри - и внеутробного), но и потому,
что обычно физиологичные для новорожденных,
они при определенных условиях могут принимать
патологические черты.

17.

• 1.Родовой катарсис (катарсис – от греч.
«очищение») – ребенок в первые секунды жизни
обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые,
световые и другие раздражители, у него
отсутствует мышечный тонус, не вызываются
глоточный, сосательный, сухожильный и другие
рефлексы, то есть его состояние напоминает
летаргию. Это связано с резким повышением в
крови уровня энкефалинов и эндорфинов – что
рассматривается как защитная реакция,
сохраняющая ребенка от болевых нагрузок и
дефицита кислорода – потенциальных
повреждающих факторов родового стресса.

18.

2. Импринтинг ( от англ.imprint – оставлять след,
запечатлевать, печатать) – запечатление в памяти
новорожденного отличительных черт воздействующих на
него жизненно важных объектов. Однако существование
импринтинга у человека в первые минуты жизни не
доказано, тем не менее феномен «только что
родившегося человека» сейчас очень активно изучают.
• 3.Транзиторная неврологическая дисфункция. В
первые часы жизни можно выявить преходящее
косоглазие или эпизодически плавающие движения
глазных яблок, нестойкий тремор, снижение мышечного
тонуса, амплитуды приостальных рефлексов, а также
рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры. Эти
признаки нарастают на вторые и уменьшаются на
четвертые сутки жизни. У части детей данная
неврологическая симптоматика может сохраняться до 3-4й недели жизни.
• Транзиторная неврологическая дисфункция – ответ
ребенка на « экологический-психофизиологический»
стресс, в частности «болевую атаку» в родах.

19.

4.Транзиторная гипервентиляция и особенности
акта дыхания в раннем неонатальном периоде –
наблюдается у всех новорожденных. Плод на последнем
месяце внутриутробной жизни совершает около 40-50
дыхательных движений в 1 минуту (при закрытой
голосовой щели).
Сразу после рождения происходит следующие процессы:
• 1. Активация дыхательного центра;
Первое дыхательное движение после рождения
осуществляется по типу «гаспс» - дыхание с глубоким
вдохом и затрудненным выдохом впервые 3 часа жизни у
4-8% всех дыханий;
• 2. Заполнение легких воздухом;
• 3. Освобождение легких от жидкости и прекращение ее
секреции;
• 4. Расширение легочных артериальных сосудов и
снижение сосудистого сопротивления в легких.

20.

• 5.Транзиторное кровообращение важный этап адаптации к условиям
внеутробной жизни у всех
новорожденных. Кровообращение у плода
отличается от кровообращения у
новорожденных тремя принципиальными
особенностями:
1. Наличием плацентарного круга
кровообращения;
2. Функционированием анатомических шунтов –
овальное отверстие, артериальных
(боталлов) и венозный (арангиев) протоки;
3. Минимальным током крови через легкие (69% сердечного выброса).

21.

6.. Транзиторная полицитемия (эритропоэз) –
встречается у небольшой части здоровых новорожденных
первых нескольких дней жизни. Полицитемию
диагностируют у новорожденных, имеющих гематокрит 0,7
и выше или гемоглобин 220 г/л и выше.
• 7.Транзиторная гиперволемия – в дыхательных путях
плода находится легочная жидкость в количестве около
30 мл/кг масса тела ребенка. Сразу после рождения
плодная легочная жидкость всасывается в кровь и лимфу.
• 8.Транзиторное нарушение метаболизма миокарда –
появляется у подавляющего числа новорожденных сразу
после рождения. На ЭКГ – нарастание перегрузки
предсердий, перегрузка правого желудочка, снижение
вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации, а
у части детей – блокада правой ножки пучка Гиса.
Сопровождается транзиторным увеличением размеров
сердца, приглушением тонов, тахикардией. Через
несколько часов постепенно проходят.

22.

• 9.Транзиторная гиперфункция желез внутренней
секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы)
– встречается у всех здоровых новорожденных в первые
часы и дни жизни. Основной причиной активации
ферментов гипофиз-тиреоидной системы после рождения
следует считать охлаждение в первые минуты жизни.
• 10.Симпатико-адреналовый криз – патологическое
состояние, развивающееся из-за чрезмерной активации
мозгового слоя надпочечников и симпатического отдела
нервной системы в процессе родового стресса.
Характерно: беспокойство, раздраженный крик,
разбросанные движения, тремор, тахикардия, одышка,
бледность кожных покровов, повышение АД, приглушение
тонов сердца. Симптоматика держится несколько часов и
требует лишь седативной терапии.

23.

11.Половой криз:
а). Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) –
начинается на 3-4 день жизни, размеры железы увеличиваются и достигают
максимальных на 7-8 день жизни. Затем степень нагрубания уменьшается.
Выдавливать содержимое молочной железы не требуется, лечения не
требуется, при выраженных степенях нагрубание – теплая стерильная
повязка. Встречается практически у всех девочек и у ½ мальчиков.
б).Десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения
серовато-белого цвета из половой щели; встречается у 60-70% девочек,
исчезает через 1-3 дня.
в).Кровотечение из влагалища (метроррагия) – обычно возникает на 5-8
день жизни у 5-10% девочек. Длительность 1-3 дня. Лечение не требуется.
Милия – беловато-желтые узелки, размером 1-2 мм, представляют из себя
сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными
протоками. Встречается у 40% новорожденных. Без лечения проходят через
1-2 недели.
г).Милиа – беловато-желтоватые узелки размером 1-2мм, возвышающие
над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в
области лба, подбородка. Это сальные железы с обильным секретом и
закупоренными выводными протоками. Отмечается у 40% новорожденных.
Проходит без лечения через 1-2 недели.
д). Умеренное гидроцеле – проходит без всякого лечения на 2-й неделе
или конце периода новорожденности, отмечается у 5-10% новорожденных.

24.

• 12.Транзиторные особенности функции почек –
ранняя неонатальная олигурия. Встречается у всех
здоровых новорожденных первых 3-х дней жизни.
Олигурия – выделение мочи менее, чем 15 мл/кг в сутки.
• а). Мочекислый инфаркт – отложения мочевой
кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных
трубочек у 25-30% доношенных новорожденных, реже у
недоношенных (10-15%) и очень редко у
глубоконедоношенных.
• б). Альбуминурия - (более точно – протеинурия) также
встречается у всех новорожденных первых дней жизни,
являясь следствием повышенной проницаемости
эпителия клубочков и канальцев.
• в). Инфарктная моча – наблюдается в первую неделю
жизни, желто-коричневого цвета, мутная. В осадке
находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты,
эпителий. Все эти изменения проходят к концу недели, и
обнаружение их с середины 2-й недели жизни –признак
патологии.

25.

13.Транзиторная лихорадка (гипертермия) – возникает на 3-5 день
жизни, температура тела до 38,50-39,5 0 и более. Ребенок беспокоен, жадно
пьет, сухость слизистых и другие признаки обезвоживания. Способствует
этому перегреванию ребенка, недопаивание. Терапия: физическое
охлаждение, назначение дополнительного количества жидкости (5% раствор
глюкозы до 50-100 мл внутрь).
• 14.Транзиторные изменения кожных покровов:
а). Простая эритема - исчезает к концу первой недели, у недоношенных до 2-3
недель.
б). Физиологическое шелушение кожных покровов – на 3-5-й день, лечения
нет;
в). Родовая опухоль – проходит в течение 1-2 дней;
г), Токсическая эритема (аллергоидная реакция, лечения обычно не требует,
лишь иногда – дополнительное питье и антигистаминные препараты) – на 2-3
день жизни;
д). Милиариа – высыпания, обычно в областях складок, обусловленные
закупоркой потовых желез. Перегревание, высокая влажность увеличивают
появление милиарий. Часто сочетаются с токсической эритемой. Лечения не
требуют, самостоятельно исчезают через 1-2 недели.
е). Акне новорожденных (неонатальный пустулез головы) – маленькие красные
пустулы на лице, сохраняются в течение первой недели жизни. Проходят
самостоятельно, без лечения на второй недели жизни.

26.

15.Транзиторная гипербилирубинемия – развивается
у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как
желтушность у 60-70%. Норма билирубина в сыворотке
пуповинной крови 26-34 мкмоль/л. Практически у всех
здоровых новорожденных на 3-4 день 103-137 мкмоль/л.
Увеличение идет за счет непрямого билирубина. Желтуха
проявляется при уровне 51-60 мкмоль/л. Патогенез
транзиторной желтухи связан с:
1. Повышением образованием билирубина вследствие
укороченной продолжительности жизни эритроцитов с
фетальным гемоглобином;
2. Выраженным неэффективным эритропоэзом;
3. Пониженной функциональной способности печени;
4. Повышенным поступлением непрямого билирубина из
кишечника в кровь.

27.

• 16.Транзиторный дисбактериоз – переходное
состояние, развивающееся у всех новорожденных. У 6070% новорожденных на второй недели жизни выделяют
патогенный стафилококк, у 30-50% - энтеробактерии,
дрожжеподобные грибы рода Кандида, у 10-15% - протей,
гемолитические энтеробактерии. Молоко матери является
поставщиком бифидофлоры и приводит к вытеснению
патогенной флоры или резкому снижению ее количества.
• 17. Транзиторный катар кишечника (физиологическая
диспепсия новорожденных в середине первой недели
жизни. Первородный кал – (меконий) – густая вязкая
масса темно-зеленого цвета, выделяющаяся в течение 12, реже 3 дней. Далее стул становится более частым, по
консистенции и по окраске, более водянистым, при
микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты до 30 в
поле зрения, жирные кислоты. Такой стул называют
переходным, а состояние – переходным катаром
кишечника.

28.

• 18. Транзиторные особенности обмена веществ транзиторный ацидоз, активация перекисного окисления
липидов, транзиторные гипокальциемия и
гипомагниемия.
• 19.Транзиторная потеря первоначальной массы тела.
Возникает главным образом вследствие голодания
(дефицит молока и воды) в первые дни жизни.
• Средняя масса тела при рождении у здоровых
доношенных мальчиков около 3500 -3600г, а у девочек –
3200 – 3300г (при длине тела 48-52см). Чрезмерно
крупным считается ребенок, имеющий массу при
рождении более 4500г. Рождение гигантских детей (масса
тела 5000г и более) наблюдается редко – 0,05-0,1%.
Максимальная убыль первоначальной массы тела
(МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й, реже на 5-й день.
МУМТ –составляет 8-10%, большее, чем10%, у
доношенного свидетельствуют о заболевании или о
нарушениях в выхаживании ребенка.

29. Выделяют 3 степени гипогидратации:

• Первая степень (МУМТ менее 6%) – клинических
признаков эксикоза нет, за исключением некоторой
жадности сосания и иногда беспокойства.
• Вторая степень (МУМТ 6-10%) -клинические признаки
могут отсутствовать, или наблюдается жажда, яркость
слизистых при некоторой бледности кожи, медленное
расправление кожной складки, тахикардия, одышка,
беспокойство, раздражительный крик.
• Третья степень (МУМТ более 10%) – жажда, выраженная
сухость слизистых оболочек и кожных покровов,
медленное расправление кожной складки, западающий
родничок, тахикардия, одышка, нередко гипертермия,
тремор и двигательное беспокойство, но иногда адинамия,
арефлексия, глухие тоны сердца, мраморность кожи,
акроцианоз.

30.

20.Транзиторный неонатальный
иммунодефицит - основными
особенностями системы иммунитета у
доношенных новорожденных, в сравнении
с взрослыми, являются:
1) повышенное количества Т-лимфоцитов и Тсупрессоров;
2) нормальное количество В-лимфоцитов и
нормальная концентрация
иммуноглобулинов класса G;
3). Повышенное количество нейтрофилов.

31. I. Критерии зрелости новорожденного.

Зрелый новорожденный – ребенок, по морфо-функциональному
состоянию готовый к внеутробной жизни при рациональной
организации питания и окружающей среды. Морфологическая
зрелость не всегда соответствует функциональной. Если данные
внешнего осмотра ребенка соответствует тем, которые должны быть
при его гестационном возрасте, то можно говорить о его
морфологической зрелости. Морфологически, зрелый доношенный
ребенок, как правило, зрелый и функционально хорошо, удерживает
температуру тела при адекватной температуре окружающей среды, у
него имеются выраженные сосательный, глотательный и другие
безусловные рефлексы новорожденного, устойчивый и правильный
ритм сердцебиений и дыханий, он не срыгивает, проявляет
достаточную двигательную активность (движение конечностями,
громкий эмоциональный крик, реагирует на сильный свет, звук, осмотр,
голод).

32.

• Незрелый новорожденный – ребенок, обычно недоношенный, но
может быть доношенным, развивающийся внутриутробно при
неблагоприятных условиях, что привело к недостаточной
морфологической и функциональной готовности организма для жизни
во внеутробных условиях. Если при осмотре ребенка сумма баллов
соответствует меньшему гестационному возрасту (есть таблица), чем
он имеет, диагностируют задержку внутриутробного развития,
морфологическая незрелость.
• Функциональная незрелость: встречается гораздо чаще
морфологической. Имеют ее, как правило, недоношенные и дети с
задержкой внутриутробного развития.
• Проявление функциональной незрелости: неспособность
поддерживать постоянство температуры тела при окружающей
температуре, отсутствие сосательного и глотательного рефлексов,
частые срыгивания, приступы апноэ и цианоза, отечность, бедность
движений, эмоциональных реакций, мышечная гипотония,
гипорефлексия при отсутствии четких причин, объясняющих их
наличие.
• Крайняя незрелость – термин, применяемый к детям с массой тела
при рождении ниже 1000 г и родившихся при сроке беременности
менее 28 недель.

33. II. Адаптация детей к условиям внеутробной жизни:

• При рождении ребенок сразу попадает в
совершенно другую окружающую среду, что
сопровождается изменениями практически во
всех функциональных системах организма.
Виды адаптации:
• функциональная (1-6 часов)
• иммунологическая, метаболическая (на 4-5 суток)
• Гормональная
Пограничные состояния (транзиторные,
физиологические).

34. Синдром «только что родившегося ребенка»

• - В ответ на обилие внешних и внутренних раздражителей
в момент родов восходящая рефлекторная афферентация
вызывает в мозге первичную ориентировочную реакцию –
мгновенное обездвиживание на несколько секунд с
появлением далее глубокого вдоха, крика, возбуждения
шейных и лабиринтных тонических рефлексов с
формированием типичных для новорожденных
рефлексорной позы и мышечного тонуса. В течение
следующих 5-6 минут ребенок активен, зрачки его
расширены, несмотря на яркий свет, что объясняют
выбросом в процессе родов надпочечниками и
параганглиями плода катехоламинов, уровни которых
сразу после рождения у детей, родившихся через
естественные родовые пути, в десятки раз больше, чем в
крови взрослых, даже после стресса.

35.

Транзиторный неонатальный гемопоэз:
• Повышение эритроцитов, снижение лимфоцитов и т.д.
• Пренатальная гипотрофия – 3 степени
• Недоношенные дети: - считается ребенок, родившийся при сроке
беременности 37 недель и менее 2500 г - и менее длиной 45 см (ВОЗ).
Морфологические признаки недоношенности:
• Непропорциональность телосложения: большой вертикальный размер
головы (1/3 от длины тела, у доношенных – 1/4), преобладание
размеров мозгового черепа над лицевым, расположение пупочного
кольца ниже средней точки тела, относительно большое туловище и
короткие ноги, истончение подкожной жировой клетчатки. При
осмотре: густые волосы на голове и низкий их рост на лбу и затылке
по сравнению с доношенным, недоразвитие ногтей – не доходят до
конца ногтевых фаланг, пальпаторно отмечают расхождение прямых
мышц живота. Открытые малый и боковые роднички и швы черепа.
Кости черепа тонкие, минерализация их низкая, поэтому они
податливы при пальпации. Ушные раковины мягкие, легко свернуть в
трубочку. Мошонка у мальчиков чаще пустая. Яички находятся либо в
паховых каналах, либо в брюшной полости. Для недоношенных
девочек – характерно зияние половой щели – большие половые губы
не прикрывают малые, гипертрофия клитора.

36. Функциональные признаки недоношенности:

• Низкий мышечный тонус – (поза «лягушки», длительная
физиологическая эритема, желтуха, слабость и быстрое угасание
физиологических рефлексов), вялая и реакция на осмотр, тихий крик
(писк) или их отсутствие.
• Склонны к гипотермии. Отсутствие адекватного повышения
температуры тела в ответ на инфекционный процесс.
• Лабильность вводно-электролитного обмена – обусловлен большой
гидратацией (80-85% воды от массы тела по сравнению с 75% у
доношенных) в основном за счет внеклеточной жидкости вследствие
выхода воды из сосудистого русла. Гипернатриемия,
гипоальбуминемия и низкий диурез вызывают склонность
недоношенных детей к отекам.
• Склонность к инфекционным заболеваниям - несовершенство
иммунитета и неспецифической защиты ( снижены уровень лизоцима,
в – лизинов, титр пропердина и комплемента).
• Пищеварительная система – характеризуется малым объемом
желудка, слабостью кардиального сфинктера (частые срыгивания),
низкая протеолитическая активность желудочного сока и
ферментативной деятельностью поджелудочной железы и кишечника.

37. Причины недонашивания

Три группы фактора риска:
• Социально-экономические
• Социально-биологические
• Клинические

38.

• Социально-экономические: отсутствие или
недостаточность медицинской помощи, плохое
питание беременной женщины , наркомания,
алкоголизм, неудовлетворительные жилищные
условия, профессиональные вредности , чаще у
женщин, не состоящих в браке, психические
травмы.
• Социально-биологические: у первородящих
женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет.
Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет. Три и
более предшествующие медицинские аборты,
беременность, наступившая менее чем через год
после предшествующих родов.

39. Клинические факторы обусловлены:

1. заболеваниями матери:
1. хроническими соматическими (обострения) или
гинекологическими заболеваниями,
эндокринопатиями;
2. патологией беременности (поздний длительный
токсикоз беременных, оперативные вмешательства,
острые инфекционные заболевания во время
беременности);
3. физические травмы;
4. иммунологический конфликт между матерью и
плодом;
5. плацентарная недостаточность;
2. заболеваниями плода: внутриутробные
инфекции, хромосомные заболевания.

40. Классификация недоношенности

Различают 4 степени:
степень – с массой 2500 – 2001г.
степень – с массой 2000 – 1501г.
степень – с массой 1500 – 1001г.
1000 г и менее
Жизнеспособными считают
недоношенных, родившихся с массой 500г
и более.

41. Точное определение сроков гестации позволяет разделить недоношенных на 2 группы:

новорожденные, соответствующие сроку
гестации.
новорожденные с задержкой развития по
отношению к сроку гестации.
Убыль массы тела после рождения,
превышающая 14%, у недоношенных
должна рассматриваться как
патологическая.

42. Принципы выхаживания недоношенных

Имеется 2 этапа выхаживания:
• Первичный туалет недоношенного ребенка
аналогичен таковым у детей, родившихся в срок,
за исключением купания. Купать можно только
здоровых недоношенных детей, родившихся с
массой более 2000 г. Температура воздуха в
палате должна быть 24 – 25* С при влажности
55 – 60% (осуществляются с помощью кувезов).
• Все больные дети, независимо от массы тела, и
здоровые недоношенные, не достигшие впервые
2 недель жизни массы 2000 г., переводятся не 2й этап выхаживания (у нас перинатальный
центр).

43. Организация медицинской помощи новорожденным в поликлинике:

Организация медицинской помощи
новорожденным в поликлинике:
Наблюдение осуществляет участковый
педиатр при участии участковой
медицинской сестры впервые 3 дня после
выписки из родильного дома.
Педиатр наблюдает трижды: после выписки
из родильного дома, в возрасте 3-х недель
и 1 месяца.
При первом осмотре определяют группу
здоровья новорожденного, группу риска,
если необходимо с составлением
индивидуального плана наблюдения. Из
первой группы риска – наблюдать 5 раз.

44. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

45. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) —

• заболевание, обусловленное
иммунологическим конфликтом из-за
несовместимости крови плода и матери по
эритроцитарным антигенам. ГБН
диагностируют приблизительно у 0,5% всех
новорожденных.

46. Этиология

• Известно 14 основных эритроцитарных групповых
систем, объединяющих более 100 антигенов, а
также многочисленные частные и общие с другими
тканями эритроцитарные антигены. Поэтому
всегда эритроциты ребенка имеют какие-то
отцовские антигены, отсутствующие у матери.
Вместе с тем ГБН обычно вызывает
несовместимость плода и матери по резус - или
АВ0-антигенам, редко по другим антигенным
системам.
• Несовместимость по антигенам АВО, приводящая к
ГБН, обычно развивается при группе крови матери
0 (I) и группе крови ребенка А(II).

47.

• К резус-ГБН приводит обычно предшествующая
беременности сенсибилизация резусотрицательной матери к резус-D антигену(резус –
положительные эритроциты содержат Д –
фактор). Сенсибилизирующими факторами
являются, прежде всего, предыдущие
беременности (в том числе и закончившиеся
абортами), а потому резус-ГБН, как правило,
развивается у детей, родившихся не от первой
беременности. При АВО-кокфликте этой
закономерности не отмечено и АВ0-ГБН может
возникнуть уже при первой беременности, но при
нарушении барьерных функций плаценты в связи
с наличием у матери соматической патологии,
токсикоза беременных.

48. Патогенез

• Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение
повышенного гемолиза - гипербилирубинемия с неконъюгированным
билирубином (НБ) – непрямым.
• Избыточный гемолиз эритроцитов при ГБН происходит в макрофагах
печени, селезенки, костного мозга, хотя при тяжелых формах болезни
гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные
антиэритроцитарные антитела, относящиеся к иммуноглобулинам
класса G, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению
ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти
измененные эритроциты под действием антител активно
захватываются макрофагами перечисленных органов и
преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ,
поступающее в кровь, не может быть выведено печенью и
развивается гипербилирубинемия. Если гемолиз не слишком
интенсивен при небольшом количестве поступивших материнских
антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в
клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или
минимальной выраженности желтухи.

49.

• Считается, что если антиэритроцитарные
изоиммунные антитела проникали к плоду
длительно и активно в течение беременности до
начала родовой деятельности, то развиваются
внутриутробная мацерация плода или отечная
форма ГБН. В большинстве же случаев плацента
предотвращает проникновение изоиммунных
антител к плоду. В момент родов барьерные
свойства плаценты резко нарушаются, и
материнские изоантитела поступают к плоду, что
и обусловливает, как правило, отсутствие
желтухи при рождении, появление ее в первые
часы и дни жизни. Антиэритроцитарные антитела
могут поступать к ребенку с молоком матери, что
увеличивает, тяжесть ГБН.

50.

• Гипербилирубинемия с НБ приводит к
поражению самых разных органов и систем
(головной мозг, печень, почки, легкие,
сердце и др.), ведущее клиническое
значение имеет повреждение ядер
основания мозга («билирубиновая
энцефалопатия, ядерная желтуха»).
Возникновение ядерной желтухи зависит от
уровня НБ в крови: так при НБ в сыворотке
крови 428—496 мкмоль/л она развивается
у 30%, а при 518—684 мкмоль/л — у 70%.

51.

• Если в первые дни жизни у больных с ГБН
гипербилирубинемия идет почти
исключительно за счет НБ, то позже, на 3—
5-й день жизни, может быть и значительный
подъем билирубиндиглюкуронида, т. е.
прямого билирубина. Это в основном
связано с синдромом «сгущения желчи»,
хотя определенное значение может иметь и
нарушение функции печени.

52. Классификация. Классификация ГБН предусматривает установление:

• 1) вида конфликта (резус -, АВ0-, другие антигенные системы);
• 2) клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией,
отечная, желтушная, анемическая);
• 3) степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая,
средней тяжести и тяжелая);
• 4) осложнения (билирубиновая, энцефалопатия — ядерная желтуха,
парезы, параличи и другие неврологические расстройства;
геморрагический или отечный синдром, поражения печени, сердца,
почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные
нарушения — гипогликемия и др.);
• 5) сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность,
внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

53.

• Легкое течение ГБН: диагностируют при
наличии у ребенка клинико-лабораторных или
только лабораторных данных. Требуется только
консервативная терапия.
• Средняя тяжесть ГБН: если
гипербилирубинемия, требующая заменного
переливания крови или гемосорбции, но не
сопровождающаяся билирубиновой
интоксикацией мозга или развитием других
осложнений. На среднюю тяжесть ГБН указывают
желтуха, появившаяся в первые 5 ч жизни при
резус - конфликте или первые 11 ч жизни при
АВО-конфликте, концентрация гемоглобина в
первый час жизни менее 140 г/л, нет поражения
головного мозга.

54.

• Тяжелое течение ГБН: указывает тяжелая
анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или
желтуха (билирубин более 85 мкмоль/л) при
рождении, наличие симптомов
билирубинового поражения мозга любой
выраженности и во все сроки заболевания,
нарушения дыхания и сердечной
деятельности, необходимость более 2
заменных переливаний крови, отечная
форма болезни.

55. Клиническая картина ГБН.

• 1. Отечная форма — наиболее тяжелое проявление
резус-ГБН.
• 2. Желтушная форма — наиболее часто
диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха
имеется уже при рождении (врожденная желтушная
форма), или в первые сутки жизни. Чем раньше появилась
желтуха, тем тяжелее течение. Характерно увеличение
печени, селезенки, пастозность живота. По мере
повышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми,
адинамичными, плохо сосут, у них снижаются
физиологичные для новорожденных рефлексы. В анализе
крови - анемия, псевдолейкоцитоз за счет увеличения
количества нормобластов и эритробластов, повышено
количество ретикулоцитов (более 7%).

56.

• 3. Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) диагностируется на 3—6-й день жизни, реже впервые 36
часов жизни.
Характерны 4 фазы течения:
1. доминирование признаков билирубиновой
интоксикации — вялость, снижение мышечного тонуса и
аппетита вплоть до отказа от пищи, монотонный крик,
срыгивания, рвота, блуждающий взгляд, приступы
цианоза;
2. появление классических признаков ядерной желтухи —
спастичность, ригидность затылочных мышц,
вынужденное положение тела «негнущимися»
конечностями и сжатыми в кулак кистями; резкий
«мозговой» крик, выбухание большого родничка,
судороги, исчезновение «сосательного» рефлекса,
нистагм, симптом Грефе; остановки дыхания,
брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры
тела;
3. период ложного благополучия и исчезновения
спастичности (начиная со 2-й недели жизни).

57.

• 4) период формирования клинической картины
неврологических осложнений начинается в конце
периода новорожденности или на 3—5-м месяце
жизни, детский церебральный паралич; атетоз,
параличи, глухота, задержка психического
развития;
• 4. Анемическая форма диагностируется у 10—
20% больных с ГБН. Дети бледные, несколько
вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела.
Увеличиваются размеры печени и селезенки.
Признаки анемии обнаруживают в конце 1-й
или даже на 2-й неделе жизни

58.

• Прогноз ГБН – прогностически
неблагоприятным является
«сгущающий» титр резус – антиген у
беременной – в этом случае
развиваются тяжелые формы ГБН.

59. План обследования при подозрении на ГБН:

• 1) определение группы крови и резуспринадлежности матери и ребенка;
• 2) анализ периферической крови
ребенка с подсчетом количества
ретикулоцитов;
• 3) динамическое определение
концентрации билирубина в сыворотке
крови ребенка;
• 4) иммунологические исследования;

60.

• У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной
крови определяют группу крови и резус-принадлежность,
уровень билирубина сыворотки. При резуснесовместимости определяют титр резус-антител в крови и
молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса
(желательно агрегат-агтлютинационную пробу по Л. И.
Идельсону) с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию
Кумбса с сывороткой крови матери, анализируют динамику
резус-антител в крови матери во время беременности и
исход предыдущих беременностей. При АВОнесовместимости определяют титр изогемагглютининов (к
антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и
отсутствующему у матери) в крови и молоке матери в
белковой (коллоидной) и солевой средах для того, чтобы
отличить естественные агглютинины (имеют большую
молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам
класса М, через плаценту не проникают) от иммунных
(имеют малую молекулярную массу, относятся к
иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через
плаценту, а после рождения— с молоком, т. е. ответственны
за развитие ГБН).

61.

• При наличии иммунных антител титр
изогемагглютининов в белковой среде на две
ступени и более (т. е. в 4 раза и более) выше, чем
в солевой. Прямая проба Кумбса при АВОконфликте у ребенка, как правило, отрицательная,
но непрямая впервые 3 дня жизни может быть и
положительной.
• Если у новорожденного, совместимого с матерью
по резус- и АВО-антителам, все же положительная
проба Кумбса, то надо искать несовместимость по
другим системам эритроцитарных антигенов (М, N,
Kell, Lewis, Kidd и др.).

62. Лечение

• При антенатальном диагнозе отечной формы проводят
интраперитонеальное или внутриутробное обменное
переливание крови. Если прежде летальность при отечной
форме ГБН была практически 100%, то при проведении
внутриутробного заменного переливания крови летальность
снизилась до 60—70%. Постнатальная лечебная тактика
при отечной форме ГБН направлена прежде всего на
снижение гиперволемии и коррекцию анемии. Согласно Л.
Лампэ, последовательность мероприятий такова:
немедленное кровопускание из пуповины после рождения
из расчета 15% объема циркулирующей крови (40—50 мл) и
сразу же заменное переливание крови (лучше использовать
эритроцитную массу), отсасывание асцитической жидкости
(пункция слева на 1—2 см выше паховой связки).

63.

• Одновременно необходимо проводить
мероприятия по восстановлению дыхания,
поддержанию кровообращения, коррекции КОС,
рациональное питание, назначение антибиотиков.
Всегда требуются повторные заменные
переливания крови.
• При желтушной форме кормление проводят
донорским молоком в количестве,
соответствующем возрасту, до исчезновения
изоантител в молоке матери, что обычно бывает
на 2—3-й неделе жизни.
Лечение собственно гипербилирубинемии с НБ в
крови делится на:
• консервативное и
• оперативное (заменное переливание крови —
ЗПК и гемосорбция).

64. Консервативное лечение состоит из:

• 1) мероприятий, направленных на уменьшение темпов гемолиза
за счет стабилизации мембраны эритроцитов (внутривенное
вливание 5% раствора глюкозы, назначение АТФ, эревита);
• 2) терапии, способствующей ускорению метаболизма и экскреции
билирубина из организма: фенобарбитал по 10 мг/(кг • сут),
разделенный на 3 приема внутрь, у недоношенных в сочетании с
кордиамином по 60 мг/(кг * сут) также за 3—4 приема; (более
эффективно внутривенное введение фенобарбитала в дозе 5 мг/кг);
• 3) назначение веществ, адсорбирующих билирубин в кишечнике и
ускоряющих его выведение с фекалиями (очистительная клизма сразу
после рождения, агар-агар по 0,1 г внутрь 3 раза в день или
холестирамин по 0,5 г внутрь 4 раза в день, или 12,5% раствор
ксилита, или магния сульфата внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в
день, или аллохол по 1/2 измельченного драже внутрь 3 раза в день);

65.

• 4) использование средств и мероприятий по
уменьшению токсичности НБ (фототерапия —
облучение новорожденных лампами «синего или
голубого света», лучше флюоресцирующими,
или монохроматическими источниками света с
длиной волны 450 нм, что приводит к образованию
изомера, растворимого в воде;
сеансы по 3 ч с интервалами по 2 ч, т. е. всего
облучают в сутки 12—16 ч. Фенобарбитал, данный
внутрь, оказывает гипобилирубинемический
эффект не сразу, а через 4—5 сут, поэтому
женщинам групп риска при развитии тяжелой
ГБН- у ребенка показано применение его за 7—
10 дней до родов по 0,1 г внутрь 3 раза в день.

66.

• Осложнения фототерапии: перегревание и дегидратация,
жидкий стул зеленого цвета, эритематозная сыпь,
повреждение глаз и половых клеток (во время сеанса
необходимо надевать на ребенка темные защитные очки,
прикрыть половые органы), анемия, иногда своеобразная
пигментация кожи — синдром «бронзового ребенка*. В
последние годы появились сообщения об эффективности
очень малых доз общего УФ-облучения. Фототерапию
полезно сочетать с назначением рибофлавина (по 0,001 г
внутрь 3 раза в день) и инфузионной терапией. Объем
инфузионной терапии: в 1-е сутки 50 мл/кг, затем
добавляют по 20 мл/ (кг • сут), доводя, к 7-му дню до 150
мл/(кг • сут), одновременно назначают мочегонные.
Начиная с 4-х суток, из этого количества вычитают количество высосанного молока и внутривенно вливают при
обнаружении гипопротеинемии (ниже 50 г/л). Вливания
гемодеза и реополиглюкина при ГБН не показаны.

67. Показания к заменному переливанию крови (ЗПК) и гемосорбции

• Абсолютным показанием у доношенных детей
является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л,
темп нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/(л • ч)
и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.
Показанием к ЗПК в 1-е сутки жизни, помимо
указанных, являются появление желтухи или
выраженной бледности кожных покровов в первые
часы жизни у ребенка с увеличением размеров
печени или селезенки, а при анализах крови: анемии
(НЬ менее 150 г/л), нормобластоза и доказанной
несовместимости крови матери и ребенка по группе
или фактору, особенно при неблагоприятном по ГБН
анамнезе.

68.

• При резус-конфликте для ЗПК используют кровь
той же группы, что и у ребенка, резусотрицательную не более 2—3 дней консервации в
количестве 150—180 мл/кг (при НБ сыворотки
крови более 400 мкмоль/л в объеме 250—300
мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь
группы крови матери или 0(1) с низким титром а-,
р1-агглютининов, но в количестве 250—400 мл,
помня, что, как правило, на следующий день надо
сделать повторное ЗПК в том же объеме. Если у
ребенка имеется одновременно несовместимость
по резус- и AB0-антигенам, то обычно ГБН
возникает по групповым антигенам, а значит
переливать надо ребенку кровь 0 (1) группы.

69.

• При ГБК с конфликтом по редким факторам для ЗПК
используют донорскую кровь, не имеющую
«конфликтного» фактора.
• Наиболее принципиальные положения проведения ЗПК
следующие: катетер в пупочную вену вводят не более чем
на 7 см; кровь должна быть подогрета до температуры не
менее 28° С; отсасывание содержимого желудка до
операции; начинают процедуру с выведения 30—40 мл
крови ребенка; количество введенной крови должно быть
на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают
столько же, сколько выводят); операция должна проводиться медленно 3—4 мл в 1 мин чередованием выведения
и введения по 20 мл крови, с длительностью всей операции
не менее 2 ч, на каждые 100 мл введенной крови надо
ввести 1 мл 10% раствора кальция глюконата. В сыворотке
крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют
уровень билирубина. После операции необходимы анализ
мочи, а через 1—3 ч желательно определение уровня
глюкозы в крови.

70. Осложнения ЗПК:

• острая сердечная недостаточность при быстром
введении больших количеств крови, сердечные
аритмии, трансфузионные осложнения яри
неправильном подборе донора, электролитные и
обменные нарушения (гиперкалиемия,
гипокальциемия, ацидоз, гипогликемия),
геморрагический синдром (из-за тромбоцитопении
и избытка цитрата), тромбозы и эмболии,
инфекционные осложнения (гепатит и др.),
некротизирующий энтероколит.

71.

• После ЗПК обязательно назначают
консервативную терапию и через 12 ч вновь
определяют уровень билирубина в сыворотке
крови больного. Темп прироста непрямого
билирубина более 6 мкмоль/ (л • ч) — показание к
повторному ЗПК. Гемосорбция делается по тем же
показаниям, что и ЗПК. Противопоказана
гемосорбция в тех случаях, когда представляет
опасность общая гепаринизация (обязательный
начальный компонент гемосорбции) —
кровоизлияния в мозг и его оболочки, внутренние
органы, геморрагический синдром неясного генеза.

72. Профилактика

• С учетом большого значения
предшествующей сенсибилизации в
патогенезе ГБН, а также указании на важную
роль иммунологических механизмов в
патогенезе токсикоза беременности
каждую девочку надо рассматривать как
будущую мать и проводить гемотрансфузию
только по жизненным показаниям. В
профилактике ГБИ важное место
отводится работе по разъяснению
женщинам вреда аборта.

73.

• Для предупреждения рождения ребенка с ГБН
всем женщинам, имеющим резус- отрицательную
принадлежность крови, в 1-й день после родов
или аборта следует ввести анти- D-глобулин (200—
250 мкг), который способствует быстрой
элиминации эритроцитов ребенка из
кровотока матери, предотвращая синтез резусантител матерью.

74.

• Женщинам с высоким титром резус-антител в кроки во
время беременности для профилактики ГБН делают
подсадку кожи мужа (в подмышечную область лоскут
размером 2X2 см) на 16—32-й неделе беременности 2—3кратно с интервалом в 4—6—8 нед, проводят
плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и
введение обратно эритроцитов); проводят родоразрешение
их на 37—39-й неделе беременности путем операции
кесарева сечения. Беременных с высоким титром
антирезус-антител госпитализируют на 12—14 дней в
дородовое отделение в сроки 8, 16, 24, 28 и 32 нед; им
проводят также неспецифическое лечение; внутривенные
вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой,
кокарбоксилазой, назначают рутин, витамины Е, В6,
глюконат кальция, кислородную и антианемическую
терапию, а при угрозе выкидыша – прогестерон,
эндоназальный электрофорез витаминов В1, С. За 7-10
дней до родов показано назначение по 0,1 г внутрь 3 раза в
день фенобарбитала.