Первый вебинар_1

1.

Как психолог использует
АСТ в работе с клиентами.
Возможности и ограничения
подхода.

2.

Обо мне

3. План

• Что ACT дает специалисту в повседневной практике и
работе со «сложными», застревающими случаями?
• Почему ACT поддерживает не только клиента, но и самого
терапевта, снижая риск профессионального выгорания?
• Как интегрировать ACT в уже имеющийся подход, не
начиная обучение с нуля?

4.

Когда терапия застревает
На практике часто терапия часто застревает не потому, что терапевт «что-то не умеет»
и не потому, что клиент «недостаточно старается».
Мы видим знакомую картину:
• клиенты многое понимают,
• умеют рефлексировать,
• различают мысли, эмоции, причины.
Жизнь клиента не меняется. Сессии начинают повторяться. И в этот момент терапевт:
o закономерно начинает
o усиливать активность,
o искать новые техники,
o сомневаться в себе.

5.

Когда терапия застревает
Клиентка с тревожно-депрессивной симптоматикой.
Длительная терапия.
Хорошо рефлексирует.
Она говорит: «Я понимаю, что это просто мысли. Я даже могу отследить, откуда они приходят.
Но когда они появляются, я начинаю избегать встреч, откладывать решения, закрываться
дома.
А потом мне становится ещё хуже».
Терапевт видит повторяющийся паттерн:
много понимания и очень мало изменений в поведении и жизни.
Это обычное клиническое застревание - с ним мы можем сталкиваться в разных подходах.

6.

Определение
ACT (Acceptance and Commitment Therapy) - Терапия Принятием и
ответственностью, один из современных методов, набирающий популярность по
всему миру, с доказательной эффективностью.
АСТ- это терапевтический подход, использующий Принятие и Осознанность, а также
процессы мотивированного согласия на поведенческие изменения для увеличения
психологической гибкости.
- Steven C. Hayes 2004г.

7.

Доказательная база ACT и ограничения
ACT имеет солидную исследовательскую базу:
o более 1300 рандомизированных контролируемых испытаний (RCT) по различным состояниям и
форматам терапии (индивидуально, в группах, онлайн).
o множество мета-анализов и систематических обзоров (десятки на разные клиенты и симптомы).
Эффективность по данным RCT и мета-анализов. Положительные эффекты выявлены для:
o тревожных расстройств и депрессии — ACT более эффективна, чем лечение по умолчанию или
плацебо.
o улучшения психологической гибкости.
o симптомов посттравматического стресса и стресс-связанной симптоматики.
o хронической боли и соматических показателей.
o улучшения качества жизни при тяжёлых медицинских состояниях.
Ограничения ACT:
o не всегда быстрее других методов
o не всегда сильнее снижает симптом
o требует клинической навигации и позиции терапевта

8.

Виньетка доктор Хаус
Доктора Хаус в терапию приводит боль, зависимость от обезболивающих и конфликты на работе. Он
руководит диагностической командой, работает в условиях постоянной неопределенности и высокой
ответственности. Его интеллект, скорость мышления и цинизм годами были адаптацией, которая
приносила успех и признание. В этой системе он ценен, незаменим и контролирует ситуацию. В личной
жизни устойчивых связей нет. Близость сопровождается угрозой зависимости, уязвимости и потери
контроля. Когда отношения становятся значимыми, он отстраняется или разрушает их.
Исторически центральным событием является травма и хроническая боль (опыт тела - источник угрозы).
Контакт с настоящим моментом сузился, внимание постоянно смещено в анализ или прогнозирование.
Неэффективное поведение поддерживается сразу несколькими факторами:
o интеллектуализация снижает эмоциональную нагрузку,
o сарказм защищает от стыда,
o импульсивные решения дают кратковременное облегчение.
.
Другой контекст, который поддерживает проблему
o рабочая среда, поощряющая контроль и интеллект
o хроническая боль как постоянный триггер избегания
o идентичность «гения», исключающая уязвимость
o отсутствие ясных, осознаваемых ценностей вне работы

9.

Модель
психологической
ригидности АСТ на
примере доктора Хауса
Редко находится в текущем переживании.
Сканирует ошибки прогнозирует, что пойдёт не так мысленно
опережает ситуацию. Телесные ощущения замечаются только когда
становятся невыносимыми.
Ценности не
используются как
ориентиры для жизни и
поведения, например,
истины выражена, но
она изолирована от
других сфер жизни.
Поведение
определяется не тем,
что для него важно, а
тем, что помогает
сохранять контроль.
Опыт переживания боли и
усталости, ограничений
тела, с уязвимостью.
Беспомощность, стыд и
одиночества, утраты,
страха быть ненужным или
покинутым.
Все лгут» значит, доверять никому нельзя и значит,
близость опасна
«Если я не контролирую, всё развалится»
значит, расслабляться нельзя
и значит, я всегда должен быть жёстким
«Я не такой, как остальные»
«Я ценен только если я
лучший» «Зависимость от
людей делает меня слабым».
Поведение Хауса часто выглядит резким,
рискованным и разрушительным.
Злоупотребление обезболивающими,
игнорирование ограничений тела действия «на
износ»

10.

Три двери и шесть ключей ACT
«Принятие» +
«Расцепление»
«Присутствие
здесь-и-сейчас» +
«Селф-как-контекст».
«Ценности» +
«действия»
ОТКРЫТОСТЬ
ОСОЗНАННОСТЬ
ВОВЛЕЧЕННОСТЬ
Мысли распознаются, но с ними
нет пространства они сразу
запускают избегание
Понимание есть, но оно
аналитическое в моменте
контакта с переживанием
мало
Поведение подчинено
снижению дискомфорта, а
не ценностям

11. Три двери и шесть ключей ACT

Три двери и вопрос навигации: куда идти с застрявшим
клиентом
ДВЕРЬ 1. ОТКРЫТОСТЬ (Принятие + разделение с мыслями)
Как звучит застревание у клиента
o «Я не могу это выносить»
o «Когда это появляется, я должен это убрать»
o «Пока мне плохо, я ничего не могу делать»
Как это распознаёт терапевт
•много борьбы
•контроль, избегание
•жизнь на паузе
Навигационный вопрос терапевта
«Похоже, сейчас вся энергия уходит на борьбу с тем, что уже есть. А что происходит с жизнью клиента в
этот момент?»
Решение: если застревание здесь — идём к двери “Открытость” и выбираем ключ принятия или
разделения.

12. Три двери и вопрос навигации: куда идти с застрявшим клиентом

ДВЕРЬ 2. ОСОЗНАННОСТЬ (Присутствие здесь-и-сейчас + Я-наблюдатель)
Как звучит застревание «Я и есть моя тревога», «Это полностью захватывает меня», «Я теряюсь, когда
это начинается»
Как это видит терапевт
• сильное слияние, мало пространства для выбора
«Насколько клиент сейчас внутри опыта, а не в контакте с ним?»
Решение: если клиент “утонул” в опыте — дверь осознанности становится приоритетной.
ДВЕРЬ 3. ВОВЛЕЧЁННОСТЬ (Ценности + действия)
Как звучит застревание «Я жду, пока станет легче», «Сейчас не время что-то менять», «Я понимаю, но
ничего не делаю»
Как это выглядит в терапии
•много понимания, мало изменений
•жизнь сужается
«Если так будет продолжаться, как будет выглядеть жизнь клиента через полгода?»
Решение: если застревание здесь — нужно возвращать направление и движение.

13. Три двери и вопрос навигации: куда идти с застрявшим клиентом

Застрявший клиент: как меняется фокус терапии
Реплика д. Хауса
«Если я ослаблю контроль — всё развалится. Люди
лгут. Расслабляться нельзя».
Какой вопрос вы бы задали следующим?
A. «А какие факты подтверждают, что если вы
ослабите контроль, всё действительно развалится?»
B. «Что вы обычно делаете, когда ловите себя на том,
что контроль усиливается?»
C. «А откуда у вас вообще взялось это убеждение, что
людям нельзя доверять?»
D. «Что вы чувствуете прямо сейчас, когда говорите об
этом?»

14. Застрявший клиент: как меняется фокус терапии

Реплика д. Хауса
«Если я позволю себе почувствовать боль, я просто
сломаюсь».
Какой вопрос здесь скорее ослабит борьбу, а не усилит
её?
A. «Какова вероятность, что вы действительно
сломаетесь, если позволите себе это почувствовать?»
B. «Что вы обычно делаете с болью в тот момент, когда
она появляется?»
C. «Почему для вас так важно не чувствовать боль?»
D. «Давайте попробуем отвлечься и переключиться на
что-то другое».

15. Застрявший клиент: как меняется фокус терапии

Реплика Хауса
«Отношения только мешают. Главное — быть лучшим
врачом».
Какой вопрос возвращает направление жизни, а не
контроль?
A. «А не кажется ли вам, что вы просто боитесь близости?»
B. «Если через 5 лет всё будет так же, как сейчас, вас это
устроит?»
C. «Почему для вас так важна работа?»
D. «Что вы теряете в жизни, когда всё подчинено только
контролю и эффективности?»

16. Застрявший клиент: как меняется фокус терапии

ACT как антивыгорательная карта терапевта
Позиция терапевта в ACT
1. Сдвиг ответственности
→ процесс, не исчезновение боли
2. Симптомы ≠ показатель успеха
→ гибкость и направление
3. Ясный фокус вместо хаоса
→ есть карта даже в тяжёлой сессии
4. Разрешение не убирать боль
→ боль ≠ ошибка терапии
5. ACT поддерживает терапевта
→ те же процессы работают и для меня
ACT изначально разрабатывался как модель, применимая и к клиенту, и к терапевту

17. ACT как антивыгорательная карта терапевта

Как интегрировать ACT в уже имеющийся подход, не
начиная обучение с нуля
ACT без смены метода: навигация в сложной сессии
• Что сейчас происходит?
• Что человек делает, когда это происходи?
• К чему это ведёт?
• Куда ему важно двигаться?
• Какой шаг возможен при этом опыте?

18. Как интегрировать ACT в уже имеющийся подход, не начиная обучение с нуля

5 шагов клинической навигации:
ACT вместо техник
ШАГ 1. ЧТО СЕЙЧАС ПРОИСХОДИТ?
Реплика Хауса: «Если я ослаблю контроль, всё развалится. Люди лгут. Расслабляться нельзя».
Вопрос терапевта. Что здесь про “сейчас”?
A. «Какие факты подтверждают, что люди всегда лгут?»
B. «Что ты чувствуешь прямо сейчас, когда это говоришь?»
C. «Почему ты так боишься потерять контроль?»
D. «Как ты думаешь, откуда это убеждение?»
ШАГ 2. ЧТО КЛИЕНТ ДЕЛАЕТ, КОГДА ЭТО ПРОИСХОДИТ?
Продолжение кейса: Хаус усиливает контроль, отталкивает людей, работает на износ,
принимает обезболивающие.
Какой вопрос помогает увидеть поведенческий паттерн?
A. «Как это поведение помогает тебе не чувствовать боль?»
B. «Что ты обычно начинаешь делать, когда контроль усиливается?»
C. «Почему ты выбираешь именно такой способ?»
D. «Что в этом поведении рационально?»

19.

ШАГ 3. К ЧЕМУ ЭТО ВЕДЁТ?
5 шагов клинической навигации:
ACT вместо техник
Контекст: Блестящий врач, но изоляция, одиночество, тело разрушается, жизнь сужается.
A. «Это поведение эффективно или нет?»
B. «Помогает ли это тебе быть хорошим врачом?»
C. «Какой становится твоя жизнь, если это продолжается?»
D. «Как можно было бы делать по-другому?»
ШАГ 4. КУДА ВАЖНО ДВИГАТЬСЯ?
Реплика Хауса: «Отношения мешают. Главное — быть лучшим».
Какой вопрос возвращает направление, а не контроль?
A. «Почему для тебя так важно быть лучшим?»
B. «А если бы боль осталась, каким врачом ты хотел бы быть?»
C. «Ты уверен, что отношения тебе не нужны?»
D. «Как можно снизить тревогу в отношениях?»

20.

5 шагов клинической навигации:
ACT вместо техник
ШАГ 5. КАКОЙ ШАГ ВОЗМОЖЕН ПРИ ЭТОМ ОПЫТЕ?
Условия: Боль, цинизм и контроль никуда не делись.
Какой вопрос про действие в ACT?
A. «Что поможет тебе почувствовать себя лучше?»
B. «Какой маленький шаг возможен, даже если ничего не изменится?»
C. «Что ты должен сделать, чтобы перестать так жить?»
D. «Какой самый логичный следующий шаг?»
Универсальный принцип навигации
Каждый вопрос терапевта всегда делает одно из трёх:
1.усиливает борьбу с опытом
2.создаёт дистанцию и пространство
3.возвращает направление и движение
Это и есть три двери.

21.

Курс «Терапия принятия и ответственности. Базовый курс»
Формат
•12 онлайн-встреч, 2–2,5 часа каждая
Что будет
•теория по теме встречи, практика на занятиях, работа в тройках и малых группах
•упражнения и отработка навыков в роли терапевта, разбор клинических кейсов
•демонстрации техник преподавателем, микро-сессии и обратная связь
Темы встреч
1.Введение в ACT. Доказательная база. Роль языка. Функциональный контекстуализм. Структура первых и
последующих сессий.
2.Практическая работа с ACT-процессами.
3.Этапы терапии. Цели и их переформулировка. Оценка прогресса. Креативная безнадёжность.
Функциональный анализ. «Точка выбора».
4.Практическая работа с ACT-процессами.
5.Гексафлекс. Упражнения и метафоры. Принятие и избегание. Работа с труднопереносимым опытом.
6.Практическая работа с ACT-процессами.
7.Осознанность и контакт с настоящим моментом. Расцепление с мыслями. Селф-как-контекст.
8.Практическая работа с ACT-процессами.
9.Ценности. Прояснение ценностей. Мотивация к действиям. Готовность терапевта.
10.Практическая работа с ACT-процессами.
11.Интеграция ACT. Концептуализация кейса и супервизионный разбор. Супервизия (без записи).
12.ACT с разными нозологиями. Типичные трудности и ошибки. Осознанность терапевта. Интеграция с
другими подходами. Завершение курса.
Итог концептуализация кейса (реального клиента) итоговое тестирование