Основы современной психотерапии

1. Модуль 3.1. Основы современной психотерапии

2. Основные понятия модуля

Психотерапия - решение психологических проблем человека
при опоре на его собственные силы и возможности в ходе
специально организованного общения.
Основные
понятия
модуля
Психологическая проблема всегда связана с
невозможностью удовлетворения того или иного сильного
желания (влечения, потребности, мотива) человека.
Фрустрация — негативное психическое состояние в
результате невозможности достижения желаемой цели,
неудовлетворения важной потребности.

3. Методы психотерапии

аналитические (позволяющие понять первопричину
проблемы и помочь клиенту в ее осознании),
обучающие (формирующие новые поведенческие
навыки, эмоциональные реакции и убеждения),
развивающие (пробуждающие собственную
творческую активность),
Методы
психотерапии
трансформирующие (направленные на изменение
личности),
моделирующие (позволяющие экспериментально
работать с проблемой здесь и теперь),
побуждающие (стимулирующие желание человека
пойти на изменения своей личности)
и другие вспомогательные методы (отреагирование,
релаксация, медитация, игры, тренинги и т.д.).

4.

С чего начать работу с клиентом и как
это сделать продуктивно?

5.

Оценочная сессия – это первый контакт терапевта с
клиентом и развивается на основе предварительной
работы терапевта с клиентом
1. Межличностная задача – создание
терапевтического альянса, установление
терапевтических отношений и построение
сотрудничества.
2. Организационная задача – подготовка клиента к
терапии, начало процесса оценки, определение
проблем, выделение ключевой проблемы и
постановка целей терапии.

6.

Межличностное взаимодействие
Установление взаимопонимания на основе:
• профессиональной компетентности терапевта;
• самораскрытия клиента.
Хорошее начало – спросить, был ли клиент раньше на консультации и проходил ли
терапию:
• это оценка ожиданий от терапии;
• что помогло, что нет в предыдущей терапии;
• подчеркнуть совместный характер терапии;
• важность активной работы клиента;
• подчеркнуть, что цель терапии не только почувствовать себя лучше, но и научить,
как чувствовать себя лучше.
Рассказать о:
процессе терапии,
подкреплять самораскрытия клиента, спросить, что делает разговор трудным.

7.

«Обучение когнитивной модели. Рассказ о КПТ»
О когнитивной модели:
• «Ситуации сами по себе нейтральны, нашу реакцию вызывают
автоматические мысли, что мы думаем, какое значение придаем, как
интерпретируем ситуацию».
• Приводим нейтральные примеры, потом рассматриваем пример
клиента, который связан с запросом.
• Спрашиваем понятно ли, есть ли возражения.
• Лучше всего показать схему визуально.
О подходе КПТ:
• Современный, интенсивно-развивающийся, научно-обоснованный,
целенаправленный, структурированный, эффективный подход в
решении эмоциональных и поведенческих проблем.
• КПТ – это процесс активного взаимодействия терапевта и клиента в
модели сотрудничества «Учитель-Ученик»;
• Построен на научении и овладении новыми паттернами поведения.

8.

УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТАКТА
- Терапевту следует демонстрировать клиенту свои обязательства по
отношению к нему и глубину своего понимания тоном голоса, выражением
лица, позами, жестами;
- Использовать косвенные, а иногда и прямые сообщения, которые будут
выражать следующее:
о клиенте заботятся и его ценят;
терапевт уверен в возможности сотрудничества, а так же в том, что
сумеет помочь клиенту и научит его быть терапевтом самому себе;
терапевт действительно желает вникнуть в проблему клиента и
буквально влезть в «его шкуру»;
терапевта не поразил масштаб проблем клиента;
терапевт работал с клиентами, испытывающими такую же трудность как
и у него;
терапевт уверен, что когнитивная терапия – самый подходящий в
данном случае вид лечения и состояние клиента, несомненно,
улучшится.

9.

РУКОВОДСТВО ПО СЛУШАНИЮ
• Наши советы, реакции, поощрения, разуверения и прочие комментарии на самом деле не дают
людям возможности почувствовать по-настоящему понятыми. Попробуйте просто внимательно
следовать за человеком, не добавляя ничего от себя, и вы будете поражены результатом. Можно
использовать реплики типа: «Да», или «Понимаю», или «Я понимаю, что вы чувствуете», или «Я
не уверен, что правильно услышал вас, можете повторить еще раз?».
• Используйте язык самого клиента.
• Еще можно возвращать смысл сказанного партнеру так, как вы поняли его. Лучше не вводить
новое содержание, которое не звучало у говорящего, не давать собственных интерпретаций, не
вмешивать своих идей.
• Чтобы дать понять человеку, что вы правильно его поняли и услышали, передайте в двух-трех
фразах смысл сказанного. Не старайтесь улучшить или исправить содержание.
Как вы узнаете, что не слышите клиента и что можно предпринять:
• Если клиент на разные лады повторяет одно и то же, значит, что он не чувствует себя понятым.
Постарайтесь понять, чем ваше отражение отличается от того, что говорит он. Если вы не
видите различий, повторите свое отражение снова и добавьте: «Но это, по-видимому не все или
в этом есть какая-то неточность?».
• Иногда в тот момент, когда вы отражаете сказанное клиентом, на лице его появляется
напряжение или растерянность – он пытается понять, что вы ему говорите. Это значит, что вы
делаете что-то не так – вы либо не поняли его, либо добавили что-то свое. Остановитесь и
проясните.
• Если клиент меняет предмет разговора (особенно если он переходит к чему-то менее личному
или значимому), это значит, что он отчаялся донести до вас то, что хотел. Вы можете перебить
его и сказать: «Я все еще нахожусь с тем, что вы пытались сказать о… Я знаю, что не сумел
правильно понять это, но я хочу постараться». Затем отразите ту часть, в понимании которой вы

10.

КРИТЕРИИ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
Обратная связь дает человеку информацию о том, как окружающие воспринимают его
поведение, насколько его действия соответствуют его намерениям. Человек получает
возможность увидеть себя глазами других людей и принять собственное решение о
необходимости изменений. Для того, чтобы ОС была максимально полезной,
необходимо, давая ее, соблюдать следующие правила:
- ОС должна быть описательной, а не оценочной. Когда мы просто описываем реакции
человека, он свободен использовать эту информацию так, как ему нужно. Избегание
оценочных категорий минимизирует стремление человека защищаться.
- ОС должна описывать наблюдаемое поведение. Наблюдатель может видеть, что
человек теребит руки и ерзает на стуле, но не может увидеть, что он «растерялся» или
«испугался», а тем более каковы причины появления этих чувств. Полезно сказать: «Ты
стал теребить руки, и мне показалось, что ты испугался».
- ОС должна быть конкретной. Сказать, что кто-то был «доминантным» вероятно не так
полезно, как сказать «в тот момент, когда мы обсуждали эту проблему, мне показалось,
что ты не слушаешь, что говорят другие и я подумал, что ты оказываешь давление и
атакуешь».
-ОС должна в первую очередь учитывать потребности получателя. То есть даваться по
запросу, быть сбалансированной, не превышать по объему то, что человек не в
состоянии принять.
- ОС должна быть направлена на изменяемое поведение. Если ОС касается дефекта,
который получатель не может контролировать, фрустрация может только усилиться.
- ОС должна быть своевременной. То есть даваться сразу после того действия или
поведения, которого она касается.

11.

Структура и цели оценочной сессии:
0. Процедурная часть:
оценка состояния клиента с применением объективных методов
(тесты, опросники и тп).
определение повестки дня с логичным обоснованием ее
целесообразности.
1. Знакомство с клиентом. Установление доверия и контакта.
2. Сбор информации о клиенте.
3. Выявление ожиданий клиента в отношении его терапии («Как вы
решились на терапию, чего ждете от нее»).
4. Оценка проблемы, на основе жалоб клиента.
5. Разъяснение клиенту природы его расстройства..Внушение клиенту
надежды на успех терапии. Внушение
6. Формулировка исходных целей терапии.
7. Формулировка плана работы и заключение контракта.
8. Обучение клиента когнитивной модели.
9. Определение ДЗ.
10. Подведение итогов и получение обратной связи от клиента.

12.

Результаты оценочной сессии:
Описание терапевтического случая;
Исходная когнитивная концептуализация;
Определение периодичности и формата встреч;
Определение необходимости дополнительных
форм лечения и помощи (фармакотерапия);
Определение иерархии проблем и постановка
целей.

13.

Другие инструменты сбора информации:
Это лучше делать перед консультацией, а уже на ней задать
дополнительные вопросы, чтобы сэкономить время клиента.
Опросники, скрининги:
•Шкала Депрессии Бека
•Шкала Тревоги Бека
•Шкала Безнадежности Бека
•Шкала суицидальных мыслей
•Шкала дисфункциональныхотношений Вейсмана Бека
Сведения от других текущих и предыдущих специалистов, работающих
с клиентом
Сведения от членов семьи, близких людей

14.

Рассказ о процедуре сессии:
выслушивание, спрашивание, запись
принцип конфиденциальности
структура сессии, длительность сессии
цель первой встречи – сбор информации, оценка и принятие
решения – «Что дальше?»
«На каждую встречу мы будем назначать повестку дня – это узкий
вопрос, который нам обязательно нужно будет рассмотреть. Для
того, чтобы вам было понятнее, чем мы будем заниматься, я
расскажу, что такое КПТ. Также обсудим ваши цели в терапии. А
еще я расскажу подробнее про состояние, в котором вы
находитесь. И, конечно, вы сможете задать вопросы, если что-то
будет непонятно».

15.

Знакомство
Расскажите клиенту, что ждать от первой встречи:
«Сегодня мне многое нужно о вас узнать, чтобы понять ваши
проблемы, а решением ваших проблем мы уже начнем заниматься в
следующий раз. Вы не против, если я вас поспрашиваю?»
Предупредите клиента о политике конфиденциальности.
Объясните, что вам придется записывать информацию о нем
и иногда перебивать его. Получите согласие.
Напомните о продолжительности встречи.

16.

Обратить внимание на риск суицидального поведения клиента!
1.
2.
3.
4.
5.
Важно! Если клиент ощущает безнадежность или есть суицидальные мысли/намерения,
если клиент находится в опасности или представляет опасность для окружающих, цели
меняются и терапевт направляет свои силы и внимание на вселение надежды клиенту.
Использовать дополнительные инструменты диагностики (шкалы, опросники).
При высоком риске, попытках в настоящем или прошлом, направить к психиатру, настаивать
на совместном ведении клиента с психиатром.
Антисуицидальный контракт.
Альтернатива: Антикризисный план - это план безопасности с суицидальными
клиентами, делать это совместно с ними, насколько это возможно. План безопасности - это
не контракт, он написан так, что клиенту не нужно запоминать его и обращаться к нему как к
руководству. Как правило, он включает в себя несколько вещей: а) конкретные люди,
причины или вещи, ради которых стоит жить, б) конкретные признаки, означающие, что
клиенты могут перейти к действию в ответ на мысли о суициде или самоповреждении, в)
конкретные люди, к которым они могут обратиться, г) конкретные шаги, которые они могут
предпринять, чтобы справиться и/или отвлечь себя, когда они чувствуют безнадежность или
небезопасность, д) контакты горячих линий и врачей, специализирующихся на суицидах, а
также адреса круглосуточных пунктов неотложной помощи. После того, как мы составили
план безопасности, я призываю клиента поделиться этой информацией и планом с другим
человеком до окончания сеанса. В отличие от контракта, все эти шаги предназначены для
того, чтобы дать клиентам надежду, что другие люди о них позаботятся, и дать им
конкретные, альтернативные действия, которые они могут предпринять вместо того, чтобы
причинять себе боль.

17.

Цель сбора анамнеза:
• получение информации, необходимой для
постановки предположительного диагноза;
• формулировки исходной концептуализации;
• составления начального плана психотерапии;
• сбор информации для уточнения первоначальной
оценки происходит на протяжении всего курса
психотерапии.

18.

Сбор анамнеза — совокупность
сведений о клиенте
1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ
‣ Имя - уточните, как клиент предпочитает, чтобы вы к нему
обращались?
‣ Возраст.
‣ Род занятий. Учится (где? чему?) или работает (в чем заключается
работа?). Соответствует ли работа образованию?
‣ Живет ли клиент отдельно или с семьей/партнером? Каков состав
семьи? Уточните имена и возраст членов семьи, в особенности
детей.
‣ Экономическая ситуация. Есть ли финансовые трудности, зависит
ли клиент от третьих лиц?
Обращайте внимание на поведение и внешний вид клиента.

19.

Сбор анамнеза — совокупность
сведений о клиенте
2. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ
‣ Как клиент формулирует то, что его беспокоит?
‣ В какой сфере клиент формулирует проблему: поведение, эмоции,
мысли?
‣ Что, с точки зрения клиента, в большей степени составляет
проблему внешние условия или его реакции?
3. ИСТОРИЯ ПРОБЛЕМЫ
‣ Когда, по мнению клиента, проблема появилась впервые?
‣ В чем она тогда выражалась?
‣ Какие жизненные обстоятельства были в тот период?
‣ Пытался ли клиент справиться? Помогало ли что-то и насколько?
‣ Почему клиент решил обратиться за помощью именно сейчас?

20.

Сбор анамнеза — совокупность
сведений о клиенте
4. ЕСТЬ ЛИ (ИЛИ БЫЛИ РАНЕЕ) ПСИХИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА У КЛИЕНТА?
‣ Обращался ли клиент ранее за психологической помощью?
‣ Насколько эффективной он её оценивает? В чем она
заключалась?
‣ Если клиент проходил лечение у врачапсихиатра/психотерапевта, какой был поставлен диагноз?

21.

Сбор анамнеза — совокупность
сведений о клиенте
5. ЛИЧНАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ
‣ Условия, в которых протекало детство клиента. Полная ли
семья?
‣ Наличие братьев и сестер?
‣ Атмосфера в семье. Предъявлялись ли к детям строгие
требования, наказания (если да, то в чем они выражались?)
‣ Были ли сложности в учебе, в отношениях со сверстниками?
‣ Были ли в жизни клиента события, которые он оценивает как
психотравмирующие?
‣ Были ли в жизни клиента события, которые он оценивает как
значительные удачи или победы?

22.

Сбор анамнеза — совокупность
сведений о клиенте
6. ОБЩЕЕ ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
‣ Есть ли к клиента соматические заболевания, которые могут влиять на
психологическое состояние и процесс лечения?
‣ Принимает ли клиент медикаменты (какие именно)?
7. КАКОВО АКТУАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КЛИЕНТА?
Эмоциональные, когнитивные, физиологические, поведенческие симптомы
‣ Настроение в данный момент (0-10)
‣ Удовлетворен ли клиент сном?
‣ Каков его аппетит?
‣ Что в данный период времени доставляет удовольствие? Есть ли хобби?
Удается ли общаться с друзьями, и есть ли они?
‣ Каков уровень его работоспособности в данный момент (от 0 до 10)?
‣ Удовлетворен ли клиент своей сексуальной жизнью?
‣ Как часто клиент употребляет алкоголь, курит? Использует ли стимуляторы
(кофе, энергетические напитки и т.п.), как часто?

23.

Сбор анамнеза — совокупность
сведений о клиенте
7. КАКОВО АКТУАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КЛИЕНТА?
Эмоциональные, когнитивные, физиологические, поведенческие симптомы
‣ Каков уровень его работоспособности в данный момент (от 0 до 10)?
‣ Удовлетворен ли клиент своей сексуальной жизнью?
‣ Как часто клиент употребляет алкоголь, курит? Использует ли стимуляторы
(кофе, энергетические напитки и т.п.), как часто? Есть ли опыт употребления
психоактивных средств, каких?
8. ПРЕДЛОЖИТЕ КЛИЕНТУ ОПИСАТЬ ЕГО ТИПИЧНЫЙ ДЕНЬ.
‣ Полезно уточнять, что хорошего происходит в течение дня, с точки зрения
клиента.
9. ЧТО ЕЩЕ МНЕ СЛЕДОВАЛО БЫ ЗНАТЬ?
10. ПРЕДЛОЖИТЕ КЛИЕНТУ КРАТКО ОПИСАТЬ САМОГО СЕБЯ.

24.

Сквозная работа:
Активное слушание:
Перефразирование (смысл сказанного или подтекст).
Обобщение сказанного («вы поднимаете такие-то темы__, к какой обратимся
сегодня?»)
Отражение очевидного (факты).
Прояснение мыслей и чувств («о чем вы подумали когда/ что вы
почувствовали когда»).
Отражение чувств и потребностей (эмпатия).
Выражение понимания (валидация).
Присоединение чувств к содержанию.

25.

Сквозная работа:
Как говорить (уточнение, перефразирование):
Если я правильно вас понял(а), вы имели ввиду..
Было ли в моих словах что-то, что вам не понравилось?
Что вы думаете об этом?
Давайте сверимся.
Поправьте меня, если я скажу не то..

26.

Сквозная работа:
Как перебивать тактично:
Прошу прощения, я вынужден(а) прервать вас.
Извините что перебиваю, но мне нужно кое-что прояснить.
Простите, можно я вас перебью?

27.

Сквозная работа:
Как реагировать на обратную связь (на сомнение и сопротивление, в
том числе):
Я рад(а), что вы об этом сказали, конечно, сомнения могут быть, а
что если мы попробуем это сделать?
Важно, что вы говорите об этом, возможно у вас есть какие-то
предложения? Что на ваш взгляд помогло бы лучше?
Спасибо за доверие.
Спасибо, что сказали об этом.

28.

Техника нормализации
Иногда клиент, испытывая определенные эмоции, переживает оттого, что
считает их выражение недопустимым в обществе или является признаком
серьезного психического заболевания.
Таким образом клиент усиливает эффект своих отрицательных
эмоций.
Цель техники нормализации — снизить уровень беспокойства и тревоги
клиента по поводу проявления различных эмоций.
Используя данную технику, консультант говорит клиенту, что его
эмоциональное поведение вполне нормально, что оно свойственно многим
людям и т.п.
Иногда этот пункт занимает много времени, если клиент склонен к
самоинвалидации и самообвинениям («Я просто ленивая жопа, а не
депрессия»). В этом случае важно вступать в диспут с этими идеями.

29.

КОНТРАКТ
КОНТРАКТ ― соглашение между клиентом и специалистом
(психологом/психотерапевтом), это четкое
(сформулированное на уровне наблюдаемого поведения)
определение проблем клиента, которые нуждаются в
разрешении, а также определение действий (план
терапии), необходимых для разрешения этих проблем.
Хороший контракт прост для понимания, ясен, краток,
определёнен, касается изменений, доступных
наблюдению и выполним.
Специалист обладает достаточной компетентностью
(обладает методами, которые помогут клиенту достичь
целей).
Периодически пересматривается (цели могут утрачивать
свою значимость, актуальность).

30.

Логика диалога при заключении контракта:
Жалобы
Выявление проблем
Первичный запрос
Могут быть равны
или нет
Рабочий запрос
Заключение контракта на цели и условия
работы

31.

Заключение контракта: собрать жалобы
Спросить: Что вас беспокоит? Что вас привело ко мне?
Пример жалобы: мой муж постоянно на меня раздраженно
ворчит, а я терплю и не могу ничего с этим сделать.

32.

Варианты запроса:
Чувствую, что у меня проблемы с головой
Всё плохо
Хочу стать уверенней в себе/поднять самооценку
Мне надо выйти из тупика
Меня беспокоит тревога
Чувствую, что скатываюсь
У нас в отношениях что-то не так
Хочу перестать быть лузером
Меня беспокоит мое одиночество
Хочу нравиться самой себе
Не хочу зависеть от оценок
У меня в жизни застой
Я очень агрессивный/агрессивная

33.

Заключение контракта: выделяем проблему
Как выделять проблему из жалоб?
Какие проблемы вы хотите решить с моей помощью?
Что из сказанного является проблемой для вас?
Пример проблемы: терплю срывы мужа (не защищаю себя), не могу справиться со
своей обидой и не могу понять его (что не так?).
1. Преставление о жалобе и описание проблемы. Формулировка жалобы – то, что
беспокоит:
•как клиент формулирует то, что его беспокоит?
• в какой сфере клиент формулирует проблему: поведение, эмоции, мысли?
•что, с точки зрения клиента, в большей степени составляет проблему внешние
условия или его реакции?
Описание проблемы – то, что не устраивает, то, что мешает, то что ограничивает:
•когда, по мнению клиента, проблема появилась впервые?
•в чем она тогда выражалась?
•какие жизненные обстоятельства были в тот период?
•пытался ли клиент справиться? помогало ли что-то и насколько?

34.

Вопросы по актуализации проблемы:
•В чем заключается конкретная проблема?
•В каких конкретно ситуациях возникает проблема? Если она
возникала неоднократно, в какой ситуации клиент больше всего
расстраивался из-за нее и выбирал дисфункциональное поведение?
•Как долго длится проблема?
•Почему пациент считает, что это проблема? Почему я считаю, что это
проблема?
•Что могло стать триггером проблемы?
•Как клиент пытался справиться с проблемой?
•Какие есть препятствия на пути к решению проблемы?
•Что уже делали, чтобы справиться с проблемой?
•Как проблема сочетается с общей концептуализацией клиента? Как
соотносится с его целями?
•Как измениться жизнь без этой проблемы?

35.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ФОРМУЛИРОВАНИЯ ГИПОТЕЗЫ :
• Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый опыт и, возможно,
генетические факторы способствовали возникновению проблем?
• Каковы глубинные убеждения пациента (включая отношения, ожидания и
правила), а также каковы его типичные мысли?
• За счет каких когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов,
позитивных и негативных, пациент уравновешивает
свои дисфункциональные убеждения? Как он воспринимал (и воспринимает)
себя, окружающих людей, свой внутренний мир и свое будущее?
• Какие стрессовые факторы могли способствовать возникновению его
психологических проблем или нарушить его способность разрешить эти
проблемы?
Использовать бланк для исходной концептуализации.

36.

Заключение контракта:
запрос и постановка целей.
ЗАПРОС = постановка целей на терапию (выход на КОНТРАКТ).
Важно согласовать запрос.
Первичный (нереалистичный) запрос:
- изменить другого: «пусть перестанет ворчать» - «мы можем влиять
только на ваше поведение, муж может измениться или не измениться в
результате ваших изменений».
- за 1 встречу: «мне нужно быстрое решение, нет времени/денег
ходить часто» - «к сожалению, ваша проблема существовала долгое
время (важно его назвать) и вряд ли нам удастся решить ее
моментально, при этом, конечно, со своей стороны, если мы примем
решение работать вместе над вашей проблемой, я постараюсь
сделать все, что в моих силах, чтобы этот процесс не затягивался, как
вы думаете какой срок наиболее реалистичный?».
- получить совет: «скажите что делать, я пойду и сделаю» - «мой
опыт не универсальный и далеко не всегда решение находится на
поверхности, чтобы понять, что необходимо именно вам, мне нужно для
начала узнать вас».

37.

Постановка целей:
Общая цель – улучшение качества жизни, выход в
ремиссию и предупреждение рецидивов.
Каждая проблема должна быть переформулирована в
виде цели (то, чего клиент хочет достигнуть).
Вспомогательные вопросы:
• Как вы поймете, что проблема решена?
• Что бы вы хотели изменить?
• Каких изменений вы хотите?
Проверьте цель по критериям SMART:
Specific –конкретная, Measurable–измеримая,
Attainable–достижимая, Relevant –уместная,

38.

Цель терапии – обратная сторона проблемы,
сформулированная в виде эмоционального и
поведенческого результата.
Согласованные цели терапии способствуют:
• ответственности терапевта,
• вовлеченности клиента,
• приверженности клиента процессу терапии.
Цели бывают:
• долгосрочные цели терапии;
• еженедельные цели терапии – план каждой
сессии.

39.

Заключение контракта:
запрос и постановка целей.
Рабочий запрос: про себя, постановка целей.
Как перевести проблемы в запрос? С помощью вопросов:
Что вы хотели бы изменить?
Что вы хотите, чтобы мы с вами сделали/достигли?
Что хотели бы сделать с ___ (озвучиваем названную клиентом
проблему)?
Что будет хорошим результатом в итоге наших встреч?
Чего вам не хватает, чтобы достичь того, чего вы хотите?
Как мы оба поймем (или окружающие), что вы достигли цели (на
поведенческом уровне)?
Сформулируйте свой запрос в поведенческом ключе (что будете
делать иначе)?
Что вы получите в результате реализации целей (ради чего все это)?
Как вы сами способны помешать себе достичь целей (о
сопротивлении)?

40.

Заключение контракта: постановка целей
Предложите клиенту записать цели, которые будут сформулированы
в результате обсуждения:
«Предлагаю теперь на основании вашего запроса сформулировать
и записать цели на нашу совместную работу».
Пример. Запрос (чего хочу)=список целей (к чему идем):
1. Понимать себя, свое состояние: на что я обижаюсь, почему мне так
неприятно, адекватны ли мои чувства (навыки осознанности, работа с
когнитивными ошибками, например).
2. Научиться говорить мужу о том, что мне неприятно слышать его
ворчание (навыки ассертивного поведения).
3. Научиться прояснять его состояние и вести переговоры.

41.

Составление иерархия проблем
и выбор приоритетов.
У нас с вами есть несколько целей, с какой вы хотели бы начать?
Сегодня у нас не так много времени, с какой задачи вы хотели бы
начать?
Как выбрать приоритетную?
Та, что вызывает наибольший дистресс (измерьте интенсивность
дистресса по 10-бальной шкале.
Та, которую необходимо немедленно решить.
Та, которая значительно облегчит жизнь клиента.
Которую можно успешно проработать на сессии.
Критерии оценки:
степень дискомфорта: 0 ---------------------- 10
степень значимости: 0 ---------------------- 10

42.

Трудности при определении проблемы:
• Поверхностность проблемы: Обычно излагают поверхностно, расплывчато и
транслируют в виде внешних проблем. Обратить внимание на то, каким образом
высказанная проблема затрагивает клиента. Выделить поведенческие и
эмоциональные аспекты проблемы.
• Проблема-ширма за которой таится более серьезная проблема. Работаем с ней и
по ходу вскрывается или вскрываем более важную проблему клиента.
• Проблема как гипотеза Проблема клиента может быть терапевтом
сформулирована в виде гипотезы или предположения, с которой дальше работаем
и показываем, что ее можно изменить по ходу терапии.
• Клиент не выделяет конкретную проблему: «Что бы вы хотели получить в
результате терапии? Что для вас важно?». Клиент начнет формулировать запрос:
«Что мешает достичь этого?»
• Формулирование цели в виде процесса, а не виде эмоционального или
поведенческого результата – проверить на реалистичность и полезность цели;
• Готовность клиента эмоционально страдать – проверить полезность данного
страдания;
• Клиент считает цель недостижимой из-за не понимания, что такое здоровая
эмоция или новое поведение – переформулировка, разъяснение;
• Отсутствие реальной ролевой или поведенческой модели для изменений –
помочь найти модель для клиента;
• Дисфункциональные убеждения относительно цели терапии

43.

Дисфункциональные убеждения о целеполагании:
Если я поставлю цель, мне будет еще тяжелее (например, на меня
свалится слишком много работы, которую я должен буду
выполнять)
Если я установлю цель, мне придется меняться (значение: сейчас я
плохой, неправильный)
Если я поставлю цель, то в результате мне будет плохо (я не
справлюсь, и буду чувствовать себя неудачником или неспособным)
Я не достоин лучшей жизни
Постановка целей обесценивает или упрощает мою проблему
Ставя цель, я беру ответственность на себя
Меняться должен не я, а другие
Если я поставлю цель, значит психотерапевт управляет/командует/
контролирует меня.

44.

Стратегии работы с клиентом:
• Выявление и реагирование на их автоматические мысли,
связанные с установлением цели.
• Помощь в том, чтобы увидеть, над чем у них есть
контроль, а над чем нет.
• Откладывание установления экзистенциальных целей до
тех пор, пока клиент не станет менее симптоматичным.
• Предоставление клиентам большего контроля на
сессиях, направляя к установлению целей,
неразрушительных для терапевтического альянса
(например, временно принимая общие или нечеткие цели
и т.п

45.

Эмоциональная проблема •дисфункциональные эмоции мешают процессу научения: «расслабленные
невежды» или «сверхтревожные недоучки»;
•дисфункциональные эмоции мешают процессу решения проблем;
•дисфункциональные эмоции мешают выработке адаптивного поведения.
Эмоциональная цель: снижение интенсивности негативных эмоций,
актуализация здоровых эмоций
Поведенческая проблема –
неспособность, затруднение в решении практических жизненных задач.
Конкретизация поведенческой цели – выделение конкретных измеримых
характеристик:
«Хочу быть счастливой»
«Что бы вы делали по-другому, если бы были счастливы? Как бы выглядела
ваша «счастливая жизнь?», «Как бы вы хотели измениться сами или изменить
вашу жизнь в процессе терапии?», «В каких сферах для вас важны изменения:
экономика, хозяйство, здоровье, общение и т.п.?

46.

Можно предложить клиенту представить (визуализировать) типичный
день их будущего, задавая наводящие вопросы для конкретизации
обстоятельств.
Затем можно выявить различия в их «желаемом дне» и типичным днем
настоящего момента.
Управляемость поведенческой цели – то, на что клиент может влиять:
«Хочу, чтобы муж перестал пить»
«Что вы можете сделать для этого? Как вам нужно изменить свое
поведение?»

47.

Заключение контракта.
Самопроверка терапевта:
О чем мы договорились?
Что мы будем делать, над чем работать?
Согласованы ли цели?
Общие ли у нас с клиентом представления на совместную
работу?
Подписал ли он(а) контракт?

48.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА №1 (1 час)
В двойках: терапевт-клиент, затем поменяться ролями.
Задачи терапевта:
1. Собрать жалобы.
2. Вместе с клиентом выясните, какие конкретные
проблемы стоят за жалобами.
3. Перевести проблему в запрос.
4. Поставить цели на терапию.
5. Проранжируйте цели по степени их важности (иерархия
целей).
6. Определите приоритетность цели (чем займемся в
первую очередь, а чем позже?)

49. Задача психотерапии помочь клиенту измениться, а не помочь ему изменить внешний мир

50.

Автоматические мысли
Автоматические мысли отражают содержание более глубокого
уровня – убеждений и схем.

51.

Автоматические мысли:
- поток мышления, который существует параллельно с более явным,
осознаваемым потоком мыслей;
- свойственны всем людям;
- не осознаются, если не прикладываем усилий, осознаем (доведены
до автоматизма);
- очень быстрые;
- мы в них верим;
- не всегда достоверно отражают реальность;
- обусловлены восприятием (интерпретацией)
ситуаций;
- подвержены искажениям;
- во многом определяют последующие эмоции;
- если научиться осознавать/выявлять АМ, оценивать
и проверять - можно влиять на эмоциональное
состояние.

52.

Ситуации/события, вызывающие
автоматические мысли:
1.Внешние события
2.Поток мыслей
3.Когниция(образ, убеждение, мечта, воспоминание)
4.Эмоция
5.Поведение
6.Физиологические ощущения
7.Психический опыт
ВАЖНО!
Всегда рассматриваем конкретную реальную
ситуацию или событие (срез: дата, время).

53.

Пример автоматических мыслей:
Елена, психотерапевт клиентки Светланы, опоздала на 10 минут на
терапевтическую сессию (ситуация 1). Светлана подумала: "Она не
заботится обо мне" и испытала обиду.
Она осознала свою обиду (ситуация 2), подумала: "Как она смеет
заставлять меня так себя чувствовать!" и рассердилась. Когда она
вошла в кабинет психотерапевта, то выразила свой гнев.
Прежде чем психотерапевт заговорила, Светлана признала, что
слишком остро отреагировала на происходящее (ситуация 3), и
подумала: "Я не должна была этого говорить. Мой психотерапевт
может больше не захотеть работать со мной".

54.

Как выявлять автоматические мысли?
Выявление автомыслей – это навык.
Объяснять клиенту природу автоматических мыслей лучше
всего на его примере
Ключевой вопрос, который мы задаем для выявления
автоматических мыслей «О чем вы думаете/подумали,
когда…?»

55.

Техники выявление автоматических мыслей
Опросы.
О чем вы тогда подумали?
Были ли у вас в тот момент какие-то мысли?
Как вы оценили произошедшее в тот момент?
Помните ли вы свои мысли в тот момент?
Если у клиента при воспоминании идет яркая
эмоциональная реакция, можно спросить:
«О чем вы сейчас подумали, испытывая эти эмоции?»
Что вы тогда сказали себе, заставившее вас
чувствовать…(например, гнев, тревогу…)

56.

Изменение формы вопросительных мыслей
Смогу ли я справиться?
Я не справлюсь
Смогу ли я перенести ее уход?
Я не перенесу ее уход
А вдруг у меня не получится?
Если у меня не получится, я
потеряю работу
Вдруг она разозлиться на меня?
Если она разозлится на меня, она
причинит мне боль
Как мне из этого выбраться?
Мне из этого не выбраться
А вдруг мне не удастся
измениться?
Если я не изменюсь, всю жизнь
буду неудачником
Почему это случилось именно со
мной?
Со мной не должно было такого
произойти

57.

Выявление реакции: физиологической и
поведенческой
«Какие были ваши физиологические ощущения, где
испытывали данную эмоцию?»
«Как эта эмоция отразилась на вашем поведении?»
«Что чувствовали, и в какой части тела было
переживание?»

58.

Техники выявление автоматических мыслей
СОСРЕДОТОЧЕНИЕ НА ЭМОЦИЯХ И СОМАТИЧЕСКИХ
ОЩУЩЕНИЯХ:
Что вы чувствуете (чувствовали) эмоционально? Были ли при
этом какие-то ощущения в теле?
Когда вы почувствовали это, о чем вы подумали?
Использование воображения:
«Представьте, что это происходит прямо сейчас.Постарайтесь
вспомнить всю обстановку той ситуации. Можете закрыть
глаза. Где вы находитесь? Во что вы одеты? Что вы видите
перед собой?
… и в этот момент вы подумали…»

59.

Протокол АКПП 1 СМЭР
Событие
Мысли
Эмоции
Реакции
Тела
(физиология)
СМЭР позволяет:
- зафиксировать срезы психики в конкретный момент времени
- определить критический триггер в ситуации
- выявить возникающие автоматические мысли
- проанализировать поведение, телесные реакции и эмоции
Поведение

60.

Что делать, если возникли трудности?

61.

ЭМОЦИИ

62.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА:
В парах: клиент-терапевт, затем поменяться ролями – 1, 5 часа.
1) Расскажите клиенту про когнитивную модель и предложите заполнить дневник СМЭР.
Ситуация:
«Что произошло? Когда это случилось? Где вы были? Что вы делали? С кем вы были?»
«Можете подробно описать ситуацию в деталях?»
Автоматические мысли:
«О чем вы подумали?»
Чувства:
«Что вы почувствовали?»
«Опишите чувство, эмоцию, которые вы испытали в этой ситуации. Какие еще?»
Реакция:
«Какие были ваши физиологические ощущения, где испытывали данную эмоцию?»
«Как эта эмоция отразилась на вашем поведении?»
«Что чувствовали, и в какой части тела было переживание?»
2) Убедитесь, что клиент понял когнитивную модель: «Теперь вы видите как ваши
мысли влияют на ваше эмоциональное состояние?»
3) Выбрать дисфункциональную АМ и подвергнуть ее сомнению, используя:
1. Сократовский диалог.
2. Обнаружить вместе когнитивные ошибки.
Если вы обнаружите, что клиенту сложно определить любой из элементов - дайте ему
соответствующее ДЗ (например, наблюдай свои телесные ответы на эмоциональные
реакции).

63.

Список когнитивных ошибок (Джудит Бек)
1.
Черно-белое мышление (всё или ничего, полярное,
дихотомическое мышление) – ситуация оценивается, как всего с
двух позиций, а не как континуум
2.
Катастрофизация (предсказание) – предсказание того, что даже при
наличии более вероятных событий, будущее будет негативным
3.
Обесценивание или игнорирование позитивного опыта –
безосновательное утверждение того, что позитивные события,
действия и качества не следует учитывать
4.
Эмоциональное обоснование – обоснование того, что «нечто»
истинно, потому что «так чувствуется» (есть вера в это) при
игнорировании или обесценивании доказательства обратного
5.
Навешивание ярлыков – общая характеристика себе или другим, не
принимая во внимание доказательства, которые могли бы привести
к менее катастрофичным выводам
6.
Преувеличение или преуменьшение – оценка себя, другого
человека или ситуации с безосновательным преувеличением
негативных аспектов и/или преуменьшением позитивных

64.

Список когнитивных искажений (Джудит Бек)
7. Мысленный фильтр (избирательное внимание) – уделение большего
внимания негативным деталям вместо оценки общей картины
8. Чтение мыслей – уверенность в том, что вы знаете, о чём думают
другие, и не рассматриваете иные, более вероятные варианты
9. Сверхобобщение – общее негативное заключение, которое выходит
за рамки текущей ситуации
10. Персонализация – уверенность в том, что негативные действия
других людей направлены против вас, при этом другие, более
вероятные объяснения их поведения не рассматриваются
11. Долженствование (формулировки с использованием «должен»,
«следует») – чёткие негибкие представления о том, как должны вести
себя вы или другие люди, переоценка возможных негативных
последствий несоответствия этим ожиданиям
12. Туннельное зрение – восприятие только негативных аспектов
ситуации

65.

Иррациональные убеждения: SWAT
S
Требовательность
(Should)
Нереальное, абсолютное ожидание того,
что события или люди будут такими,
какими их хочется видеть человеку
W
Глобальная оценка
человеческой
ценности
(Worth)
Оценивание людей, в том числе и себя, с
позиции обесценивания и принижения.
Подразумевается, что есть никчемные и
менее ценные люди
A
Катастрофизация
(Awfulizing)
Преувеличение негативных следствий
ситуации до крайней степени, когда
неудачи становится «ужасной»
T
Непереносимость
фрустрации
(Tolerance)
Требование лёгкости существования и
комфорта, отражает непереносимость
дискомфорта

66.

Как возникают глубинные и промежуточные убеждения?
Уже на самых ранних стадиях развития люди пытаются понять окружающий мир.
Им нужно организовать полученный опыт таким образом, чтобы вести себя адаптивно.
Из разнообразных опытов взаимодействия с миром и другими людьми делаются
определенные выводы, на основе которых и формируются убеждения, нередко весьма
отличающиеся по критериям точности и функциональности.
Промежуточные убеждения
– совокупность суждений о
себе, о других, о мире,
имеющих оценочный и
императивный характер,
задающих фрейм (рамку)
восприятия себя, мира и
других и задают
соответствующие паттерны
поведения.

67.

Промежуточные убеждения
Дисфункциональные промежуточные убеждения легче заметить,
если они сформулированы в форме допущения и условного правила
Пример:
Отношение: «Ужасно не быть первым», «Плохо, опасно быть
незащищенным».
Ожидание/допущение/условное предположение: "Если я всегда буду
первым, то я буду счастлив".
Правило: «Я должен всегда быть первым», «Я должен все контролировать».
Убеждения (когнитивные искажения) – долженствование, катастрофизация,
сверхобобщение

68.

69.

Стадии изменений дисфункциональных промежуточных
убеждений (по Дж.Бек)
1. Разъяснение клиенту природы его убеждений.
2. Преобразование правил и отношений в форму предположений.
3. Определение преимуществ и недостатков, присущих ПУ (другие
диспуты).
4. Формирование нового убеждения.
5. Изменение убеждения.
6
9

70.

1. Разъяснение клиенту природы его убеждений
Обсудить с клиентом полезность и бесполезность убеждений:
ПУ защита от ГУ пока клиент следует этим правилам и положениям;
ПУ может помогать вырабатывать нужные стратегии поведения.
Т: «Ваше правило: «Я всегда должен делать идеально», помогает вам достигать
результатов?»
Прослеживание происхождения предположения с детства:
▸ Спросите клиента, как давно у него существует убеждение?
▸ Если клиент говорит, что убеждение появилось еще в детстве, предложите вспомнить
конкретные примеры из прошлого, когда оно проявлялось.
▸ Уточните, в каких условиях находился тогда клиент, и как данное предположение помогало
справляться с проблемами в тот период. Валидируйте его поведение.
▸ Акцентируйте внимание, что в настоящий момент клиент уже не является тем
▸ беззащитным мальчиком/девочкой, он - взрослый и сильный человек, которому не
требуется использовать детские стратегии совладания.
7
0

71.

3. Определение преимуществ и недостатков ПУ (другие диспуты).
Матрица «Польза и Вред убеждения»
«Как убеждение положительно и отрицательно влияет на мою жизнь?»
Какие плюсы есть в в том, чтобы придерживаться этого убеждения? Какие минусы?
Убеждение
«Если я совершаю ошибки, то я тогда неудачник»
Польза убеждения
Как это убеждение влияет на вас в краткосрочной перспективе?
Каковы долгосрочные последствия такого убеждения?
Сформулировать вывод:
Вред убеждения
7
1

72.

СТАНДАРТНЫЕ СТРАТЕГИИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ
(ДОПУЩЕНИЙ)
▸
Психообразование.
▸
Сократовский диалог.
▸
Исследование преимуществ и недостатков веры в предположение.
▸
Действия по принципу «как если бы».
▸
Разработка поведенческих экспериментов.
▸
Использование окружающих в качестве ориентира.
▸
Создание когнитивного континуума.
▸
Самораскрытие терапевта.
▸
Проигрывание рационально-эмоциональных ролевых игр.
▸
Использование техник визуализации – Джудит Бек, стр.308-324.
▸
Прослеживание происхождения предположений, начиная с детства
7
2

73.

РАБОТА С ПРОМЕЖУТОЧНЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ
«СОКРАТОВСКИЕ ВОПРОСЫ»
Те же открытые, направляющие, исследовательские
вопросы, которые мы используем на этапе оценки автомыслей.
1. Вопросы, направленные на оценку достоверности убеждения:
‣
Какие есть доказательства того, что данная идея верна?
‣
Какие есть доказательства того, что она неверна?
2. Вопросы, направленные на поиск альтернативных интерпретаций и точек
зрения:
‣
Какие альтернативные точки зрения могут быть?
‣
Как вы думаете, другие люди тоже воспринимают это только так? Что они
могут думать?
3. Вопросы, направленные на декатастрофизацию:
‣
Что самое худшее может произойти?
‣
Что вы будете делать, если произойдет самый плохой сценарий?
‣
Какой сценарий самый лучший?
‣
Какой вариант развития событий самый реалистичный?
7
3

74.

РАБОТА С ПРОМЕЖУТОЧНЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ
«СОКРАТОВСКИЕ ВОПРОСЫ»
5. Вопросы, направленные на определение последствий веры в убеждение:
‣
Как это вера в это убеждение влияет на вас?
‣
Какие последствия вашей убежденности в данном предположении?
‣
Что произойдет, если вы поменяете образ мысли/убеждение?
6. Вопросы, направленные на дистанцирование от собственных мыслей:
‣
Что вы бы сказали (имя друга), если бы он придерживался такого же убеждения?
7. Вопросы, направленные на поиск решения проблемы:
‣
Что вы можете сделать, чтобы решить проблему?
‣
Что я могу сделать сейчас?
7
4

75.

РАБОТА С ПРОМЕЖУТОЧНЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ
ТЕХНИКА «КОГНИТИВНЫЙ КОНТИНУУМ»
Особенно полезна техника с клиентами с дихотомичным мышлением «Все или ничего»
Когда клиент озвучивает предположение, отражающее дихотомичное мышление,
предложите представить это утверждение графически на шкале от 0 до 100%.
0%____________________________________________________ 100%
«удачник»
«полный неудачник»
0%_______________________ 50%_____________________________ 100%
«удачник»
«средний неудачник»
«полный неудачник»
Предложите клиенту подумать, какое поведение могло бы соответствовать разным точкам
на нем с шагом в 10%. Какова реалистичная оценка такого поведения?
Т: Итак вы утверждаете, что «Если я совершаю ошибки, то я тогда неудачник».
Допустим, вы «неудачник» потому, что совершаете ошибки. И это 100%. Но можно ли
представить, что кто-то еще более «неудачник», чем вы? Кто это может быть? Мы
можем поставить его на 100%, а вас сдвинуть на 90%? Есть ли кто-то еще более
«неудачник», чем тот, кого мы поставили на 100%? Давайте подумаем вместе?»
7
5

76.

ТЕХНИКИ И НАВЫКИ: РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РОЛЕВАЯ ИГРА
Игра является вариантом диспута.
Терапевт просит клиента сыграть «голос его эмоционального/дезадаптивного
разума», а сам моделирует «функциональные» или «адаптивные» ответы.
Затем происходит смена ролей.
В случаях, когда клиент «застревает», терапевт может приостановить игру и
обсудить адаптивный ответ.
▸
Выберите убеждение (клиента) для диспута. Клиент ведет диспут от лица
«эмоционального или дезадаптивного голоса», терапевт от лица
«адаптивного». На этом этапе терапевту важно услышать те аргументы,
которые приводит клиент.
▸
Поменяйтесь ролями. Теперь терапевт использует те же аргументы, что ранее
приводил клиент.
▸
Обсуждения и выводы.
▸
Оценка степени верования.
7
6

77.

ТЕХНИКА «ДЕЙСТВУЙ, КАК ЕСЛИ БЫ…»
Изменение убеждений приводит к изменению
поведения. В свою очередь, поведение тоже
влияет на убеждения.
Изменение поведения ослабляет
дисфункциональные убеждения. В результате,
новое конструктивное поведение дается клиенту
легче, что еще больше «расшатывает» негативное
убеждение.
Спросите клиента, чтобы он делал иначе, если бы
у него не было старого дисфункционального
убеждения (было новое адаптивное)?
Обсудите конкретное возможное поведение.
Запланируйте с клиентом конкретные действия и
мероприятия, для отработки нового поведения в
ближайшее дни.
7
7

78. ПРОСЛЕЖИВАНИЕ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ С ДЕТСТВА

Спросите клиента, как давно у него существует убеждение?
Если клиент говорит, что убеждение появилось еще в детстве, предложите
вспомнить конкретные примеры из прошлого, когда оно проявлялось.
Уточните в каких условиях находился тогда клиент, и как данное
предположение помогало справляться с проблемами в тот период.
Валидируйте его поведение.
Акцентируйте внимание, что в настоящий момент клиент уже не является
тем беззащитным мальчиком/девочкой, он - взрослый и сильный человек,
которому не требуется использовать детские стратегии совладания.

79.

Формирование нового убеждения
Спросить себя, как терапевта:
«Какое убеждение принесло бы клиенту больше пользы?»
«Какое убеждение будет более функциональным?»
формулирует терапевт
формулирует клиент
совместная работа по формулировке нового убеждения
7
9

80. Иерархия убеждений и автоматических мыслей По Д. Бек «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям», с. 231,

Примерконцептуализации случая Салли)
Глубинное убеждение
Я ни на что не гожусь
Промежуточные убеждения
1. Отношение: ужасно быть такой бездарностью
2. Условные предположения: + если я буду очень много работать, все
будет в порядке
- если я не буду много работать, то потерплю неудачу
Автоматические мысли
У меня не получится
Это слишком сложно
Мне никогда этого не понять

81. Когнитивная концептуализация

Значимые данные детства: Какие события повлияли на формирование и укрепление ГУ?
Глубинные убеждения: Каковы основные убеждения клиента?
Условные предположения/убеждения/правила
Отношения/условные предположения/убеждения/правила
Отношения: Каковы у клиента отношения к ГУ?
Условные предположения: Какие позитивные условные предположения помогают клиенту
справляться с ГУ?
Каковы негативные аналоги этих условных предположений?
Правила: Какие правила выработал для себя клиент?
Категории убеждений: Какие у клиента основные категории убеждений?
Компенсаторные стратегии: Какое поведение помогает клиенту справляться с убеждениями?
С: В чем заключается проблемная
ситуация?
Ситуация
Ситуация
А.М.: О чем клиент подумал?
Автоматические мысли
АМ
З: Какое значение имела АМ для
клиента ?
Значение
Значение
Э: Какая эмоция связана с этой АМ?
Эмоции
Эмоции
П: Что клиент тогда сделал?
Поведение
Поведение