Холелитиаз_у_кошек_или_чудо_чудное,_диво_дивное_вет_воркшоп

1. Холелитиаз кошек или чудо-чудное, диво-дивное.

Холелитиаз кошек или чудо-чудное, диводивное.
Кулешов Алексей Алексеевич – научный руководитель, ведущий
специалист, гастроэнтеролог ветеринарных центров
«Dr.Hug».

2. План вебинара

1. Что такое холелитиаз?
2. Анатомия и физиология печени и желчевыводящих путей у
кошек.
3. Механизмы развития холелитиаза у кошек.
4. Факторы риска.
5. Лечение холелитиаза.
6. Клиническая значимость и профилактика.

3.

Анатомия и физиология желчевыводящей системы
Печень снабжается двойным кровоснабжением:
• печеночной артерией,
• воротной веной.
Обе входят в печень на уровне ворот печени.
Печеночная артерия обеспечивает хорошо оксигенированную
кровь (примерно 20% от общего объема приносящей крови).
Она берет начало от чревной артерии и сливается с ветвями,
которые крове снабжают отдельные участки печени (доли).

4.

Анатомия и физиология желчевыводящей системы
Одной из важнейших функций печени является процесс
желчеобразования, что привело к формированию
желчевыносящих путей.
Между гепатоцитами, образующими дольки,
расположены желчные протоки, которые впадают в
междольковые протоки, а те, в свою очередь,
формируют два печеночных протока, выходящих из
каждой доли: правый и левый.
Сливаясь, эти протоки формируют общий печеночный
проток.

5.

Анатомия и физиология желчевыводящей системы
Желчные соли выделяются в специализированные области
канальцевой мембраны между гепатоцитами: желчные канальцы.
• Желчные канальцы впадают в каналы Геринга, которые
сливаются, образуя междольковые желчные протоки, а затем
сливаются во внутрипеченочные желчные протоки.
• Они соединяются, образуя печеночные протоки и, в конечном
итоге, общий желчный проток (ОЖП).
• Вместе с пузырным протоком эта сеть считается желчным
деревом.
• Желчное дерево и желчный пузырь составляют желчную
систему.

6.

Анатомия и физиология желчевыводящей системы
Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки вырабатывает
холецистокинин, когда пища попадает в кишечник, — гормон,
стимулирующий сокращение желчного пузыря.
Желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через общий
желчный проток и смешивается с пищей.
Желчные кислоты способствуют перевариванию и всасыванию
липидов и жирорастворимых витаминов.
Желчь также используется для выведения многих отходов и
токсичных продуктов, которые впоследствии выводятся с
калом.
Около 90% желчных кислот реабсорбируются в
энтерогепатической циркуляции.

7.

Анатомия и физиология желчевыводящей системы
У кошачьих низкая способность к глюкуронидной конъюгации
лекарств и токсинов, что ограничивает их превращение в
водорастворимые вещества, которые могут выводиться с мочой или
желчью.
Это делает кошек более склонными к гепатотоксическому
воздействию при контакте с некоторыми лекарствами и токсинами.

8.

Анатомия и физиология желчевыводящей системы
Желчный пузырь представляет собой резервуар
для желчи, в котором желчь сгущается в 3-5
раз, поскольку ее вырабатывается больше чем
требуется для процесса пищеварения.

9.

Анатомия и физиология желчевыводящей системы
В сосочке Фатера ОЖП входит в двенадцатиперстную кишку.
У кошек главный проток поджелудочной железы обычно присоединяется к ОЖП до того, как он входит в
двенадцатиперстную кишку.
По оценкам, только у 20% кошек есть дополнительный проток поджелудочной железы с собственным
отдельным отверстием в двенадцатиперстную кишку.

10.

Анатомия и физиология желчевыводящей системы
Желчь представляет собой смесь бикарбонатных ионов, холестерина,
органических метаболитов и солей желчных кислот.
Основой, на которой работают соли желчных кислот, является жир.
Соли желчных кислот расщепляют крупные частицы жира на мелкие капли,
которые вступают во взаимодействие с различными липазами.
Желчь также служит для выделения органических остатков, например,
таких как холестерин и билирубин, при распаде гемоглобина.
Клетки печени вырабатывают билирубин из крови и активно выделяют его
в желчь. Именно за счет этого пигмента желчь приобретает желтый цвет.

11. Что такое холелитиаз?

Холелетиаз – редкая патология (посмертная или случайная находка).
Достижения в области ультразвукового исследования брюшной полости (УЗИ)
улучшили прижизненное выявление желчнокаменной болезни, и УЗИ стало
золотым стандартом для идентификации желчных камней как у людей, так и у
мелких животных
Желчнокаменная болезнь встречается до 20% людей, но в 80% случаев считается
бессимптомной и случайной находкой.
В отличие от этого, распространенность у собак колеблется от 0,03% до 13%, а в
более поздних исследованиях распространенность составила 0,97% среди собак,
которым проводилось УЗИ брюшной полости.
Как и у людей, желчные камни считаются бессимптомными у 53%–87% собак.

12. Что такое холелитиаз?

Случайное обнаружение желчнокаменной болезни у людей протекает бессимптомно на протяжении всей
жизни, и лечение требуется редко. Однако примерно у 20% пациентов с желчнокаменной болезнью
клинические признаки развиваются в течение 20 лет после обнаружения.
Когда желчнокаменная болезнь становится симптоматической, может быть предпринято хирургическое
лечение путем холецистэктомии или медикаментозного растворения с использованием урсодезоксихолевой
кислоты (УДХК).

13. Что такое холелитиаз?

В одном исследовании, у собак с холелитиазом, клинические
признаки развивались менее чем у 8% животных.
Описаны несколько хирургических процедур для лечения
желчнокаменной болезни, включая холецистэктомию,
холецистотомию, холецистоэнтеростомию, холедохотомию или
временное стентирование желчных протоков.
Применение УДХК для растворения желчных камней плохо описано
в ветеринарной медицине, при этом в одном исследовании
сообщается о полном разрешении желчнокаменной болезни у 4 из 8
собак.
Эффективность в растворении желчных камней у кошек
не описана.

14. Что такое холелитиаз?

Было описано несколько небольших серий случаев
желчнокаменной болезни у кошек, но распространенность
желчнокаменной болезни никогда не сообщалась в большой
выборке.
Поскольку в предыдущих публикациях желчнокаменная болезнь
в основном ассоциировалась с обструкцией желчевыводящих
путей (ОЖП), медицинское лечение кошек без обструкции не
получило широкого распространения.
Более того, желчнокаменная болезнь была зарегистрирована как
случайная находка только у 2 кошек , и данные последующего
наблюдения отсутствовали.

15. Материалы и методы

Было проведено ретроспективное исследование медицинских карт трех ветеринарных учебных клиник
(Ветеринарная учебная клиника Национальной ветеринарной школы Альфора, Мезон-Альфор, Франция;
Ветеринарная учебная клиника VetAgro Sup, Ветеринарный кампус Лиона, Франция и Ветеринарная учебная
клиника Oniris, Нант, Франция) с целью поиска кошек с диагнозом холелитиаз, установленным с помощью
УЗИ, в период с января 2010 года по декабрь 2021 года.
Случаи выявлялись путем поиска в электронной базе данных пациентов по терминам «холелитиаз», «камень
в желчном пузыре», «желчный камень.

16. Материалы и методы

Кошки исключались из исследования, если холелитиаз был выявлен с помощью другого метода
визуализации, помимо УЗИ, или если результаты УЗИ брюшной полости были неоднозначными.
УЗИ брюшной полости проводилось сертифицированным радиологом, старшим ординатором или
специалистом по диагностической визуализации.
Общая распространенность желчнокаменной болезни рассчитывалась путем деления числа кошек с
признаками желчнокаменной болезни на общее число кошек, которым проводилось ультразвуковое
исследование брюшной полости за тот же период времени.

17. Холелитиаз

18. Холелитиаз

В случаях внепеченочной желчной недостаточности иногда встречаются желчные камни.
Они состоят из карбоната или пальмитата кальция, а также аморфных пробок из солей желчи и
холестерина.
Другие исследования выявили камни, состоящие из комбинации:
• билирубина, карбоната кальция, оксалата, фосфата и магния;
• карбоната кальция и билирубината кальция;
• холестерина, производных билирубина и солей кальция;
• карбоната кальция, билирубината кальция и холестерина.
В зависимости от состава большинство кошачьих камней классифицируются как черные (билирубин) или
коричневые (бактериальная деградация желчи), также известные как пигментные желчные камни.

19. Холелитиаз

Основные факторы риска формирования холелитиаза:
1. Изменение моторики желчного пузыря.
2. Гиперсекреция муцина.
3. Восходящая бактериальная инфекция.
До сих пор не установлена ​окончательная причинно-следственная связь между наличием желчного осадка и
образованием камней.

20. Холелитиаз

В исследование были включены 98 кошек:
• 51 кошка из Ветеринарной учебной больницы Национальной ветеринарной школы Альфорта,
• 29 из Ветеринарной учебной больницы VetAgro Sup.,
• 18 из Ветеринарной учебной больницы Онириса.
За период исследования 9805 кошкам было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости,
что привело к общей распространенности желчнокаменной болезни на уровне 0,99% (95% ДИ, 0,79–1,19).
Желчнокаменная болезнь была классифицирована как случайная у 40 из 98 (41%) кошек и как
симптоматическая у 58 из 98 (59%) кошек.

21. Холелитиаз

22. Холелитиаз

23.

24. Холелитиаз

У 48 кошек было диагностировано сопутствующее гепатобилиарное заболевание (либо подтвержденное,
либо предполагаемое).
• холангит/холангиогепатит,
• холецистит,
• печеночный липидоз.
На основании цитологических или гистологических результатов, или обоих, в 16 случаях удалось
дополнительно классифицировать сопутствующее гепатобилиарное заболевание:
ХГК был классифицирован как нейтрофильный в 11 случаях, лимфоцитарный в 2 и смешанный в 3 случаях.

25. Холелитиаз

Среди сопутствующих заболеваний были:
• панкреатит у 6 кошек (предполагаемый у 4 и подтвержденный у 2),
• хроническая воспалительная энтеропатия (ХВЭ) у 8 кошек (предполагаемая у 6 и подтвержденная у 2).
У 10 кошек с холелитиазом единственным диагнозом была желчнокаменная болезнь, из которых в 8 случаях
была обструктивной и в остальных 2 — необструктивной.
Обструкция желчевыводящих путей была зарегистрирована в 24 случаях (43%) с холелитиазом.

26. Холелитиаз

27. Холелитиаз

28. Холелитиаз

29. Холелитиаз

30. Холелитиаз

31. Холелитиаз

Микробиологические и гистопатологические данные.
Холецистоцентез проведен 29 кошкам (30%).
Цитологическое исследование желчи было проведено у 18
кошек (18%), а посевы желчи (аэробные и анаэробные) — у
28 (29%) кошек.
Цитологическое исследование желчи выявило:
нейтрофильное воспаление в 6 из 18 образцов и бактерии
в 8 из 18.

32. Холелитиаз

Микробиологические и гистопатологические данные.
Бактериальные посевы были положительными в 17 из 28
образцов и выявили 1, 2 или 3 вида бактерий в 12, 4 и 1
образцах соответственно.
Посевы были положительными во всех 8 образцах, в которых
бактерии были идентифицированы при цитологическом
исследовании.
У одной кошки холангитом, перенесшей холецистоцентез, и у 2
из 10 кошек, у которых единственным диагнозом был
холелитиаз, цитологическое исследование желчи не выявило
отклонений, а посев был отрицательным.

33. Холелитиаз

Биопсия печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и
кишечника была проведена у 13, 4, 2 и 2 кошек
соответственно.
Биопсия печени была выполнена у 2 кошек с ХГК и ни у одной
кошки с окончательным диагнозом холецистит.
Результаты представлены в дополнительных материалах.

34. Холелитиаз

Лечение:
Медикаментозное лечение включало антимикробные препараты в 39 (93%) случаях, УДХК в 21 (50%) и
кортикостероиды в 12 (29%) случаях.
Хирургические вмешательства включали холецистоэнтеростомию у 8 кошек, временное стентирование
желчных протоков у 5 кошек, а также холецистэктомию, холецистотомию и холедохотомию у 2 кошек в
каждом случае.
В 5 случаях было выполнено две или более хирургических процедур. Ни один из удаленных желчных камней
не был отправлен на анализ состава.
Среди 40 кошек с холециститом только 4 (10%) получали урсодезоксихолевую кислоту в течение в среднем 4
недель (диапазон 4–8 недель), и ни одной из них не проводилось хирургическое удаление желчных камней.

35. Холелитиаз

Факторы, связанные с клиническими проявлениями желчнокаменной болезни.

36. Холелитиаз

Распространенность желчнокаменной болезни у кошек, которым проводилось ультразвуковое исследование
брюшной полости, составила 0,99%, и большинство этих случаев (59%) были симптоматическими.
Большинство кошек с холелитиазом выжили до выписки, хотя билиотолерантность была определена как
неблагоприятный прогностический фактор.
Сопутствующее заболевание гепатобилиарной системы подозревалось или подтверждалось более чем в 75%
случаев холелитиаза.
Эти результаты подчеркивают, что холелитиаз сам по себе не является показанием к хирургическому
лечению и что диагностические и терапевтические стратегии должны учитывать сопутствующее заболевание
гепатобилиарной системы.
Случайный холелитиаз также был распространен (41%), и ни у одной кошки с билиотолерантностью не
развился холелитиаз, что указывает на то, что желчные камни могут быть не проблематичными.

37. Холелитиаз

Симптоматическая желчнокаменная болезнь встречалась чаще, чем бессимтомный холелитиаз, в нашей
популяции, в отличие от наблюдений у собак и людей.
Подтвержденные или предполагаемые причины образования желчных камней включают:
• изменение состава желчи,
• перенасыщение желчи,
• осаждение желчи,
• гиперсекрецию муцина,
• аномальная pH желчи,
• застой желчи или аномальную моторику желчного пузыря,
• бактериальные инфекции желчи,
• холецистит,
• холангит,
• диетические факторы.

38. Холелитиаз

У людей состав желчных камней зависит от основной причины;
большинство желчных камней содержат холестерин и образуются в
связи с нарушениями обмена веществ.
Желчные камни, содержащие билирубин, преимущественно
образуются в желчном пузыре и возникают при стойкой
гипербилирубинемии (хронические гемолитические заболевания и
цирроз).
В отличие от них, желчные камни из карбоната кальция в основном
обнаруживаются в общем желчном протоке и обычно связаны с
хроническим инфекционным или склерозирующим холангитом.

39. Холелитиаз

Большинство желчных камней у собак и кошек представляют собой пигментные камни, состоящие из
карбоната кальция, билирубина или обоих веществ, заболевания печени и желчевыводящих путей считаются
наиболее важными факторами у домашних животных.
Хотя эти заболевания способствуют образованию желчных камней, они также могут непосредственно
участвовать в клинических и биологических проявлениях желчнокаменной болезни.
Фактически, у домашних животных клинические признаки могут быть в большей степени обусловлены
основным заболеванием гепатобилиарной системы, чем самими желчными камнями.
К сожалению, поскольку ни один из желчных камней, удаленных хирургическим путем в данном
исследовании, не был подвергнут анализу состава, их состав остается предметом предположений, и
окончательного вывода относительно их этиологии сделать нельзя.

40. Холелитиаз

Ряд наблюдений в данном исследовании подтверждают эту гипотезу о наличии гепатобилиарного
заболевания, ответственного за желчнокаменную болезнь, особенно за холелитиаз.
Симптоматический холелитиаз часто диагностировался одновременно с хроническим холециститом,
холециститом или обоими заболеваниями, хотя эти диагнозы были лишь предположительными в 22 из 26
случаев.
Лихорадка и повышенная активность АЛТ также являлись предикторами холелитиаза и, скорее всего, были
связаны с основным инфекционным или воспалительным процессом, а не только с желчнокаменной
болезнью.

41. Холелитиаз

Хорошие результаты также наблюдались без хирургического удаления, даже в некоторых случаях с
билиотонической обструкцией, а медикаментозное лечение в основном основывалось на антибиотиках, за
которыми следовали урсодезоксихолевая кислота и кортикостероиды.
Медикаментозное лечение в этих случаях, вероятно, было направлено на лечение гепатобилиарного
заболевания, связанного с желчнокаменной болезнью, а не самих желчных камней.
Наблюдение за инфекционным холециститом без прогрессирования до холелитиаза подчеркивает тот факт,
что желчные камни могут не вызывать клинических признаков самостоятельно, и предполагает, что в
развитии инфекционного холецистита могут быть задействованы различные факторы.

42. Холелитиаз

В 10 из 58 случаев желчнокаменной болезни были расценены как желчнокаменная болезнь без
сопутствующего гепатобилиарного заболевания.
Однако диагностические тесты, помимо УЗИ, для исключения сопутствующих заболеваний не проводились в
большинстве случаев, и у 2 кошек наблюдалось полное исчезновение клинических признаков при
медикаментозном лечении.
Хотя сопутствующее гепатобилиарное заболевание могло быть упущено в некоторых случаях, данные
результаты позволяют предположить, что клинические признаки могут быть вызваны непосредственно
желчными камнями и последующей обструкцией желчных протоков, как было предложено в недавнем
обзоре.
Желчная колика, при которой боль возникает из-за временной обструкции желчных протоков с
самопроизвольным разрешением, также является распространенным клиническим явлением у людей и все
еще нуждается в исследовании у домашних животных, как упоминалось другими авторами.

43. Триадит

44. Посев и цитология желчи

Цитология желчи.
Бактериальный посев желчи + печени.

45. Посев и цитология желчи

Цитология желчи.
Бактериальный посев желчи + печени.

46. Посев и цитология желчи

47.

Игла 23 калибра длиной 1,5 дюйма, прикрепленная к удлинителю.
Необходимо полностью опорожнить желчный пузырь, чтобы снизить риск утечки желчи.

48. Посевы желчи

49.

Менее 2 кг – BER = 70 * МТ⁰·⁷⁵
Более 2 кг - BER = 30*МТ+70
Начинаем кормить с 1\3 от суточной нормы!!!!

50. Холелитиаз

Лечение включает противомикробные препараты широкого спектра действия, эффективные против
анаэробных и грамотрицательных кишечных бактерий.
Амоксициллин с клавулановой кислотой у кошек препарат первого выбора (15-25 мг\кг 2 р.д.).
Фторхинолоны – 3-5 мг\кг 1 раз в день – 4-6 недель.
Клиндамицин-10 – 12,5 мг/кг перорально или внутривенно каждые 12 часов.
Прадофлоксацин – 7,5 мг/кг перорально каждые 24 часа

51. Холелитиаз

Антиоксиданты для печени:
Урсодезоксихолевая кислота.
Собаки и кошки: 10–15 мг/кг каждые 24 часа или разделенные и принимаемые каждые 12 часов, с едой.
Рекомендуется назначать урсодезоксихолевую кислоту в течение 3–4 месяцев, после чего следует повторно
оценить состояние пациента на предмет улучшения биохимических маркеров гепатоцеллюлярной
патологии.
Если наблюдается улучшение, лечение продолжается, но если улучшения нет или прогрессирования,
следует либо прекратить лечение.

52.

Спасибо за внимание!