1981

1.

Ростовский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней № 1
Острая и хроническая
почечная недостаточность
Батюшин М.М.

2.

ОПН – это потенциально обратимое,
быстрое (в течение нескольких часов
или дней) нарушение
гомеостатической функции почек,
чаще всего ишемического или
токсического генеза
(Тареева И. Е. и соавт., 1995).

3.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПН (по этиологии)
Острая циркуляторная нефропатия:
травматический шок;
размозжение и некрозы мышц (cruch-синдром);
электротравма;
ожоги и обморожения;
операционная травма (шок);
кровопотеря;
анафилактический шок;
переливание несовместимой крови;
перитонит;
острый панкреатит, панкреонекроз;
острый холецистит;
обезвоживание и потери электролитов (рвота, понос, кишечные
свищи);
тяжёлые инфекционные заболевания;
бактериальный шок;
акушерские осложнения (септический аборт, преждевременная
отслойка плаценты на фоне нефропатии, предлежание плаценты,
эклампсия, послеродовое кровотечение и др.);
инфаркт миокарда (кардиогенный шок).
Кулаков Г.П., 1982

4.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПН (по этиологии)
Острая токсическая нефропатия:
отравления ядовитыми веществами, применяемыми в промышленности,
сельском хозяйстве, быту:
соли тяжёлых металлов (ртути, меди, хрома, урана, золота и др.);
хлорированные углеводороды (четырёххлористый углерод, дихлорэтан);
алкоголи (этиленгликоль, метиловый спирт) и их суррогаты;
крепкие кислоты;
интоксикации ядами растительного и животного происхождения (грибной яд,
змеиный яд, яд насекомых);
интоксикация лекарственными препаратами и реакция на медикаменты
(антибиотики, сульфаниламиды, хинин, акрихин, пахикарпин и др.).
Острая инфекционная нефропатия:
геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
иктерогеморрагический лептоспироз.
Кулаков Г.П., 1982

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПН (по этиологии)
Острая сосудистая нефропатия:
тромбоз и эмболия почечных артерий;
тромбоз почечных вен;
острый гломерулонефрит;
острый пиелонефрит (абсцедирующий, папиллярный некроз).
Обструкция мочевых путей:
камни мочеточников;
опухоль мочеточников;
опухоль органов таза;
радиационный отёк (склероз) забрюшинной клетчатки;
ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда).
Кулаков Г.П., 1982

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПН (по этиопатогенезу)
Преренальная
Шоковая почка
Ренальная
Сосудистые повреждения,
гломерулонефрит,
интерстициальный нефрит,
острый канальцевый некроз
Постренальная
Обструкция мочевых путей

7.

Стадии ОПН
Симптомы основного
заболевания – ранняя
стадия
Олигоанурия
Полиурия
Восстановление
диуреза
Олигурические ОПН классифицируются по степени тяжести на
ОПН умеренной степени тяжести (продолжительность
олигурии – 3 - 5 дней, суточный прирост мочевины < 5
ммоль/л), выраженной (продолжительность олигурии – 5 – 8
дней, суточный прирост мочевины 5 – 8 ммоль/л), предельной
степени тяжести (продолжительность олигурии – более 8 дней,
суточный прирост мочевины > 8 ммоль/л).

8.

Обязательные лабораторные исследования
ОАК (минимум двухкратно)
ОАМ (при возможности получения мочи)
Анализ мочи по Нечипоренко (при возможности получения мочи)
Биохимическое исследование крови: мочевина и/или остаточный азот и/или
креатинин, о. белок, глюкоза, калий, натрий, общий, прямой и непрямой
билирубин (минимум двухкратно)
Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам
(минимум однократно при подозрении на инфекционный процесс, сепсис)
Определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (минимум двухкратно)
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин)
(минимум однократно)
УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)
ЭХОКС (минимум однократно при заболевании сердца)
ЭКГ (минимум однократно)
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (минимум однократно)
Обзорная рентгенография органов брюшной полости (обзорная урография)
(однократно)

9.

СТУПЕНИ ДИАГНОСТИКИ ОПН
ШАГ 1
Установить, есть ли ОПН?
Клинические, лабораторные и инструментальные
методы, в т.ч. катетеризация мочевого пузыря
ШАГ 2
Оценка концентрационной функции почек,
определение потребности в дополнительных
исследованиях на обструкцию, на гемодинамику
(ОЦК, КСО, КДО, ФВ), на кровоснабжение почек
ШАГ 3
Определение необходимости выполнения отдельных
клинических тестов и диагностической терапии
ШАГ 4
Определение потребности в нефробиопсии,
отдельных вариантах эмпирической терапии

10.

Диагностика ОПН
Признаки, позволяющие
заподозрить ОПН
Высокие значения мочевины, креатинина,
отсутствие мочи
Есть ли ОПН?
- Установить возможную причину ОПН
-Дифференцировать ОПН с ХПН
Определить стадию и
форму ОПН
- дифференцировать ОПН с ишурией,
«алиментарной олигурией»
Определить тактику
ведения ОПН
-Необходимость почечнозаместительной
терапии (острый диализ)
- Необходимость хирургического лечения
Лечение сопутствующих
состояний, профилактика
других осложнений, ОПН,
динамическое наблюдение
больного
- Тактика консервативной терапии

11.

Принципы лечения ОПН
Этиотропная терапия – лечебные мероприятия, направленные на
устранение или снижение патогенного влияния причинных факторов.
Компоненты этиотропной терапии:
Прекращение поступления в организм токсических веществ, энтеросорбция,
промывание желудка, очистительные клизмы, удаление токсических веществ с
поверхности кожи, слизистых, введение антидотов, гемосорбция, плазмаферез
Адекватное восполнение кровопотери, потерь жидкости
Антимикробная терапия, оперативное лечение гнойных процессов, применение
иммуномодуляторов
Оперативное устранение патологических образований,
формированию обструкции мочевых путей, сосудов почек
приведших
к

12.

Принципы лечения ОПН
Патогенетическая терапия – лечебные мероприятия, позитивно,
влияющие на патогенетические звенья развития ОПН
Стабилизация системной гемодинамики (нормализация АД, лечение острой и
хронической сердечно-сосудистой недостаточности, перевязка кровоточащих
сосудов, контроль за потерями и поступлением жидкости и поваренной соли в
организм, постельный режим, введение диуретиков)
Стабилизация регионарной гемодинамики (антиагрегантная, антикоагулянтная
терапия, терапия васкулита, ДВС-синдрома и т.д.)
Коррекция дизэлектролитемий, расстройств кислотно-щелочного равновесия,
лечение анемии
Ограничение белкового питания
Экстракорпоральные методы лечения

13.

Принципы лечения ОПН
Симптоматическая терапия – лечебные мероприятия, направленные на
устранение отдельных симптомов заболевания. Это не приводит к
существенному влиянию на патогенез ОПН, однако улучшает качество
жизни больного
Терапия соматогенной астенизации, энцефалопатии
Противорвотная терапия, витаминные препараты, гастропротекторы
Применение жаропонижающих препаратов

14.

Экстракорпоральные
методы лечения ОПН
Параметры, оцениваемые
при
формулировании
показаний
к
экстракорпоральным
методам лечения:
Общие
показания
проведению
экстракорпоральной
очистки крови:
Показания
немедленному
проведению
экстрекорпоральной
очистки крови:
к
к
степень олигоанурии;
выраженность гипергидратации;
выраженность дизэлектролитемии и азотемии;
наличие эрозивных поражений слизистой
желудочно-кишечного тракта.
оболочки
олигоанурия с диурезом менее 400 мл/сут;
концентрация мочевины плазмы > 30 ммоль/л;
концентрация креатинина > 1000 мкмоль/л;
концентрация К+ > 6,5 ммоль/л;
признаки отёка лёгких, резистентного к диуретической
терапии;
уремическая энцефалопатия;
уремический перикардит;
метаболический ацидоз со ↓ рН < 7,2.
концентрация мочевины плазмы > 50 ммоль/л с приростом
более 5 ммоль/л в сутки;
стабильная гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л плазмы крови;
снижение уровня стандартного бикарбоната до 8–10 ммоль/л
плазмы или ВЕ более 14–16 ммоль/л;
концентрационный индекс мочевины в пределах < 3,5 и
концентрация натрия в суточной моче более 30 ммоль/л;
SB < 10 ммоль/л, ВЕ > 14 ммоль/л;
развивающийся отёк головного мозга.

15.

16. ХПН – это симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных

заболеваний почек и приводящий к нарушению
гомеостаза

17.

Рябов С.И., 2000

18.

Критерии ХБП
(K/DOQI, 2002, 6 Съезд нефрологов, М., 2005)
1 Заболевание почек продолжительностью 3 и более месяцев,
проявляющееся
структурными
и
функциональными
нарушениями деятельности почек с или без снижения СКФ
и манифестирующиеся одним из двух:
патоморфологическими изменениями
маркёрами почечного заболевания: патологическими
изменениями в составе крови и мочи и прочих тестах
2 СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 и более месяцев с или
без признаков повреждения почек

19.

Классификация ХБП: клинический план действий
(K/DOQI, 2002, 6 Съезд нефрологов, М., 2005)
Ста
дия
Описание
СКФ
(мл/мин/1,73м2)
Действие
Высокий риск
≥ 90 (с
факторами риска
ХЗП)
Скрининг и редукция риска ХЗП
1
Заболевание почек с
нормальной или повышенной
СКФ
≥ 90
Диагностика и лечение
Лечение сопутствующих
заболеваний
Замедление прогрессирования
Редукция риска ХЗП
2
Заболевание почек с лёгким
снижением СКФ
60 - 89
Оценка прогрессирования
3
Заболевание почек
умеренным снижением СКФ
30 - 59
Оценка и терапия осложнений
4
Заболевание почек с
выраженным снижением СКФ
15 - 29
Подготовка к почечнозаместительной терапии
5
Почечная недостаточность
<15 (или диализ)
Почечно-заместительная терапия
(при наличии уремии)

20.

КЛИНИКА ХПН
Интоксикационный синдром
Анемия
Уремическая остеодистрофия
Асептическое воспаление органов детоксикации (гастроэнтероколит,
дерматит, бронхит, пневмонит)
Полисерозиты
Эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм,
гиперальдостеронизм, гиперпролактинемия, гиперинсулинемия,
гиперэстрогенемия)
Расстройства гемореологии
Дистрофические изменения паренхиматозных органов (энцефалопатия,
гепатодистрофия, пневмопатия, спленомегалия)
Нарушение жирового, углеводного, белкового, водно-электролитного
обмена

21.

Обследование
Обследование больных на додиализной стадии ХПН:
Обязательные лабораторные исследования
ОАК (не реже 1 р/2мес)
ОАМ (не реже 1 р/мес)
Анализ мочи по Нечипоренко (не реже 1 р/мес)
Гематокрит (не реже 1 р/3 мес)
Проба Зимницкого (при ХПН IА, IБ ст 1р/6 мес)
Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (не реже
1 р/2 мес)
Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, о. белок, о.
билирубин, калий, натрий, кальций, фосфор (не реже 1 р/2 мес)
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря (при первичном
обследовании, далее УЗИ почек не реже 1 р/6 мес)
Радиоизотопная реносцинтиграфия (при сохранной азотвыделительной
функции почек)
ФЭГДС (при первичном обследовании при ХПН IIА-IIIБ ст, далее по
необходимости, но не реже 1р/год)
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 р/год)
ЭКГ (не реже 2 р/год)
ЭХОКС (не реже 1 р/год)

22.

Обязательные лабораторные исследования больных ХПН, находящихся на
плановом лечении в отделении гемодиализа, проводятся обычно 1 р/мес (по
Чупрасову В.Б., 2001, с изменениями):
ОАК
Гематокрит
Мочевина до и после 1-го гемодиализа
Мочевина через 30-60 мин после диализа
Мочевина до 2-го диализа
Креатинин до и после 1-го гемодиализа
Креатинин через 30-60 мин после диализа
Креатинин до 2-го диализа
Натрий до и после диализа
Калий до и после диализа
Кальций до и после диализа
Фосфор до и после диализа
СКФ по мочевине (желательно за 24 ч) (при сохранении диуреза)
СКФ по креатинину (желательно за 24 ч) (при сохранении диуреза)
ОАМ (при сохранении диуреза)
Суточная протеинурия (при сохранении диуреза)
Маркёры вирусного гепатита (HBs-антиген и HVC)
Общий билирубин и фракции
АлАТ, АсАТ
КЩС-грамма перед гемодиализом

23.

Обязательные лабораторные исследования больных ХПН, находящихся на
плановом лечении в отделении гемодиализа, проводятся обычно 1 р/3 мес
(по Чупрасову В.Б., 2001, с изменениями):
О белок, протеинограмма
Липидограмма
ПТИ (или МНО)
Железо сыворотки, ферритин
Обязательные инструментальные исследования, больных ХПН,
находящихся на плановом лечении в отделении гемодиализа (по Чупрасову
В.Б., 2001, с изменениями):
Рентгенография органов грудной клетки 1-2 р/год
Рентгенография кистей или ультразвуковая денситометрия 1 р/год
УЗИ органов брюшной полости не реже 1 р/год
УЗИ почек не реже 1 р/год
ЭКГ 3 р/год
УЗДГ артериовенозной фистулы
ЭХОКС 1-2 р/год
ФЭГДС 1 р/год
Консультации специалистов: Невролог - 2-4 р/год, окулист - 2-3 р/год,
трансплантолог (по телефону) - не менее 1 р/год, стоматолог - не менее 1 р/год,
лор-врач – 1 р/год, гинеколог (для женщин) – 1 р/год.

24.

Показания для начала диализной терапии в DOQI:
Почечный клиренс мочевины снизился до 7
мл/мин/1,73м2
Почечный клиренс креатинина от 9 до 14 мл/мин/1,73м2
Клубочковая фильтрация снизилась до 10,5
мл/мин/1,73м2

25.

Дифференциальная диагностика ОПН, ОПН на ХПН и ХПН
Неогилурическая ОПН
ОПН на ХПН
ХПН
Анамнез почечного
заболевания
Нет или короткий
Длительный
Длительный
Креатинин крови до
ОПН
Нормальный
Повышен
Повышен
Креатинин на фоне
ОПН
Повышен
Значительно повышен
Повышен
Полиурия
Редко
Нет
Почти всегда
Полиурия в анамнезе
до ОПН
Нет
Длительная
Длительная
АГ
Редко
Часто
Часто
СД
Редко
Нередко
Нередко
Никтурия в анамнезе
Нет
Есть
Есть
Вызывающий фактор
(шок, травма и т.д.)
Часто
Часто
Редко
Острый прирост
креатинина > 44
мкмоль/л
Всегда
Всегда
Никогда
Размеры почек (УЗИ)
Нормальные или
увеличены
Нормальные или
уменьшены
Уменьшены

26.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

27.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

28.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

29.

ГЕМОДИАЛИЗ
Артериовенозная фистула
Диализатор
Экстракорпоральный контур

30.

ПРОЦЕДУРА ГЕМОДИАЛИЗА

31.

32.

АППАРАТ FRESENIUS 4008 E

33.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ