UNIVER_snotvor_protivoepil_parkinson

1. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

2. Снотворные средства или гипнотики – лекарственные средства для облегчения наступления сна и (или) обеспечения его нормальной

глубины и (или)
продолжительности

3. СТРУКТУРА СНА

1. Медленный (синхронизированный) сон – 75-80%
продолжительности сна;
2. Быстрый (десинхронизированный) сон – 20-25%
продолжительности сна
Объединены в циклы по1,5-2часа. В течение сна сменяется 4-5
циклов.

4.

5. Классификация инсомний

• пресомническая – затрудненное засыпание (более 30 мин) –
«юношеская» бессонница;
• интрасомническая – поверхностный сон с частыми ночными
пробуждениями;
• постсомническая - ранние пробуждения – «старческая»
бессонница

6. Требования к «идеальному» снотворному

• Обеспечивать сон нормальной глубины и продожительности;
• Не изменять структуру сна;
• Не иметь синдрома отдачи;
• Не иметь последействия;
• Не вызывать толерантности;
• Не вызывать лекарственной зависимости.

7. Классификация снотворных по химическому строению

• Производные барбитуровой кислоты
Фенобарбитал
• Производные бензодиазепина
Нитразепам, Оксазепам
• Бензодиазепиноподобные
• Зопиклон (Имован), Золпидем (Ивадал)
• Агонисты (активаторы) мелатониновых рецепторов
• - синтетический аналог гормона эпифиза
• Мелатонин (Мелаксен, Циркадин)
• Другие средства, обладающие седативным и снотворным действием
• Доксиламин (Реслип, Донормил), Препараты валерианы, пустырника, Корвалол, Диазепам,
• Хлоропирамин (Супрастин), Дифенгидрамин (Димедрол)

8. Классификация снотворных по химическому строению

9. Сравнительная характеристика снотворных средств по длительности действия

Длительность
снотворного действия
Препараты
Показания к
применению
Короткая (~4 ч)
Оксазепам, Мелатонин
Нарушение засыпания
Средняя (~6 ч)
Золпидем, Доксиламин
Прерывистый сон.
Короткий сон
Длительная (~8 ч)
Фенобарбитал, Нитразепам,
Зопиклон
Раннее пробуждение
(короткий сон).
Прерывистый сон
Нарушение сна в целом

10.

10

11. Механизм действия производных бензодиазепина

1. Взаимодействие с ГАМК А-барбитуратно-бензодиазепиновым
рецепторным комплексом.
2. Открытие хлорных ионных каналов.
3. Повышение сродства рецептора к естественному тормозному
медиатору.

12. Механизм действия производных барбитуровой кислоты

1. Взаимодействие с ГАМК А-барбитуратно-бензодиазепиновым
рецепторным комплексом.
2. Открытие хлорных ионных каналов.
3. Пролонгирование связи естественного тормозного медиатора с
рецептором.

13. Фармакодинамика производных бензодиазепина

• Седативный эффект,
• Противотревожное (анксиолитическое) действие,
• Снотворный эффект,
• Наркозное действие,
• Противосудорожное действие,
• Центральный миорелаксирующий эффект.
• На СС и дыхательную систему в терапевтических дозах не
влияют

14. Фармакодинамика производных барбитуровой кислоты

• Седативный эффект,
• Противотревожное (анксиолитическое) действие,
• Снотворный эффект,
• Наркозное действие,
• Противосудорожное действие,
• Индукция микросомальных ферментов печени,
• Угнетение дыхания,
• Развитие толерантности,
• Возникновение лекарственной (психической и физической) лекарственной
зависимости

15. Принципы лечения инсомний

1. Нормализация образа жизни,
2. Прием седативных препаратов,
3. Выбор препаратов короткого действия (юношеская
бессонница),
4. Прерывистое назначение,
5. Курс лечения не более 3-4 недель (10-14 дней - оптимум) (риск
развития толерантности и лекарственной зависимости).

16. ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ

Симптомы:
• Галлюцинации,
• Нарушения артикуляции,
• Нистагм,
• Атаксия.
• Гипотония мышц,
• Сон,
• Кома,
• Коллапс (угнетение дыхания и
сердечной деятельности).
Меры помощи:
Специфический антидот –
ФЛУМАЗЕНИЛ
(в/в медленно)

17. ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ

СИМПТОМЫ:
• сон,
• кома,
• гипотермия,
• сужение зрачков,
• угнетение всех (в т.ч. сухожильных)
рефлексов,
• угнетение дыхания,
• бронхорея,
• гипоксия,
• ацидоз
• угнетение сердечной деятельности,
• коллапс,
• анурия,
• бронхопневмонии,
• отек мозга,
• почечная недостаточность,
• некротизирующий дерматомиозит

18. ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ БАРБИТУРАТАМИ

• Промывание желудка (NaHCO3 и активированный уголь),
• Форсированный диурез,
• Гемодиализ,
• Перитонеальный диализ,
• Гемосорбция,
• Препараты калия и гидрокарбонат натрия в/в,
• Кардиотонические средства,
• ИВЛ

19. БЕНЗОДИАЗЕПИНОПОДОБНЫЕ.

Зопиклон (Имован), Золпидем (Ивадал)
• Механизм действия – атипичное селективное действие на
центральные бензодиазепиновые рецепторы, приводящее к
гиперфункции гипногенных структур головного мозга.
• Быстро всасываются из ЖКТ, пиковые концентрации в плазме
крови отмечают через 1,5—2 ч, снотворное действие развивается
в пределах 30 мин после приёма, не образуют активных
метаболитов.
• ТS 2-5 ч. - снотворные быстрого и короткого действия.
• Не обладают миорелаксирующим и остаточным
седативным действием, не влияют структуру сна и имеют
низкую вероятность формирования зависимости и развития
толерантности.

20. Антигистаминные средства

• Дифенгидрамин (Димедрол), Доксиламин (Донормил)
• Препараты длительного действия
(более 8 часов)
• Вызывают сильное «последействие» (головные боли,
сонливость по утрам)
• Обладают холиноблокирующими свойствами
• Отсутствие формирования зависимости даже при
длительном применении
• Влияние на фазы сна: угнетение фазы быстрого сна

21.

Синтетические аналоги мелатонина и агонисты
мелатониновых рецепторов
Механизм действия: воздействие на мелатониновые
рецепторы, регулирующие цикл «сон-бодрствование»
Укорачивают латентный период сна
Увеличивают общее время сна
Восстанавливают естественный циркадный цикл
Не влияют на структуру сна
Длительное применение не приводит к развитию
зависимости и синдрома отмены

22. Седативные средства

• Лекарственные средства, оказывающие общее
успокаивающее действие за счет понижения
возбудимости ЦНС
(от лат. sedatio - успокоение).
• Основной эффект: снижение реакции на различные
внешние раздражители и некоторое уменьшение
психической активности
• Не оказывают избирательного анксиолитического,
миорелаксирующего и антипсихотического действия.

23. Классификация седативных средств.

• Препараты на основе растительных экстрактов – настойки
валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры
• Бромиды – натрия бромид, калия бромид
• Барбитураты в малых дозах (1/5 от снотворных)
Фенобарбитал, этаминал-натрий
• Комбинированные препараты – белласпон (фенобарбитал,
алкалоиды красавки, эрготамина), валокардин
(фенобарбитал, этилбромизовлерианат, мятное масло,
хмелевое масло), ново-пассит (комплекс растительных
экстрактов)

24. Показания для применения седативных средств

• Стрессовые ситуации
• Неврозы легкой степени с вегетативными
расстройствами и проявлением нейровегетативной
симптоматики
• Расстройства сна легкой степени (пресомнического
характера)
• Психосоматические заболевания
Побочные действия – аллергические реакции

25.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА
ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
АНТИСПАСТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
2

26.

Характер нарушений двигательных функций
Причины нарушений двигательных функций
Судороги при интоксикации ядами (ФОС) и
лекарственными средствами (кофеин, прокаин)
Активация моторных зон коры больших полушарий и
спинальных рефлексов
Судороги при интоксикации лекарственными
средствами – ингибиторами синтеза ГАМК
(изониазид)
Дефицит ГАМК в тормозных нейронах мозга
Судорожные приступы при эпилепсии
Возникновение в головном мозге очагов разряда
вследствие ЧМТ, сосудистых, инфекционных
повреждений (менингит, энцефалит)
Ригидность мышц, скованность движений, тремор
(непроизвольноге дрожание) при паркинсонизме
Склероз сосудов мозга, перенесенный энцефалит,
применение антипсихотических средств
Повышение тонуса скелетных мышц –
спастичность
Усиление сегментарных рефлексов при выпадении
нисходящих тормозных влияний
Судороги при нарушении обменных процессов
Гипогликемия, гипокальциемия, гипертермия,
гипоксия
3

27.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫХ СРЕДСТВ
Вещества, угнетающие функции моторных центров на разных
уровнях ЦНС, применяемые для лечения судорожных состояний
различного генеза, эпилепсии, паркинсонизма, спастичности
4

28.

Эпилепсия
хроническое неврологическое
заболевание, которое характеризуется
развитием повторяющихся спонтанных
судорог, отражающих аномальную
гиперсинхронную активацию больших
популяций нейронов
7

29.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ЧМТ
Инфекционно-воспалительные процессы (менингиты, энцефалиты, арахноидиты)
Расстройства мозгового кровообращения (инсульты, энцефалопатии)
Наследственная предрасположенность к судорожным реакциям
Гипоксия плода
Родовая травма
В основе - повреждение группы нейронов и трофически связанных с ней клеток
нейроглии
В
зоне
повреждения
сохранившие
жизнеспособность,
но
измененные
функционально и морфологически нейроны образуют эпилептогенный очаг,
локализация которого определяет форму приступов и симптоматику заболевания 8

30.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ
ФОРМА
ХАРАКТЕРИСТИКА
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ
БОЛЬШИЕ
grand mal
Потеря сознания, протяжный крик, тонические судороги 30 с,
клонические несколько мин, кратковременная остановка дыхания,
выпадение этого события из памяти, после приступа – короткий сон
МАЛЫЕ petit mal
Абсанс
Потеря сознания на 3-15 с , подергивание мышц, взгляд неподвижен
Акинетическая форма
Атония мышц
Миоклоническая форма
Мелкие симметричные ритмические подергивания мышц
Гипертоническая форма
Кратковременное тоническое напряжение мышц
ПАРЦИАЛЬНЫЕ (ОЧАГОВЫЕ, ФОКАЛЬНЫЕ)
Двигательная форма
Сокращение какой-либо группы мышц
Чувствительная форма
Психическая форма
Онемение какого-либо участка тела
Галлюцинации
Вегетативно-висцеральная
Боли во внутренних органах, вегетативные расстройства
9

31.

31

32.

ГЛУТАМАТ-нейрон ПД
ГАМК-нейрон
ПАТОГЕНЕЗ ЭПИЛЕПСИИ
…….
…….
ГАМК-трансфераза
+
GAT-1
АМРА -Na +
NMDA-Са 2+
GAT-1
ГАМК-A-СI-
ГАМК-трансфераза
Na +
Т типа-Са 2+
Са 2+
Са 2+
СI-
…….
…….
Нейрон эпилептогенного очага
Гиперполяризация
торможение
Деполяризация
возбуждение мотонейроны
Глия
GAT-1
-Транспортер ГАМК
10

33.

Основные факторы возникновения эпилептического очага независимо от
его локализации
Фактор I
Изменение свойств мембран нейронов эпилептогенного очага
нарушение функции Na+ насоса и откачки ионов Na и Ca из клетки
Фактор II
высвобождение
повышенных
количеств
медиаторов
–
возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат), а также
ацетилхолина
Фактор III
ослабление физиологического тормозного контроля с помощью
ГАМК-ергических нейронов
11

34.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
1. Иминостильбены (Карбоксамиды)
Карбамазепин (Тегретол)
Окскарбазепин (Трилептал)
2. Вальпроаты
• Кислота вальпроевая (Депакин)
3. Гидантоины
• Фенитоин (Дифенин)
4. Барбитураты и дезоксибарбитураты
Фенобарбитал
Примидон (Гексамидин)
Бензобарбитал (Бензонал)
5. Бензодиазепины
Клоназепам (Антелепсин)
Диазепам (Седуксен)
6. Сукцинимиды
Этосуксимид (Суксилеп)

35.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
7. Препараты разных групп
Ламотриджин (Ламиктал)
Габапентин (Тебантин)
Зонисамид (Зонегран)
Леветирацетам (Кеппра)
Прегабалин (Лирика)
Топирамат (Топамакс)
Перампанел (Файкомпа)

36.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ)
1. Блокаторы Na+-каналов
Гидантоины
Иминостильбены (Карбоксамиды)
Вальпроаты
Сукцинимиды
Топирамат
2. Блокаторы Ca2+-каналов T-типа
Сукцинимиды
Вальпроаты
Зонисамид
3. Активаторы ГАМК-эргической системы
Вальпроаты
Бензодиазепины
Барбитураты и дезоксибарбитураты
Габапентин
Прегабалин
Топирамат

37.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ)
4. Снижающие активность глутаматэргической системы
Ламотриджин
Топирамат
Перампанел
5. Ингибиторы карбоангидразы
Ацетазоламид
Топирамат
Зонисамид
6. Препараты с неизученным механизмом действия
• Леветирацетам

38.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ
Все препараты ослабляют процессы возбуждения в нейронах или усиливают процессы
торможения в ЦНС, активируя тормозные нейроны, но по-разному.
Принцип действия
Препараты
1. Блокируют токи Na+ Фенитоин (дифенин), Карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин),
Ламотриджин (ламиктал, ламизил), Вальпроат Na+ (депакин,
конвулекс), Топирамат (топамакс)
2. Блокируют токи Са++ Этосуксимид (суксилеп), Вальпроаты (Na+, Ca++, Mg++ соли вальпроивой
кислоты), Топирамат (топамакс)
3. Блокируют
действие глутамата
3.1. Ламотриджин (ламиктал), Вигабатрин (сабрил);
(ГЛУ):
3.2. Топирамат (топамакс)
3.1. ↓ выход ГЛУ;
3.2. ↓ NMDA
рецепторы
4. Потенцируют
действие ГАМК:
4.1. Вальпроаты - ↑ глутаматдекарбоксилазу (ГДГ);
4.1. ↑ синтез ГАМК;
4.2. Вальпроаты, Вигабатрин - ↓ аминотрансферазу (ГАМК-Т);
4.2. ↓ инактивацию; 4.3. Тиагабин (габитрил);
4.3. ↓ нейрональный 4.4. Барбитураты, Бензодиазепины, Топирамат (топамакс), Габапентин
захват ГАМК;
(нейронтин) - ↑ чувствительность ГАМКА рецепторов к ГАМК.
4.4. ↑ аффинитет
ГАМК

39.

40.

Карбамазепин
ПД
ГЛУТАМАТ-нейрон
Фенитоин
-
ГАМК-нейрон
…….
…….
ГАМК-трансфераза
+
GAT-1
АМРА -Na +
NMDA-Са 2+
ГАМК-A-СI-
GAT-1
ГАМК-трансфераза
Na +
Т типа-Са 2+
Са 2+
Са 2+
СI-
…….
…….
Нейрон эпилептогенного очага
деполяризация
гиперполяризация
Глия
Средства, блокирующие потенциалзависимые натриевые каналы
12

41.

Карбамазепин
ПД
ГЛУТАМАТ-нейрон
Фенитоин
-
ГАМК-нейрон
…….
…….
ГАМК-трансфераза
+
GAT-1
АМРА -Na +
NMDA-Са 2+
ГАМК-A-СI-
GAT-1
ГАМК-трансфераза
Na +
Са 2+
СI-
Этосуксимид
Т типа-Са
2+
Са 2+
…….
…….
Нейрон эпилептогенного очага
деполяризация
гиперполяризация
Глия
Средства, блокирующие таламические кальциевые каналы Т-типа
13

42.

Карбамазепин
ПД
ГЛУТАМАТ-нейрон
Фенитоин
-
Ламотриджин
ГАМК-нейрон
…….
…….
ГАМК-трансфераза
+
АМРА -Na +
GAT-1
NMDA-Са 2+
ГАМК-A-СI-
GAT-1
ГАМК-трансфераза
Na +
Са 2+
СI-
Этосуксимид
Т типа-Са
2+
Са 2+
…….
…….
Нейрон эпилептогенного очага
гиперполяризация
Глия
14
Средства, угнетающие высвобождение возбуждающих аминокислот
деполяризация

43.

Карбамазепин
ПД
ГЛУТАМАТ-нейрон
Фенитоин
-
Ламотриджин
ГАМК-нейрон
…….
…….
ГАМК-трансфераза
+
АМРА -Na +
GAT-1
NMDA-Са 2+
Бензодиазепины +
Барбитураты
ГАМК-A-СI-
GAT-1
ГАМК-трансфераза
Na +
Са 2+
СI-
Этосуксимид
Т типа-Са
2+
Са 2+
…….
…….
Нейрон эпилептогенного очага
гиперполяризация
Глия
15
Средства, повышающие чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору
деполяризация

44.

Карбамазепин
ПД
ГЛУТАМАТ-нейрон
Фенитоин
-
Ламотриджин
ГАМК-нейрон
…….
…….
ГАМК-трансфераза
+
АМРА -Na +
NMDA-Са 2+
Бензодиазепины +
Барбитураты
ГАМК-A-СI-
- Вальпроат
GAT-1
GAT-1
ГАМК-трансфераза
Na +
Са 2+
СI-
Этосуксимид
Т типа-Са
2+
Са 2+
…….
…….
Нейрон эпилептогенного очага
деполяризация
гиперполяризация
Глия
Средства, ингибирующие ГАМК-трансферазу, разрушающую ГАМК
16

45.

Карбамазепин
ПД
ГЛУТАМАТ-нейрон
Фенитоин
ГАМК-нейрон
-
Ламотриджин
-
Прегабалин
Габапентин
-
+
АМРА -Na +
NMDA-Са 2+
…….
…….
ГАМК-трансфераза
Вальпроат
+
GAT-1
Бензодиазепины +
Барбитураты
ГАМК-A-СI-
GAT-1
ГАМК-трансфераза
Na +
Са 2+
СI-
Этосуксимид
Т типа-Са
2+
Са 2+
…….
…….
Нейрон эпилептогенного очага
гиперполяризация
Глия
17
Непрямые агонисты ГАМК-рецепторов со структурны сходством с ГАМК
деполяризация

46.

Карбамазепин
ПД
ГЛУТАМАТ-нейрон
Фенитоин
Топирамат
ГАМК-нейрон
-
-
Ламотриджин
…….
…….
ГАМК-трансфераза
Прегабалин
Габапентин
-
+
АМРА -Na +
NMDA-Са 2+
-
+
- Вальпроат
GAT-1
Бензодиазепины +
Барбитураты
ГАМК-A-СIТопирамат
GAT-1
ГАМК-трансфераза
Топирамат
Вальпроат Этосуксимид Т типа-Са
2+
Na +
Са 2+
Са 2+
СI-
…….
…….
Нейрон эпилептогенного очага
деполяризация
гиперполяризация
Средства смешанного механизма действия
Глия
18

47.

48.

49.

Противоэпилептические средства различаются между собой:
- по эффективности при том или ином виде припадков
- по эффективности при каждом из них в отдельности
- по переносимости в терапевтически необходимых дозах
Фенитоин и фенобарбитал предупреждают судорожные припадки, но могут
повышать частоту абсансов
Этосуксимид
контролирует
абсансы,
но
может
провоцировать
генерализованные судорожные приступы
20

50.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПО ПОКАЗАНИЯМ К ПРИМЕНЕНИЮ)
Показания к
применению
Характеристика приступа
Препараты
1. Локализованная
(фокальная,
парциальная) эпилепсия
Расстройства поведения,
немотивированные
поступки, не осознаваемые
больным, нарушения
движения, зрения,
координации
Вальпроаты
Иминостильбены (Карбоксамиды)
Гидантоины
Барбитураты и дезоксибарбитураты
Бензодиазепины
Ламотриджин
Габапентин
Перампанел

51.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПО ПОКАЗАНИЯМ К ПРИМЕНЕНИЮ)
Показания к применению
Характеристика приступа
Препараты
2. Генерализованные формы эпилепсии
2.1. Большие
судорожные припадки
(grand mal)
Тонико-клонические судороги
2.2. Малые приступы
(petit mal)
Кратковременная потеря сознания,
подергивания групп мышц
2.3. Эпилептический статус
2.4 Миоклонусэпилепсия
Припадки следуют один за другим
(обычно более 30 мин) и в
промежутках между припадками
больной не приходит в сознание
Сочетание миоклонических
подергиваний мышцы или
ее части (без значительного
перемещения конечности) и
больших эпилептических припадков
Иминостильбены (Карбоксамиды)
Гидантоины
Вальпроаты
Барбитураты и дезоксибарбитураты
Ламотриджин
Топирамат
Сукцинимиды
Вальпроаты
Ламотриджин
Топирамат
Диазепам
Вальпроевая кислота
Тиопентал натрия
Вальпроевая кислота
Ламотриджин
Топирамат
Леветирацетам

52.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (ПО ПОКАЗАНИЯМ К ПРИМЕНЕНИЮ)

53. Средства для купирования эпилептического статуса: в/в или в/м

• Диазепам
в/в 0,25 мг, со скоростью 4 мг/мин , повторять через 15-20’ (до
40мг/сут)
• лоразепам
• клоназепам
• фенитоин-натрий
• фенобарбитал-натрий
• средства для наркоза (в/в)

54. Принципы лечения эпилепсии:

1. Цель - предупреждение припадков
2. Стремятся к монотерапии с учетом формы эпилепсии и
переносимости препаратов
3. Эффективность оценивают через несколько недель
постоянного приема (снижение на 50-70% - результат
хороший)
4. Эффективные дозы устанавливают индивидуально,
ориентируясь на концентрацию препаратов в крови

55. Принципы лечения эпилепсии:

5. Повышение дозы - постепенно;
замену производят с учетом эквивалентных доз
6. Фармакотерапия проводится непрерывно, отмена
возможна через 4-5 лет после прекращения припадков и
отсутствия изменений на ЭЭГ
7. Правильное лечение может привести к устранению
припадков у 67-80% пациентов.

56. Фенобарбитал

1. Барбитурат с выраженным снотворным эффектом, усиливает ГАМК-ергическое
торможение, воздействуя на барбитуратные рецепторы в макромолекулярном
ГАМКА-рецепторном комплексе; уменьшает выделение возбуждающих
аминокислот, блокирует АМРА-рецепторы глутаминовой кислоты.
2. Используется в субгипнотических дозах при тонико-клонических и парциальных
припадках. К снотворному влиянию фенобарбитала развивается привыкание при
сохранении противосудорожной активности.
3. Препарат обеспечивает защиту ЦНС от гемодинамических и гипоксических
нарушений, способствует перераспределению крови в пользу зон ишемии, снижает
потребность мозга в кислороде и внутричерепное давление.
4.Полностью, но медленно всасывается из кишечника. Создает максимальную
концентрацию в крови через несколько часов. 40 — 60 % дозы связано с
альбуминами крови.

57.

ДИФЕНИН (ФЕНИТОИН, ДИЛАНТИН) — производное гидантоина, эффективен при
тонико-клонических и парциальных (простых, психомоторных) припадках. Дифенин
пролонгирует инактивированное состояние натриевых каналов нейронов, что
снижает частоту генерации потенциалов действия. Не обладает седативным и
снотворным влиянием. В дозах, в 5 — 10 раз больших, чем терапевтические дозы,
потенцирует ГАМК-ергическое торможение.
После приема внутрь или введения в мышцы всасывается медленно и неполно. Пик
концентрации достигается через 3 — 12 ч, 90% дозы связано с альбуминами
крови. Хорошо проникает в ЦНС.
КАРБАМАЗЕПИН (МАЗЕПИН, СТАЗЕПИН, ТЕГРЕТОЛ, ФИНЛЕПСИН, ЭПИАЛ) —
трициклическое производное иминостильбена, применяется с 1974 г. для терапии
тонико-клонических, простых и психомоторных эпилептических припадков.
Карбамазепин увеличивает продолжительность инактивированного состояния
натриевых каналов в нейронах, тормозить выделение глутаминовой кислоты.
Обладает свойствами трициклического антидепрессанта, сглаживает симптомы
эпилептического характера — вязкость мышления, депрессию и агрессивность.
Карбамазепин является основным анальгетиком при невралгии тройничного и
языкоглоточного нервов.

58.

КЛОНАЗЕПАМ (АНТЕЛЕПСИН, РИВОТРИЛ) — производное бензодиазепина, оказывает
не только противосудорожное, но и противотревожное и антидепрессивное влияние.
Потенцирует ГАМК-ергическое торможение в ЦНС, так как воздействует на
бензодиазепиновые
рецепторы ГАМК-комплекса. В
большой
концентрации
пролонгирует инактивацию натриевых каналов.
Клоназепам показан при всех формах эпилепсии за исключением тонико-клонических
припадков. Его назначают кратковременно (10 — 30 дней) в периоды нарастания
частоты припадков. Препарат также вводят в вену для купирования эпилептического
статуса. Вливание препарата в вену иногда приводит к угнетению дыхания,
брадикардии, артериальной гипотензии. Внезапная отмена клоназепама опасна
ухудшением течения эпилепсии вплоть до эпилептического статуса.
Клоназепам хорошо всасывается из кишечника, создает пик концентрации в крови
спустя 1 — 4 ч. После введения в вену распределяется в организме как липофильное
вещество. Быстро проникает в головной мозг, но затем перераспределяется в другие
органы. 85 % дозы связано с белками крови. В печени нитрогруппа клоназепама
восстанавливается в аминогруппу. Период полуэлиминации — 24ч.

59.

ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП) — производное сукцинимида, обладает избирательным
лечебным действием при абсансах. Блокирует кальциевые каналы Т-типа в
эпилептогенных очагах таламуса, уменьшает эффекты аспарагиновой кислоты.
Этосуксимид полностью всасывается после приема внутрь, хорошо проникает через
гематоэнцефалический барьер.
Мало связывается с белками крови.
Длительная терапия этосуксимидом снижает порог развития тонико-клонических и
миоклонических припадков, что может переводить течение эпилепсии с абсансов на
указанные виды припадков.
Для профилактики этого осложнения этосуксимид принимают совместно с дифенином
или карбамазепином.

60.

ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (АЦЕДИПРОЛ, ДЕПАКИН, ОРФИРИЛ), КИСЛОТА ВАЛЬПРОЕВАЯ
(ДИПРОМАЛ, КОНВУЛЕКС) и комбинированные препараты вальпроата натрия и
кислоты вальпроевой (ДЕПАКИН ХРОНО)
Вальпроаты, диссоциируя на ионы, нарушают проводимость натриевых каналов
аналогично дифенину и блокируют кальциевые каналы по типу действия
этосуксимида; активируют калиевые каналы. Они также способствуют накоплению
ГАМК в синапсах головного мозга.
Показаны для терапии тонико-клонических припадков, абсансов, миоклонусэпилепсии, парциальной эпилепсии, эпилептической энцефалопатии.
Достоинством пролонгированных лекарственных форм вальпроатов является
возможность приема один раз в сутки на ночь. Вальпроаты реже других
противоэпилептических средств вызывают парадоксальную аггравацию припадков.

61.

ВИГАБАТРИН (САБРИЛ) — селективный, необратимый
ингибитор
ГАМКтрансаминазы, значительно увеличивает содержание ГАМК в головном мозге.
Эффективность вигабатрина зависит от скорости ресинтеза ГАМК-трансаминазы.
Вигабатрин назначают для лечения наиболее тяжелых форм эпилепсии, когда
другие противоэпилептические средства неэффективны.
Препарат быстро и хорошо всасывается из кишечника, его биодоступность не
зависит от приема пищи. Не связывается с белками плазмы и не участвует в
реакциях окисления, катализируемых цитохромом Р-450.70 % дозы выводится
почками за 24 ч, период полуэлиминации составляет 5 — 8 ч.
Во время лечения вигабатрином необходима консультация офтальмолога каждые
6 мес.

62.

ГАБАПЕНТИН (НЕЙРОНТИН) — молекула
ГАМК, ковалентно
связанная
с
липофильным циклогексановым кольцом. Стимулирует освобождение ГАМК из
пресинаптических окончаний ЦНС. Взаимодействует с габапентинсвязывающим
белком
в
кальциевых
каналах, что
уменьшает поступление
Са2+
в
пресинаптические
окончания
с
последующим
снижением
выделения
возбуждающих нейромедиаторов.
Показан для терапии парциальной эпилепсии, противопоказан при тоникоклонических припадках.
Габапентин полностью всасывается из кишечника, не связывается с белками плазмы,
выводится почками в неизмененном виде (препарат выбора при парциальной
эпилепсии у больных гепатитом). Период полуэлиминации — 5 — 7 ч. Габапентин
хорошо переносят 86 % пациентов.

63.

ЛАМОТРИДЖИН (ЛАМИКТАЛ) — производное фенилтриазина, блокирует натриевые
каналы нейронов, тормозит выделение глутаминовой кислоты и устраняет ее
нейротоксические эффекты.
Применяется для лечения тонико-клонических припадков, абсансов и парциальной
эпилепсии. Не рекомендован для терапии миклонус-эпилепсии из-за опасности
аггравации припадков.
Ламотриджин полностью всасывается при приеме внутрь. Выводится почками в
виде глюкуронидов. Период полуэлиминации — 24 ч. Индукторы биотрансформации
— дифенин, фенобарбитал, гексамидин и карбамазепин укорачивают этот
показатель до 15 ч, ингибиторы метаболизма — вальпроаты удлиняют вдвое.
Ламотриджин снижает на 25 % концентрацию вальпроатов в крови через несколько
недель совместного применения; способствует преобразованию карбамазепина в
токсический метаболит — 10,11-эпоксид.
Ламотриджин оценивают как безопасное противоэпилептическое средство.

64.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
Редко
При длительном применении дозозависимые расстройства:
Нарушение зрения
Атаксия (шаткость походки)
Головокружение
Лейкопения
Тошнота, рвота
Седация (кроме карбамазепина, окскарбазепина, ламотриджина)
Сонливость
Гирсутизм, сыпь, гиперплазия десен (фенитоин)
Гепатотоксичность (вальпроат)
Активация биотрансформации (барбитураты, карбамазепин, фенитоин) →
→ развитие привыкания к ПЭС с уменьшением их эффективности
22

65. Побочные эффекты противоэпилептических средств

Препараты
Нежелательные эффекты
Фенобарбитал
(люминал)
Кумуляция, седативное, снотворное влияние, нарушение
памяти, аллергия, психическая и физическая
зависимость
Дифенин
(фенитоин)
Нейротоксичность, гепатотоксичность, атаксия,
головокружение, нарушение речи, двоение в глазах,
нистагм, судороги, галлюцинации, нейропатия,
гиперпазия десен, кровотечение, аллергия
Карбамазепин
(финлепсин)
Сонливость, головокружение, диплопия,
гепатотоксичность, лейкопения, тромбоцитопения,
аритмии, анемия
Этосуксимид
Сонливость, летаргия, головокружение головная боль,
икота, паркинсонизм, светобоязнь, апластическая анемия
Вальпроаты
Гепатотоксичность, седация, атаксия, тремор, повышение
аппетита, аллергия, поликистоз яичек, редко синдром
Рейе, панкреатит

66. Побочные эффекты противоэпилептических средств

Препараты
Нежелательные эффекты
Ламотриджин
Редко головокружения, атаксия, сыпь
Габапентин
(нейронтин)
Редко сонливость, нервозность, головокружение,
головная боль, амнезия, слепота, ринит, фарингит,
миалгия
Вигабатрин
(сабрил)
Депрессия, утомляемость, слабость, сужение поля
зрения (атрофия сетчатки)
Бензодиазепины
Сонливость, летаргия, антеградная амнезия, слабость,
атаксия, головокружение, нарушение речи (дизартрия),
агрессия, раздражительность, снижение концентрации
внимания, анорексия, психическая и физическая
зависимость, привыкание к дозе, остановка дыхания
Гексамидин
(примидон)
Седация, атаксия, диплопия, психоз, нистагм,
тромбоцитопения, рвота, лейкопения,
лимфоаденопатия, гиповитаминоз

67.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОГ
Противосудорожные средства (снотворные средства и общие анестетики),
угнетающие моторные зоны коры головного мозга и подавляющие
рефлекторную активность ЦНС
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ КУПИРОВАНИИ СУДОРОГ
Применение противосудорожных средств
Поддержание функций внешнего дыхания и кровообращения, АД
Предупреждение отека мозговой ткани
Мероприятия этиопатогенетической направленности
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СУДОРОГ
Судороги при гипокальциемии
Препараты кальция
Судороги при гипогликемии
Глюкоза
Судороги при гипертермии
Жаропонижающие средства
Судороги при инфекциях головного мозга
Противомикробные и
противовоспалительные средства
5

68.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА ШИРОКОГО ПРОФИЛЯ
Производные бензодиазепина
Диазепам (Сибазон, Реланиум, Седуксен)
Клоназепам (Антелепсин)
Феназепам
Путь введения
Внутривенно 2-4 мл 0,5% р-ра в 20-40 мл 40% р-ра
глюкозы
Внутримышечно 2-6 мл 0,5% р-ра
Барбитураты
Тиопентал натрия
Внутривенно 1% р-р (всего 1 г в сутки)
Внутримышечно 10% р-р (1 мл/10 кг массы тела)
Ректально 5% р-р (всего 1 г в сутки)
Магния сульфат
Внутривенно очень медленно 5-10 мл 25% р-ра
Внутримышечно 5-15 мл 25% р-ра
Динитрогена оксид + кислород 80:20 об% Ингаляционный наркоз через маску
Комбинированный наркоз
(ингаляционные и неингаляционные
общие анестетики), миорелаксанты
При необходимости интубации трахеи и ИВЛ
6

69.

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
болезнь Паркинсона – хроническое нейродегенеративное заболевание
Джеймс Паркинсон
1832-1887
«Эссе о дрожательном параличе» 1827 г
Проявления заболевания:
Гипокинезия:
↓спонтанной двигательной активности
↓темпа движений
«кукольная» семенящая походка
маскообразное лицо
отсутствие содружественных движений при ходьбе
Ригидность – повышение тонуса мышц:
поза «просителя»
Тремор кистей рук, головы, нижней челюсти, языка, век
синдром Паркинсона
лекарственный Паркинсонизм
Симптомы
минус
Симптомы
плюс
25

70.

ПРИЧИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ
В основе заболевания – поражение стриопаллидарной системы мозга
1. Нигростриатный путь – контроль движений
2. Мезолимбический путь – поведение, эмоции
3. Мезокортикальный путь – когнитивные функции
4. Тубероинфундибулярный - ↓ секреции
пролактина
26

71.

кора
ГЭБ
ГЛУТАМАТ-нейрон
ПД
s.nigra
ДОФАМИН-нейрон
L-тирозин
L-ДОФА
дофамин
+
+
+
NMDA
-
+
реаптейк
↑ГАМК
D2
MХР
АХ
АХ АХ
АХ
ХЭ-нейрон
неостриатума
+
ГАМК-нейрон
неостриатума
Торможение
моторных
центров
12

72.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПАРКИНСОНИЗМА
1. восстановление пула дофамина в тормозных терминалях
• с помощью предшественников дофамина
• торможением распада (метаболизма) дофамина
2. прямая активация дофаминергических рецепторов с помощью агонистов
дофамина
3. блокада с помощью М-холинолитиков избыточной активности
расторможенных холинергических нейронов стриарного комплекса
26

73.

кора
карбидопа
ГЛУТАМАТ-нейрон
-
ПД
ГЭБ
L-тирозин
ДОФАкарбоксилаза
левадопа
дофамин
3-ортометилДОФА
энтакапон
бромокриптин
+
амантадин
-
NMDA
+
-
+
+
+
амантадин
-реаптейк
МАО-В
селегилин
↑ГАМК
D2
MХР
АХ
АХ АХ
АХ
ХЭ-нейрон
неостриатума
L-ДОФА
дофамин
КОМТ
-
+
s.nigra
дофамин-нейрон
+ -
ГАМК-нейрон
неостриатума
Торможение
моторных
центров
тригексифенидил
12

74.

Противопаркинсонические средства
классификация по механизму действия

75.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
1. Дофаминомиметики
1.1. Прямого действия
Прамипексол (Мирапекс)
Бромокриптин (Парлодел)
Ропинирол (Реквип Модутаб)
1.2. Непрямого действия
1.2.1. Средства, повышающие выделение дофамина
Амантадин (ПК-Мерц)* также является антагонистом NMDA-рецепторов и обладает
антихолинергическим действием
1.2.2. Стимуляторы синтеза дофамина
Леводопа+ Карбидопа (Наком)
Леводопа+ Бенсеразид (Мадопар)
1.2.3. Ингибиторы катаболизма дофамина
1.2.3.1.Ингибиторы МАО-В
Селегилин (Юмекс)
Разагилин (Азилект)
1.2.3.2.Ингибиторы КОМТ
Энтакапон
Леводопа+ Карбидопа+ Энтакапон (Сталево)

76.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
2. Антагонисты NMDA-рецепторов
Мемантин (Акатинол)
3. Антихолинергические средства
Тригексифенидил (Циклодол)
Бипериден (Акинетон)
*- также является антагонистом NMDA-рецепторов и обладает антихолинергическим действием.

77.

Повышающие синтез дофамина
Леводопа – L-ДОФА – предшественник дофамина
Леводопа, таблетки 50 мг
Эффекты леводопы:
Уменьшает ригидность мускулатуры
Увеличивает объем движений
Мало влияет на тремор
Терапевтический эффект высокий (через 4 недели у 70-80% пациентов)
Продолжительность эффекта от 2-х до 7 лет, затем эффект снижается
Побочные эффекты
Тошнота, рвота
Тахикардия, нарушения ритма сердца
Снижение АД, ортостатический коллапс
Нарушения психики
Феномен появления и исчезновения симптомов заболевания
Леводопа+карбидопа
таблетки 50 мг
Наком
таблетки 250мг/25 мг
Мадопар
капсулы 100мг/25 мг
28

78.

Для повышения транспорта леводопы через гематоэнцефалический
барьер используют комбинированные препараты с ингибиторами
периферических декарбоксилаз ароматических L-аминокислот —
карбидопой и бенсеразидом. Они не проникают в мозг и блокируют
декарбокслирование ДОФА на периферии.
Выпускают препараты леводопы и карбидопы (ДУЭЛЛИН,КРЕДАЛИН,
НАКОМ, СИНЕМЕТ) и леводопы и бенсеразида (МАДОПАР).
Дозу леводопы в составе комбинированных препаратов снижают в пять
раз.
Применение накома и мадопара снижает выраженность побочных
эффектов и увеличивает противопаркинсоническое действие ДОФА

79.

80.

Средства, тормозящие разрушение дофамина – ингибиторы МАО-В
2 поколение
1 поколение
Механизм действия:
Селегилин
таблетки 5 мг
•Необратимо ингибируют моноаминооксидазу типа В (МАО-В),
Блокируют обратный захват дофамина
Разагилин
таблетки 1 мг
Структурно схожи с амантадином
Применяют при низкой эффективности амантадина
Используют в комбинации с Леводопой
Побочные эффекты:
Тошнота, спутанность сознания, гипотония
32

81.

Средства, тормозящие разрушение дофамина – ингибиторы КОМТ
Механизм действия:
•необратимо ингибируют катехол-орто-метилтрансферазу (КОМТ)
•замедляют клиренс леводопы из кровотока, что увеличивает ее
биодоступность и продлевает ее терапевтический эффект
Энтакапон
таблетки 200 мг
Толкапон
таблетки 100 мг
Показания к применению:
В составе комбинированной терапии с леводопой и карбидопой
Сталево
Леводопа+Карбидопа+Энтакапон
150 мг/35,7 мг/200 мг таблетки
Побочные эффекты:
Тошнота, анорексия, спутанность сознания, бессонница, гипотония
33

82.

Стимулирующие рецепторы дофамина – центральные дофаминомиметики
Прямого действия
Бромокриптин
таблетки 2,5мг
Прамипексол
таблетки 1 мг
Пирибедил
таблетки 30 мг
Механизм действия:
Стимулируют центральные и периферические Д2-рецепторы
Эффективны у 50% больных паркинсонизмом
Ропинирол
таблетки 8 мг
Побочные эффекты:
ортостатическая гипотензия, головокружения, рвота, повышенная сонливость, головные
боли, сухость во рту, дискинезии, психомоторное возбуждение, нарушение зрительного
восприятия,
судороги
в
икроножных
мышцах,
кожная
сыпь,
заболевания
пародонта,
аллергические реакции
Комбинирование с Леводопой позволяет уменьшить дозы и выраженность побочных эффектов
31

83.

Стимулирующие рецепторы дофамина – центральные дофаминомиметики
Непрямого действия
Механизм действия:
• увеличивает выброс дофамина тормозными терминалями
• блокирует обратный захват дофамина (реаптейк)
Амантадин
таблетки 100 мг
• ↑ чувствительность рецепторов воспринимающих нейронов к дофамину
• блокирует NMDA-рецепторы глутамата, устраняя его активирующее
влияние на ХЭ-нейроны экстрапирамидной системы
Эффективен у 50-60% больных паркинсонизмом, которым не показаны препараты леводопы
Побочные эффекты:
головная боль, судороги, психомоторное возбуждение, галлюцинации, бессонница,
раздражительность, запор, тошнота, сухость слизистой оболочки ротовой полости,
задержка мочеиспускания, дерматоз, голубой оттенок кожи на конечностях,
снижение АД, тахикардия
30

84.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Тригексифенидил
таблетки 2 мг
Бипериден таблетки 2 мг и
раствор 5 мг/мл
Эффекты центральных холиноблокаторов
• уменьшение ригидности мускулатуры
• увеличение объема и точности движений
• улучшение координации
• улучшение позы и речи
• влияние на тремор непостоянное, иногда он усиливается
Эффективны у 60% больных паркинсонизмом
Применяют при лекарственном паркинсонизме, вызванном нейролептиками
Избирательность действия не абсолютная и в высоких дозах возникают
характерные периферические атропиноподобные эффекты
34

85.

СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ
Спастичность – это повышение тонуса мышц (больше в сгибателях рук и разгибателях ног),
характеризующееся неравномерностью их сопротивления в различные фазы пассивного
движения
В патогенезе спастичности роль принадлежит рефлекторной гиперактивности вставочных
мотонейронов спинного мозга и ствола
Задача фармакотерапии – снизить возбудимость системы вставочных нейронов и усилить
тормозный контроль над их функцией
АНТИСПАСТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ
Толперазон (Мидокалм)
Баклофен (Баклосан)
Тинизанидин (Сирдалуд)
Производные бензодиазепина:
Клоназепам
Диазепам
Фенозепам
Другие: Дантролен (Дантриум)
действует преимущественно на вставочные нейроны ствола
преимущественно
угнетают
деятельность на уровне спинного мозга
рефлекторную
35

86.

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ
1. Агонисты пресинаптических ГАМК-В рецепторов
• Баклофен (Баклосан)
2. Агонисты альфа-2-адренорецепторов ЦНС
• Тизанидин (Сирдалуд)
3. Блокаторы холино- и NMDA-рецепторов
• Орфенадрин
• Диклофенак + Орфенадрин (Неодолпассе)
4. Центральные N-холинолитики
• Толперизон (Мидокалм)
5. Средства, ингибирующие выделение ацетилхолина из пресинаптических
терминалей
• Ботулинический токсин типа А (Ксеомин)
6. Бензодиазепины
• Диазепам (Реланиум)

87.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АНТИСПАСТИЧНЫХ СРЕДСТВ
Не вызывают тотального расслабления поперечнополосатой мускулатуры
Не выключают дыхание
Слабо угнетают произвольные движения
Седативное действие
Снотворное действие
Показания к применению:
Спастичность скелетных мышц различного происхождения
Интоксикация стрихнином
Столбняк (бензодиазепины в больших дозах)
Оперативные вмешательства на конечностях
- вправление вывихов
- репозиция отломков кости
- гипсование
- операции на органах брюшной полости под местной анестезией (бензодиазепины)
Болезненно-повышенный тонус скелетных мышц при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
Невралгии
36

88.

Спасибо за внимание!