Презентация№2 ТОП инциденты

1. Значительные происшествия среднего и высокого уровня за 2023-2025 годы

2. Значительные происшествия среднего и высокого уровня за 2023-2025 годы Бизнес-Партнеров ТШО

Значительные
происшествия среднего
и высокого уровня за
2023-2025 годы БизнесПартнеров ТШО

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21. Инциденты Компании САПСАН

22.

5 ПОЧЕМУ – инцидент 13.07.2025г. (КТЛ, установка 200.5)
1. Почему произошел неконтролируемый выброс нефти? – Была открыта пробка импульсной трубки
при наличии остаточного давления.
2. Почему в импульсной трубке сохранялось давление? – Давление не было полностью сброшено через
штатную дренажную линию.
3. Почему не удалось сбросить давление через штатную дренажную линию? – Перед открытием
дополнительной линии не была проведена полная проверка состояния запорной арматуры.
4. Почему не была проведена полная проверка состояния запорной арматуры? – Работники доверились
устной информации оператора, не подтвердив фактическое закрытие вентилей 8 и 9.
5. Почему не было фактической проверки закрытия вентилей 8 и 9? – Не была выполнена проверка по
пунктам 1.7 и 1.8 пошаговой рабочей процедуры, либо отсутствовал контроль соблюдения данных
пунктов.
Коренная причина происшествия – отсутствие обязательного фактического подтверждения закрытия
вентилей и сброса давления в импульсной линии перед началом работ, что привело к открытию
системы под давлением.

23.

24.

25.

26.

1. Почему произошло данное происшествие №1
Тайота Хайлюкс совершил ДТИ
В результате чего?
Тайота Хайлюкс не остановился
2. Почему возникла причина №2
Машину занесло
Гололед, скорость 13км/ч
3. Почему возникла причина №3
Не соблюдения-5 км/ч от установленной
скорости
Личная невнимательность
4. Почему возникла причина №4
Отсутствует знак ограничения скорости при въезде
на автопарковку ТС
Корневая причина: Что явилось корневыми
причинами данного проишествия?
Не установлен
Категория основных причин
Несоответствие
Отсутствует знак ограничение скорости на
автопарковки
РЕШЕНИЯ: (перечень мероприятий по
устранению корневых причин проишествия)

27.

28.

29.

30.

Извлеченные уроки
1. Необходимо строгое соблюдение требований ПТБ-13 и
стандартов по СИЗ. Работа с УШМ в одноразовом костюме
недопустима, так как не обеспечивает защиту от искр, порезов и
механических травм.
2. Планирование работ должно быть детальным и учитывать
риски. Спешка и неправильное планирование привели к тому,
что сотрудники приступили к работе без надлежащего СИЗ и
без должного контроля.
3. Супервайзеры и наблюдатели по технике безопасности должны
выполнять постоянный мониторинг. Отсутствие
своевременного контроля позволило нарушению произойти.
4. Сотрудники должны быть обучены правильному выбору и
использованию СИЗ. Незнание требований или халатность
могут привести к травмам и расследованиям.
5. Командная ответственность: нарушение одного отражается на
всех. Не только исполнитель, но и руководители группы,
наблюдатели и инженеры должны выполнять свои
обязанности.
Корневая причина: Недостаточное планирование и отсутствие
контроля правильного выбора СИЗ перед началом работ, что
привело к спешке и нарушению требований ПТБ-13.

31.

5 Почему
1. Почему сотрудник работал в неподходящем СИЗ? Потому что он не получил или не
использовал требуемую спецодежду для работ с УШМ.
2. Почему он не получил/не использовал требуемую спецодежду? Потому что
работа была начата в спешке, и сотрудники не уделили внимание правильной
подготовке и проверке оснащения.
3. Почему возникла спешка при выполнении работ? Потому что работы были
неправильно запланированы, и не был обеспечен достаточный запас времени для
подготовки.
4. Почему работы были неправильно спланированы? Потому что руководитель
группы СМР не провёл детальный анализ предстоящих работ и не организовал
предварительный инструктаж и проверку готовности персонала.
5. Почему руководитель группы СМР не провёл детальный анализ и инструктаж?
Потому что отсутствовал системный контроль качества подготовки работ со
стороны руководства и наблюдателей по технике безопасности, а также не
соблюдались внутренние требования по планированию и контролю СИЗ перед
началом работ.

32.

33.

Благодарим вас за то, что уделили время
и прослушали вводный инструктаж.
Вопросы???