8.54M

Суйеубеков Б.Е. Окончательная

1.

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА
Интенсивная терапия острого почечного повреждения у новорожденных детей с
критическими врожденными пороками сердца после кардиохирургических операций
8D10141 – Медицина
Диссертация на соискание ученой степени доктора философии (PhD)
Научные консультанты:
к.м.н., профессор А.К. Ешманова
д.м.н А.Д. Сепбаева
Алматы - 2025
Зарубежный консультант:
д.м.н., профессор В.А. Жовнир

2.

Актуальность проблемы
Острое повреждение почек, ассоциированное с
кардиохирургическим вмешательством (КХА-ОПП),
развивается у 5–64% новорождённых и является частой
причиной высокой летальности в этой группе
пациентов
Sethi et al., 2021; Selewski et al., 2017
У новорождённых с критическими врождёнными
пороками сердца частота ОПП достигает 62–64%,
особенно при обструктивных пороках дуги аорты
Gist et al., 2020
Высокая летальность
Стандартные маркеры почечной функции, такие как
уровень сывороточного креатинина и мочевины
малочувствительны у новорождённых, что затрудняет
своевременную диагностику
Jetton et al., 2017
Недостаточная изученность
Несмотря на актуальность проблемы, в международной
базе PubMed выявлено лишь 57 публикаций,
посвящённых КХА-ОПП у новорождённых, что
подчёркивает недостаточную изученность темы
PubMed, 2024
Высокий риск хронизации процесса
тяжёлых случаях превышает 80%
Li S., Krawczeski C.D., 2011
в 20–30% случаев ОПП при несвоевременном начале
терапии приводит к формированию хронического
заболевания почек
Good P. I. , 2023

3.

Цель и задачи исследования
Совершенствование методов интенсивной
терапии острого почечного повреждения
у
новорождённых
с
критическими
ВПС после кардиохирургических операций.
Охарактеризовать факторы риска и клинико-лабораторных
показателей острого почечного повреждения у новорожденных с
критическими
врожденными
пороками
сердца
после
кардиохирургических
операций
в
условиях
искусственного
кровообращения
Разработать и провести апробацию шкалы оценки критериев
раннего начала почечно-заместительной терапии
Выявить специфические морфологические характеристики почек при
кардиохирургически-ассоциированном остром почечном повреждении у
новорождённых
Провести
комплексную
оценку
эффективности
применения
перитонеального
диализа
в
периоперационном
периоде
при
кардиохирургических вмешательствах по поводу критических врождённых
пороков сердца
Разработать адаптированный алгоритм проведения перитонеального
диализа новорождённым с критическими врождёнными пороками сердца
после кардиохирургических операций

4.

Научная новизна исследования
1. Впервые охарактеризованы факторы риска развития КХА-ОПП у новорождённых, являющиеся прогностически значимыми
предикторами его формирования. На основе изученных факторов разработана и валидирована шкала оценки критериев раннего
начала почечно-заместительной терапии, адаптированная к морфофункциональным и клиническим особенностям
кардиохирургической неонатальной популяции, что способствует повышению эффективности ведения пациентов и улучшению
клинического прогноза
2. Впервые проведено комплексное патоморфологическое изучение почечной ткани у новорождённых с острым почечным
повреждением, развившимся после кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения.
Выявлены морфологические особенности, характерные для КХА-ОПП, включая признаки ишемически-интерстициального
повреждения и тубулоинтерстициального фиброза.
3. Впервые предложен и клинически апробирован усовершенствованный состав раствора для перитонеального диализа,
продемонстрировавший более высокую эффективность и безопасность у новорождённых по сравнению со стандартными схемами
4. Впервые представлен оригинальный клинический опыт эффективного применения перитонеального диализа в
периоперационном периоде у новорождённых с критическими врождёнными пороками сердца, подтверждённый клиниколабораторными и инструментальными данными.
5. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику адаптированный алгоритм проведения перитонеального диализа,
интегрирующий использование шкалы риска и модифицированного раствора, что обеспечивает оптимизацию интенсивной
терапии и повышение выживаемости новорождённых с КХА-ОПП.

5.

Практическая значимость

6.

Основные положения выносимые на защиту
1. У новорождённых с критическими врождёнными пороками сердца
развитие
кардиохирургически-ассоциированного
острого
повреждения почек (КХА-ОПП) обусловлено совокупным
воздействием ряда факторов, среди которых ведущими являются
степень хирургического риска, высокий индекс инотропной
поддержки, наличие макрогематурии и анурии в периоперационном
периоде, повышение концентраций мочевины и креатинина,
снижение скорости клубочковой фильтрации, а также низкие
показатели гестационного возраста и массы тела на момент
операции.
2. КХА-ОПП у новорождённых характеризуется специфическими
морфологическими
изменениями
почечной
паренхимы,
проявляющимися ишемически-дистрофическими поражениями
канальцевого аппарата, интерстициальной ткани и сосудистого
русла, в виде тубулярного некроза, гломерулосклероза
и сосудистого коллапса с последующим склерозированием.
4. Раннее применение перитонеального диализа с использованием
модифицированного гиперосмолярного раствора является
эффективной стратегией в послеоперационном ведении
новорождённых, обеспечивающей ускоренную нормализацию
биохимических показателей, оптимизацию метаболических
процессов и сокращение продолжительности пребывания
в отделении интенсивной терапии, что положительно влияет
на клинический прогноз и снижает риск осложнений.

7.

Материалы и методы. Дизайн исследования

8.

Задача №1. Охарактеризовать факторы риска и клинико-лабораторных показателей КХА-ОПП

9.

Задача №1. Охарактеризовать факторы риска и клинико-лабораторных показателей КХА-ОПП

10.

Ключевые факторы риска развития КХА-ОПП
Уровень сложности порока сердца
Характеристика
Отношение шансов
Оценка по шкале
RACHS-1 ≥ 4 (%)
4.785
Доворительный
интервал 95%
0.93 до 274.399
Р значение
Задача №1. Охарактеризовать факторы риска и клинико-лабораторных показателей КХА-ОПП
.037

11.

Ключевые факторы риска развития КХА-ОПП
Задача №1. Охарактеризовать факторы риска и клинико-лабораторных показателей КХА-ОПП

12.

Ключевые факторы риска развития КХА-ОПП
Частота олигоанурии
Задача №1. Охарактеризовать факторы риска и клинико-лабораторных показателей КХА-ОПП

13.

Длительность искусственного кровообращения более 120 минут
является значимым фактором риска развития изучаемого исхода,
увеличивая шансы его наступления в 2,5 раза (ОШ = 2,52; 95 %
ДИ: 1,28–5,17; p = 0,010)
Задача №1. Охарактеризовать факторы риска и клинико-лабораторных показателей КХА-ОПП
Длительность пережатия аорты более 40 минут является
независимым фактором риска развития изучаемого исхода,
увеличивая шансы его наступления на 42 % (ОШ = 1,42; 95
% ДИ: 1,06–2,37; p = 0,032)

14.

15.

Результаты многофакторного анализа, подтверждающие
статистическую значимость перечисленных факторов
Фактор риска
ОШ [95% ДИ]
p
Возраст ≤ 7 дней
3,28 [1,82–5,52]
<0,001
Вес < 3 кг
3,16 [1,47–5,12]
<0,001
Пороки RACHS-1 ≥ 4
2,70 [1,22–4,69]
0,003
Длительность ИК > 120 мин
2,52 [1,28–5,17]
0,010
Анурия > 12 ч
2,48 [1,12–5,03]
0,027
Коэффициент
кардиотонической поддержки
>10
2,30 [1,03–4,89]
0,041
Мочевина ↑ ×3
2,12 [1,17–3,42]
0,034
Креатинин ↑ ×3
1,87 [1,19–3,01]
0,016
Снижение СКФ ≥75%
1,59 [1,41–2,59]
0,020
Пережатие аорты >40 мин
1,42 [1,06–2,37]
0,032
Макрогематурия
1,38 [1,11–1,85]
0,047
Задача №1. Охарактеризовать факторы риска и клинико-лабораторных показателей КХА-ОПП

16.

Разработка шкалы оценки критериев для раннего начала почечнозаместительной терапии

17.

Сравнение разработанной шкалы для раннего начала заместительной почечной
терапии (ЗПТ) с международными классификациями AKIN, KDIGO и RIFLE

18.

ROC-анализ диагностической эффективности
шкалы

19.

Диагностическая эф ф ективност ь и вал идность
Разработанной шкалы
Коэффициент Каппа (k = 0,92)
подтверждает почти полное
совпадение
прогнозируемых
результатов
с
фактической
клинической необходимостью
проведения
почечнозаместительной терапии

20.

21.

22.

Задача №4. Провести комплексную оценку эффективности применения перитонеального диализа
в периоперационном периоде при кардиохирургических вмешательствах по поводу критических врождённых
пороков сердца

23.

Сравнительный анализ сроков отказа от кардиотоников, длительности ИВЛ и пребывания
в ОАРИТ у новорождённых с критическими ВПС в контрольной и исследовательской группах
Индивидуальные
инструментальные
показатели
у новорождённых с критическими ВПС после стандартного
перитонеального диализа (группа сравнения)
Задача №4. Провести комплексную оценку эффективности применения перитонеального диализа
в периоперационном периоде при кардиохирургических вмешательствах по поводу критических врождённых
пороков сердца
Индивидуальные
инструментальные
показатели
у новорождённых с критическими ВПС после проведения
модифицированного
перитонеального
диализа
с добавлением 40% раствора глюкозы

24.

25.

26.

27.

Выводы
1. Выявленные факторы риска у новорождённых с критическими врождёнными пороками сердца (ВПС), такие как масса тела менее 3 кг (ОШ = 1,10; ДИ 0,46–2,66; p =
0,003), категория хирургического риска по шкале RACHS-1 ≥ 4 (ОШ = 4,79; ДИ 0,93–274,40; p = 0,037), длительность искусственного кровообращения более 120 минут
(ОШ = 1,08; ДИ 1,01–1,16; p = 0,030) и продолжительность пережатия аорты более 40 минут (ОШ = 1,09; ДИ 1,01–1,19; p = 0,082), являются значимыми предикторами
формирования кардиохирургически-ассоциированного острого почечного повреждения (КХА-ОПП). В 67,9 % случаев летальных исходов совокупность указанных
показателей сформировала ключевой детерминантный комплекс, способствующий развитию тяжёлых форм КХА-ОПП и определяющий неблагоприятный клинический
исход.
2. Отаннаяшкала оценки критериев для раннего начала перитонеального диализа может рассматриваться как надёжный прогностический инструмент с высокой
диагностической чувствительностью (96,3 %), специфичностью (98 %) и общей точностью (95,5 %) в определении риска развития КХА-ОПП у новорождённых с
критическими ВПС. Применение шкалы позволяет обоснованно и своевременно определять показания к началу почечно-заместительной терапии.
3. Обнаруженные морфологические изменения - тубулярный некроз (100 %), гломерулосклероз (68,4 %) и сосудистый коллапс со склерозом (63,2 %) - служат
специфическими признаками КХА-ОПП, отличающими его от сепсис-ассоциированного ОПП, и подтверждают ишемический генез поражения почечной ткани.
4. Раннее применение перитонеального диализа с использованием модифицированного гиперосмолярного раствора у новорождённых с кардиохирургическиассоциированным острым почечным повреждением является предпочтительным методом заместительной почечной терапии, способствующим значительному
улучшению клинико-лабораторных и функциональных показателей. В течение менее чем трёх суток от начала терапии наблюдается выраженное снижение уровней
мочевины (с 15,8 ± 1,2 до 9,3 ± 0,8 ммоль/л; p < 0,01) и креатинина (с 142,6 ± 6,4 до 98,4 ± 5,1 мкмоль/л; p < 0,01), ускорение темпа диуреза до 2,1 ± 0,4 мл/кг/ч, что в 1,8
раза превышает аналогичный показатель ретроспективной группы (p < 0,001), а также уровень резистивного индекса (RI) в почечных артериях к 7-м суткам составил
0,66 ± 0,03 в основной группе против 0,69 ± 0,05 (p < 0,01).
5. Результаты клинического внедрения адаптированного алгоритма перитонеального диализа у новорождённых убедительно подтверждают его высокую
прогностическую значимость, клиническую эффективность и возможность стандартизированного применения в практике неонатальной интенсивной терапии, что
позволяет снизить частоту летальных исходов более чем в 3 раза.

28.

1. При принятии решений о необходимости раннего начала
перитонеального диализа у новорождённых после
кардиохирургического
вмешательства
рекомендуется
использовать шкалу прогностической оценки, основанную
на совокупности факторов риска кардиохирургическиассоциированного острого почечного повреждения;
3. Проведение перитонеального диализа у новорождённых с
кардиохирургически-ассоциированным острым почечным
повреждением должно осуществляться под тщательным
контролем клинико-лабораторных показателей и данных
инструментальных исследований. При недостаточной
эффективности терапии рекомендуется пересмотр схемы
проведения заместительной почечной терапии, включая
возможную корректировку состава диализного раствора

29.

Апробация результатов исследования
Научно-практической конференции с международным
участием «Новые технологии в детской анестезиологииреаниматологии и интенсивной терапии», доклад «Особенности
почечно-заместительной
терапии
острого
почечного
повреждения у новорожденных после кардиохирургических
операции» (Ташкент, 10.06.2022 г.);
Научно-практической конференции с международным
участием
«Современные
технологии
анестезиологииреаниматологии и интенсивной терапии», доклад «Modern
approach to intensive care of the Cardiac surgery-associated acute
kidney injury in newborns» (Киев, 21.12.2022 г.);
-
- Региональном
2 статьи - в изданиях, рекомендованных Комитетом
и
2 статьи- в международных журналах,
индексируемых в базе Scopus с квартилем Q2
№ 27507 от 27.06.2022 («Шкала оценки критериев для
раннего перитонеального диализа»)
№ 29562 от 19.10.2022 («Раннее применение
перитонеального диализа у новорожденных при
кардиохирургически-ассоциированном
остром
почечном повреждении»).
научно-образовательном форуме «Ана мен
бала», доклад «Современный подход к интенсивной терапии
кардиохирургически-ассоциированного острого почечного
повреждения у новорожденных» (Шымкент, 04.11.2022 г.);
4 акта внедрения
Внедрение результатов исследования в клиники
ЦПиДКХ и Erensau Hospital
Международной
научно-практической
конференции
«Салауатты
ұрпақ-Қазақстанның
болашағы»,
доклад
«Применение
перитонеального
диализа
при
кардиохирургически - ассоциированном остром повреждении
почек» (Алматы, 14.06.2024 г.);
- III Национальный Конгресс анестезиологов и
реаниматологов Азербайджана, доклад «Оптимизация
интенсивной
терапии
при
кардиохирургическиассоциированном
остром
повреждении
почек
у
новорожденных» (Баку, 29.11.2025г.)

30.

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д. АСФЕНДИЯРОВА
Благодарю за внимание!
г. Алматы, ул. Толе би, 94
@kaznmu
+7 727 338 70 90
https://www.facebook.com/KazNM
www.kaznmu.kz
U
kaznmu@kaznmu.kz
https://www.youtube.com/kaznmu

English Русский Rules