Gtpertonich_kriz_dif_dz (2)

1. Гипертонические кризы

2. План лекции

Определение
Этиология, патогенез
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение

3.

Уровень артериального давления определяется
соотношением 3-х факторов:
Повышение артериального давления может
быть обусловлено:
Увеличением минутного объема сердца за счет
повышения интенсивности работы сердца.
1.
Повышением периферического сосудистого
сопротивления из-за спазма сосудов.
2.
Увеличением объема циркулирующей крови в
связи с задержкой в организме натрия.
3.

4. Артериальная гипертензия (АГ) – мультифакториальное заболевание, характеризующееся стойким хроническим повышением

систолического и/или
диастолического давления
выше 140/90 мм рт ст.

5. Классификация артериальной гипертензии по стадиям (по рекомендации ВОЗ)

I стадия:
Повышение АД,
Отсутствуют признаки поражения органов-мишеней,
Отсутствуют ассоциированные клинические состояния.
II стадия:
Повышение АД,
есть изменения органов-мишеней,
отсутствуют ассоциированные клинические состояния
III стадия:
Повышение АД,
есть изменения органов-мишеней
есть ассоциированные клинические состояния.

6. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категория АД
Систолическое АД
Диастолическое АД
Оптимальное АД
< 120
< 80
Нормальное АД
< 120-129
< 80-84
Высокое нормальное
130-139
85-89
АГ
1-й
степени
(мягкая)
АГ
2-й
степени
(умеренная)
АГ
3-й
степени
(тяжелая)
140-159
90-99
160-179
100-109
≥ 180
≥ 110
Изолированная
систолическая АГ
≥ 140
< 90

7. Органы-мишени при артериальной гипертензии:

Гипертрофия миокарда левого желудочка.
2. Ангиопатия сетчатки глаз.
3. Нефросклероз.
4. Наличие атеросклеротических бляшек в
просвете сосудов.
1.

8. Ассоциированные клинические состояния:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ассоциированные клинические
состояния:
Инсульт.
Инфаркт миокарда.
Стенокардия.
Застойная сердечная недостаточность.
Диабетическая нефропатия.
Почечная недостаточность.
Расслаивающая аневризма аорты.
Кровоизлияния на глазном дне, отек и
атрофия зрительного нерва.

9. Факторы риска развития артериальной гипертензии

Курение;
Дислипидемия (изменение концентрации жиров);
Сахарный диабет;
Возраст больше 60 лет;
Пол: - мужчины
- женщины в менопаузе
Наследственность;
Возраст: - мужчины старше 55 лет, - женщины старше 65 лет
Общий холестерин >5,0 ммоль/л;
Нарушение толерантности к глюкозе;
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
заболеваний;
Объем талии: у женщин > 88 см; для мужчин > 102 см.

10. Основными причинными факторами, способствующими развитию заболевания, являются:

Психоэмоциональные стрессы
2.
Наследственная предрасположенность.
3.
Особенности питания (избыточное
употребление соли, жирной пищи, дефицит
кальция).
4.
Профессиональные вредности.
5.
Климакс.
6.
Употребление алкоголя,
7.
Курение.
8.
Нарушение жирового обмена и избыточная масса
тела.
9.
Перенесенные травмы черепа.
1.

11. Признаки злокачественной АГ 1. Очень или крайне высокие цифры АД. 2. Тяжелое поражение глазного дна: отек сетчатки и диска

зрительного нерва, геморрагии, снижение остроты зрения – до
слепоты.
3. Быстропрогрессирующая патология почек
4. Развитие сопутствующих проявлений:
- гипертоническая энцефалопатия,
- нарушение мозгового кровообращения,
- острая почечная недостаточность,
- острая левожелудочковая недостаточность.

12. Клиническая картина

Жалобы на:
Общую слабость;
Снижение работоспособности;
Бессонница;
Преходящие головные боли в затылочной
области;
Тяжесть в голове;
Головокружения;
Шум в голове и ушах;
Преходящие сердцебиения;
Ноющие боли в области сердца (кардиалгии).

13. Клиническая картина

Объективное обследование:
Повышение систолического и
диастолического АД;
Твердый и напряженный пульс;
Акцент II тона над аортой;
Признаки гипертрофии левого желудочка:
усиленный приподнимающий
верхушечный толчок;
Смещение сердечной тупости влево;

14.

Гипертонические (гипертензивные) кризы —
В большинстве случаев ГК определяют как
быстрое повышение диастолического АД (>120 мм
рт. ст.), и повышение систолического АД (>220 мм рт.
ст.).
В части случаев к ГК относят и быстрое повышение АД до
необычных для данного пациента высоких цифр, хотя они и
не достигают указанных значений
клинические синдромы остро развивающихся
нарушений местной (мозговой, коронарной,
почечной) и/или общей гемодинамики
ангиодистонической природы с
патогенетическим участием в их происхождении
артериальной гипертензии.

15. Причины

Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:
прекращение приёма гипотензивных средств;
психоэмоциональный стресс;
резкие метеорологические изменения;
избыточное потребление соли и жидкости.
Состояния, при которых также возможно резкое повышение АД с
развитием картины гипертонического криза:
феохромоцитома (феохромобластома);
острый гломерулонефрит;
эклампсия беременных;
обострение диффузных заболеваний соединительной ткани с
вовлечением почек;
воздействие симпатомиметических средств (например,
кокаиновая интоксикация).

16. Классификация гипертонических кризов

Осложненный ГК
(критический, экстренный, жизнеугрожающий):
сопровождается развитием острого клинически
значимого и потенциально фатального
повреждения органов-мишеней,
что требует экстренной госпитализации (обычно
в блок интенсивной терапии)
и немедленного снижения уровня АД с
применением парентеральных
антигипертензивных средств.

17. Классификация гипертонических кризов

Об осложненном ГК говорят тогда, когда диагностируются следующие
состояния, ассоциированные с повышенным АД:
острая гипертоническая энцефалопатия,
острое нарушение мозгового кровообращения,
острая левожелудочковая недостаточность (сердечная
астма, отек легких),
острый коронарный синдром (инфаркт миокарда,
нестабильная стенокардия),
расслаивающаяся аневризма аорты,
тяжелое артериальное кровотечение,
эклампсия.

18. Классификация гипертонических кризов

Неосложненный ГК
(некритический, неотложный, urgency):
Протекает с минимальными субъективными и
объективными симптомами на фоне имеющегося
существенного повышения АД.
Он не сопровождаются острым развитием
поражения органов-мишеней.
Требует снижения уровня АД в течение
нескольких часов.
Экстренная госпитализация не показана.

19. Классификация гипертонических кризов

Неосложненый ГК характеризуется
малосимптомной АГ при следующих состояниях,
ассоциированных с повышенным АД:
тяжелая и злокачественная АГ без острых
осложнений,
обширные ожоги,
лекарственно-индуцированная АГ,
периоперационная гипертония,
острый гломерулонефрит с тяжелой АГ,
криз при склеродермии.

20. Разновидности гипертонических кризов

В зависимости от того, где возникла
декомпенсация кровообращения:
гипертонический кардиальный криз;
церебральный ангиогипотонический гипертензивный
криз;
церебрально-ишемический криз;
церебральный сложный криз;
генерализованный гипертонический криз.

21. Патогенез гипертонических кризов

Вегетативные влияния
Задержка натрия
Нейрогуморальные влияния
Повышение тонуса
артериол
Увеличение ЧСС
Увеличение ОЦК
Повышение ОПСС
Увеличение
сердечного
выброса
Гипертонический криз

22. Гипертонический кардиальный криз.

Отличительный признак — острая
левожелудочковая недостаточность на фоне
очень высокого АД (220/120 мм рт.ст. и выше),
в развернутой стадии у больного - отёк лёгких.
Одновременно больного могут беспокоить
боли в сердце.
Следует иметь в виду, что отёк лёгких может
быть и следствием острого инфаркта миокарда,
который легко формируется при таком типе
криза.

23. Церебральный ангиогипотонический гипертензивный криз

Отличительный признак — «типичная» головная боль в
сочетании с вегетативными расстройствами.
Головная боль начинается с чувства тяжести в затылочной области, возникает
к концу ночи или утром, постепенно нарастает и усиливается при наклонах,
натуживании, кашле.
Далее она распространяется на область орбит, становится мучительной,
сопровождается тошнотой и рвотой.
АД «идёт вдогонку» за симптоматикой, постепенно нарастает.
Может быть церебральная брадикардия, волнообразное дыхание или дыхание
Чейна—Стокса.
В тяжёлых случаях развивается отёк мозга, имеется нистагм, диссоциация
рефлексов на конечностях, фотофобия (как при мигрени).
Самочувствие лучше в вертикальном положении, помогают
кофе, чай.

24. Церебрально-ишемический криз

Отличительный признак — очаговые неврологические нарушения, но
в ранней фазе криза обращают на себя внимание изменения психики.
Такой больной с высоким АД обычно не предъявляет жалоб, у него
повышенная деловая активность, которая, впрочем, не отличается
продуктивностью.
Характерно отсутствие критики к своему состоянию, эйфория.
Позднее больной начинает плохо выговаривать слова, он отмечает
мелькание мушек перед глазами, может стать раздражительным, слезливым.
Иногда выпадают сегменты полей зрения, возникают нарушения статики,
нистагм, расстройства чувствительности и парезы по гемитипу.
Исход такого криза — ишемический инсульт.

25. Церебральный сложный криз.

Важный элемент патогенеза этого криза — шунтирование
церебрального кровотока, в результате чего развивается
ишемия различных отделов мозга с очаговостью нарушений и
симптоматика ангиогипотонического криза (за счёт
переполнения венозного звена кровообращения).

26. Генерализованный гипертонический криз.

Редкий вариант, который наблюдают
при злокачественном течении
гипертонической болезни.
Характеризуется полирегиональной
декомпенсацией кровообращения, когда
страдают различные органы, в том
числе почки,
развиваются многочисленные
осложнения.

27. Дополнительное обследование

Рентгенография грудной клетки;
ЭКГ;
Исследование глазного дна;
Общий и биохимический (содержание креатинина, мочевины и др.) анализы
крови;
Анализ мочи.
По возможности больного подключают к кардиомонитору с целью
постоянного контроля за основными показателями (уровень АД, ЧСС, ЧДД,
сатурация крови кислородом).
Для уточнения диагноза при подозрении на феохромоцитому
(феохромобластому) показаны:
исследование мочи на метаболиты катехоламинов;
УЗИ забрюшинного пространства и надпочечников.
Часто возникает необходимость в консультации врача-невролога.

28.

29. Основные принципы лечебных мероприятий

Больному необходим постельный режим, ограничение жидкости и соли.
Показано возвышенное положение головного конца кровати.
Рациональная седативная терапия, особенно если криз вызван стрессовой
ситуацией.
Целесообразно предложить больному принять дополнительную дозу
постоянно используемого гипотензивного средства.
Медикаментозное лечение гипертонических кризов должно быть
дифференцированным.
Так, например, широко применяемый при гипертонических кризах
фуросемид в случае церебрально-ишемического криза может ухудшить
микроциркуляцию в очаге ишемии.

30. Лечение

При всех видах кризов нужно использовать парентеральную
форму эналаприла в дозе 1,25—5 мг внутривенно (начало
действия через 15-30 мин, продолжительность действия до 6
ч).
Во многих случаях, если нет резко выраженной сердечной
недостаточности и АВ-блокады, можно применять
β-адреноблокаторы:
эсмолол в дозе 250—500 мкг/кг внутривенно в течение 1 мин
затем 50-100 мкг/кг в мин в течение 4 мин (начало действия 1-2 мин, продолжительность действия — 10—20 мин);
метопролол в дозе 2-5 мг внутривенно; в случае отсутствия
эффекта инъекцию можно повторить через 5 мин
(максимальная однократная доза 15—20 мг).

31. Лечение

При кардиальном кризе с самого начала показана
следующая терапия:
Капельное введение нитроглицерина (препарат для
внутривенного введения разводят в 250 мл
изотонического раствора натрия хлорида, начинают
введение с 5 мкг/мин, далее скорость инфузии титруют по
эффекту, то есть по уровню снижения АД;
В отсутствие возможности начать капельное введение
препарата его можно давать под язык в виде таблеток или
в виде аэрозоля.

32. Лечение

При кризе с отёком лёгких введение на догоспитальном
этапе:
дроперидола в дозе 2 мл 0,25% раствора внутривенно
болюсно;
фуросемида в дозе 20-120 мг внутривенно болюсно
(начало действия через 5 мин, продолжительность
действия 2 ч);
нитроглицерина (дают сублингвально или проводят
внутривенную инфузию).
использование в условиях стационара нитропруссида
натрия в дозе 0,25-10 мкг/(кгмин) внутривенно капельно
(начало действия — немедленно, продолжительность
действия 1-2 мин), который позволяет добиться
управляемой гипотонии (препарат кратковременного
действия; дозу титруют по эффекту — снижению АД).

33. Лечение

При ангиогипотоническом гипертоническом кризе:
внутривенно медленно вводят 10 мг диазепама;
внутривенно медленно вводят 6—8 мл 1% раствора
бендазола;
можно использовать клонидин по 0,075—0,15 мг под язык
или внутривенно;
в целях оптимизации мозгового кровообращения показано
подкожное введение 0,5-1 мл 20% раствора кофеина
(считают, что кофеин нельзя вводить при выраженном
атеросклерозе) или внутривенно медленное введение
аминофиллина по 5—10 мл 2,4% раствора, желательно
капельное.

34. Лечение

При церебрально-ишемическом кризе показано
применение:
диазепама (10 мг внутривенно);
клонидина;
аминофиллина (капельное введение).
Если не исключено наличие феохромоцитомы
(феохромобластомы), к терапии (обычно уже в
стационаре) добавляют фентоламин по 5—15 мг
внутривенно болюсно (начало действия — 1—2
мин, продолжительность действия — 3—10 мин).

35. Возможные осложнения

При бурном течении без своевременной терапии
декомпенсация кровообращения на местном уровне может
привести к осложнениям:
расслаивающей аневризме аорты;
отёку лёгких;
инфаркту миокарда;
тяжёлой энцефалопатии;
инсульту;
субарахноидальному или внутричерепному
кровоизлиянию;
ретинопатии и отслойке сетчатки.

36. Особенности тактики лечения

Следует учитывать, что у пожилых людей даже небольшие
дозы гипотензивных средств при приёме внутрь могут
значительно снизить АД и привести к артериальной
гипотензии.
Скорость снижения АД при осложненных ГК: в течение
30–120 мин →снижение АД на 15–25%; в течение 2–6 ч →
уровень АД 160/100 мм рт. ст.; далее → пероральные
препараты.
Резкое снижение АД до нормальных значений
противопоказано, так как может привести к
гиперперфузии, ишемии вплоть до некроза! При остром
нарушении мозгового кровообращения скорость снижения
АД должна быть медленной, а наличие расслоения
аневризмы аорты требует быстрого снижения давления на
25% в течение 5–10 мин. Целевое АД при расслаивающей
аневризме аорты 110–100 мм рт. ст.

37.

Тактика же лечения неосложненных ГК несколько
другая.
В лечении этих кризов рекомендуется
использовать пероральные лекарственные
средства, которые обеспечивают постепенное
снижение АД в течение 24–48 ч.:
бета-адреноблокаторы,
антагонисты кальция (нифедипин),
клонидин,
короткодействующие иАПФ (каптоприл),
петлевые диуретики,
празозин.

38. Прогноз

В случае проведения своевременной и
адекватной терапии прогноз благоприятный.
Смертельные исходы наблюдают при крайне
тяжёлом течении кризовых состояний, в
запущенных случаях, когда развиваются
упомянутые выше фатальные осложнения.

39. Гипертензия. Гипертонический криз – протокол оказания помощи на этапе СМП

40. Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением
диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской
помощи или врачом специалистом выездной бригады
скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка,
описание и интерпретация электрокардиографических
данных;
Термометрия общая.

41. Лечебные мероприятия

Ухудшение течения гипертонической болезни:
Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;
Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
Каптоприл – 25-50 мг перорально или
Моксонидин 0,4 мг перорально или
Нифедипин -10 мг (в измельченном виде) перорально;
Пропранолол 10-40 мг внутрь при тахикардии.
При недостаточном эффекте урапидил 12,5-25 мг в/венно.
Снижение АД на 25%. Актив к врачу поликлиники.
Госпитализация при впервые возникшем кризе или из
общественных мест, с улицы.

42. Лечебные мероприятия

Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)
Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;
Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
Проксодолол – 40 мг перорально или
Метопролол – 50 мг перорально или
Атенолол – 50 мг перорально или
Каптоприл – 25-50 мг перорально или
Эналаприл -10 мг перорально или
Нифедипин – 10 мг (в измельченном виде) перорально;

43. Лечебные мероприятия

Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)
При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:
Дроперидол – 1,25-2,5 мг в/в болюсом медленно;
При выраженной невротизации пациента:
Диазепам – 5-10 мг в/м (в/в болюсом медленно);
При отсутствии эффекта в течение 25 мин.:
В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная
энцефалопатия»);
Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические
мероприятия»).

44. Лечебные мероприятия

Неосложненный гипертонический криз (водносолевой)
Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;
Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
Каптоприл – 25 – 50 мг перорально или
Эналаприл -10 мг перорально или
При ЧСС > 80 в минуту:
Метопролол – 50 мг перорально или
Атенолол – 50 мг перорально;
При наличии симптомов застойной сердечной недостаточности, отечного синдрома:
Фуросемид – 40 мг перорально или – 20 мг в/в болюсом медленно;
При отсутствии эффекта в течение 25мин.:
В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);
Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

45. Общие тактические мероприятия

При наличии показаний для медицинской эвакуации:
не купируемый гипертонический криз;
трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы,
резистентные к проводимой терапии АГ);
необходимость проведения дополнительных исследований для
уточнения формы АГ (при подозрении на вторичную гипертензию:
коарктацию аорты, феохромоцитому, стеноз почечных артерий и др.),
или, и из общественных мест и по социальным показаниям:
Для бригад всех профилей:
Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

46. Общие тактические мероприятия

При отсутствии показаний для медицинской эвакуации или при отказе
пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:
Для бригад всех профилей:
Проводить терапию;
При отказе от медицинской эвакуации:
Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
Дать рекомендации:
Постельный режим (не менее 2х часов);
Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
Контроль АД;
Продолжение приема гипотензивных препаратов;
Предложить активный вызов участкового врача;
При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов
участкового врача:
передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по
приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

47. Острая гипертензионная энцефалопатия – протокол оказания помощи на этапе СМП

48. Клинические симптомы

Артериальная гипертензия;
Выраженная общемозговая симптоматика:
головная боль, тошнота, рвота, зрительные
нарушения, качественные и количественные
нарушения сознания

49. Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением
диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской
помощи или врачом специалистом выездной бригады
скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Термометрия общая;
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью
анализатора;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка,
описание и интерпретация электрокардиографических
данных.

50. Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или
установка внутрикостного доступа;
При ЧСС > 60 в мин.:
Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или
инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время
медицинской эвакуации;
При цефалгии:
Анальгин 50% – 2 мл или, и
НПВС – в/м (в/в болюсом медленно);

51. Лечебные мероприятия

Снижение уровня систолического АД (не более чем на 25% от
исходного!):
Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом
медленно или
При ЧСС > 60 в мин.:
Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом
медленно;
При ЧСС > 80 в мин.:
Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом
медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под
контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном
введении не > 50 мг);
Фуросемид – 20 – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

52. Лечебные мероприятия

При наличии рвоты и упорной икоты:
Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м)
или
При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:
Дроперидол – 1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
При неэффективности терапии:
Объем лечебных мероприятий по протоколу «Инсульт, не
уточненный как кровоизлияние или инфаркт»
Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

53. Общие тактические мероприятия

При эффективности терапии:
Для бригад всех профилей:
Провести терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.
При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации
после проведения терапии:
Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
Дать рекомендации:
Постельный режим (не менее 24 часов);
Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
Контроль АД;
Продолжение приема гипотензивных препаратов;
Предложить активный вызов участкового врача;
При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового
врача:
передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов
и передаче их выездным бригадам.

54. Спасибо за внимание!