12. ГОРТАНЬ РАССТРОЙСТВА Ф-Й, ТРАВМЫ, ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА СКГУ 2023

1. Гортань – расстройства функций, травмы, инородные тела

2.

Паралич голосовых складок
представляет собой симптомокомплекс нарушений,
вызываемый патологией со стороны голосового отдела
гортани.
Наблюдается в результате патологического процесса,
поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и/или
возвратную гортанную ветви. В последние годы наметилась
тенденция к увеличению числа больных с данной
патологией. Это связано с ростом оперативных вмешательств
на органах, контактирующих с нижне-гортанным нервом гортани, щитовидной железе, трахеи и пищеводе, ростом
травматизма в быту и числа хирургических вмешательств при
опухолях бронхов, верхней и средней доли легких,
средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых аномалиях. Нарушение дыхания и голоса
ухудшают качество жизни человека, приводят к снижению
трудоспособности и ухудшению межличностных отношений.

3.

Определение. Классификация.
В клинической практике для обозначения неподвижности голосовых
складок используют термины «паралич» и «парез» гортани.
Под парезом подразумевают временное нарушение подвижности мышц
гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью
заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки
от нескольких месяцев до 2 лет.
Паралич — расстройство двигательной функции в виде полного
отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации
соответствующих мышц.
Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза
верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним
или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде
нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых
складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц,
анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса

4.

• Класс X. Болезни органов дыхания (J00–J99)
• J30–J39 Другие болезни верхних дыхательных
путей
• J 38.0 Паралич голосовых складок и гортани

5.

В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на
центральные
периферические
односторонние
двусторонние
врождённые
приобретённые
Центральные подразделяются на
органические
функциональные.
Движения голосовых складок осуществляются в результате
координированного сокращения различных групп мышц гортани.

6.

Клиническая анатомия
Движения голосовых складок
осуществляются в результате
координированного сокращения различных
групп мышц гортани.

7.

Во время вдоха голосовые складки смещаются
латерально (Рис.1) (разведены)
При фонации голосовые складки располагаются в
срединном положении (Рис.2) (сведены).
Рис.3 Положения голосовых складок при парезе:
a – срединное положение;
b – парамедианное положение;
с – промежуточное положение;
d – латеральное (дыхательное) положение.
На правом рисунке-парез правой голосовой складки – голосовая складка в парамедианном положении

8.

При парезе гортани голосовые складки могут принимать следующие
положения
• Срединное положение
• Парамедианное положение
• Промежуточное положение голосовых складок отмечается при
полном повреждении блуждающего нерва (включая верхний и
нижний гортанный нервы), когда неподвижны внутренние и
наружные мышцы гортани.
• Промежуточное положение («трупное») занимают складки в
конечной стадии паралича. Возникает провисание голосовых складок
из-за атрофии голосовой мышцы. При параличе задней
перстнечерпаловидной мышцы черпаловидный хрящ наклонен
вперед.

9.

Эпидемиология, этиология и патогенез.
Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани
являются:
операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном
отделе позвоночника) — в 21,6% случаев,
травма гортани — 20%,
инфекционные заболевания (грипп, дифтерия и др.) — 7%,
патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) — 3%,
идиопатические парезы составляют 4%.
повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного
нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых
распространенных осложнений и составляет 5%-9%.

10.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в
результате следующих причин:
хирургическая травма( 44%)
злокачественные новообразования (17%)
эндотрахеальная интубация (15%)
неврологические заболевания (12%)
идиопатические (12%)

11.

Органические центральные параличи гортани возникают при
кортикальных и бульбарных поражениях, при вовлечении
интракраниального отдела блуждающего нерва. Кортикальные параличи
всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного
ядра. Возможные причины- контузия, церебральный паралич,
энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга,
неопластический менингит, опухоли головного мозга.
Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения
кортикобульбарного тракта, например при недостаточности
кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич
может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне
мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса,
бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей.
При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно
сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что
подтверждает неврологическое исследование. Синдром Валленберга
возникает при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой
артерии в результате ишемии бокового отдела продолговатого мозга.
Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость голоса,
головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и
походки.

12.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при
Тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани.
Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается
нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:
отсутствуют выраженные нарушения подвижности голосовых складок,
столь характерные для большинства гортанных параличей понижается
разговорная интонация, доходящая до монотонности; возникает быстрая
утомляемость голоса, вследствие чего использование сильного
разговорного голоса (лекторы, преподаватели) или певческого голоса,
становится невозможным.

13.

Причины патологии возвратного нерва
На уровне шейного отдела: операции на щитовидной железе, злокачественный зоб, тупые и
острые травмы шеи, сдавление нерва гематомой, метастазы шейных лимфоузлов,
лимфадениты, удаление лимфоузлов шеи, заболевания шейного отдела пищевода или
трахеи и операции при этих заболеваниях, растяжение нерва из-за неправильного
положения больного при интубации или сдавление нерва эндотрахеальной трубкой.
На уровне грудной клетки: врожденные заболевания сердца и сосудов (пороки сердца),
воспалительные заболевания сердца (в том числе перикардит), аневризма дуги аорты или
подключичной артерии, реконструктивные операции на дуге аорты, при кардиомегалии
различной этиологии (синдром Ортнера-редкий кардиовокальный синдром,
сопровождающийся осиплостью голоса); заболевания легких (туберкулез, особенно
поражение верхушечных сегментов), адгезивный плеврит, рак легкого; заболевания
средостения (медиастиниты, лимфаденопатии, лимфогранулематоз); злокачественные
опухоли (рак пищевода, бронхов, рак Панкоста – до 25% его случаев сопровождаются
парезом нижнего гортанного нерва).
Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан
односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме
Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а
также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме,
сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями,
стрептомицином, винкристином.
При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его
нарушение считается идиопатическим.

14.

Клиника
Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора
метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания
большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза
заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и,
соответственно, тяжести состояния больного определяется при
общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная,
защитная и голосовая. При односторонних параличах гортани, в
результате неподвижности парализованной голосовой складки,
находящейся в латеральной или парамедианной позиции,
наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции- возникает
осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие
полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель
и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию
ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит
одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

15.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит
нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или
разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть
звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при
разговоре характерны длительные инспираторные фазы.
Симптомов аспирации и дисфагии может не быть. Выраженность
клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой
щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая
соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная,
обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.),
деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При
стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение
паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная
одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает
изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое,
характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством.
Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при
небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный
вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в
дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

16.

Диагностика
Диагностика пареза гортани основывается на данных:
Анамнеза: при парезе будут жалобы на изменения голоса, затруднение
дыхания и глотания. Важно выяснить начало возникновения симптомов и
их связь с предшествующими хирургическими вмешательствами или
соматической патологией, которая могла привести к нарушению
подвижности голосовых складок.
Ларингоскопии: при двустороннем парезе гортани-голосовые складки
находятся в срединном или парамедианном положении; при
одностороннем парезе - одна из голосовых складок неподвижна,
находится в парамедианном или латеральном положении.
Ларингостробоскопии —дает возможность настраивать частоту световых
импульсов под частоту колебаний истинных голосовых складок. При
электронной стробоскопии настройка производится автоматически. При
параличах фонаторные колебания голосовых складок отсутствуют
(следует учесть, что при параличах может сохраниться вибрация
голосовых складок, которую необходимо отличать от типичных
фонаторных колебаний в горизонтальной плоскости).
Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение
подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
При неясном генезе пареза гортани показаны консультации эндокринолога,
невролога, пульмонолога, торакального хирурга.

17.

Консервативное лечение
На ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе
гортани применяют стимулирующую терапию: (прозерин, галантамин, нимодипин,
глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с
фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и
позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов (уровень доказательности III).
Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного
новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при
неоперированной щитовидной железе -гипертиреозе, наличие узлов в щитовидной железе,
доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической
патологии.
Обязательно проведение стробоскопии гортани при наблюдении больных в процессе лечения.
Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва
являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так
называемое смещение слизистой «волны».
При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет
первостепенное значение. При декомпенсации дыхания показана трахеотомия.
Двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения
возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–
14 дней лечится консервативно. Терапия включает назначение антибактериальных препаратов
широкого спектра действия, гормонотерапию (уровень доказательности III). При наличии
гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы
гипербарической оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови,
сосудистую терапию(уровень доказательности III). При положительной динамике проводится курс
фонопедических упражнений.

18.

Хирургическое лечение
Различные методы хирургического лечения периферических параличей
гортани направлены не только на расширение голосовой щели и
восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на
сохранение фонаторной функции. Трудность лечения заключается в том,
что восстановление обеих функций гортани требует создания
противоположных функциональных условий: для дыхательной достаточно широкой голосовой щели, для фонаторной – её сужения.
Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от
следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной
недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания,
сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств
возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики
в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную
трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом.
Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации
трахеи без применения миорелаксантов.

19.

Травмы гортани
Повреждения гортани, возникающие под прямым или
опосредованным воздействием травмирующего фактора,
который может действовать как снаружи (наружные травмы
гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани).
Клиника травмы гортани зависит от ее характера и тяжести.
Она может включать дыхательные расстройства, болевой
синдром, наружное или внутреннее кровотечение, дисфагию
и дисфонию, кашель, кровохарканье, подкожную эмфизему.
Травмы гортани диагностируются по данным осмотра и
пальпации места повреждения, ларингоскопии,
лабораторных анализов, УЗИ, рентгенологических и
томографических исследований, оценки функции внешнего
дыхания и голосообразования. Травмы гортани нуждаются в
обезболивающем, противовоспалительном,
антибактериальном, противоотечном лечении. По
показаниям проводится инфузионная и противошоковая
терапия, хирургические вмешательства.

20.

Классификация
По механизму происхождения классифицирует:
на внутренние и наружные.
Внутренние травмы гортани чаще являются изолированными,
т. е. поражающими лишь гортань.
Наружные травмы гортани бывают сочетанными и сопровождаются
повреждением соседствующих с гортанью анатомических структур.
По характеру повреждающего фактора различают:
пулевые, резанные, колотые, тупые, химические и термические травмы
гортани.
По факту проникновения в анатомические образования шеи выделяют:
проникающие и непроникающие травмы гортани, по факту нарушения
целостности кожных покровов — открытые и закрытые.
В зависимости от ситуации, в которой были получены травмы гортани,
они могут иметь бытовой, производственный или военный характер.

21.

Симптомы травм гортани
Симптоматика травмы гортани зависит от характера и обширности повреждений. Главным
симптомом является нарушение дыхательной функции, которое может иметь различную
степень. Если дыхательная недостаточность не развилась сразу же после травмы, то она
может возникнуть спустя некоторое время в результате нарастания воспалительной
инфильтрации, отека или образования гематомы.
Нарушения голоса (дисфония, афония) в той или иной степени возникают при всех травмах
гортани и особенно выражены при травмировании области голосовых связок. Повреждения
входа в гортань зачастую сопровождаются расстройствами глотания (дисфагией). Болевой
синдром может иметь самую различную интенсивность от ощущения дискомфорта до
выраженной боли в области гортани. Кашель не всегда сопровождает травмы гортани. Как
правило, он возникает при попадании инородного тела в гортань, внутреннем кровотечении
или развитии острой воспалительной реакции. При повреждении гортанных нервов
отмечается нейропатический парез гортани.
Наружное кровотечение сопровождает наружные травмы гортани. Наибольшая кровопотеря
наблюдается при ранении крупных сосудов шеи. Внутренние травмы гортани могут
сопровождаться внутренним кровотечением, которое проявляется кровохарканьем. Кроме
скрытой кровопотери, внутреннее кровотечение опасно аспирацией крови в легкие и
возникновением аспирационной пневмонии, а также образованием гематом, уменьшающих
просвет гортани.
Наличие подкожной эмфиземы в области шеи говорит о проникающем характере травмы
гортани. Эмфизема способна быстро распространяться на область средостения и подкожной
клетчатки в области груди. Изменение формы шеи в результате инфильтрации
свидетельствует о тяжелом течении посттравматического периода.
Травмы гортани могут привести к гибели пострадавшего от травматического шока,
инфекционных осложнений (пневмонии, хондроперихондрита гортани, флегмоны
шеи, гнойного медиастинита), асфиксии. Асфиксия может быть вызвана острым стенозом
гортани, развившемся в результате ее рефлекторного спазма, посттравматического отека или
попадания в гортань инородного тела.

22.

Диагностика
Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего
характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к
отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию
места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера
полученных повреждений, зондирование раневого канала. Проводятся
общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови
и КОС, бакпосев отделяемого из раны.
При внутренних повреждениях гортани проводится ларингоскопия. Она
может выявить царапины и разрывы слизистой оболочки гортани,
подслизистые кровоизлияния, ожоги, внутреннее кровотечение, прободение
стенки гортани, нахождение в ее полости инородного тела. Отрыв гортани от
подъязычной кости диагностируется по следующим ларингоскопическим
признакам: удлинение надгортанника, повышенная подвижность его
свободного края, более низкое местонахождение голосовой щели.
Оценка распространенности повреждений, состояния соседствующих с
гортанью органов и посттравматических осложнений осуществляется путем
рентгенографии и МСКТ гортани, рентгенографии позвоночника в шейном
отделе, рентгенографии пищевода с контрастированием, УЗИ щитовидной
железы, УЗИ и МРТ тканей шеи, рентгенографии легких, исследования
внешнего дыхания. При отсутствии серьезных повреждений или в
восстановительном периоде проводится исследование голосообразования
(фонетография, стробоскопия, электроглоттография).

23.

Лечение травм гортани
Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в
противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении
проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений.
Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится
иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия.
Рекомендован двигательные и голосовой покой. Питание пострадавшего
осуществляется через назогастральный зонд.
Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в
антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей,
противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект
наблюдается при применении антибактериальных препаратов и
глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций. Хирургическое
лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением,
стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении
скелета гортани, обширных повреждениях. В соответствии с показаниями
хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление
инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку
наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к
подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные
вмешательства, протезирование и пластику гортани. В периоде
реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия
с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.

24.

Инородные тела гортани — чужеродные объекты
различной природы, случайным образом оказавшиеся в
гортани. Инородными телами гортани могут быть
мелкие бытовые предметы, части пищи, живые
организмы, медицинские инструменты или их части.
Инородные тела гортани проявляются в различной
степени выраженными дыхательными нарушениями,
охриплостью голоса или полной афонией,
приступообразным кашлем, болью в гортани. Их
диагностика основана на типичной клинической
картине, прямой и непрямой ларингоскопии,
микроларингоскопии, рентгенологических данных.
Лечебная тактика заключается в срочном удалении
инородных тел гортани. Методика удаления зависит от
размеров и расположения чужеродных объектов. Это
может быть ларингоскопия, трахеотомия или
ларинготомия.

25.

Патогенез инородных тел гортани
Основной механизм попадания чужеродного предмета в гортань связан с заносом его струей
воздуха при внезапном глубоком вдохе. Аспирация частей пищи может произойти при
разговоре, смехе, чихании, большой поспешности в процессе приема пищи. Внезапный
глубокий вдох с аспирацией инородного тела возможен при плаче, падении, испуге, в
состоянии опьянения. При этом инородными телами гортани становятся предметы,
находящиеся в полости рта или удерживаемые губами. Это пуговицы, булавки, иголки,
винтики, игрушки, косточки, скорлупа семечек или орехов и пр. В ряде случаев инородные
тела гортани представляю собой плохо припасованные зубные протезы (например,
временные, металлические или металлокерамические коронки), мигрирующие в гортань во
время сна пациента. Инородными телами гортани также могут стать попавшие во вдыхаемый
воздух насекомые или пиявки, проникшие в ротовую полость вместе с водой из открытого
водоема.
Обычно при попадании инородного тела на слизистую оболочку глотки происходит
рефлекторный спазм мышц глотки и гортани, выполняющий роль барьера, препятствующего
прохождению инородного тела в гортань. Возникновение инородных тел гортани может быть
связано со слабостью этого рефлекса, что наблюдается у пожилых людей или при некоторых
неврологических нарушениях (неврит гортанных нервов, бульбарный и псевдобульбарный
синдромы при опухолях, геморрагическом и ишемическом инсульте, рассеянном склерозе,
миастении, сирингомиелии, стволовом варианте полиомиелита, боковом амиотрофическом
склерозе, церебральном атеросклерозе).
Инородные тела гортани могут попадать в нее ретроградным путем из желудка и пищевода
при рвоте, из бронхов и трахеи при кашле.
В редких случаях встречаются инородные тела гортани ятрогенного происхождения. К ним
относятся части медицинских инструментов или удаляемых тканей, которые могут попасть в
гортань во время некоторых стоматологических манипуляций (лечение кариеса, удаление
зубов, имплантация зубов) или отоларингологических операций (тонзиллэктомия,
аденотомия, коррекция атрезии хоан, удаление опухолей глотки и гортани, хирургическое
лечение храпа).

26.

Симптомы инородных тел гортани
Клинические проявления инородных тел гортани могут быть различными в зависимости от их
консистенции, формы и величины. Инородные тела небольшого размера в момент попадания
в гортань вызывают судорожный кашель, цианоз кожных покровов лица и затрудненное
дыхание. При попадании инородного тела в гортань может наблюдаться рефлекторная рвота.
Однако выкашливание или выход чужеродного объекта с рвотными массами наблюдается
лишь в редких случаях. Если инородное тело осталось в гортани, то развивается охриплость
голоса, появляется боль в области гортани. В одних случаях боль возникает только при
разговоре или кашле, в других — носит постоянный характер и усиливается во время
разговора. Со временем приступы кашля повторяются вновь. Расположенные между
голосовыми складками инородные тела гортани препятствует их смыканию и приводят к
афонии.
Мелкие инородные тела гортани изначально не сопровождаются дыхательными
нарушениями и достаточно долго могут проявляться лишь охриплостью и периодически
возникающим кашлем. С течением времени в области их залегания начинает развиваться
воспаление, приводящее к прогрессирующему отеку и сужению просвета гортани, в
результате чего появляются затруднения дыхания. Присоединение вторичной инфекции
сопровождается подъемом температуры тела и появлением слизисто-гнойной мокроты.
Инородные тела гортани значительных размеров и эластичной консистенции (удаленные
аденоиды, ватные тампоны, плохо пережеванные куски мяса) сразу обтурируют просвет
гортани, не оставляя пространства для прохождения воздуха. При этом в считанные секунды
лицо пострадавшего приобретает цианотичный оттенок, на нем выражен крайний испуг.
Человек начинает метаться, хрипит и делает судорожные дыхательные движения, которые
из-за обтурации не приводят к поступлению воздуха в дыхательные пути. Через 2-3 минуты
наступает коматозное состояние. Если не удалось извергнуть инородное тело или обеспечить
восстановление дыхания путем трахеостомии, то через 7-9 минут может произойти остановка
дыхания и сердечной деятельности, приводящие к летальному исходу. При восстановлении
дыхательной и сердечной деятельности через несколько минут после развития асфиксии
существует опасность, что в результате длительного кислородного голодания произошло
отключение корковых центров головного мозга.

27.

Диагностика инородных тел гортани
Инородные тела гортани, сопровождающиеся обструктивным синдромом,
диагностируются по характерным клиническим проявлениям и типичному внезапному
возникновению симптомов. Если дыхательные нарушения не требуют неотложной
помощи, то для подтверждения диагноза проводится ларингоскопия, в ходе которой
можно не только выявить, но и удалить инородное тело гортани. У детей применяется
прямая ларингоскопия, у взрослых — непрямая.
При инородных телах гортани, протекающих без нарушений дыхания, пациенты обычно
обращаются к отоларингологу спустя несколько дней после попадания в гортань
инородного объекта. За это время развивается воспалительная реакция и отечность
слизистой гортани, препятствующие хорошей визуализации объекта. Поэтому в таких
случаях для обнаружения инородного тела прибегают к эндоскопии гортани,
позволяющей более детально рассмотреть труднодоступные области гортани. В
трудных случаях для поиска инородных тел гортани металлического характера может
применяться специальный металлоискатель.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить рентгенконтрастные инородные
тела гортани и различные осложнения (эмфизему, абсцесс, медиастенит).
Рентгенография пищевода с контрастом может использоваться для дифференциации
инородных тел гортани от инородных тел пищевода. Инородные тела гортани
необходимо дифференцировать от коклюша, подскладочного ларингита,
ларингоспазма, доброкачественных опухолей гортани, дифтерии, сифилиса,
туберкулеза, папилломатоза гортани.

28.

Удаление инородных тел гортани
Инородные тела гортани необходимо удалять в неотложном порядке. При
развитии асфиксии для восстановления дыхания требуется трахеостомия. В
дальнейшем пациента транспортируют в стационар, где производят удаление
инородного тела с применением интубационного наркоза через трахеостому.
Удаление инородных тел гортани необструктивного характера также
желательно производить безотлагательно, поскольку развивающиеся со
временем отек и воспаление гортани значительно затрудняют изъятие из нее
посторонних объектов. Удаление инородных тел гортани производится при
помощи ларингоскопии и только в стационарных условиях. У взрослых
процедура удаления проводится под местным обезболиванием, у детей она
осуществляется после введения фенобарбитала, поскольку местное введение
анестетика рефлекторно может вызвать у них остановку дыхания.
Наиболее трудную задачу представляет удаление инородных тел гортани,
внедрившиеся в грушевидные синусы, желудочки и подскладочное
пространство. При невозможности их удаления естественным путем показано
хирургическое лечение. Вмешательство чаще всего проводят путем
трахеостомии. В ходе такой операции трахеостома может быть использована
для выведения инородного тела из гортани или его проталкивания вверх. При
необходимости более широкого доступа к структурам гортани для изъятия
инородного тела и ликвидации его осложнений (например, для вскрытия
абсцесса) производится ларинготомия. Хирургическое удаление инородных
тел гортани может осложниться ее рубцовым стенозом.
Удаление инородных тел гортани проводится на фоне седативной,
противовоспалительной и обезболивающей терапии. Для профилактики
инфекционных осложнений необходима системная антибиотикотерапия.

29.

Осложнения инородных тел гортани
• Инородные тела гортани часто являются причиной
воспалительного процесса в месте их локализации.
Выраженность воспалительной реакции зависит от типа
инородных тел гортани, их инфицированности и длительности
нахождения в гортани. Пребывание инородных тел в гортани в
течение длительного времени приводит к образованию
контактных язв, пролежней, гранулем и вторичному
инфицированию. Острые инородные тела гортани могут
вызвать ее перфорацию и мигрировать в соседние
анатомические структуры. Образовавшаяся перфорация может
явиться причиной эмфиземы средостения, а также способствует
распространению вторичной инфекции с развитием
периларингеального или заглоточного абсцесса, перихондрита,
медиастинита, тромбоза яремной вены, сепсиса.
• Инородные тела гортани большого размера, а также
сопутствующий отек слизистой и рефлекторный спазм
гортанной мускулатуры, могут вызвать полное перекрытие
просвета гортани и асфиксию, приводящую к смерти пациента.

30.

• Спасибо за внимание!!!