Антибиотики в ОРИТ вет_воркшоп (1)

1.

Антибиотики в ОРИТ
Громова Алёна Львовна,
врач ОРИТ МВЦ «Два Сердца!

2.

План вебинара
1. Особенности метаболизма препаратов у критических
пациентов
2. Показания к назначению а/б терапии
3. Посевы: когда нужно, а когда не нужно? И главное – посев
чего брать?
4. Выбор антибиотика в условиях ОРИТ
5. Расчет препаратов

3.

4.

Что происходит с любым препаратом при попадании в
организм?
1. Всасывание препарата
2. Транспортировка и распределение
препарата
3. «Переработка» препарата (= метаболизм)
4. Выведение препаратов / метаболитов
препарата из организма

5.

Что может повлиять на всасывание препарата в
организме?
• Путь введения препарата
• Микроциркулярный кровоток
• Волемический статус пациента (гипер- и гиповолемия)
• Перфузия органов и тканей ( контроль: гемодинамика,
лактат)
• Использование вазопрессоров

6.

Почему п/о введение препаратов «тяжелым»
пациентам – не лучшая идея?
• Очень часто нарушена моторика ЖКТ => препарат может
остаться в желудке ̶н̶ав
̶ ̶еч
̶ н
̶ ̶о̶ надолго и не оказать должного
эффекта
• Вероятность рвоты очень высока, особенно при нарушении
моторики
• Гиперволемия и венозный застой приводя к отёку ЖКТ =>
препарат не усваивается и проходит «транзитом». Наличие
гиперволемии часто контролируется плохо.
• Низкое АД и Т приводят нарушению перфузии кишечника

7. Причины нарушения моторики

ИВЛ
Хирургические
вмешательства
на ЖКТ
Шок (по любой
причине)
Воспаление
ЖКТ/панкреатит
Полиорганная
недостаточность
Электролитные
нарушения
Причины нарушения
моторики
SIRS/сепсис
Ацидоз/алкалоз
Боль
Применение
препаратов, снижающих
моторику ЖКТ
Политравма

8.

Из-за чего моторика может нарушиться?
1. Избыточная симпатическая активация
2. Отёк кишечника
3. Нарушение перфузии кишечника ( в т.ч. «шоковый» кишечник)
4. Повышение активности воспалительных медиаторов в мышечном слое
5. Повышение активности ингибирующих нейротрансмиттеров (оксид
азота, эндогенные опиоиды)
6. Нарушение баланса электролитов, рН крови
7. Гипергликемия
8. Экзогенные опиоиды и другие препараты
9. Гипотермия

9.

Как мы можем улучшить абсорбцию препарата?
• У критических пациентов все препараты строго в/в. При
выборе из двух а/б отдаем предпочтение тому, который
можно вводить в/в
• В/м и п/к введение препарата предпочтительнее, чем п/о, но
тем не менее «всасывание» препарата может быть
рандомным из-за нарушений перфузии и микроциркуляции
• При введении препарата п/о:
Строгий контроль волемического статуса (УЗИ, контроль вводимой
и выводимой жидкости, вес)
Строгий контроль моторики (не реже 2 раз в сутки)
При аспирации желудка – повторное введение препарата

10.

Что может повлиять на транспортировку и
распределение препарата в организме?
• Гемодинамика пациента (в т.ч. вазоконстрикция/вазодилатация, СВ,
волемический статус)
• Возраста пациента (например, неонатальные животные или
возрастные с хроническими болезнями)
• рН крови (ацидоз/алкалоз)
• Свойства самого препарата (липофильность, водорастворимость,
связывание с белками и т.д.)

11. Распределение

Повышено
Понижено
Основные причины:
- Снижение концентрации
препарата в плазме крови
- Снижение накопления
препарата в тканях
- Снижение эффективности
препарата
- Гиперволемия
- Гипергидратация
- СКУ
- Ацидоз
Увеличение кратности введения препаратов
Увеличение дозы препаратов
Основные причины:
- Венозный застой
- Повышение концентрации
препарата в плазме крови (в
осн. липофильных
препаратов)
- Повышение токсичности
препарата
- Гипотензия,
гипотермия
- Гипоальбуминемия
Снижение кратности введения препаратов
Снижение дозы препаратов

12.

А если низкий альбумин?
• Не все препараты связываются с белками
• При низком альбумине в крови увеличивается свободная фракция
препаратов, которые связываются с белками
• Свободная фракция препарата легче метаболизируется и выводится из
организма => снижение терапевтического действия препарата
• Для препаратов, которые связываются, требуется коррекция дозы ИЛИ
уровня альбумина крови (по показаниям). Для времязависимых а/б –
повышение дозы препарата, для концентрационнозависимых а/б –
изменение дозы не требуется

13. Физиологические и фармакокинетические свойства обычно назначаемых а/б

14.

Что может повлиять на метаболизм препарата в
организме?
• Большинство препаратов метаболизируется печенью
• Необходимо помнить про эффект первого прохождения (ещё
один фактор в пользу в/в препаратов)
• При нарушении функции печени необходимо быть предельно
внимательными к дозе препаратов, чтобы избежать избыточного
накопления до токсических дозировок
• Снижение печёночного кровотока также приводит к снижению
метаболизма (причины: применение препаратов – например,
вазопрессоров, гипотензия, ИВЛ)

15.

Детоксикационная функция печени
Реакции 1 фазы:
«Исполнители»:
- Оксидазы широкого спектра
- Системы цитохрома Р450
Что происходит?
- Окисление
- Восстановление
- Гидролиз
- Гидратация
- Деалкилирование
Некоторые препараты могут усиливать
действие ферментов и приводить к
толерантности/перекрёстной толерантности
(кетамин, барбитураты, бензодиазепины), а
некоторые – снижать действие ферментов
Реакции 2 фазы:
Образование желчи
Глюкорунирование, сульфатирование,
ацетилирование и конъюгация с другими кислотными
остатками

16.

Ингибиторы ферментов печени
Индукторы ферментов печени
Ципрофлоксацин
Фенобарбитал
Эритромицин
Омепразол
Омепразол
Инсулин
Ранитидин
Дексаметазон
Амиодарон
Трамадол
Пропофол
Рифампицин
Флуконазол
Фенитоин
Интраконазол
Кетоконазол
Применение ингибиторов требует снижение
дозировок препаратов, т.к. печёночный
метаболизм снижается
Применение индукторов приводит к
толерантности и перекрестной толерантности, что
требует увеличения дозировок препаратов

17.

Что может повлиять на выведение препарата в
организме?
• через почки (с мочой)
• через печень (с желчью)
• через легкие (с выдыхаемым воздухом, мокротой)
• через кожу и слизистые с секретами расположенных в них
желез (сальные, слизистые, слюнные)
• через молочные железы (с молоком)

18.

Фактор
Эффект
Примеры препаратов, на
которые влияет фактор
Коррекция дозы
Водный баланс
Повышение водного
баланса: внутривенное
введение препаратов,
задержка жидкости (за
исключением задержки в
третьем пространстве)
Снижение концентрации препарата в плазме и тканях.
Повышение времени полувыведения может быть связано с повышением
клиренса выводимых почками препаратов
Водорастворимые антибиотики:
аминогликозиды, в-лактамы
Увеличение дозы для повышения эффективности
Увеличение интервала между дозами для
предотвращения побочных эффектов
Низкая перфузия
периферических тканей:
обезвоживание,
гиповолемия,
вазоконстрикторы
Снижение абсорбции при п/к и в/м введении (преимущественно скорости)
Любые препараты, однако риск
выше для водорастворимых
препаратов. Требуется соблюдать
особую осторожность в
отношении действующих на
сердце и ЦНС препаратов
Предполагается более длительное наступление
эффекта
Повышение предельно допустимой концентрации вследствие меньшего
объема распределения
Повышение распределения в головной мозг и сердце
Снижение дозы, в особенности для деиствующих
на ЦНС или сердце препаратов, до восполнения
объема (это также может привести к сокращению
периода полувыведения)
Снижение почечного клиренса до восполнения объема (удлинение)
Удлинение интервала с учетом большей
длительности эффекта, в особенности у пациентов
с нарушением функции почек
Период полувыведения может не меняться даже
при выраженных изменениях распределения или
клиренса
Накопление жидкости в
третьем пространстве:
асцит, плевральный выпот
Снижение, увеличение или отсутствие изменений периода полувыведения
Эффект зависит от распределения препаратов: снижение объема
распределения водорастворимого препарата. Для жирорастворимых
препаратов доза определяется на основании общей массы тела
Следует вычислять дозу на основании ИМТ
Связывание с выводимыми из организма белками
Гипоальбуминемия
Повышение почечного клиренса в случае нормальной функции органа
(более короткий период полувыведения)
Повышение доступности свободных препаратов в области рецепторов
(более длительный период полувыведения)
Противомикробные препараты:
доксициклин; имидазольные
противогрибковые препараты
Все НПВС
Снижение дозы при нарушениях клиренса;
увеличение интервала, в особенности при
изменениях клиренса

19.

Фактор
Эффект
Примеры препаратов, на
которые влияет фактор
Повышение уровня
воспалительных белков/
реактантов острой фазы
Повышение
связывания основных препаратов; увеличивает выведение препаратов,
скорость метаболизма которых ограничивается кровотоком
Лидокаин, опиоиды
Коррекция дозы
Заболевания почек
Уремические токсины
Нарушение работы тканевых рецепторов; снижение конкуренции за
рецепторные участки, которые отвечают за связывания с препаратами;
изменение конформации/ аффинности связывающих белков
НПВС, ряд пенициллинов,
фуросемид, противосудорожные
препараты
Патологическая секреция в
проксимальных канальцах
Снижение экскреции/ повышение КПП; нарушение транспорта препаратов и
органических кислот
Пенициллины, цефалоспорины,
НПВС, сульфаниламиды,
некоторые диуретики
Снижение дозы на основе клиренса креатинина
Снижение почечного
кровотока
Снижение экскреции; нарушение транспорта препаратов и оснований
Циметидин, прокаинамид,
производные морфина
Коррекция интервала между дозами для
препаратов, способных к накоплению; коррекция
интервала или дозы препаратов, не
накапливающихся в организме
Пенициллины, сульфаты,
глюкуронидные коньюгаты
Заболевания печени
Гепатопортальное/
внутрипеченочное
шунтирование
Снижение метаболизма, ограничиваемого кровотоком
Пропранолол, верапамил,
празозин, производные морфина
Снижение дозы
Хронические заболевания
печени
Снижение метаболизма фазы 1 и 2/ клиренса препаратов
Диазепам, преднизолон,
фенитоин, теофиллин, циметидин
Может быть полезным добавление гепатопротекторов: N-ацетилцистеина, sAME
Холестаз
Снижение активности/уровня р450; снижение элиминации препаратов с
желчью
Доксициклин, клиндамицин,
дигитоксин, напроксен
Снижение дозы
Заболевания
желчевыводящих путей
При билирубинемии происходит конкуренция за связывание с альбумином
Может потребоваться коррекция дозы

20.

Фактор
Эффект
Примеры препаратов, на которые
влияет фактор
Коррекция дозы
Аминогликозиды
Увеличение дозы
Сепсис
Повышенная проницаемость
капилляров
Увеличение объёма распределения препаратов
Гиперперфузия
Повышение почечного и печеночного клиренса
препаратов, скорость метаболизма которых зависит от
кровотока
Увеличение дозы
Повышение скорости печеночного метаболизма
Травма головного мозга
Увеличение скорости печеночного метаболизма
Электролитный, кислотнощелочной дисбаланс
Изменение чувствительности рецепторов к препаратам
Может потребоваться коррекция дозы
Гиперкалиемия влияет на действие
алкалоидов наперстянки, хинидина и
прокаинамида
Отсрочка применения препарата до
устранения нарушений, либо рассмотреть
возможность коррекции дозы
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Патологический транспорт
через слизистую оболочку,
нарушения моторики,
кровотока, выведения белков
Низкая абсорбция перорально принимаемых
препаратов: связывание препаратов с выводимыми из
организма белками
Использование парентеральных способов
применения
Статус питания
Ожирение
Повышение распределения липофильных препаратов в
жировую ткань
Недостаточное энтеральное
питание; атрофия энтероцитов
в течение 3 дней
Низкая абсорбция; нарушение печеночного
метаболизма препаратов
Пероральное питание
Влияние пищи на всасывание перорально
принимаемых препаратов
Лихорадка
Низкая абсорбция перорально принимаемых
препаратов
Амоксициллин
Избегать перорального применения
препаратов

21.

Фактор
Эффект
Примеры препаратов, на которые
влияет фактор
Коррекция дозы
Сердечно-сосудистые заболевания
Задержка натрия и воды
Изменение объёма распределения препарата и
концентрации препарата в плазме
Гипертензия/ вазоконстрикция
Снижение
печеночного клиренса
Лидокаин, дигоксин
Перераспределение кровотока; повышение
концентрации препарата в головном мозге и сердце;
Снижение сердечного выброса
Снижение
всасывания п/к, в/м и перорально применяемых
препаратов; снижение клиренса препаратов,
метаболизм которых зависит от кровотока
Виды
Кошки
Недостаточность некоторых глюкуронозил-трансфераз,
участвующих в метаболизме фазы II; недостаточность
многих метаболизирующих ферментов фазы I;
Различные ответы на некоторые препараты
Опиоиды, допамин, фторхинолоны
Избегать препаратов, образующих токсичные
метаболиты; тщательно соблюдать рекомендации по дозированию для этих видов

22.

Показания к
назначению а/б
терапии
• Критерии SIRS, MODS и сепсис
• Локальная инфекция, имеющая симптомы

23.

Шкала оценки SOFA

24.

Очаг инфекции
(локальная
инфекция)
Бактериемия
Сепсис
Септический шок
Сепсис – жизнеугрожающая острая органная
дисфункция, возникающая в результате
нарушения регуляции ответа макроорганизма на
инфекцию (бактериальную, вирусную, грибковую).
Нарушение регуляции ответа макроорганизма на
инфект проявляется повреждением собственных
тканей и органов.
Бактериемия – присутствие
бактерий в кровотоке.
Может быть бессимптомной/транзиторной!
(при отсутствии ССВО)
Септический шок - клинический вариант течения
сепсиса, характеризующиеся циркуляторной
недостаточностью, проявляющейся
артериальной гипотонией, повышением уровня
лактата более 2 ммоль/л, несмотря на
адекватную инфузию, и требующий введения
вазопрессоров для поддержания АДср более 65
мм рт. Ст.

25.

Локальная инфекция = инфекционный очаг (± синдром СВР)
Сепсис = инфекционный очаг + синдром СВР + СПОН
Септический шок = инфекционный очаг + синдром СВР + СПОН +
необходимость введения вазопрессоров для поддержания АДср
более 65 мм рт. Ст.

26.

Сепсис
1. Лихорадка/гипотермия
2. Тахикардия (у кошек –
брадикардия)
3. Лейкоцитоз/лейкопения
4. Анорексия
5. Тахипноэ
Септический шок
1. Нарушение кровообращения
2. Угнетение ЦНС
3. Угнетение функции почек
4. Полиорганная недостаточность
- Вазодилатация → относительная гиповолемия
- Повреждение гликокаликса сосудов → синдром
сосудистой утечки → отёки, выпот

27.

Начало введения а/б рекомендовано в течение
первого часа после обнаружения критериев
ССВО/сепсиса.
Этот метод позволяет снизить смертность в условиях
ОРИТ, длительность госпитализации, а также частоту
развития ОПП и ПОН

28.

1. Видим ли мы первичный очаг
инфекции?
2. Возможно ли взять из него посев без
ухудшения состояния пациента?
Вопросы, на которые
необходимо ответить
при лечении любого
пациента с сепсисом:

29. В зависимости от первичного очага инфекции можно подобрать оптимальную эмпирическую а/б терапию!*

Бактерии в очаге инфекции и в крови могут различаться
* Small animal internal medicine, 5 edition, под редакцией Ричарда Нельсона
*До результатов посева

30.

Иногда все очевидно…

31.

А иногда – не очень=/

32.

Очаг инфекции
Известен
Неизвестен
Берём посев крови
Есть признаки
генерализации
процесса
Берём посев из очага
И посев крови
Нет признаков
генерализаци
и процесса
Берём посев из очага
Показания:
• Клиническая картина сепсиса
• Лихорадка неустановленной
этиологии
• Остеомиелит
• Пиелонефрит
• Эндокардит
• Подозрение на различные
инфекционные заболевания

33.

Посев мочи не является ни заменой, ни скринингом
посева крови. Посевы крови следует проводить у
любого потенциально септического животного,
особенно у животных с ослабленным иммунитетом.
Трёхкратный посев крови увеличил уровень
обнаружения передающихся через кровь патогенов на
19,5% по сравнению с однократным отбором проб.

34.

Выбор антибиотика в условиях ОРИТ
Требование к а/б первого выбора
(деэскалационный метод):
- широкого спектра действия (в т.ч.
на МРИ)
- возможность в/в введения
- способность накапливаться в
предполагаемом очаге инфекции

35.

Важно: нет правила, что при симптомах сепсиса нужно назначать
более «сильный» антибиотик резерва или их комбинацию!
Патогенез сепсиса основан не на «силе» бактерии, а на
нарушении ответа организма на инфекцию!

36.

Что для нас важно?
1. Какие а/б принимал пациент, как давно и по
какой причине?
2. Предполагаемая причина начала процесса:
КАИК/ВБИ или «собственная» бактерия
пациента (внебольничная инфекция)
3. Если пациент уже принимает а/б:
- Курс
- Ответ на терапию

37.

Если предполагается внутрибольничная инфекция:
уровень резистентности внутрибольничных возбудителей по
данным микробиологического мониторинга (если он проводится=/)
И к чему чувствительны

38. Комбинация препаратов должна быть основана на природной чувствительности предполагаемой бактерии, а также на их совместимости!

Таблица
совместимости
антибиотиков (вет)
drugs.com – сайт для проверки
совместимости ЛС

39.

40.

Бактериемия/сепсис:
- Амоксиклав 20 мг/кг в/в каждые 8 часов
Если пациент в течение последних 3 месяцев принимал
бета-лактамные анитибиотики:
- Фторхинолоны (Энрофлоксацин 10 мг/кг в/в каждые 24
часа (собаки) ИЛИ марбофлоксацин 5 мг/кг в/в каждые 24
часа (кошки) И клиндамицин 11 мг/кг каждые 12 часов ИЛИ
метронидазол 10 мг/кг в/в каждые 12 часов
Септический перитонит:
- Амоксиклав 20 мг/кг в/в каждые 8 часов
- Добавьте фторхинолоны, если пациент в течение
последних 3 месяцев принимал бета-лактамные
анитибиотики

41.

42.

Ситуации, когда антибиотики НЕ показаны
• Стабильная открытая пиометра
• «Чистые» хиругии (в т.ч. ортопедические)
• Стоматологические процедуры (в т.ч. удаление зубов) и др. хирургии, которые
не предполагают лечение уже имеющейся инфекции
• Острая рвота, диарея (в т.ч. геморрагическая)
• Панкреатит
• Хроническая диарея
• Вирусные инфекции
• ИЦК, МКБ (неуструвитная)
• ОЗМ без подтвержденной инфекции
• Бессимптомная бактериурия (в т.ч. у спинальников и иммуносупрессированных
пациентов)

43.

44.

45.

Время введения а/б
стандартное введение в течение 30 минут
пролонгированная инфузия в течение 3 часов
ИПС

46.

Критерии назначения а/б резерва
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Инфекция должна быть подтверждена документально на основании
клинических отклонений и культуры.
Эта инфекция является серьезной и при отсутствии лечения может
представлять угрозу для жизни.
Резистентность документирована ко всем другим разумным вариантам
первой и второй линии.
Эта инфекция потенциально излечима.
Врач может обратиться за консультацией к инфекционисту или
клиническому микробиологу для обсуждения результатов анализов на
чувствительность к антимикробным препаратам, а также для обсуждения
применения этих средств, если они не знакомы с их использованием. В
некоторых случаях могут существовать и другие приемлемые варианты
Врач должен стремиться к тому, чтобы продолжительность лечения была
как можно меньше (длительное лечение этими препаратами обычно
неприемлемо).

47.

Клинический случай
Кот Шнюк, 6 лет
• Несколько эпизодов ОЗМ, в сторонней
клинике выполнено несколько катетеризаций,
далее – выполнена уретростомия
• Поступает в ОРИТ с признаками нарушения
МИ, диагностируем разрыв уретры
• Установлен УК (на 14 дней)
• На момент поступления получал амоксиклав
8 дней, мы отменили после установки УК
ввиду отсутствия показаний

48.

После снятия УК выполнена перкутанная цистоскопия, а/б не
назначался. Через неделю появились симптомы
поллакиурии, гипорексии, болезненности в области МП

49.

Что мы знаем:
- Инфекция НЕ бессимптомная
- Наиболее вероятно, ВБИ
- По анализам прогрессирует анемия
(Воспаление? Снижение срока жизни
эритроцитов? Иное?), но при этом нет
лейкоцитоза и гемодинамических нарушений

50.

Что мы знаем ещё?
1.
Enterococcus faecium – грамположительный
2.
Enterobacter cloacae – грамотрицательный
Марбофлоксацин 3 мг/кг 1 раз в сутки

51.

- Исчезновение симптомов на третий
день лечения
- Отмена а/б по результатам ОАМ
через 10 дней
- На фоне отмены а/б симптомы
более не рецидивировали

52.

Расчет препаратов
1. Подписывайте разведение препарата (например, 1:10), время и дату
2. Вводите а/б за рекомендуемое время, а не болюсно!
3. Соблюдайте время хранения разведённых препаратов
4. Соблюдайте РАВНЫЙ временной промежуток между введением препаратов

53.

Необходимый объём: 10 мл
Чтобы ввести данный объём за 2 часа, необходимо выставить скорость на
перфузоре 5 мл/ч
Чтобы ввести данный объём за 30 минут, необходимо выставить скорость на
перфузоре 20 мл/ч
Чтобы ввести данный объём за 1 час, необходимо выставить скорость на
перфузоре 10 мл/ч