Вводное потери новый (1)

1. Перинатальные утраты. Стадии и задачи горя

Суханова Елизавета Ивановна
Клинический, социальный, перинатальный, онкопсихолог, КПТ-терапевт
Медицинский психолог ФГБУ «НМИЦ АГП им. ак. В.И. Кулакова»
Министерства здравоохранения РФ
Руководитель психологической службы консультационного центра
«Доверие»

2. Перинатальные утраты

Перинатальные потери - табуированное горе.
Бесправное горе
Культура смерти в целом сильно изменилась
Перинатальные потери:
Физические
Символические

3. Перинатальные утраты

Каждая 5 семья сталкивается с перинатальной потерей
Бесплодие 10-15%
По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2022 году в
России в перинатальном периоде (с 22 полной недели по 7-й день внеутробной
жизни) смертность составила 8869 детей
(https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2023.pdf). Число
прерываний беременности в 2022 году составило 503809. В 2018 году
количество самопроизвольных абортов (выкидышей) составило 233400
(https://www.hse.ru/demo/news/501952850.html).

4. Перинатальные утраты

Потеря беременности на любом сроке гестации, в том числе:
• антенатальная смерть ребенка по любой причине (во время беременности)
• интранатальная смерть ребенка ребёнка (в родах)
• аборт по мед показаниям
• аборт по желанию женщины (семьи)

5. Перинатальные утраты

Репродуктивный выбор (принятие решения о пролонгировании или прерывании
беременности)
• По медицинским показаниям
• По желанию женщины

6. Перинатальные утраты

Потеря ребенка в младенчестве (до
года) по любой причине,
Паллиативный статус ребенка,
Нахождение ребенка в ОРИТН
(преждевременные роды или угроза
здоровью)

7. Перинатальные утраты

Постановка диагноза бесплодие
Неудачные попытки эко
Потеря репродуктивных органов

8. Работа с беременными

Беременность после потери
Угроза прерывания беременности
Ожидания ребенка с пороками
развития, неблагоприятный прогноз
на жизнь и здоровье

9. Стадии горевания

10. Стадии горевания

11. Отрицание

Защитная функция психики, «пауза»
перед осознанием
Отрицание факта утраты
Другие варианты отрицания:
1. Отрицание значение утраты
(потеря кажется менее значительной, чем на самом деле)
• Выкинуть все, что напоминало о беременности
• Обесценивающие фразы от пациентки
• Отсутствие эмоций, равнодушие
2. Отрицание необратимости потери
• Религия
• Замещающий ребенок

12. Другие варианты отрицания

1. Отрицание значение утраты
(потеря кажется менее значительной, чем на самом деле)
• Выкинуть все, что напоминало о беременности
• Обесценивающие фразы от пациентки
• Отсутствие эмоций, равнодушие
2. Отрицание необратимости потери
• Религия
• Замещающий ребенок

13. Гнев

Естественная реакция психики
На мир
На кого-то конкретного
На себя (вина)

14. Торг

Попытка найти тут точку, в которой все можно было
изменить
Поиск гарантий на будущее
Обеты и обещания
В прошлое
В будущее
Сравнение горя

15. Депрессия

Я ничего не хочу/не могу
Все это бессмысленно, невыносимо
Я не хочу жить
Я тоже хочу умереть
Моя жизнь потеряла всякий смысл
Впереди нет ничего
Несмотря на нормативность стадии, может перейти в
клиническую депрессию!

16. Принятие

Стадия светлой грусти
Потеря не забыта, но мир вокруг
расширяется
Появляются планы и надежды
Слезы могут присутствовать, это
нормально
Оптимальна для планирования новой
беременности

17. Психоаналитик В. Волкан считает, что на способность к переживанию горя влияют четыре фактора:

1) эмоциональное состояние горюющего: у тех, кто испытывал в детстве
недостаток заботы или столкнулся с целым рядом потерь, переживание горя
может быть особенно тяжелым.
2) природа утраченных отношений: их тяжелее пережить, когда они были
связаны со слишком высокой зависимостью или обременены незаконченными
делами.
3) обстоятельства утраты: когда кто-то умирает внезапно или при отягчающих
обстоятельствах, принять смерть труднее
4) запрет на выражение печали.

18. Реакция нормального горевания

Наличие потери значимого другого
Длительность острых реакций до 6 месяцев от
момента информации о потере
Поведение соответствуют принятым в культуре
нормам и обычаям горевания

19. Задачи горевания

1. Принятие реальности утраты (интеллектуальное и эмоциональное)
2. Переработка горя, причиняемой утратой
3. Приспособиться к миру без умершего - внешнее приспособление
(повседневное функционирование), внутреннее приспособление (представления
о самом себе), духовное приспособление (убеждения и ценности)
4. Сохранить связь с умершим, приступая к построению новой жизни
В. Ворден
Консультирование и терапия горя

20. Принятие реальности утраты (интеллектуальное и эмоциональное)

Интеллектуальное
Отрицание факта утраты (От легкого искажения до бреда - хранение тела умершего,
комната не тронута годами - мумификация)
Отрицание значимости утраты («Он не был мне близок», «Это ещё не ребенок»,
выкинуть все напоминания – противоположность мумификации)
Отрицание необратимости утраты (религия, замещающий ребенок, спиритизм)
Эмоциональное
Фантомы
«Среднее знание»
Ритуалы, подтверждающие смерть (похороны)
АГП – УЗТ исследование, мнение второго специалиста
«Прежде чем попрощаться, надо встретиться»

21. Переработка горя, причиняемой утратой

«Если переживающему утрату необходимо пройти через боль, причиняемую горем,
чтобы работа горя свершилась, то все, что постоянно позволяет человеку
избегать этой боли или подавлять ее, будет, вероятно, продлевать ее»
Паркс
• Избегание, блокировка мыслей
• Избегание напоминаний
• Алкоголь и психотропные средства
Разрешение горя любыми способами в любых формах
«Вербальная вентиляция»
• «Географическое» лечение
• Через мысль «это во благо, он теперь в лучшем мире (не страдает)»

22. Приспособиться к миру без умершего

Внешнее приспособление – взять на себя роли умершего. Поиск смысла его
ухода (развитие новых навыков)
Внутреннее приспособление – самоопределение, самооценка (если было
определение себя через близкого). Кто я теперь?
Духовное приспособление – восприятие мира, переворот картины мира. Мир
благосклонен ко мне? Есть ли смысл жизни? Я достойный человек? Поиск ответа
на эти дилеммы. Или остановка или движение вперед.
Поиск смысла и новые навыки
Разрыв диады и самосознание
Проработка событий смерти и отношений с умершим –
реконструкция продолжающейся жизни
«Куда уходят дети. История мамы, пережившей ребенка», 2025.

23. Сохранение связь с умершим, приступая к построению новой жизни

«Нельзя удалить близкого из памяти, не повредив собственную идентичность»
Найти для умершего место в жизни, сохранив с ним связь,
но так чтобы продолжать жить собственной жизнью
Задачи, как и стадии, не линейны. К ним можно
возвращаться с течением времени и пересматривать
заново

24. Явление психологического страдания

1) изменение сознания – легкое чувство нереальности, ощущение увеличения эмоциональной
дистанции, отделяющего горюющего рот других людей, поглощенность образом умершего.
2) чувство вины – поиск в событиях, предшествующих смерти близкого, свидетельств того, что не
сделал для умершего все, что мог; обвинение себя в невнимательности, преувеличение
значимости своих малейших оплошностей.
3) враждебные реакции – утрата теплоты в отношениях с другими людьми, раздражение и
злость в их адрес, желание, чтобы они не беспокоили;
4) появление у горюющего черт умершего – особенно симптомов его последнего заболевания
или манеры поведения. Этот симптом находится уже на границе патологического реагирования
6) утрата естественных моделей поведения – торопливость, непоседливость, бесцельные
движения, постоянные поиски какого-либо занятия и неспособность организовать его, потеря
интереса к чему бы то ни было.

25. Критериями диагностики неосложненного горя являются:

1) Наличие динамики состояния. Горевание — это не состояние, а процесс.
Застывшее состояние должно внушать опасения.
2) Периодическое отвлечение внимания от болезненной реальности смерти.
3) Появление позитивных чувств в течение первых 6 месяцев после смерти
близкого человека.
4) Переход от острого горя к интегрированному.

26. Феномены горевания

• Дереализация
• Эмоциональное и когнитивное сужение на потере (слезливость, печаль,
отчаяние, путаница, концентрированность ментальнаяи т.п.)
• Желание исправить произошедшее и повторные фрустрации непоправимости
• Вина и Гнев в структуре горевания
• «Фантомы»
• Изменение структуры сон-бодрствование, либидо, аппетит.
• Избегание говорить об утрате

27. Симптомы патологического горя могут включать:

• Продолжительное и интенсивное страдание
• Отсутствие прогресса в процессе горевания
• Неспособность справляться с повседневными делами
• Повторяющиеся мысли об умершем
• Суицидальные мысли
Реакция скорби сохраняется в течение атипично длительного периода времени после
потери (более 6 месяцев, как минимум) и явно превышает нормы, ожидаемые в данной
культурной, социальной или религиозной среде.
В настоящее время, в действующем МКБ-10 отсутствует диагнозы, связанные с
патологией горя. Однако в МКБ-11, внедрение которой на территории России
приостановлено, включен диагноз 6В42. Затяжное патологическое расстройство горя.

28. Позиция помогающего

• Эмоционально теплая коммуникация
• Активное построение доверия

29. Вмешательства

• Структура горевания
• Коррекция вины и гнева
• Уход за памятью
• Сеть близости ушедшего
• Сеть близости горюющего
•Анализ и помощь в выполнении задач
горя

30. Поддержка

• Отреагирование эмоций с определением их достаточности по длительности и
выраженности без чувства вины за выход из горевания
• Изучение опыта ранее имевшихся потерь
• Фиксации переживаний
• Проживание не сказанного
Я люблю тебя
Я прощаю тебя
Прости меня
Я буду помнить тебя

31. Коррекция вины и гнева

• Разъяснение нормальности этих реакций
• Исследование ответственности горюющего за
утрату (клиническая или невротическая вина)
• Сколько я могу не горевать и не думать об
умершем, не испытывая за это чувство вины

32. Уход за памятью

• Составить портрет ушедшего (биография,
фото, видео архив и т.п.)
• Обсудить вопросы ухода за местом
захоронения
• Обсудить вопросы отправлений религиозного
культа, если это уместно по отношению к
умершему и горюющему
• Обсудить даты памяти и планирование
деятельности

33. Благодарю за внимание!