Цирроз печени

1. Циррозы печени.

2.

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее
диффузное полиэтиологическое заболевание с
поражением гепатоцитов, фиброзом и перестройкой
архитектоники печени, приводящей к образованию
структурно-аномальных регенераторных узлов,
портальной гипертензии и к развитию печеночной
недостаточности.
Цирроз печени - завершающая стадия воспалительно-
некротических и дегенеративнонекротических
процессов в паренхиме или желчевыводящей системе
печени, характеризующихся регенераторной,
фибротической и сосудистой перестройкой.

3.

Классификация
В этиологии цирроза печени различают следующие факторы:
- вирусный гепатит В, Д, С;
- хроническая алкогольная интоксикация;
- метаболические нарушения;
- длительный внутри- и подпеченочный холестаз;
- интоксикации, токсические воздействия лекарств;
- недоедание, белково-витаминный дефицит;
- нарушение венозного оттока (констриктивный перикардит,
сердечная недостаточность);
- хронический аутоиммунный гепатит;
- криптогенный цирроз печени.
• Морфологически выделяют:
- мелкоузловой
- крупноузловой
- смешанный цирроз печени

4.

По стадии печеночной недостаточности:
- компенсированный цирроз печени;
-субкомпенсированный цирроз печени.
- декомпенсированный цирроз печени.
• По стадии портальной гипертензии различают:
-компенсированная
-стадия начальной декомпенсации;
- стадия выраженной декомпенсации;
• По фазе:
-обострения.
-ремиссии.
• По течению:
- стабильное.
-медленно прогрессирующее.
-быстро прогрессирующее.
• Осложнения:
-портальная гипертензия,
- энцефалопатия,
-кровотечения,
- рак печени,
-тромбоз воротной вены.

5.

Патогенез:
Некроз (пусковой момент цирроза печени. Некротический процесс
вызывает активную реакцию соединительной ткани.)
Воспаление
Неофибриллогенез (образование фиброзных септ в местах некроза).
Нарушение кровоснабжения гепатоцитов
(Развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды,
что приводит к портальной гипертензии приводят к повторным некрозам,
замыкая порочный круг).
Портальная гипертензия приводит к развитию
портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.

6.

7.

8.

Клиника.
Начальная стадия. Цирроз печени всегда активный. В
начальной стадии больные могут не предъявлять жалоб.
Болезнь обычно обнаруживается случайно (при
профосмотре, поступлении на работу и др.). Затем
появляются упорные тяжесть или боли в области печени и
эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической
нагрузки; горечь во рту, вздутие живота, слабость,
повышенная утомляемость. Общее состояние страдает
мало. Печень увеличена, плотная, неровная, болезненна.
Общий анализ крови и биохимические печеночные тесты
(билирубин, сулемовая проба, и др.) без существенных
изменений. АсАТ и АлАТ увеличены в 1,5-2 раза.

9.

Клиника:
Развернутая стадия.
Отмечаются более выраженная слабость, повышенная
утомляемость, боли в правом подреберье, плохой аппетит
(анорексия), тошнота, рвота, горечь и сухость во рту,
метеоризм, похудание, кожный зуд, головная боль,
кровотечение из десен, носа, желудка, пищевода,
геморроидальных вен.
Объективно: мышечная атрофия, желтуха, красные ладони,
«лакированный» язык, красная кайма губ, телеангиоэктазии.
Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная,
увеличенная селезенка.
Общий анализ крови: ускорение СОЭ, анемия, лейкоцитоз;
биохимический анализ крови: положительные печеночные
пробы (сулемовая, формоловая, тимоловая, увеличение
содержания общего билирубина в 2,5 раза, АсАТ и АлАТ - в 5
раз). В моче определяется протеинурия, цилиндрурия,
микрогематурия, никтурия.

10.

Клиника:
Стадия выраженной паренхиматозной и портальной
недостаточности.
Более выражены отеки, асцит, расширение подкожных вен
живота, правосторонний плевральный выпот, пупочная
грыжа. Наблюдается тяжелый геморрагический синдром с
кровотечениями (пищеводные, желудочные, кишечные,
геморроидальные, маточные). Возможно прогрессирующее
уменьшение печени.
Общий анализ крови: анемия, тромбопения, лейкоцитоз,
ускорение СОЭ; биохимический анализ крови:
положительные печеночные пробы.

11.

Диагностика:
Ранними лабораторными показателями служат постепенное увеличение в
динамике уровня билирубина и трансаминаз, снижение сахара
крови (гипогликемия) и холестерина, признаки гипокоагуляции по
данным коагулограммы и др. В моче повышается уровень билирубина и
уробилина, в связи с чем она приобретает желтовато-бурый цвет.
УЗИ органов брюшной полости выявляет гепатомегалию, позволяет
оценить состояние паренхимы и портальных сосудов, выяснить причину
хронической печеночной недостаточности. Для уточнения степени
нарушения функций печени применяется гепатосцинтиграфия. В
комплексной диагностике хронической печеночной недостаточности
используется МРТ печени, брюшной полости.
Проведение электроэнцефалографии целесообразно при появлении
признаков печеночной энцефалопатии. Замедление ритма и уменьшение
амплитуды регистрируемых волн может предупредить о надвигающейся
печеночной коме.
Лапароцентез и биопсия печени с цитологическим или морфологическим
исследованием полученного материала позволяют определить причину
хронической печеночной недостаточности и назначить патогенетическое
лечение.

12.

Лечение циррозов печени
Двигательный режим определяется тяжестью состояния.
Лечебное питание проводится согласно диете № 5. При
компенсированном циррозе в рационе повышается
содержание белка;
при развитии энцефалопатии количество белка заметно
уменьшается, ограничивается;
при асците - бессолевая диета;
при кровотечении - пища принимается холодная.
Питание молочное (творог, кефир, молоко), дробное, 5-6
раз в cутки. Исключается жареное, копчености, солености,
приправы, шоколад, кофе.

13.

Медикаментозная терапия:
гепатопротекторы - ЛИВ-52, эссенциале, рибоксин, корсил.
витамины группы В, С, А, Е; никотиновая, фолиевая,
липоевая, аскорбиновая кислоты.
При зуде дается холестерамин (12 г/cут), активированный
уголь, энтеросорбенты, лактулоза (по 1 столовой ложке 3 раза в
день), проводится плазмаферез.
При наличии выраженной активности процесса и отсутствии
признаков повышения давления в воротной вене назначаются
системные кортикостероиды - преднизолон (60 мг/сут),
дексаметазон; при отеках - диуретики (гипотиазид, фуросемид,
верошпирон ).
По необходимости проводится дезинтоксикационная терапия:
внутривенно капельно вводится гемодез, реополиглюкин, 5%
раствор глюкозы + кокарбоксилаза (100 мг), витамины С
(5%-ный - 5 мл), вит. В6 (5%-ный - 1 мл), глюконат кальция,
викасол; проводится гемосорбция.
При необходимости назначаются ферментные препараты, не
содержащие желчь (абомин, мезим-форте).

14. Печеночная недостаточность

Синдромы при печеночной недостаточности:
Синдром холестаза. Желтуха- цвет кожи от зеленого и лимонного до оранжевого
цвета. Обесцвечивание кала- светлый цвет, вплоть до белого и бежевого.
Потемнение мочи- его сравнивают с оттенками темного пива. Зуд кожных
покровов по всему телу, при этом сыпи может и не быть. Боль в правом
подреберье- появляться после приема пищи, носят ноющий или спазмирующий
характер.
Диспептические расстройства. Тошнота, рвота, нарушение стула, снижение и
извращение аппетита, связаны с приемом пищи. Расстройства стула в виде поноса,
более 3 раз в сутки. Аппетит плохой, вплоть до отказа от приема пищи. У некоторых
пациентов появляется желание извращения вкуса (землю, мел, волосы,
несовместимые продукты питания и другое).
Интоксикационные симптомы. Повышение температуры тела, слабость,
недомогание, боль в суставах (артралгия), потеря аппетита. Слабость и
недомогание слабовыраженные или приковывают больного к постели. Артралгия в
крупных или во всех группах суставов.
Изменение размеров печени. Увеличение печени (гепатомегалия) или уменьшение.
Синдром портальной гипертензии: Асцит- живот значительно увеличивается в
размерах, напоминая беременность. Сосудистые звездочки представляют собой
расширение сосудов, внешне напоминают медузы, появляются на передней стенке
живота и на плечах. Спленомегалия – увеличение селезенки.

15.

Кровотечение из расширенных вен пищевода. Наблюдается рвота кровавым
содержимым (или «кофейной гущей»). Опасна аспирация кровью (попадание
крови в легкие – удушье).
Печеночная энцефалопатия- нарушение работы нервной системы.
Головокружение, вялость, нарушение сна, спутанность или потеря сознания,
невнимательность, снижение памяти, заторможенность, «помутнение разума»,
повышенная возбудимость, бредовое состояние, судороги, нарушение
координации движений, тревожность, апатии, депрессии и так далее.
Легочные симптомы- Одышка, кашель, жалобы на затруднение дыхания, его
учащение (более 20 в одну минуту). Одышка сначала проявляется во время
физических нагрузок, а затем и во время покоя, особенно в положении лежа.
Для облегчения дыхания больные занимают вынужденное положение сидя.
Также может быть кашель с выделением кровянистой мокроты с пузырьками.
Нарушение кровообращения- Повышение артериального давления свыше
140/90 мм рт. ст. Артериальная гипертензия вскоре сменится гипотонией,
снижением давления ниже 90/60 мм рт. ст. Аритмия сердца сначала проявляется
в виде брадикардии (менее 60 ударов в час), а затем, в виде тахикардии (более 90
ударов в час).
Атрофия мышц- Мышцы уменьшаются в размерах, становятся дряблыми,
слабыми. Больному тяжело выполнить даже самые простые физические
упражнения.
Нарушение свертываемости крови- Кровотечения из расширенных вен
пищевода, из сосудов желудка¸ носовые кровотечения, геморрагическая сыпь
(как синяки) и так далее.

16. Печеночная недостаточность

Стадии острой печеночной недостаточности:
Латентная стадия печеночной энцефалопатии – на этой стадии у пациентов нет жалоб, и нет
ярко выраженных симптомов поражения печени.
I стадия печеночной энцефалопатии – прекома. (синдромы холестаза, портальной гипертензии,
интоксикационные симптомы, появляются первые симптомы поражения нервной системы в виде ее
торможения.)
II стадия печеночной энцефалопатии – прекома. (нарастают симптомы печеночной
энцефалопатии, торможение сменяется возбуждением нервной системы, появляются
немногочисленные патологические рефлексы. симптомы нарушения свертываемости крови,
нарастает интоксикация, печень резко уменьшается в размерах, при пальпации ее выявить не
удается (симптом «пустого подреберья»). На этой стадии появляется печеночный запах изо рта).
Кома – потеря сознания, больной проявляет рефлексы только на более сильные раздражители,
появляются признаки полиорганной недостаточности (одновременное течение печеночной,
легочной, сердечной, почечной недостаточности, отека мозга).
Глубокая кома – больной без сознания, наблюдается полное отсутствие рефлексов на любые
раздражители в результате отека головного мозга, развивается полиорганная недостаточность. В
большинстве случаев – это необратимый процесс, наступает смерть пациента.
Главной особенностью острой печеночной недостаточности является то, что каждая стадия длиться
от нескольких часов до нескольких дней, реже недель.

17.

Стадии хронической печеночной недостаточности:
I стадия – функциональные возможности печени еще сохранены. Эта
стадия характеризуется появлением диспептических расстройств,
слабовыраженной интоксикации (слабость, сонливость).
II стадия – нарастание диспептических расстройств, интоксикации,
появление симптомов поражения нервной системы в виде торможения,
потери памяти, нарушения координации движения. Появляется печеночный
запах изо рта. На этой стадии возможны кратковременные потери памяти.
На этом этапе печень лишь частично выполняет свои функции.
III стадия – значительное снижение функциональных возможностей
печени. Ранее появившиеся симптомы становятся более выраженными.
Появляются проявления холестаза и портальной гипертензии, нарушения
свертываемости крови, отягощение состояния нервной системы
(выраженная слабость, нарушение речи).
IV стадия (печеночная кома) – печень полностью погибает и совсем не
функционирует. Наблюдается потеря сознания, снижение рефлексов, затем
их отсутствие. Развивается отек головного мозга. Нарастает полиорганная
недостаточность. Чаще всего – это необратимый процесс, больной погибает.

18. Лечение печеночной недостаточности

Лечение заболеваний, которые привели к развитию печеночной
недостаточности,
Симптоматическое лечение,
Лечение и профилактика осложнений печеночной недостаточности.
Диета – одно из главных мероприятий, направленное на
восстановление клеток печени и уменьшение образования аммиака
в организме. Диета безбелковая.
Очищение кишечника, так как патогенная кишечная
микрофлора способствует образованию аммиака и всасыванию
его в кровь, а печень утратила свои возможности образования
мочевины из аммиака. Для этого назначают очистительные
клизмы 2 раза в сутки.
Необходима коррекция основных показателей обменов
веществ, согласно, биохимических исследований крови
(электролитов, липопротеидов, глюкозы и так далее).

19.

Лактулоза(Дуфалак, Нормазе, Гудлак, Портолак)- назначается по 30 – 50 мл 3
раза в сутки с едой. Лактулозу можно применять длительно.
Антибиотики широкого спектра действия: Неомицин - Таблетки 100 мг – по 1-2
таблетки 2 раза в сутки. Курс лечения 5-10 дней.
Аминокислоты: Глутаминовая кислота. Внутрь по 1 г 2-3 раза в сутки. Курс
лечения длительный от 1 месяца до 1 года. Орнитин (орницетил). Внутрь гранулы по
3 г, развести в стакне жидкости 2-3 раза в сутки. Для внутривенного капельного
введения – 20-40г/сутки на 500 мл глюкозы 5% или физиологического раствора.
Препараты калия: Калия хлорид- 10 мл 4% раствора, разведенного в 200 мл любой
жидкости для инфузии.
Витамины: Витамин С- до 5 мл в сутки внутримышечно или внутривенно.
Витамины группы В (В1, В6, В12)По 1 мл в сутки внутримышечно или внутривенно
с инфузионными растворами. Витамин РР (никотиновая кислота)-По 1 мл на 10 мл
воды для инъекций внутривенно 1 раз в сутки.
Гепатопротекторы: Эссенциале форте- Раствор для инъекций – по 5 мл 2-4 раза в
сутки, разводить на физ. растворе или глюкозе. После 10 дней инъекций можно
перейти на прием таблетированного эссенциале. Для приема внутрь: 1-й месяц – по
600 мг (2 капсулы по 300 мг) 2-3 раза в сутки с едой. Далее – по 300 мг (1 капсулу) 23 раза в сутки. Курс лечения – от 2-3 месяцев. Гептрал -1 таблетка на каждые 20 кг
веса пациента утром между едой.

20.

Экстракорпоральные методы – методы лечения вне
организма пациента.
Гемодиализ – очищение и фильтрация крови, через аппарат
искусственной почки, также возможно через листок брюшины
(брюшной гемодиализ). При этом кровь прогоняется через
фильтры, освобождая ее от токсинов.
Плазмаферез – очистка крови от токсических веществ с
помощью специальных фильтров, с последующим
возвращением плазмы обратно в кровеносное русло. Именно
плазмаферез лучше себя зарекомендовал при лечении
печеночной недостаточности.
Трансплантация печени происходит после частичного
удаления пораженного органа. Печень пересаживается от
подходящего по многим параметрам донора. У донора забирают
только часть печени, для него эта процедура в большинстве
случаев не несет угрозы для жизни, так как печень постепенно
регенерируется. Пересаженная часть печени в организме
реципиента (тот, которому пересадили орган) начинает
постепенно регенерироваться до размеров здоровой печени.

21.

Профилактика:
Мероприятиями профилактики являются устранение
или ограничение действия этиологических факторов
(снижение употребления алкоголя, вакцинация от
гепатита В, снижение риска гепатита С),
Своевременное распознавание и лечение
хронического гепатита и жировой дистрофии печени.
При наличии цирроза необходимо проводить
мероприятия, направленные на прекращение
прогрессирования процесса и профилактику
осложнений.