Презентация1

1.

ДЕПРЕСС
ИЯ
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ

2.

Диагностические критерии депрессии
Критерий А:
подавленное настроение
утрата интереса к какой-либо деятельности
или получению удовольствия
Критерий В:
снижение двигательной активности
упадок сил или чрезмерная усталость
чувство вины или никчемности
суицидальная настроенность
ослабленная способность сосредотачиваться,
нерешительность
бессонница или гиперсомния
изменение аппетита или массы тела (>5% в
месяц)
Число симптомов из критерия В ≥5
Продолжительность – 2 недели и более
Функционирование – причиняет значительные страдания
или нарушает обычную жизнедеятельность
МКБ-10
DSM-V
Основные:
• сниженное настроение,
• утрата интересов и удовольствия,
• снижение энергичности, которое может привести к
повышенной утомляемости и сниженной активности
Дополнительные:
а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе
эпизода);
г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
д) идеи или действия направленные на самоповреждение или
Соматические (≥4):
суицид;
• утрата эмоциональной
е) нарушенный сон;
ж) сниженный аппетит
реактивности на
Степень тяжести
Легкая: 2 осн + 2 доп
Средняя: 2 осн + 3-4 доп
Тяжелая: 3 осн + 4 и
более доп
Продолжительность – 2
недели и более
окружение и события
пробуждение по утрам на
2 или более часа раньше
депрессия тяжелей в
утренние часы
объективные данные о
четкой психомоторной
заторможенности или
ажитации
четкое снижение аппетита;
потеря в весе
выраженное снижение
либидо

3.

Типология депрессий
выделение ведущего симптома в качестве основной характеристики
депрессивного синдрома, наблюдающегося у конкретного пациента
Апатическая депрессия
Адинамическая депрессия
• Доминирует дефицит побуждений с падением
жизненного тонуса
• Феномен потери инициативы, импульса к
спонтанной активности
• Все поступки утрачивают внутренний смысл
• Действия совершаются в силу необходимости, по
привычке, автоматически
• Обеднение мимики, монотонность речи, замедленность
движений
• Начинается с внезапного чувства отрешенности от
прежних желаний, безучастности ко всему окружающему
и своему положению
• Отсутствие заинтересованности в результатах своей
деятельности, вовлеченности в события жизни
• Доминирует не всегда четко определяемое субъективное
ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности,
нарастающего беспокойства, напряжения, вялости
• На первый план выдвигается мрачная угнетенность
• Превалирует двигательная
заторможенность, доходящая до степени
аспонтанности, оцепенения
• Скованность в мышцах, бессилие
сочетаются с отсутствием побуждений и
желаний

4.

Типология депрессий
выделение ведущего симптома в качестве основной характеристики
депрессивного синдрома, наблюдающегося у конкретного пациента
Астеническая депрессия
Анестетическая депрессия
• Может выступать в качестве продрома аффективных
расстройств
Утрата эмоционального резонанса на явления
внешнего мира
Болезненное бесчувствие в виде мучительного
сознания утраты эмоций (нет ни настроения, ни
желаний, ни скуки, ни тоски, ни чувств к людям)
Все кажется чужим, отдаленным,
неестественным
Ощущение приглушенности чувств,
«неистинность» эмоций
Может быть снижено воображение,
насыщенность восприятия, что мешает понимать
простые вещи
Ощущается, как снижение умственной
деятельности
Сопровождается ангедонией
• Повышенная истощаемость, снижение активности, слезливость
• Жалобы на физическое бессилие, утрату энергии,
«изношенность»
• Любая деятельность сопряжена с необходимостью
преодоления немощи и не приносит удовлетворения
• Чувство усталости при небольшом усилии
• Есть суточный ритм
• Особое чувство мышечной вялости
• Отсутствие связи с нагрузкой
• Обычные вещи занимаю намного больше времени
• Гиперестезия
• Раздражительная слабость
• Преобладает пессимизм с чувством бесперспективности, с
подавленностью, безразличием
• Часто на фоне соматического заболевания

5.

Типология депрессий
выделение ведущего симптома в качестве основной характеристики
депрессивного синдрома, наблюдающегося у конкретного пациента
Самоистязаяющая депрессия
Превалирование негативной самооценки,
«ключевых» для состояния патологической
подавленности, идей малоценности, виновности
Эти идеи приобретают характер доминирующих,
вытесняя представления о реальной жизни
На первом плане чувство стыда, как будто за
недостойное поведение в прошлом и будущем,
за неправедно прожитую жизнь, нарушенные
стандарты и нормы поведения в обществе,
неоправданные ожидания
Связан с суицидальным поведением
Представление, что вся жизнь – цепь ошибок и
ложных поступков
Депрессии с телесными
сенсациями
• Сниженное настроение, вялость, снижение
умственной и физической активности
сопровождается сенестоипохондрическими
расстройствами:
ощущение электризации, волн жара или
холода, распирания, перетекания жидкости,
движения внутри тела, чувство напряжения
или спазма в различных группах мышц,
ощущение тяжести в конечностях, мнимого
движения, чувство нечеткости, размытости,
замутненности зрения, нарушение
равновесия, нечеткость походки

6.

Атипичная депрессия
• Повышенная продолжительность
сна (гиперсомния)
• Повышенный аппетит (гиперфагия)
• Набор веса
• Ощущение тяжести тела,
конечностей («свинцовая тяжесть»)
• Повышенная чувствительность к
отказам
БАР?

7.

Типология депрессий
выделение ведущего симптома в качестве основной характеристики
депрессивного синдрома, наблюдающегося у конкретного пациента
Маскированная депрессия
(лавированная, «скрытая»)
Эмоциональные переживания, сниженное
настроение, идеи виновности, психомоторные
расстройства мало выражены или вообще
отсутствуют
Ведущее положение занимают симптомы,
выходящие за пределы признаков расстройства
настроения
Часто такие пациенты не могут описать свои
эмоциональные переживания, связать плохое
самочувствие с предшествующим личностнозначимым стрессом, склонны приписывать свое
недомогание недиагностированному
соматическому заболеванию
Клинические проявления
маскированных депрессий
«Маски» в форме алгий
• цефалгии
• кардиалгии
• абдоминалгии
• фибромиалгии
• невралгии (по ходу тройничного нерва,
межреберная, пояснично-крестцовая боль)
• спондилоалгии
• псевдоревматические арталгии
«Маски» в форме вегетативных, соматизированны,
эндокринных расстройств:
• головокружение
• гипервентиляция
• ощущение «перебоев» в работе сердца, остановки
сердца, учащения и усиления сердцебиения
• синдром раздраженного кишечника/запоры
• кожный зуд и высыпания
• потеря аппетита либо повышенный аппетит
• нарушения менструального цикла
• импотенция
«Маски» в форме нарушений биологического ритма:
• бессонница
• гиперсомния

8.

Критерии распознавания маскированных
•депрессий
Наличие предшествующего стресса
Отсутствие объективных признаков физического заболевания
Суточный ритм (утром хуже, вечером лучше)
Периодичность обострений (сезонность)
Эффективность антидепрессивной терапии в прошлом
Настойчивое обращение за медицинской помощью, несмотря на
отсутствие результатов
• Высокие баллы по психометрическим шкалам
• Положительные ответы на такие вопросы, как:
o Не исчезла ли радость жизни?
o Давно ли вы думаете о том, что все будет плохо?
o Не хочется ли все время плакать?
o Стали ли вы хуже справляться с работой?
o Не ухудшились ли ваши отношения с близкими?
o Не перестали ли вы заниматься тем, что раньше любили?
o Не стало ли ваше отношение негативным к тому, что раньше вам нравилось
или казалось нейтральным?

9.

10.

11.

Концепция «тревожной»
депрессии
30-67%
Пациентов с депрессией
соответствуют
критериям как минимум
одного тревожного
расстройства
30-63%
Пациентов с каким-то из
тревожных расстройств
соответствуют
критериям депрессии

12.

Концепция «тревожной»
депрессии
1
2
Тревога в рамках
депрессии – это
особый вид депрессии
ко-синдромальность
Тревога в рамках депрессии –
это самостоятельное
расстройство
ко-морбидность
• В ДСМ-5 Добавлен спецификатор
«тревожного дистресса» для
депрессивного расстройства,
хронического депрессивного
расстройства и для биполярного
аффективного расстройства
• В МКБ-11 появился квалификатор
«выраженные симптомы тревоги при
аффективных расстройствах»
• В МКБ-10 есть нозологическая единица
«смешанное тревожное и депрессивное
расстройство»

13.

Смешанное тревожное и
депрессивное F41.2
Депрессивный эпизод + ГТР
Только депрессивный эпизод
• Подпороговая(!) выраженность
симптомов
тревоги
и
депрессии
• Симптомы ГТР проявлялись
вне депрессии длительное
время
• Тревога проявляется только в
период
депрессивных
эпизодов, приходит как бы
«вместе» с депрессией
• По отдельности не достигают
выраженности для постановки
одного из двух диагнозов
• При этом не будет ошибкой
поставить оба диагноза, если
проявление обоих достигает
клинической значимости и они
представлены
в
равной
степени
• Если преобладают симптомы
депрессии, ей нужно отдать
предпочтение
• Не использовать эту категорию,
если есть только беспокойство
и озабоченность
• Должны быть физические
проявления тревоги (хоть и не
постоянные)
(подразумевая «тревожную» депрессию)
Существует группа расстройств в главе F43, которые называются «расстройства адаптации»,
где есть такие диагнозы:
• Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации F43.20
• Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации F43.21
• Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
F43.22
Основные критерии:
• возникают вслед за сильным стрессом
• продолжительность не превышает 1 месяц
• при пролонгированной депрессивной реакции требуется длительная подверженность
стрессовому фактору, и продолжительность не должна превышать 2 года
Симптомы должны быть достаточно легкими, не должны значительно влиять на
функционирование и не должны быть более выражены, чем при смешанном тревожном и
депрессивном расстройстве

14.

Проявления тревоги при депрессии
• На первом плане жалобы на внутреннее напряжение, неопределенное беспокойство («ощущение, что вот-вот
произойдет что-то плохое»)
• Боязнь неожиданных, непредвиденных событий
• Тревожные сомнения, в том числе относительно событий прошлого («А стоило ли так поступать?», «А вдруг из-за
этого…?»)
• Невозможность принимать простые повседневные решения, постоянные сомнения в правильности своих действий
(«помешательство сомнений»)
• Тревожная ипохондрия
• Выраженные соматовегетативные проявления
• Может достигать степени ажитации с мучительными предчувствиями надвигающегося несчастья, оханьями,
стонами, причитаниями
• Могут быть чрезмерно «ноющими», жалующимися, обидчивыми
Необходимо помнить, что наличие жалобы на тревогу со стороны пациента, еще не
дает основания для квалификации состояния, как «тревожно-депрессивного», где
тревога и депрессия представлены как бы в равной степени.

15.

Особенности «тревожной»
депрессии
• Чаще регистрируется отягощенный анамнез по психическим расстройствам
• Чаще имеются психотравмирующие факторы из детства
• Более ранний манифест заболевания
• Более тяжелые симптомы
• Более частые рецидивы заболевания
• Более высокий суицидальный риск
• Чаще наблюдаются различные соматические симптомы, дереализация, деперсонализация
• Более выраженные побочные эффекты от приема антидепрессантов
• Более низкий ответ на терапию

16.

Терапия депрессии
• Для лечения депрессии одобрены все антидепрессанты, их общая
эффективность оценивается в 50-70%,
• но как из всего перечня выбрать тот, что подойдет данному
пациенту?
- Предшествующий опыт применения психотропных препаратов
- Сопутствующие заболевания
- Сопутствующий прием препаратов, которые могут вступать во взаимодействие с а/д
- Побочные эффекты препарата, которые могут оказывать влияние на качество жизни
пациента и комплаенс
- Тип депрессии (например, атипичные черты)
- История эффективности препарата у родственников первой линии
- Стоимость и доступность антидепрессанта

17.

Терапевтический ответ
(Response)
Первое значимое, но неполное
улучшение
в
состоянии
пациента
2-8 недель после начала
эффективной терапии
снижение
выраженности
симптомов
на
≥50%
от
исходного
уровня
по
стандартным шкалам
Ремиссия
(Remission)
исчезновение симптомов
депрессии
6-12 недель
отсутствие
или
минимальное количество
симптомов в течение не
менее 2-4 недель
Терапия депрессии.
Этапы
Обострение
(Relapse)
возврат симптомов депрессии в период
РЕМИССИИ
первые 4-9 месяцев после достижения
ремиссии
расценивается как продолжение текущего,
еще не закончившегося депрессивного
эпизода
Восстановление/ Выздоровление
(Recovery)
• стабильная
ремиссия,
сохраняющаяся в течение
длительного времени.
• не менее 4-6 месяцев (6-12
месяцев)
• восстанавливается
психосоциальное
функционирование
• эпизод депрессии считается
завершенным
Рецидив
(Recurrence)
• новый депрессивный эпизод после
выздоровления
• через 6-12 месяцев и более после
наступлениявыздоровления
• показана длительная профилактическая
терапия

18.

19.

Терапия депрессии
Побочные эффекты антидепрессантов
сухость во рту, запоры, нарушение
зрения, задержка мочи, тахикардия,
ортостатическая гипотензия,
брадиаримия, тахикардия, седация,
прибавка веса, легкий миоклонус,
делирий у пожилых пациентов
СИОЗС
и
СИОЗСН
ТЦА
тошнота, рвота, диарея, усиление
беспокойства, (ажитация), расстройство сна,
сексуальная дисфункция, усиление
головной боли напряжения, мигрени,
увеличение внутриглазного давления,
нарушения сердечной проводимости

20.

дулоксетин

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Общие правила терапии
антидепрессантами
• При отсутствии эффекта через 3-4
• Начинаем лечения с половины от
минимальной
терапевтической
дозировки
(при
выраженной
тревоге и опасениях пациента
можно начать с ¼ от минимальной
терапевтической)
• Повышать дозировку можно раз в
3-10 дней
• Первые результаты оцениваем не
ранее, чем через 3-4 недели
• Устойчивый результат должен
развиться через 6-8 недель
недели – повышаем дозировку
• При отсутствии эффекта еще через 2
недели и плохой переносимости –
меняем препарат
Некоторые причины отсутствия эффекта:
• «Недообследованный» пациент (при наличии
симптомов депрессии необходимо оценить уровень
гормонов щитовидной железы, уровень глюкозы,
гемоглобина, ферритина, трансферрина, уровень
витаминов)
Плохая приверженность терапии
Употребление ПАВ
Генетический профиль пациента («быстрый»,
«медленный» метаболизатор)
Социопсихологические факторы
Неверный диагноз (например, депрессия в рамках
БАР или ПРЛ)
ТРД

28.

Как правильно поменять
антидепрессанты

29.

Как правильно поменять
антидепрессанты
https://wiki.psychiatrienet.nl/wiki/Duloxetine-vortioxetine

30.

Поддерживающая терапия

31.

Профилактическая терапия

32.

Отмена антидепрессантов
• Отменять следует минимум в течение 3-4
недель
• Симптомы отмены могут проявиться даже при
очень медленной отмене и не зависят от
препарата (минимальный риск развития
симптомов
отмены
у
флуоксетина
и
вортиоксетина)
• Длительность симптомов отмены от 1 дня до
нескольких недель (по некоторым данным – до
трех месяцев)

33.

В каких случаях следует отказаться
от ведения пациента с депрессией?
• Суицидальное поведение (в том числе мысли)
• Самоповреждающее поведение
• Злоупотребление ПАВ
• Подозрение на биполярное аффективное расстройство
• Психотическая симптоматика (можно спросить прямо:
Вы слышите голоса? Нет ли ощущения, что ваши мысли известны окружающим? Нет
ли ощущения, что вами кто-то может управлять? Нет ли ощущения опасности от
окружающих? Не кажется ли вам, что кто-то может причинить вам вред? Вы когданибудь видели то, чего, возможно, не было на самом деле?
Особенно! Если пациент молодого возраста, плохо идет на контакт, амимичен, словно погружен в свои переживания,
выглядит болезненно (бледность, темные круги под глазами), наносит себе повреждения, со слов родных отгородился от
окружающих, проявляет не свойственную ранее агрессию
Не бойтесь спрашивать!
• Подозрение на какое-то еще психическое расстройство, требующее дополнительной
диагностики (например, такие сложные расстройства, как ПРЛ, СДВГ, РАС)
• Тяжелая степень депрессии, отсутствие эффекта после двух курсов разных а/д

34.

Признаки биполярной депрессии
1.
2.
3.
4.
5.
Повторные эпизоды развернутой депрессии (от 4-х эпизодов)
Манифестный эпизод в молодом возрасте (до 20-25 лет)
Верифицированный диагноз БАР у родственников первой степени родства
В светлые промежутки настроение выше среднего («гипертимные личностные черты»)
Клинические признаки «атипичной» депрессии (выраженная психомоторная заторможенность, существенное
снижение активности и энергичности, чрезмерный сон (более 10 часов) или дневная сонливость, высокая
лабильность настроения в ответ на внешние стимулы, повышение аппетита с перееданием сладкого, особенно в
вечернее и ночное время
6. Короткие депрессивные эпизоды (менее трех месяцев), внезапное окончание депрессии
7. Послеродовая депрессия
8. Инверсия фазы до гипомании или мании в процессе лечения антидепрессантами, включая такие признаки, как
повышенная раздражительность, укорочение сна, отчетливое усиление активности или психомоторное
возбуждение
9. Истощение эффекта антидепрессантов
10. Резистентность к терапии тремя и более адекватными курсами антидепрессантов
11. Отчетливая сезонность обострений («зимние депрессии», отсутствие снижения настроения в весенне-летний
период)
По Chaemi et al. – диагноз «расстройство биполярного спектра» ставится при наличии более 6-ти признаков или 2х, если имеются ближайшие родственники с БАР или в анамнезе есть указания, что на фоне терапии
антидепрессантами развивалась мания или гипомания
По Mitchell et al. – диагноз «расстройство биполярного спектра» ставится при наличии более 7-ми признаков

35.

Как убедить пациента принимать
антидепрессанты?
• Сохраняйте спокойствие)
• Выясните, какие именно опасения беспокоят пациента
• Контраргументируйте
- сначала используйте нейтральные, понятные, но научные доводы:
Современные антидепрессанты успешно применяются уже более пятидесяти лет
Они являются одними из самых безопасных препаратов и самых назначаемых из всех,
что есть на мировом рынке
Являются препаратами выбора для лечения именно таких состояний, как у вас
Вероятность, что какой-то из а/д вам поможет достаточно высокая
Не вызывают зависимость (зависимость вызывает то, что вызывает эйфорию;
пример с антибиотиками)
Не являются признаком слабости или сумасшествия (краткое объяснение о том,
что это дисфункция мозга, сравнение с доболезненным самоощущением, сравнение с
пневмонией и диабетом)
Не изменяют личность
Не являются токсичными для печени и организма в целом
При страхе побочных эффектов (важно!): если вы переживаете, мы будем повышать
дозировку очень мягко и плавно; при возникновении какого-либо дискомфорта, вы
сможете связаться со мной и, если препарат будет тяжело переноситься, мы в
кратчайшие сроки скорректируем терапию; бывает, что какой-то конкретный
препарат не подходит конкретному человеку, но рано или поздно мы подберем тот
препарат, который подходит вам
- При легкой степени депрессии можно рекомендовать психотерапию

36.

Как убедить пациента обратиться к
• Также необходимо узнать причины для беспокойства
психиатру?
• Сделать акцент на том, что ваша главная задача – это
помочь пациенту улучшить его качество жизни и
вернуть здоровье
Привести аргумент о том, что психиатрия (в том числе и
в России) за последние семь лет сильно
прогрессировала, и современные психиатры обучены
методам качественной диагностики и безопасного
лечения
Апеллировать к экспертности психиатра в вопросах
ментального здоровья (можно избегать формулировок:
«психические нарушения», «психические болезни»,
«болезни психики», «расстройство психики», используя
более обтекаемые слова)
Привести удачные примеры из практики (с
соблюдением тайны, конечно)
Предложить поделиться психообразовательным
контентом

37.

Чем могу поделиться
• Памятка для пациентов по терапии а/д
• Полная МКБ-10 по психическим расстройствам (все шифры и
критерии)
• По антидепрессантам:
- Антидепрессанты и вождение
- Антидепрессанты и беременность
• Алгоритм терапии сексуальной дисфункции при приеме а/д
• Короткие описания основных особенностей каждого а/д (с
показаниями) полезные для выбора препарата в виде таблицы
• Ссылка на сайт по смене антипсихотиков и антидепрессантов
• Ссылка на базу по взаимодействию лекарств и выписке рецептов