Заболевания желч пузыря

1. Заболевания желчного пузыря.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

2.

Хронический холецистит - воспаление желчного пузыря, преимущественно
бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при
дискинезии желчных путей и желчных камнях или паразитарных инвазиях.
Хронический бескаменный холецистит - одно из распространенных
заболеваний желчевыводящих путей, преимущественно страдают лица
среднего возраста (от 40 до 60 лет). Заболеваемость составляет 6-7 случаев
на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3-4 раза.
Этиология
Основную роль в развитии принадлежит условнопатогенной микрофлоре.
(кишечная палочка (у 40% ), стафилококки и энтерококки (по 15%),
стрептококки (у 10% ).
Предрасполагающая роль- застой желчи и повреждение стенок желчного
пузыря.

3.

Застою желчи способствуют:
- нарушение режима питания;
- психоэмоциональные факторы;
- гиподинамия;
- иннервационные нарушения различного генеза;
- запор;
- беременность;
- нарушения обмена, приводящие к изменению состава желчи;
- органические нарушения путей оттока желчи.
Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате:
- раздражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными
физикохимическими качествами;
- травматизации конкрементами;
- раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами;
- травм желчного пузыря.

4.

Патогенез
Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:
Восходящим путем инфекция проникает из кишечника.
Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из
большого круга кровообращения по почечной артерии;
Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при
аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы,
пневмонии и нагноительных процессах в легких.

5.

Классификация
• По степени тяжести:
- легкая форма;
- средней тяжести;
- тяжелая форма.
• По стадиям заболевания:
- обострения;
- стихающего обострения;
- ремиссии (стойкой и нестойкой).
• По наличию осложнений:
- неосложненный;
- осложненный.
• По характеру течения:
- рецидивирующий;
- монотонный;
- перемежающийся.

6.

Клиническая картина проявляется наличием следующих
синдромов:
• болевого;
• диспептического;
• воспалительного (при обострении);
• нарушением функции кишечника (кишечный дискинетический
синдром);
• нарушением липидного обмена (по клинико-лабораторным
данным);
• холестатического (при закупорке общего желчного протока);
• вовлечением в процесс других органов и систем.

7.

Жалобы:
Боль: локализуются в правом подреберье,
• иррадиируют в правую лопатку;
• по характеру- боли тупые; могут беспокоить постоянно или возникают
нечасто;
• продолжительность болей от нескольких минут и часов до нескольких дней;
• обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфекцией,
физическим напряжением.
Диспептические явления - больные жалуются на тошноту, пустую
отрыжку, чувство горечи во рту, изменение аппетита, плохую
переносимость некоторых видов пищи (жиры, алкоголь, продукты,
содержащие уксус и др.). Рвота при холецистите не приносит облегчения.
Больного может беспокоить повышение температуры тела и жалобы на
кожный зуд.

8.

При осмотре наличие зон кожной гиперестезии в правом подреберье.
Поверхностная пальпация живота:
1)повышенную резистентность брюшной стенки в правом подреберье
2) болезненность в области проекции желчного пузыря при вдохе (симптом Кера).
3)болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене),
4)болезненность при поколачивании по реберной дуге справа (симптом Ортнера)
5) при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-
сосцевидной мышцы (симптом Мюсси или френикус-симптом).
При вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение
консистенции), поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек),
желудка, толстой кишки.
При закупорке (слизистой пробкой или камнем) общего желчного протока может
наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.

9.

Осложнения:
• перихолецистит;
• холангит;
• перфорация желчного пузыря;
• водянка;
• эмпиема желчного пузыря;
• образование камней.
Цель обследования определить:
• степень выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре;
• выявляют нарушения липидного и пигментного обменов;
• степень вовлечения в патологический процесс печени, поджелудочной железы и
других органов;
• функциональное состояние желчного пузыря (моторная, эвакуаторная,
концентрационная функции);
• определяют наличие (или отсутствие) камней, развитие осложнений;
• ставят окончательный клинический диагноз.

10.

Обследование:
Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении -
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
При биохимическом исследовании крови: повышение содержания α2-глобулинов,
фибриногена, нарушение липидного обмена: увеличение содержания холестерина,
триглицеридов. Признаки холестаза - повышение связанного билирубина, активности
щелочной фосфатазы. Повышен уровень АСТ, АЛТ- при поражении печени, при поражении
поджелудочной железы выявляют повышеное содержание амилазы.
Дуоденальное зондирование. Порция «В» (пузырная желчь) при воспалении бывает мутной,
с хлопьями и слизью. При микроскопическом исследовании обнаруживают лейкоциты и
эпителий.
Отсутствие порции «В» говорито нарушении сократительной функции желчного пузыря.
Получение пузырной желчи в количестве более 50-60 мл - застойные явления в желчном
пузыре.
Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция говорит о
предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя инфицированной желчи.
Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом указыват на
паразитарную инвазию.

11. Инструментальные методы исследования

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пероральная холецистография.
Внутривенная холеграфия .
Лапароскопия.
Ультразвуковой диагностики.
Компьютерная томография.

12.

13.

14.

15.

16.

Лечение:
В фазе обострения Диета №5 с уменьшением объема и калорийности
пищи, частое дробное в одни и те же часы. Исключают жареные, соленые
и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы.
Для устранения болей: Спазмолитики в/в дротаверина (но-шпа*),
папаверина, метоклопрамида, по 5,0 мл внутривенно или внутримышечно
в течение 2-4 нед
Внутрь назначают антибиотики :
эритромицин по 0,25 г 6 раз в сутки,
проникающие в желчь: доксициклин по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки в течении
8-10 дней. После 2-4-дневного перерыва повторить лечение этими
препаратами еще 7-8 дней.

17.

Лчение
При обнаружения паразитарной инвазии :при лямблиозе назначают
метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки после еды в течение 7 дней или
фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в сутки.
Желчегонные препараты применяют в фазу стихающего
обострения - холеретики - аллохол* по 1 таблетке 3 раза в день после
еды; препараты растительного происхождения - цветки бессмертника
песчаного (фламин*) по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин до еды, отвар
кукурузных рыльцев 10 г на 200 мл воды по 1/4 стакана 3-4 раза в день
за 15 мин до еды.
В фазе стихающего обострения на область правого подреберья
рекомендуют грелку, горячие припарки из овса или льняного семени,
аппликации парафина*, озокерита, торфа, назначают диатермию,
индуктотермию.

18.

Прогноз
При нечастых обострениях прогноз удовлетворительный. При
частых обострениях с признаками активности воспалительного
процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного
панкреатита.
Профилактика
С профилактической целью рекомендуют рациональное питание,
активный образ жизни, физкультуру. Необходимо своевременное и
рациональное лечение острого холецистита, заболеваний
пищеварительного тракта, очаговой инфекции, интоксикаций,
аллергий, невротических и обменных нарушений.

19.

Дискинезия желчных путей - расстройство тонуса
желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи из печени и
желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и сопровождающееся
появлением болей в правом подреберье, не связанные с воспалительным
процессом.
Клиника. Зависит от формы дискинезии. При гиперкинетической форме
(гипертоническая, гипермоторная) отмечаются острые, приступообразные,
коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку,
плечо. Боли кратковременные, повторяются несколько раз в сутки.
Отмечаются потливость, слабость, раздражительность, снижение АД,
тахикардия. Температура тела в норме, печень не увеличена.
При фракционном дуоденальном зондировании отмечается удлинение
времени 2-й и 3-й фазы, укорочение времени пузырной желчи. При
рентгенологическом исследовании - желчный пузырь малого размера,
округлый, быстро сокращается.

20.

При гипокинетической форме (гипотоническая, гипомоторная)
отмечаются постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье,
тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При пальпации
живота отмечается болезненность в правом подреберье. Фракционное
дуоденальное зондирование - укорочение 2-й фазы, увеличение количества
пузырной желчи до 100 мл и более. Явлений воспаления нет.
Рентгенологическое обследование - пузырь большой, растянутый, вялый.
Лечение. Режим назначается свободный, диета № 5.
При гиперкинетической (гипертонической) назначаются холеретики
(образующие желчь): 1) содержащие желчь (хологон, аллохол,); 2)
синтетические (никодин, циквалон); 3) растительные (бессмертник,
фламин, мята, олиметин, пижма, шиповник, цикорий).
Седативная терапия: прием внутрь мало- и среднеминерализованных вод
в горячем виде (44-45ОС).
Физиотерапия: УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез на область
желчного пузыря с новокаином, платифиллином, папаверином.

21.

При гипокинетической форме дискинезии (гипотонической) назначаются
препараты, тонизирующие организм (алоэ, элеутерококк, настойка аралии)
(холекинетики) - соли магния, карловарская соль, соль Барбара, ксилит,
сорбит, маннит, растительное масло. Н
Назначаются минеральные воды высокой минерализации комнатной
температуры (по 1/2 стакана 2-3 раза в день). По назначению проводят
тюбаж, ЛФК.
Профилактика.
Первичная: лечение невротических расстройств, устранение конфликтных
ситуаций, формирование навыков здорового образа жизни, регулярное
питание.
Вторичная: создание условий для хорошего оттока желчи и улучшения
регуляторных механизмов желчевыведения - четырехразовый прием пищи
в одно и то же время, регулярное опорожнение кишечника,
общеукрепляющее восстановительное лечение в осенние и весенние
месяцы.

22.

Острый холецистит – острое воспаление желчного
пузыря вследствие его инфицирования из-за нарушения оттока желчи и
повреждения стенки пузыря.
Причины:
1) инфекция (кишечная палочка, стафилококк, энтерококки, синегнойная
палочка, лямблии, описторхии и др.)
2)нарушения оттока желчь ( ущемление желчного камня в шейке
желчного пузыря или пузырном протоке, а также повреждение слизистой
пузыря панкреатическим соком при его забрасывании из
двенадцатиперстной кишки.
Клиника. По форме воспаления желчного пузыря (катаральный,
флегмонозный, гангренозный),
по тяжести течения (легкая степень, средняя, тяжелая);
осложнений (перфорация желчного пузыря с развитием перитонита,
пенетрация с развитием сращений с соседними органами).

23.

Клиника:
боли в правом подреберье, с иррадиацией в спину, правую
надключичную область, иногда в подвздошную область и поясницу.
тошнота и рвота.
признаки общей интоксикации: повышается температура тела, головная
боль, развивается сердцебиение, снижается АД.
При осмотре. Язык сухой, обложен налетом. Живот несколько вздут, в акте
дыхания участвует слабо или не участвует. При пальпации отмечается
резкая болезненность в области желчного пузыря и правой
надключичной области, резко положительны желчно-пузырные симптомы
(Кера, Мерфи, Ортнера и др.) и, нередко, симптом Щеткина. Печень
увеличена в размерах, болезненна при пальпации.
В анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

24.

Лечение. Назначается строгий постельный режим.
Диета - 1-е сутки - голод, затем - щадящая.
В первые сутки холод на правое подреберье.
Медикаментозное лечение:
антибиотики - макролиды (китазамицин, азитромицин), цефалоспорины
(клафоран, цефотаксим ), эубиотики (бисептол, беталактам), и их сочетания.
спазмолитики (атропин, папаверин, нош-па),
дезинтоксикационная терапия ( гемодез, полиглюкин).
Профилактика:
рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек.
санация очагов хронической инфекции и своевременное лечение болезней
желчевыводящей системы.

25.

Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного
пузыря с образованием камней . Болеют лица старше 40-50 лет,
преимущественно женщины.
Способствующими факторами являются:
Ожирение;
нерегулярное питание;
высококалорийная пища;
повторные обострения хронического холецистита.

26.

Клиника.
По течению заболевания:
остроболевая, торпидноболевая, диспептическая, латентная.
Осложнения:
Желтуха;
Водянка желчного пузыря;
Атрофия желчного пузыря;
Холецистопанкреатит;
Холангит;
билиарный цирроз печени.
Провоцирующие факторы: погрешности в диете (обильная жирная,
жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкоголя,
эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение.

27.

Клиника:
Боли в правом подреберье, возникают внезапно начинаются в ночные или
вечерние часы. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко
в левом подреберье; иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку.
Отмечаются тошнота, рвота, горечь во рту, метеоризм, задержка стула.
Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до
нескольких часов.
Иногда наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз в крови,
ускорение СОЭ, биохимические сдвиги.
При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье.
Положительный симптом Ортнера. Печень увеличена.

28.

Лечение Постельный режим. Питание проводится согласно диете № 5.
При явлениях воспаления (лихорадка, слабость, в крови лейкоцитоз,
ускорение СОЭ) назначаются антибиотики, сульфаниламиды,
нитрофурановые препараты, бисептол, эубиотики.
назначаются желчегонные средства (холеретики и холекинетики),
спазмолитики.
Лекарственное растворение камней: Урсофальк* назначают в течение
нескольких месяцев (по 2-5 капсул или 10-25 мг суспензии
соответственно). Хенофальк внутрь перед сном, не разжевывая по 15
мг/кг в сутки, курс от 3 мес до 2 лет.
Удаление камней из желчного пузыря также проводится ультразвуковым
(литотрипсия) и хирургическим (лапороцентез) методами.
Физиотерапия включает прием гидрокарбонатных вод (содержащие
сульфаты и магний) в теплом или горячем виде по 250 мл 3 раза в день в
течение 2-3 недель.

29.

Профилактика.
Первичная: двигательная активность (гимнастика, верховая езда,
прогулки), рациональное питание, устранение вредных привычек,
здоровый образ жизни.
Вторичная: предупреждение обострения и прогрессирования
болезни (соблюдение диеты, частое дробное питание, достаточное
количество в пище растительной клетчатки), применение
желчегонных средств.