МАЛЫЙ ТАЗ

1.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ МАЛОГО
ТАЗА

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

• АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА
ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

3.

Таз – часть тела человека,
расположенная между животом и
нижними конечностями и ограниченная
снаружи тазовыми костями, крестцом,
копчиком, а снизу – промежностью.

4. КОСТНО-СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ ТАЗА

5.

Связки таза
Большое седалищное отверстие
Малое седалищное отверстие
Запирательное отверстие
Крестцово-остистая связка
Крестцово-бугорная связка
Запирательная мембрана

6. ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

1. БРЮШИННЫЙ
2. ПОДБРЮШИННЫЙ
3. ПОДКОЖНЫЙ

7.

Полость малого таза подразделяется на 3 этажа
матка
брюшина
брюшинный этаж
подбрюшинный этаж
m.levator ani
подкожный этаж
прямая кишка

8. БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИНЫ И ЖЕНЩИНЫ

9. ПАРИЕТАЛЬНЫЕ МЫШЦЫ МАЛОГО ТАЗА

10.

Границы
Надгрушевидное отверстие
Сверху – нижний край
средней ягодичной мышцы
Снизу – верхний край
нагрушевидной мышцы
Подгрушевидное отверстие
Сверху – нижний край
нагрушевидной мышцы
Снизу – крестцово-остистая связка

11.

12.

• Источником артериального кровоснабжения
органов и тканей таза является a.iliaca interna,
которая отдает париетальные и висцеральные
ветви. Через foramen suprapiriformis из полости
таза в ягодичную область выходят a.glutea sup.
(соответственно v.glutea sup.), n.gluteus sup.; через
foramen infrapiriformis - n.isihiadicus, n.cutaneus
femoris posterior, a.glutea inf. (соответственно
v.glutea inf.), a.pudenda int. (соответственно
v.pudenda interna), n.pudendus (SII-SIY).

13.

a.Iliaca ext.
a.Iliaca communis sinistra
a.epigastrica inf.
a.Iliaca int.
a.glutealis sup.
a.sacralis lat.
a.pudenda int.
a.glutealis inf.
a.rectalis media
a.circumflexa ilium
profunda
a.obturatiria
a.umbilicalis
aa.vesicales sup.
a.vesicalis inf.

14.

• Через
запирательное
отверстие на
передневнутреннюю
часть бедра
проходят
a.obturatoria и
n.obturatorius (LIILIY).

15.

Особенности строения вен таза
1. Зияние просвета вены после повреждения за счет фиксации стенок
вены к стенке таза;
2. Отсутствие клапанов, обусловливающее возможность распространения
инфекции при тромбофлебитах как в восходящем, так и в нисходящем
направлении;
3. Широкое анастомозирование между собой, в том числе с венами таза;
4. Наличие порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов.

16.

Массивные венозные сплетения
Прямокишечное венозное сплетение
Мочепузырное венозное сплетение
Половое венозное сплетение
Маточно-влагалищное
венозное сплетение у женщин
Отток крови от стенок и внутренних органов таза
осуществляется за счет внутренней подвздошной вены

17.

• На передней поверхности крестцовой кости и
боковой стенке таза расположено поясничнокрестцовое сплетение, слагающееся из
передних ветвей IY-Y поясничного и I—III
сакральных нервов. От этого сплетения
начинаются запирательный, ягодичные,
седалищный, задний кожный и срамной нервы.

18.

n.vagus, plexus oesophageus
plexus coeliacus
n.iliohypogastricus
truncus sympathicus
n.ilioinguinalis
plexus mesentericus inf.
n.cutaneus femoris lat.
n.genitofemoralis
n.femoralis
n.obturatorius
truncus lumbosacralis
plexus sacralis

19.

Дно полости малого таза
Образовано двумя мышечно-фасциальными пластинками промежности:
диафрагмой таза (сзади): m.levator ani
m.coccygeus
мочеполовой диафрагмой (спереди):
m.transversus perinei profundus
fasciae diaphragmatis urogenitalis sup. et inf.

20.

Дно полости малого таза
Диафрагма таза
Мочеполовая диафрагма

21. ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ МЫШЦЫ МАЛОГО ТАЗА

22. МЫШЦЫ ПРОМЕЖНОСТИ МУЖЧИНЫ

23. МЫШЦЫ ПРОМЕЖНОСТИ ЖЕНЩИНЫ

24.

Диафрагма таза
Копчиковая мышца
Мышца поднимающая
задний проход

25.

Брюшинный этаж
Ограничен: плоскостью входа в таз, снизу – дном брюшинного мешка.
Здесь расположены органы покрытые брюшиной.
Карманы брюшины
У мужчин
пузырнопрямокишечный
У женщин
пузырноматочный
прямокишечноматочный

26.

Ход брюшины в малом тазу у женщин

27.

Ход брюшины в малом тазу у мужчин

28.

Подбрюшинный этаж
Ограничен: сверху – дном брюшинного мешка, снизу – париетальным
листком тазовой фасции, покрывающей m.levator ani
Клетчаточные
пространства
собственно предпузырное (пространство Ретциева)
предбрюшинное предпузырное
около- и позадипузырное
около- и позадипрямокишечное
параметральное (у женщин)

29.

Подкожный этаж
Ограничен: сверху –– париетальным листком тазовой фасции, покрывающей
m.levator ani, снизу – кожей.
Клетчаточное
пространство
У мужчин
У женщин
седалищнопрямокишечная ямка

30. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА

31.

Тазовая фасция
Париетальный листок
Висцеральный листок
Пристеночные мышцы
полости таза
Фасциальные футляры
органов малого таза
Мышцы, образующие
дно малого таза
Производные
висцерального листка
Лобково-предстательная связка
Лобково-пузырная
связка

32.

Производные висцерального листка тазовой фасции
Лобковый симфиз
Лобково-пузырная связка
Лобково-предстательная связка
Предстательная
железа
Septum rectovesicale
Седалищный бугор
Прямая кишка
Брюшинно-промежностный апоневроз представлен:
Septum rectovesicale (у мужчин)
Septum retrovaginale (у женщин)

33.

предбрюшинное предпузырное
собственно предпузырное
(пространство Ретциева)
околопузырное
позадипузырное
параметральное
позадипрямокишечное
околопрямокишечное

34.

35.

Пути распространения гнойных затеков
Пред- и околопузырное клетчаточные пространства сообщаются:
с клетчаткой передней области бедра (по ходу бедренного канала);
с боковыми клетчаточными пространствами (по ходу пузырных сосудов);
с предбрюшинной клетчаткой (ч/з разрыв и щели в предпузырной фасции);
со свободной брюшной полостью (при разрыве предпузырной фасции,
фасциального футляра мочевого пузыря и париетальной брюшины ).

36.

Пути распространения гнойных затеков (2)
Боковые клетчаточные пространства сообщаются:
с предпузырным клетчаточным пространством (спереди);
с позадипрямокишечным клетчаточным пространством (сзади);
с клетчаткой промежности (снизу);
с висцеральным клетчаточными пространствами всех органов.

37.

Пути распространения гнойных затеков (3)
Околопрямокишечное клетчаточное пространство сообщается:
с клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки;
с позадипрямокишечным клетчаточным пространством;
с забрюшинной клетчаткой;
с боковыми клетчаточными пространствами.

38.

Пути распространения гнойных затеков (4)
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство сообщается:
в клетчатку ягодичной области;
в клетчатку позади крестца;
с забрюшинной клетчаткой;
в седалищно-прямокишечные ямки.

39.

Пути распространения гнойных затеков (5)
Околоматочное клетчаточное пространство сообщается:
с клетчаткой ягодичной области;
с клетчаткой передней брюшной стенки и передней области бедра;
с забрюшинной клетчаткой;

40. Мочевой пузырь

41. Отношение к брюшине

Наполненный – мезоперитонеально
Пустой – экстраперитонеально

42. Синтопия

Спереди
С боков
Лобковые кости и • M. levator ani
симфиз
(отделяется
(отделяется
боковым
предпузырным и
клетчаточным
предбрюшинным
пространством
пространствами)
таза)
• Семявыносящи
й проток (у
мужчин)
Сзади дно мочевого пузыря
У мужчин
У женщин
• Семенные
пузырьки
• Ампулы
семявыносящих
протоков
• Мочеточники
• Prostata
• Иногда петли
тонкой кишки,
сигмовидная
ободочная
кишка
• Срастается с
передней
стенкой
влагалища и
шейки матки
• При
наполнении:
петли тонкой
кишки,
сигмовидная
ободочная
кишка,
пузырная
поверхность
тела матки.

43.

Кровоснабжение
а. vesicales
superior
(от а. umbilicalis )
Венозный
отток
Иннервация
рlexus vesicalis Plexus
hypogastricus
vv. vesicales
inferior
superior et
vesicales inferior
inferior
Plexus
(от а. Iliaca nterna)
vesicalis
v. iliaca interna

44. ЦИСТОТОМИЯ

• ОПЕРАЦИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ
НА РАССЕЧЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ
СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
• ПОКАЗАНИЯ:
• - камни
• - инородные тела
• - доступ к предстательной
• железе

45.

• Положение больного: на спине, таз приподнят.
• Местная инфильтрационная анестезия или в/в

46. Техника

1) Мочевой пузырь опорожняют катетером или пункцией.
2) Нижним срединным разрезом рассекают кожу, ПЖК и апоневроз
белой линии.
3) Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию.
4) Тупо сдвигают предбрюшинную клетчатку и брюшину.
5) Обнаженную переднюю стенку мочевого прошивают через
мышечный слой 2-мя швами- держалками.
6) Между лигатурами скальпелем рассекают стенку продольно
сверху вниз.
7) После опер. вмеш-ва стенку зашивают кетгутовыми узлами ч/з
мыш.слой.
8) В предпузырное пр-во вводят резиновый дренаж, который
выводят через верхних угол раны.

47. ВЫСОКОЕ СЕЧЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

48. ЦИСТОСТОМИЯ

• ОПЕРАЦИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СОЗДАНИЕ СОУСТЬЯ
МЕЖДУ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ И ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ С
ЦЕЛЬЮ ВЫВЕДЕНИЯ МОЧИ (временная и постоянная)
• ПОКАЗАНИЕ – острая задержка мочи

49.

50. Матка

51. Придатки матки

52. Отношение к брюшине

53. Синтопия

• Спереди и снизу – мочевой пузырь
• Сзади – прямая кишка
• Сверху – петли тонкой кишки, сигмовидная, а иногда и поперечная
ободочная кишка.

54. Варианты положения матки

55. ПОЛОЖЕНИЕ МАТКИ В ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

• Anteversio –
наклон кпереди
• Anteflexio –
сгибание кпереди

56. Связки матки

Собственная связка яичника
Ампула маточной трубы
Тело
матки
Яичник
Подвешивающая связка яичника
Широкая связка матки
Круглая связка матки

57. МАТКА И ПРИДАТКИ (ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ)

58. Кровоснабжение

59.

Орган
Кровоснабже- Венозный отток
ние
Матка
а. uterina
Маточная
труба
- a. ovarica
- rr. tubarius а.
uterinae
Яичник
- a. ovarica
- rr. ovarici а.
uterinae
Иннервация
Лимфоотток
1) Plexus
Plexus
- Внутренние
venosus uterinus uterovaginalis подвздошные
- Крестцовые
vv. uterinae
- Поясничные
ЛУ
v. iliaca interna - Plexus
Поясничные
2) vv. ovaricae
v. cava inferior
(справа)
и
v. renalis sinistra
(слева)
uterovaginalis
- Plexus
ovaricus
ЛУ
Plexus
ovaricus
Поясничные
ЛУ

60. МАТКА И ПРИДАТКИ (КРОВОСНАБЖЕНИЕ)

61. ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА

62. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МАТКЕ И ПРИДАТКАМ

I. Лапаротомии:
1. Нижняя срединная
2. По Пфанненштилю
3. По Черни
II. Лапароскопия
III. Влагалищные доступы
–
кольпотомии

63.

Оперативные доступы в гинекологии
Нижняя срединная лапаротомия
Надлобковый поперечный разрез
по Пфаненнштилю
Поперечный интерилеоцекальный
разрез по Черни

64. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

65. РЕЗЕКЦИЯ ТРУБЫ

66.

Удаление маточной трубы
Показания к экстренной операции: разрыв трубы при внематочной беременности
Этапы операции:
1) мобилизация маточной трубы;
2) удаление трубы;
3) перитонизация культи брыжейки маточной трубы.

67. УДАЛЕНИЕ МАТКИ

АМПУТАЦИЯ МАТКИ (ГИСТЕРЭКТОМИЯ) – удаление
матки с придатками или без на уровне шейки матки
ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ – удаление матки с придатками
на уровне средней трети влагалища с регионарной
лимфодиссекцией

68. АМПУТАЦИЯ МАТКИ

69.

70. ВОДЯНКА ЯИЧКА

• ГИДРОЦЕЛЕ - скопление жидкости в серозной полости
мошонки
• ВИДЫ (по этиологии):
1. Врожденная – незаращение влагалищного отростка
брюшины
2. Приобретенная – травма, воспаление, отечный
синдром

71.

72. ОПЕРАЦИЯ БЕРГМАНА

73. Водянка яичка

При операции Винкельмана рассекают
париетальный листок собственной оболочки
яичка по передней поверхности, края ее
выворачивают наизнанку и ушивают позади
яичка непрерывным кетгутовым швом.
Рассечение оболочек яичка (А)
При операции Бергмана париетальный
листок собственной оболочки рассекают,
затем растягивают и полностью резецируют,
отступя от яичка на 0,5—0,8 см.
Оставшийся край оболочки обшивают
непрерывным обвивным кетгутовым швом.
Окончательный вид (Б)

74.

Проводят разрез в паховой области с переходом на
передней наружную поверхность мошонки.
Выводят в рану водяночную опухоль с яичком.
Продольно рассекают переднюю стенку влагалищной
оболочки яичка от верхнего до нижнего полюса.
Извлекают яичко в рану.

75. Операция Винкельмана

Перевязывают
проксимальный отдел
влагалищного отростка
брюшины и удаляют
дистальный.
Оболочку яичка
выворачивают
наизнанку (серозным
покровом наружу) и
сшивают края разреза
непрерывным швом
позади яичка и
семенного канатика.
Погружают яичко в
мошонку.

76. КРИПТОРХИЗМ (kriptos - скрытый, orchis - яичко)

КРИПТОРХИЗМ (kriptos - скрытый, orchis яичко)
• ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ – НЕОПУЩЕНИЕ ЯИЧКА(ЕК)
В МОШОНКУ
• ФОРМЫ:
- абдоминальная
- паховая

77. Хирургические методы лечения крипторхизма

Крипторхизм – аномалия развития,
характеризующаяся неопушением яичка
в мошонку.
•Одномоментное низведение с фиксацией
яичка (орхидопексия) к стенке мошонки
по Омбредану
•Двухмоментное низведение с фиксацией
яичка (орхидопексия) к широкой фасции
бедра по Китли-Тореку-Герцену

78. Операция Омбредана

1. Проводят разрез в паховой области выше и
параллельно паховой связке на 1-2 см
2. Рассекают переднюю стенку пахового канала
3. Указательным пальцем проходят в мошонку и
рассекают перегородку мошонки

79. Операция Омбредана

4. Лигатурой прошивают остатки гунтерова тяжа
яичка и проводят яичко в противоположенную
половину мошонки через разрез в перегородке
5. Фиксируют яичко к стенки мошонки
6. Ушивают разрез в перегородке и выполняют
пластику передней стенки пахового канала

80. ОПЕРАЦИЯ КИТЛИ-ТОРЕКА-ГЕРЦЕНА

ОПЕРАЦИЯ КИТЛИ-ТОРЕКАГЕРЦЕНА

81. Операция Китли-Торека-Герцена

1. Выполняют разрез в паховой области выше и
параллельно
2. паховой связке.
3. Рассекают переднюю стенку пахового канала.
4. Выделяют влагалищный отросток брюшины, рассекают
поперечно и перевязывают его проксимальную часть.
5. Выделяют семенной канатик из окружающих тканей.

82. Операция Китли-Торека-Герцена

6. Рассекают продольно дистальный отрезок
влагалищного отростка брюшины и прошивают
гунтеров тяж.
7. Пальцем, введенным через разрез в мошонку,
тупо формируют ложе для яичка.

83. Операция Китли-Торека-Герцена

8. В мошонку вводят корнцанг и над раскрытыми его
браншами в области дна рассекают кожу.
9. Корцангом введенным через разрез в области дна
мошонки низводят яичко за концы нитей подшитые к
гунтеровому тяжу.
10. На внутренней поверхности бедра, соответственно
уровню
разреза на мошонке обнажают широкую
фасцию, к
которой и подшивают яичко за белочную оболочку.

84. Операция Китли-Торека-Герцена

11. Края разреза кожи мошонки сшивают с краями разреза
кожи бедра, образуя бедренно-мошоночный анастомоз.
12. Проводят пластику передней стенки пахового канала.
Через 3-4 месяца путем рассечения бедренномошоночного анастомоза яичко перемещают в
мошонку и зашивают раны.

85. Операции при парафимозе

Продольно рассекают все слои
ущемляющего кольца по
дорсальной поверхности
полового члена поверх
желобоватого зонда
введенного в препуциальный
мешок.
После этого надвигают
крайнюю плоть на головку
полового члена, а на рану
накладывают мазевую
повязку.
Разрез не зашивают.

86.

Оперативное лечение
парафимоза по
способу ГаекаРошаля
Двумя
циркулярными
разрезами по
выпуклой
поверхности
ущемляющего
кольца из
наружного листка
выкраивают и удаляют
лоскут шириной
до 1.0 см.

87. Оперативное лечение парафимоза по способу Гаека-Рошаля

Края раны ушивают
кетгутовыми
швами.