5_Практика_аллергодиагностика_инфекционных_болезней

1. Аллергодиагностика инфекционных болезней

ПРАКТИКА

2.

Клеточный и гуморальный иммунный ответ.
Полностью разделить иммунитет на клеточный и гуморальный
невозможно: в инициации образования антител (АТ) участвуют
клетки, а в некоторых реакциях клеточного иммунитета важную
связующую функцию выполняют АТ. АТ способны различными
путями модифицировать опосредованный клетками иммунный ответ.
Так, комплексы АГ-АТ вызывают высвобождение хемотаксических
фрагментов комплемента, усиленно привлекающих лейкоциты в очаг
воспаления. Благодаря Fc- рецепторам АТ могут принимать участие
в связывании антигенов (АГ) с клетками и тем самым влиять на
реакции клеточного иммунитета, в частности обеспечивать
прикрепление фагоцитов и цитотоксических Т-клеток к клеткам
мишеням.

3.

Межклеточная кооперация.
Межклеточная сигнализация в иммунной системе осуществляется путем
непосредственного взаимодействия клеток, в котором участвуют их
поверхностные молекулы, или с помощью цитокинов, называемых
«белками связи». Эти белки действуют как растворимые медиаторы
межклеточных взаимодействий.
В осуществлении иммунной защиты участвует три вида клеток: фагоциты,
Т- и B-лимфоциты.
Деятельность этих клеток направлена на распознавание и уничтожение
генетически чужеродных веществ, регуляцию
функционирования
компонентов иммунной системы и поддержание гомеостаза. Такая работа
осуществляется
в
постоянном
взаимодействии
всех
типов
иммунокомпетентных клеток, то есть в условиях межклеточной
кооперации. Связующим звеном между клетками иммунной системы
служат рецепторы, цитокины и другие медиаторы.

4.

Клеточный (Тх1) иммунный ответ.
Клеточный иммунный ответ развивается на попадание в организм внутриклеточных возбудителей.
АГ сорбируется на поверхности макрофага (антиген, представляющей клетки - АПК), затем
подвергается эндоцитозу, в результате чего фрагментируется и формирует комплекс с антигеном
гистосовместимости HLA II. Комплекс антиген-белок HLA экспрессируется на поверхности АПК и
становится доступным к контакту с рецептором Т-хелпера.
Макрофаг, распознав АГ, активируется и выделяет цитокины - активаторы клеточного иммунного
ответа (ИЛ-12, уИНФ). Под действием рецепторного взаимодействия и действия интерлейкинов
1х0 дифференцируется в Тх1. Тх1 способен выделять ИЛ-12 и уИНФ и призывать цитотоксические
Т лимфоциты (ЦТЛ или Т-киллеры).
Мишенью для Т-киллера служит цельная клетка, инфицированная возбудителем. АГ возбудитель
представляется на инфицированной клетке в комплексе с HLA I. Рецептор Т-киллера построен
так, что воспринимает одновременно оба компонента комплекса. Воздействие на Т-киллер
антигенного комплекса служит сигналом активации внутриклеточных процессов, продукции
клеткой цитокинов и цитотоксинов (перфорин и гранзим). Перфорин приводит к образованию пор
в мембране атакуемой клетки, а гранзим приводит к ее лизису.
Т-киллеры, клеточный рецептор которых оказался специфичен для антигена, активно
пролиферируют. При этом образуется клон долгоживущих клеток Т-памяти, которые длительно
сохраняясь в организме, осуществляют функцию иммунологической памяти. Эти клетки уже
прошли ранние стадии созревания и дифференцировки и готовы к быстрому формированию
эффекторных цитотоксических клеток.

5.

Гуморальный (Тх2) иммунный ответ.
Гуморальный иммунный ответ развивается на попадание в организм антигена в молекулярной
форме.
Антиген захватывается макрофагом, переваривается; его фрагмент в комплексе с HLA-II
представляется Т-хелперу для определения «свой - чужой». При контакте с АГ макрофаг
активируется и начинает вырабатывать иммуноцитокины, в том числе ИЛ-4 и ИЛ-10. Т-хелпер,
привлеченный реакцией фагоцита, прикрепляется к нему, распознает при помощи особого Тклеточного рецептора АГ в комплексе с Н1А-Н.
Под действием рецепторного взаимодействия и действия интерлейкинов Т-хелпер (Тх0)
дифференцируется в Тх2. Тх2 способен выделять ИЛ-4 и ИЛ-10 (цитокины гуморального
иммунного ответа) и призывать В-лимфоциты. Оказавшийся рядом B-лимфоцит, специфичный к
данному антигену, связывается с ним при помощи соответствующего В-клеточного рецептора. Вклеточным рецептором является мембранная молекула иммуноглобулина точно такой
специфичности, как те, которые может вырабатывать данный В-лимфоцит в результате
дифференцировки.
Сигнал, полученный от антигенсвязывающего рецептора, и стимуляция интерлейкинами
«включают» в B- лимфоцитах пролиферативные и дифференцировочные процессы. Клетка
созревает, размножается и дифференцируется, в результате чего образуется клон высокоактивных
лимфоцитов, синтезирующих антитела, специфичные к данному антигену. В процессе активной
пролиферации В-лимфоцитов образуется клон долгоживущих клеток В- памяти, которые
длительно сохраняясь в организме, осуществляют функцию иммунологической памяти.

6.

Иммунологическая память.
При повторной встрече с одним и тем же антигеном организм реагирует более
активным и более быстрым формированием иммунитета (вторичный иммунный
ответ). Этот феномен получил название иммунологической памяти.
Иммунологическая память распространяется как на гуморальный, так и на
клеточный иммунитет, имеет высокую специфичность к конкретному антигену и
обусловлена B-лимфоцитами и Т-киллерами. Иммунологическая память
формируется практически всегда и сохраняется годами и даже десятилетиями.
Благодаря ей организм надежно защищен от повторных попаданий антигенов.
В процессе развития первичной иммунной реакции в организме часть
лимфоцитов размножается без дифференцировки и превращается в малые
покоящиеся клетки (В- и Т-клетки иммунологической памяти). Эти клетки
отличаются высокой специфичностью к конкретной антигенной детерминанте и
большой продолжительностью жизни (до 10 лет и более), что обеспечивает
постоянную готовность иммунной системы реагировать на повторный контакт с
антигеном по вторичному типу.

7.

Феномен иммунологической памяти широко используется в
практике вакцинации людей для создания напряженного
иммунитета и поддержания его длительное время на защитном
уровне. Осуществляют это 2-3-кратными иммунизациями при
первичной вакцинации и периодическими повторными прививками
- ревакцинациями.

8.

Понятие об аллергии, гиперчувствительности, сенсибилизации
Гиперчувствительностью называют чрезмерное или неадекватное
проявление
реакций
приобретенного
иммунитета.
В
основе
гиперчувствительности лежит полезный в норме для организма иммунный
ответ, но в данном случае действующий неадекватно, иногда с развитием
воспаления и повреждением тканей.
Эта необычная форма реагирования, основу которой составляют
естественные физиологические механизмы, получила название аллергии
(от греч. allos — иной и ergon — действие).
Соответственно, антигены, вызывающие аллергические реакции, названы
аллергенами. Изучает аллергию самостоятельная наука — аллергология.
Современный термин понимает аллергию как повышенную
извращенную реакцию макроорганизма на повторный контакт организма с
антигеном (аллергеном).

9.

Понятие об аллергии, гиперчувствительности, сенсибилизации
Для формирования аллергии необходима предварительная
сенсибилизация макроорганизма аллергеном.
Сенсибилизация - это процесс приобретения организмом
повышенной чувствительности к аллергену.
Клиника развивается на последующие контакты с аллергеном.
Сенсибилизацию
можно
вызвать
введением
очень
малых
субиммунизирующих доз антигена (например, введением морской
свинке 0,000001 мл лошадиной сыворотки).
Доза антигена, вызывающая сенсибилизацию, называется
сенсибилизирующей.
Повторное введение того же антигена через определенный
промежуток времени вызывает аллергическую реакцию. Дозу
антигена,
вызывающую
аллергическую
реакцию,
называют
разрешающей.

10.

В генезе аллергической реакции выделяют 3 стадии:
иммунологическую
патохимическую
патофизиологическую

11.

Первая классификация аллергий была предложена Р. Куком в 1947 г.
В ее основу положено время развития аллергической реакции.
Выделена гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) и замедленного типа (ГЗТ).
Показатель
Время развития
реакции
ГНТ
ГЗТ
Менее 20-30 мин
Более 6-8 ч
Т-лимфоциты (опосреАнтитела (опосредована Вдована Т-звеном иммуФактор
звеном иммунитета)
нитета)
Пассивный (антителами) и
Фактор переноса в
Адоптивный (иммуноадоптивный
интактный оргакомпетентными клет(иммунокомпетентными
низм
ками)
клетками)
Десенсибилизация
Возможна
Невозможна

12.

• Изучение молекулярно-генетических механизмов аллергий
привело к созданию П. Джеллом и Р. Кумбсом в 1968 г. новой
классификации аллергий в зависимости от вовлечения в генез
аллергии тех или иных механизмов.
В соответствии с этой классификацией различают 4 основных типа
аллергий:
• анафилактический (I тип),
• цитотоксический (II тип),
• иммунокомплексный (III тип) и клеточно-опосредованный (IV тип).
Первые 3 типа относят к ГНТ, 4-й - к ГЗТ.

13.

Инфекционные аллергены.
Способностью вызывать аллергию
обладают все виды бактерий, вирусы, грибы,
простейшие, гельминты. Неразрушенные
возбудители (живые или убитые) вызывают
более выраженную сенсибилизацию по
сравнению с растворимыми микробными
аллергенами.
Среди микробных фракций особое место
занимают белковые аллергены, хотя
аллергию вызывают также полисахариды,
липополисахариды и вещества,
обладающие свойствами гаптенов. Из
микробных клеток можно выделить фракции,
которые не обладают протективной
активностью, но вызывают сенсибилизацию
той или иной степени

14.

15.

Для диагностики инфекционной аллергии применяют аллергены,
источником для получения которых являются одноклеточные и
многоклеточные организмы и продукты их метаболизма.
В качестве коммерческих бактериальных аллергенов используются
инактивированные корпускулярные взвеси возбудителя, лизаты
культур, термостабильные фракции культур микроорганизмов, а
также отдельные фракции, выделенные из бактерий (белки,
полисахариды, белковополисахаридные, полисахаридолипидные и
другие комплексы).
Например, тулярин, лепромин содержат взвесь убитых бактерий,
бруцеллин и дизентерин представляют собой белковые фракции
возбудителей, меллеин является фильтратом культуры палочки
сапа, пестин - белковополисахаридным комплексом, а антраксин белковонуклеосахаридным комплексом.

16.

Аллергены могут быть использованы для диагностики
заболевания, выявления поствакцинальной
сенсибилизации, для отбора контингента лиц,
подлежащих вакцинации, и для проведения
специфической гипосенсибилизации.

17.

Актуальность проблемы аллергодиагностики
• Укаждого 3 го человека во всем мире выявляют одно или несколько
аллергических заболеваний
• 16,5% населения России страдает от аллергического ринита
• Бронхиальная астма охватывает от 7 до12% населения
• Как следствие ЕЖЕГОДНЫЙ рост количества аллергических
заболеваний
Для эффективного лечения аллергического заболевания необходима
своевременная и достоверная диагностика

18.

Диагностика аллергических заболеваний
•сбор аллергологического анамнеза;
•общее клинико-лабораторное обследование;
•специфическая клиническая аллергодиагностика (in vivo);
•специфическая лабораторная аллергодиагностика (in vitro).

19.

Принципы диагностики аллергических заболеваний
Диагностика направлена на выявление причин и факторов,
способствующих формированию и манифестации аллергических
заболеваний.
Для этого применяют специфические и неспецифические методы
обследования.
Начинают диагностику всегда с выяснения жалоб и сбора
аллергологического анамнеза, особенности которых нередко позволяют
предположить предварительный диагноз, изучения истории жизни и
болезни, которые осуществляет врач во время осмотра пациента.
Клинические методы обследования включают врачебный осмотр, клиниколабораторные методы исследования, рентгенологические методы,
инструментальные методы, функциональные и другие методы
исследования (по показаниям).

20.

Принципы диагностики аллергических заболеваний
Основной принцип специфической диагностики аллергических
заболеваний - выявление причинно-значимого аллергена, для чего
проводят тесты in vivo и определяют аллерген-специфические IgE
антитела или сенсибилизированные лимфоциты и продукты
специфического взаимодействия антигенов и антител.
Специфическое аллергологическое обследование включает:
• сбор аллергологического анамнеза;
• проведение кожных тестов;
• проведение провокационных тестов;
• лабораторную диагностику.

21.

Сбор аллергологического анамнеза
При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития
первых симптомов заболевания, их интенсивность, динамику развития,
длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим
средствам.
Выясняют семейный анамнез аллергии, поскольку известно, что у 30-70%
больных аллергическими заболеваниями близкие родственники страдают
аллергией.
При сборе анамнеза отмечают наличие или отсутствие сезонности
заболевания, его связь с простудой, с изменением климатических, жилищных
или рабочих условий. Например, указание на ежегодное развитие
респираторных проявлений (ринорея, заложенность носа, приступы удушья и
др.) и/или зуда век, слезотечения в одни и те же периоды времени (весенние
или летние месяцы, в сезон цветения определённых растений) характерно
для поллиноза, и в план обследования таких больных включают методы
тестирования с пыльцевыми аллергенами.

22.

При опросе больного
• Необходимо выяснить жилищно-бытовые условия больного,
наличие в квартире мягкой мебели, ковров, книг, домашних
животных, рыб, птиц, а также - вызывает ли обострение
заболевания контакт больного с домашней пылью, животными и
т.д.
В случае круглогодичного течения ринита или БА проводят
обследование с аллергенами домашней пыли и клещей домашней
пыли.
• Отдельно собирают пищевой анамнез (связь симптомов с
употреблением
каких-либо
пищевых
продуктов)
и
фармакологический анамнез (связь развития реакции с приемом
препаратов, ее длительность, объем лечения и его
эффективность).

23.

• Анализ пищевого дневника.
• Для диагностики пищевой аллергии больного просят вести
пищевой дневник, в котором указывается дата, время приёма
пищи, название продукта с учетом объема и способа
приготовления, характер симптомов с указанием времени их
появления и динамикой состояния в течение дня, характер
стула, а также применяемые медикаменты и их эффективность.

24.

Правильно собранный аллергологический анамнез
позволяет не только выяснить характер заболевания, но и
предположить его этиологию, т.е. виновный аллерген или
группу аллергенов.
Эти предположения должны быть подтверждены
специфическими методами обследования - кожными,
провокационными и лабораторными тестами

25.

Проведение кожных аллергологических проб
Виды кожных проб:
• Накожные (капельные, аппликационные и др.)
• Скарификационные
• Тест-уколом (prick-тест)
• Внутрикожные
Показания: данные анамнеза, указывающие на роль того
или иного аллергена (или группы аллергенов) в генезе
заболевания.

26.

Аппликационные кожно-аллергические пробы (накожные,
эпикутанные, patch-тесты) – их применяют при кожных
аллергических заболеваниях на участках кожи, не затронутых
повреждением. Аллергенами чаще всего служат различные
химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в
чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих
раздражения кожи у здоровых людей.
Техника постановки кожно-аллергических пробы варьирует.
Обычно смачивают раствором аллергена кусочек марли
размером около 1 см.кв. и накладывают его на кожу предплечья,
живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют
лейкопластырем. Результаты оценивают через 20 минут, 5-6 ч и
1-2 суток.

27.

• Кожное тестирование (аллергопробы) - это наиболее
распространенный и точный метод определения чувствительности
(сенсибилизации) организма к различным аллергенам путем
введения через кожу аллергена и оценки развившегося при этом
ответа.

28.

Существуют разные методы кожного
тестирования с аллергенами: прик-тесты,
скарификационные, аппликационные,
внутрикожные тесты. Показанием для
проведения кожных тестов являются данные
анамнеза, указывающие на причинную роль
того или иного аллергена в развитии
заболевания.

29.

Проведение кожных аллергологических проб
!!Противопоказания для кожного тестирования
Острая фаза аллергического заболевания
Обострение сопутствующих хронических заболеваний
Острые интеркурентные инфекционные заболевания
Туберкулез и вираж туберкулиновых проб
Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени, почек
Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные
заболевания
Период лечения антигистаминными препаратами и
мембраностабилизаторами, ГКС, бронхоспазмолитиками
Судорожный синдром, нервные и психические болезни
Беременность, лактация, первые 2-3 дня менструального цикла
Возраст до 3 лет
Анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивенса-Джонсона в
анамнезе

30.

Не рекомендуется проведение аллергологического
обследования в полном объёме детям до 3-летнего
возраста, больным в период лечения
глюкокортикоидами и блокаторами Н1-рецепторов
гистамина (снижают кожную чувствительность), а
также после острой аллергической реакции,
поскольку в этот период пробы могут оказаться
отрицательными из-за истощения в коже
сенсибилизирующих антител.

31.

Проведение накожных аллергологических проб
Капельная проба.
Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим
веществам, к лекарственным средствам.
Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожи
предплечья наносят каплю аллергена и, в качестве контроля, - каплю
растворителя. Результат оценивают через 20 мин.
Оценка капельной пробы:
Результат реакции
Местная реакция кожи
отрицательный
Соответствует контролю
сомнительный
Небольшая гиперемия
слабоположительный
Гиперемия + зуд
умеренно положительный
Гиперемия + зуд + папула (волдырь)
резко положительный
Гиперемия + зуд + папула (волдырь) + везикулы

32.

33.

Аппликационная проба
Используется для диагностики профессиональной аллергии,
контактных дерматитов, чаще всего для выявления аллергии на
лекарственные препараты.
Техника постановки: на сгибательную поверхность кожи предплечья,
предварительно обработанную 70° спиртом, накладывают аппликатор
(пластырь), смоченный в растворе аллергена и аппликатор с
растворителем (контроль).
Результат оценивают через 30 мин.
Результат реакции
Местная реакция кожи
отрицательный
Соответствует контролю
слабоположительный Небольшая гиперемия
положительный
Гиперемия + папула (волдырь)
резко положительный Гиперемия + папула (волдырь) + везикулы

34.

35.

Скарификационные кожные пробы
С их помощью выявляют причинно значимый аллерген и степень
сенсибилизации к нему. Их проводят со всеми инфекционными
аллергенами. Одновременно допускается ставит не более 10-15 проб.
Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья
обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами по
капле аллергенов, гистамина 0,01% (положительный контроль) и
тестконтрольной жидкости (отрицательный контроль) на расстоянии
4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят
отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной
4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм.
Детям до 5 лет можно проводить по одной царапине. Царапины проводят
поверхностно, нарушая только целостность эпидермиса, не травмируя
кровеносные сосуды.
Через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным ватным
тампоном.

36.

• При проведении кожной скарификационной пробы с аллергеном
используют гистамин для определения достоверности теста. На коже
он вызывает аллергическую реакцию (положительный результат) – это
говорит о правильности проведения кожной пробы с
аллергеном. Гистамин является одним из эндогенных факторов,
участвующих в регуляции функциональной деятельности органов и
систем человеческого организма.
• При отсутствии у пациента внешних проявлений реакции на
гистамин , скарификационные тесты не дадут достоверных данных
даже при наличии характерных признаков аллергии, это явление
свидетельствует о ложно-негативном (ошибочном) результате кожных
проб.

37.

Скарификационные кожные пробы
Через 10 мин осторожно промокают каждую каплю отдельным
ватным тампоном. Результат теста оценивают еще через 10 мин.
Результат реакции
Местная реакция кожи
отрицательный
Соответствует контролю
сомнительный
Гиперемия без волдыря
слабоположительный
Папула (волдырь) до 2-3 мм + гиперемия
положительный средней степени
Папула (волдырь) до 5 мм + гиперемия
резко положительный
Папула (волдырь) до 5-10 мм + гиперемия + псевдоподии
очень резко положительный
Папула (волдырь) более 10 мм + псевдоподии + гиперемия
• Обязательным условием является отрицательный результат с тестконтрольной жидкостью и положительный с гистамином.

38.

39.

Ложноположительные и ложноотрицательные реакции при
постановке скарификационной пробы
Ложноположительные реакции:
На тестконтрольную жидкость при повышенной
чувствительности кожных покровов к механическому воздействию.
При возникновении реакции на компоненты, входящие в тестконтрольную жидкость (например, фенол).
На аллергены при нарушении техники постановки кожного
тестирования (глубоко)
Повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов к
механическому воздействию.

40.

Ложноотрицательные реакции
На гистамин – при снижении индивидуальной чувствительности
к гистамину
При проведении кожного тестирования в период лечения
антигистаминными препаратами или ГКС.
На аллергены – при отсутствии полного серийного набора
аллергенов одного типа (например, домашней пыли)
Неправильном хранении аллергенов
Нарушении техники введения аллергена (очень поверхностно)
Проведении кожного тестирования на фоне обострения
аллергического или тяжелого соматического заболевания
При приеме лекарственных средств (антигистаминных
препаратов, мембраностабилизаторов, ГКС, бронхолититков).

41.

Проба тест-уколом (prick-тест)
В настоящее время самый распространенный тест для
проведения кожных проб.
Проводится специальным устройством, в который вставлена игла,
что позволяет стандартизировать глубину укола, исключает
раздавливание капли при уколе.
Капли аллергена и контролей наносят на обработанную кожу
предплечья так же, как при проведении скарификационного
теста.
Результат оценивают через 15-20 мин в мм (измеряется наибольший
диаметр папулы прозрачной линейкой).
Результат реакции
Местная реакция кожи
сомнительная
3 мм
положительная
5 мм и более
гиперергичная
15 мм и болл

42.

43.

Внутрикожные пробы
Внутрикожные пробы более чувствительны, но отличаются меньшей
специфичностью, их используют главным образом для выявления
сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового
происхождения. С неинфекционными аллергенами их проводят только
тогда, когда аппликационные или скарификационные тесты
отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.
Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предплечья или
на спине обрабатывают 70° спиртом, затем туберкулиновым или
инсулиновым шприцем вводят 0,05-0,1 мл инфекционного аллергена.
Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей
концентрации, чем при скарификационном тестировании.
Контроль: тестконтрольная жидкость вводится внутрикожно
раствор гистамина скарификационно.
Оценка результата через 20 мин и 24-48 ч.

44.

Внутрикожные пробы - при этом типе кожно-аллергических
проб аллерген вводится внутрикожно. Эти пробы более
чувствительны, чем скарификационные, но и менее
специфичны. При их постановке возможны осложнения в
виде органных и общих аллергических реакций.
Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам
бактериального и грибкового происхождения, а также для
определения степени чувствительности к аллергенам
неинфекционной природы. Аллергены перепончатокрылых
насекомых часто не дают положительных скарификационных
проб, поэтому их также вводят внутрикожно, а реакция
выявляется в виде системных проявлений. Тест с этими
аллергенами можно отнести к провокационным тестам.

45.

Внутрикожные пробы
При проведении внутрикожных проб с неинфекционными
аллергенами их вводят в объеме 0,02 мл.
Внутрикожные пробы менее специфичны, часто дают
ложноположительные результаты.
Могут спровоцировать нежелательные осложнения,
поэтому количество аллергенов при внутрикожном
тестировании не должно превышать 4-5.

46.

Оценка внутрикожной пробы
Результат реакции
Местная реакция кожи через 20
мин
Соответствует контролю
Задержка рассасывания
(волдыря)
Папула 9волдырь) 4-8 мм,
окруженный зоной гиперемии
Реакция замедленного типа
через 24-48 ч
Соответствует контролю
Слабая гиперемия без
инфильтрации
Гиперемия, инфильтрат
диаметром 5-10 мм
Положительный средней
степени
Папула (волдырь) 9-15 мм,
окруженный зоной гиперемии
Гиперемия, инфильтрат
диаметром 11-15 мм
Резко положительный
Папула (волдырь) 16-20 мм с
псевдоподиями, окруженный
зоной гиперемии
Гиперемия, инфильтрат
диаметром 16-20 мм
Очень резко положительный
Папула (волдырь) более 20 мм с Гиперемия,
инфильтрат
псевдоподиями, лимфангиитом диаметром
более
20
мм,
и везикулами
возможны везикулы
Отрицательный
Сомнительный
Слабоположительный

47. Проба с антраксином

Препарат вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в
область предплечья
Учитывается проба через 24 и 48 часов. Считается
положительной при наличии через 24 часа гиперемии и
инфильтрации кожи не менее 16 мм в диаметре, а через 48
часов – 8 мм. Эти проявления или только гиперемия должны
сохраняться и через 48 часов. Проба дает положительный
результат уже после 5-го дня болезни.
Положительная кожная проба не может считаться достоверным
подтверждением диагноза сибирской язвы, если больной
переболел сибирской язвой в прошлом или в течение
последнего года был вакцинирован против сибирской язвы.

48. Проба с Бруцеллином (реакция Бюрне)

Бруцеллезный аллерген вводится внутрикожно в количестве 0,1 мл. Инъекция
делается с соблюдением асептики на ладонной поверхности предплечья
шприцом с тонкой иглой.
Учет реакции производится через 24 - 48 часов после введения аллергена путем
осмотра и ощупывания кожи. В некоторых случаях аллергическая реакция
становится положительной к 72 часам.
При положительной реакции на месте введения аллергена появляется
красноватая или бледная болезненная отечность удлиненной или овальной
формы. Отек может быть хорошо контурирован с ясным возвышением над
уровнем нормальной кожи. При слабо выраженной реакции отек распознается
только при ощупывании (сравнить с аналогичным участком кожи на другой руке).
Гиперемию кожи при отсутствии отека принимают за отрицательный
результат. При учете реакции отмечается размер отека в сантиметрах (длина и
ширина), степень болезненности через 24 и 48 часов. При отрицательном
результате следует учитывать реакцию и через 72 часа.

49. Проба с Тулярином

Для постановки кожной пробы при туляремии используют два вида аллергена:
тулярин для накожного использования и тулярин для внутрикожного
использования.
Внутрикожную пробу с тулярином проводят по общей методике. При
положительной реакции на месте введения тулярина уже через 4-10 час
появляются гиперемия и отек. Реакция учитывается через 24-48 часов.
Накожную пробу проводят в средней трети наружной поверхности плеча. Участок
кожи протирают спиртом, ампулу тщательным образом взбалтывают и наносят
каплю тулярина на подготовленный участок кожи. Осповакцинирующим пером
через нанесенную каплю делают на коже 2 параллельные насечки длиной 8-10
мм на расстоянии 4-5 мм; плоской поверхностью пера каплю втирают в насечки. В
случае положительной реакции вокруг насечек через 24 часа появляются
покраснения и отек кожи, которые достигают максимума через 48-72 часа.
Реакцию учитывают через 48 часов. Реакцию считают положительной при
размерах реагирующего участка кожи 0,5 мм (поперек сделанных насечек) и
больше или при наличии вдоль насечек явного покраснения и отека (валика).

50. Туберкулиновая проба (реакция манту)

Проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с годовалого возраста,
независимо от результатов предыдущей пробы.
Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно в среднюю треть
внутренней поверхности предплечья вводится туберкулин в дозе 0,1мл.
После введения туберкулина образуется специфическое выбухание
верхнего слоя кожи известное в народе как “пуговка”, которая исчезает в
течение 20-40 минут.
Результат пробы будет оценивается через 72 часа

51. Осложнения

Любое кожное тестирование очень
редко, но может дать осложнение
со стороны шокового органа или
системную реакцию в виде
анафилактического шока, при
котором появляется внезапный
зуд, после чего появляется
затруднение при дыхании, шок,
который вызывается снижением
давления. Одним из признаков
подобного проявления аллергии
является нитевидный
слабый пульс, а также обильное
потоотделение и бледная кожа.

52. Противопоказания к проведению аллергопроб

Обострение основного аллергического заболевания
или его тяжелое некомпенсированное течение;
Острые интеркуррентные инфекции;
Хронические
заболевания
в
стадии
декомпенсации;
Обострение очагов хронической инфекции;
Активная
фаза
хронических
инфекционных
заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и
др.);
Злокачественные, аутоиммунные и системные
заболевания;
Нервные и психические заболевания, судорожный
синдром;

53.

Провокационные тесты
Провокационные тесты используют при расхождении данных
анамнеза и результатов кожного тестирования. Противопоказания
для проведения провокационных тестов те же, что и для кожного
тестирования.
В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм
выделяют провокационные тесты:
•конъюнктивальный
•назальный
•ингаляционный
•подъязычный
•пероральный
Для диагностики ЛА применяют тест торможения естественной
эмиграции лейкоцитов in vivo (ТТЕЭЛ), разработанный А.Д. Адо.

54.

55.

Отрицательные черты In vivo кожных проб
•Дискомфорт для пациента
•Прекращение сопровождающей антигистаминной терапии в течение 1
недели до выполнения теста
•Метод, выполнение которого зависит от навыков и знания персонала.
Заключение по результату теста требует хорошей квалификационной
подготовки и не стандартизировано
•Обычно требуется привлечение для выполнения теста врачааллерголога или медицинской сестры
•Риск развития системной реакции, поскольку некоторые аллергены могут
вызвать анафилактический шок

56.

Противопоказания In vivo кожных проб
•обострение текущего аллергического заболевания
•острый инфекционный процесс (ОРВИ, ангина и др.)
•обострение другого хронического заболевания
•тяжелое состояние пациента
•длительная терапия гормональными препаратами
(кортикостероиды)
•беременность

57.

Преимущества теста In vitro
• Меньший дискомфорт для пациента
• Не требует прекращения приема антигистаминных
препаратов
• Нет риска развития побочных эффектов
• Менее инвазивно для пациента
• Множество тестовых аллергенсенсибилизированности из
одной пробы крови
• Предпочтение выбора пациента: один укол вместо 50
ощутимых воздействий на кожу

58.

In vitro диагностика
общий сывороточный IgE
специфический сывороточный IgE
Сывороточный IgG
Сывороточный IgG4
ECP
Тест крови позволяет определить
количество антител IgE к аллергену

59.

Основные показания для назначения лабораторных методов специфической
аллергодиагностики, проводимых in vitro:
• ранний детский возраст;
• высокая степень сенсибилизации пациента;
• наличие противопоказаний к проведению кожного тестирования;
• непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;
• невозможность отмены антигистаминных и других препаратов, влияющих на
кожную чувствительность;
• поливалентная сенсибилизация, когда невозможно провести тестирование in
vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки
обследования;
• резко изменённая реактивность кожи;
• ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном
тестировании;
• уртикарный дермографизм.

60.

В клинической практике наиболее широко применяют следующие методы
специфической диагностики аллергии, проводимые in vitro:
• иммуноферментные методы анализа для выявления специфических IgE с
колориметрическим, флюориметрическим и хемилюминесцентным
способом регистрации результатов;
• радиоаллергосорбентный тест (PACT) для выявления специфических IgE;
• молекулярная аллергодиагностика - инновационный метод, используемый
для картирования аллергенной сенсибилизации на молекулярном уровне с
применением очищенных или рекомбинантных аллергенов или
компонентов аллергенов вместо экстрактов аллергенов;
• непрямой базофильный тест (тест Шелли);
• прямой базофильный тест (тест Шелли);
• реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов
периферической крови пациента.

61.

Данные методы лабораторной диагностики позволяют выявить только
состояние сенсибилизации (наличие или отсутствие специфических
IgE-антител к аллергенам без учета клинических проявлений).
Методы лабораторной диагностики рассматривают в качестве
дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные
результаты тестирования in vivo.
При постановке диагноза нужно опираться главным образом на
жалобы пациента, данные аллергоанамнеза, осмотра больного,
кожного тестирования, а также на результаты лабораторных методов
диагностики.

62.

In vitro исследование крови
У 20% больных с аллергическими
заболеваниями уровень общего IgE может
быть в норме.

63.

Общий IgE
Причины назначения IgE определения.
Для подтверждения atopic предрасположенности
Для дифференциальной диагностики atopic vs.
non-atopic заболеваний, аллергии Vs пищевой
непереносимости
Не аллергические реакции повышения общего IgE
Мастоцитоз
Для исключения паразитоза
Диагностика иммунодефицита (гипер-IgE
синдром, T-клеточные дефекты)

64.

Клиническое обоснование исследования специфического IgE
Для подтверждения клинического диагноза
Для выявления аллергенов риска развития реакции
У новорожденных и маленьких детей
В случаях невозможности выполнения кожных проб
Для пациентов, получающих терапию анти-аллергическими
препаратами
• При подготовке к иммуной провокационной терапии

65.

Аллергены для in vitro аллергодиагностики
Экстракты, свыше 350
(классическая in vitro диагностика)
D1 (клещ-дерматофаг перинный / Dermatophagoides pteronyssinus),
E1 (эпителий кошки / Cat epithelium),
E5 (перхоть собаки / Dog danter),
G2 (свинорой пальчатый (Cynodon dactylon)/, Bermuda Grass–группа «Травы»),
G6 (тимофеевка (Phleum pratense)/ Timothy Grass –группа «Травы»),
M1 (плесневый гриб/ Penicillium notatum),
M6 (плесневый гриб/ Alternaria tenuis),
T3 (береза (Betula alba)/ Alder),
T17 (японский кедр (Crytomerica japonica)/ Japanese Cedar),
W1 (амброзия обыкновенная (Ambrosia elatior)/ Common Ragweed –группа
«Сорные травы»),
W9 (подорожник (Plantago lanceolata)/ English Plantain –группа «Сорные травы»),
W19 (постенница лекарственная (Parietaria officinalis)/ Parietaria officinalis –группа
«Сорные травы»)

66.

Учёт страдающих аллергией
Всем пациентам, страдающим аллергией, особенно лекарственной или
инсектной, нужно выдавать паспорт больного аллергическим заболеванием,
который служит не только памяткой для больного и врача, но и руководством,
которым можно воспользоваться в неотложных ситуациях.
В паспорте фиксируют фамилию, имя, отчество пациента, его возраст, диагноз,
спектр аллергенов, к которым он сенсибилизирован, а также перечень
мероприятий по устранению контакта с причинными аллергенами. В паспорте
больного, перенёсшего АШ на ужаление перепончатокрылыми насекомыми,
должны быть указания на необходимость иметь при себе аптечку с перечнем
лекарственных средств, шприца-укладки и списка мероприятий по оказанию
неотложной помощи в сезон вылета насекомых.
В паспорте указывают адрес и телефон аллергологического кабинета
(стационара), где наблюдается больной, и подпись врача, выдавшего паспорт.