Лекция_№16_Кровотечения,_их_осложнения_

1. ОГАПОУ «СМК»

Этиология, классификация
кровотечений, клинические
проявления

2.

Осваиваемые компетенции (ФГОС):
ОК.1-ОК.13
ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.
ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию
медицинской помощи на догоспитальном этапе.
ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых
мероприятий.
ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и
проводить транспортировку пациента в стационар.
ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную
медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычайных
ситуациях.

3. Планируемые результаты реализации программы воспитания в процессе освоения профессионального модуля

• ЛР 1 - Чувство патриотизма
• ЛР 3 - Уважение к Закону
• ЛР 2 - Чувство гражданственности
• ЛР 4 - Уважение к труду и человеку труда
• ЛР 6 - Уважение к старшему поколению
• ЛР 7 - Чувство взаимного уважения
• ЛР 9 - Бережное отношение к собственному
здоровью
• ЛР 10 - Бережное отношение к природе

4. Трудовые действия Профстандарт «Фельдшер»:

- Оценка состояния, требующего оказания медицинской помощи в
экстренной форме.
- Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая
состояние клинической смерти (остановка жизненно важных
функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания),
состояния при осложнениях беременности, угрожающих жизни
женщины, требующих оказания медицинской помощи в экстренной
форме.
- Оказание медицинской помощи в экстренной форме при
состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе
клинической смерти (остановка жизненно важных функций
организма человека (кровообращения и (или) дыхания), состояниях
при осложнениях беременности.
- Проведение мероприятий базовой сердечно- легочной реанимации.
- Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при
оказании медицинской помощи в экстренной форме.

5. СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ

1. Понятия «кровотечение» и «кровопотеря»
2. Виды кровотечений
3. Проявления кровотечения и кровопотери
4. Оценка кровопотери
5. Осложнения кровотечений
6.Геморрагический шок
7. ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) крови

6. I. Понятия «кровотечение» и «кровопотеря»

Кровотечение (геморрагия) - это истечение
крови из просвета кровеносного сосуда
(вследствие повреждения, разрушения или
нарушения проницаемости его стенки) во
внешнюю среду, в полый орган, в полость
тела или в ткани; а также истечение крови из
полости сердца (при повреждении его
стенки)
Вследствие кровотечения развивается
кровопотеря (объем крови, утраченный
организмом).

7. Виды кровотечений

А. По виду кровоточащего сосуда
• артериальные
• венозные
• артериовенозные
• капиллярные
• паренхиматозные
Б. По механизму возникновения
• Физиологические кровотечения у женщин
• Патологические кровотечения - все остальные

8. Причины кровотечений

- механическое повреждение стенки
сосуда
• - ранение сосуда при открытой травме или
разрыв сосуда при закрытой травме;
- разрушение (деструкция) стенки
сосуда при патологическом процессе
• при изъязвлении атеросклеротической бляшки,
деструктивном процессе в тканях (очаг
гнойного воспаления, язва желудка,
распадающаяся опухоль)

9.

- повышение проницаемости сосудистой
стенки
• (при интоксикациях организма, сепсисе,
авитаминозе С), приводящее к просачиванию крови
через стенки сосудов
Нарушение свертывания крови
• (при гемофилии, тромбоцитопении, ДВС крови,
передозировке антикоагулянтов, холемии) само по
себе не является причиной возникновения
кровотечений. Но, оно препятствует остановке
кровотечения и способствует развитию длительного
кровотечения, массивной кровопотери

10. По происхождению патологические кровотечения делят на

- травматические кровотечения
• вызваны механическим повреждением
сосудистой стенки (в т.ч. при хирургической
операции)
- нетравматические кровотечения
• связаны с патологическими изменениями
сосудистой стенки (при новообразовании,
воспалительном процессе, увеличении
проницаемости сосудистой стенки, поражении
ионизирующим излучением и т.д.).

11.

Травматические кровотечения
• – кровотечение, вызванное нарушением
целостности сосудов при травме (ранении,
разрыве стенки сосуда или сердца), в том
числе операционное кровотечение (при
хирургической операции)
Эти повреждения (травмы) могут быть
открытые, при которых истечение крови может
происходить через раневой канал наружу, или
закрытые.

12.

Нетравматические кровотечения
• – это кровотечения, обусловленные
патологическими изменениями стенки сосудов
или сердца
По механизму возникновения различают:
• - кровотечения от разрыва (haemorrhagia per
rhexin) стенки сосуда,
• - кровотечения от разъедания (haemorrhagia per
diabrosin) — аррозионные кровотечения,
• - кровотечения от просачивания (haemorrhagia per
diapedesin) при повышенной проницаемости
стенки сосудов – диапедезные кровотечения

13.

Разрыв патологически изменённой
стенки сосуда или сердца
•При аневризме сосуда или сердца,
геморрое, варикозном расширении
вен, инфаркте миокарда,
склеротическом изменении артерий,
трубной внематочной беременности и
др.
•Разрыву стенки сосуда или сердца
способствует повышение кровяного
давления.

14.

Разъедание (аррозия)
стенки сосуда
•Аррозивное (аррозионное)
кровотечение — кровотечение
через дефект сосудистой стенки,
образовавшийся в результате
патологического процесса
(гнойно-некротического,
опухолевого и др.).

15.

Аррозивное (аррозионное) кровотечение
возникает
• - при разъедании (разрушении) сосудистой стенки (при
прорастании сосудистой стенки злокачественной
опухолью и распаде – деструкции опухоли;
• - при некрозе, в том числе при язвенном процессе;
• - при казеозном некрозе в стенке туберкулёзной
каверны;
• - при деструктивном воспалении, в том числе при
гнойном воспалении, когда может произойти
расплавление стенки сосуда в очаге воспаления;
• - при ферментативном расплавлении сосудистой
стенки панкреатическим соком, содержащим
протеазы, липазы, амилазы при панкреонекрозе и
др.).

16.

Повышение проницаемости стенок
микрососудов
• Диапедезное кровоизлияние возникает
вследствие просачивания крови из
микрососудов (артериол, капилляров и
венул). Повышение проницаемости
сосудистой стенки наблюдается при
геморрагических диатезах, в том числе при
системных васкулитах, авитаминозах
(особенно авитаминозе С), уремии, сепсисе,
скарлатине, других инфекционных и
инфекционно-аллергических заболеваниях, а
также отравлениях бензолом, фосфором.

17.

Нарушение процесса тромбообразования
• Кровоточивость — склонность к длительным,
кровотечениям; наблюдается при нарушении
механизма свертывания крови и (или) увеличении
проницаемости сосудистой стенки.
• Геморрагический диатез – это состояние,
характеризующееся повышенной кровоточивостью,
склонностью к длительным кровотечениям, что
наблюдается при нарушениях свертывания крови и
(или) увеличения проницаемости сосудистой стенки.
• Греческое слово «диатез» (diatesis) означает
склонность, предрасположенность к чему-либо,
например к некоторым болезням или неадекватным
реакциям на обычные раздражители.

18.

19.

В. ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО
ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ
СРЕДЕ
• наружное кровотечение
• внутреннее открытое кровотечение
• внутреннее закрытое кровотечение
• различные сочетания этих видов
кровотечений у одного больного

20.

I. Наружное
кровотечение
•происходит из раны (или из
трофической язвы кожи)
непосредственно во
внешнюю среду, наружу, на
поверхность тела.

21.

II. Внутреннее открытое
кровотечение
• – это кровотечение в просвет полого
органа, сообщающегося с внешней
средой через естественные отверстия
тела. При открытых внутренних
кровотечениях кровь сначала
скапливается в сообщающихся (в норме)
с внешней средой полостях, а затем,
через естественные отверстия тела,
выделяется наружу, в неизменённом или
изменённом виде.

22.

• кровотечения в просвет органов желудочнокишечного тракта: при желудочном
кровотечении кровь сначала скапливается в
желудке, а затем выделяется в виде кровавой
рвоты, возможна рвота «кофейной гущей»
(гемоглобин под действием соляной кислоты
превращается в солянокислый гематин черного
цвета) и (или) кровавого стула, чаще чёрного
цвета (мелена).
• кровотечения в просвет трахеобронхиального
дерева
• в мочевые пути — гематурия.

23.

• 1. Пищеводные, желудочные, кишечные
кровотечения (в просвет пищевода, желудочнокишечного тракта);
• 2. Легочные кровотечения (в дыхательные пути);
• 3. Кровотечения в мочевые пути (гематурия);
уретральные кровотечения (в просвет
мочеиспускательного канала, которое проявляется
уретроррагией – выделением крови из
мочеиспускательного канала вне акта
мочеиспускания); гемоспермия (наличие крови в
семенной жидкости).
• 4. Маточные кровотечения (метроррагия).
• 5. Носовые кровотечения (epistaxis).
• 6. Кровотечения в желчные пути (гемобилия).

24.

Желудочно-кишечные, легочные кровотечения,
кровотечения в мочевые пути и др. бывают явные и
скрытые.
Явное (манифестное) кровотечение проявляется явными
клиническими признаками.
• Явные кровотечения – это такие кровотечения, при
которых кровь, пусть даже и в измененном виде, через
какой-то промежуток времени появляется снаружи, что
видно невооруженным глазом. Например, кровавая
рвота неизмененной кровью или кофейной гущей;
кровавый стул красного, темного или даже черного цвета
(мелена); гематурия в виде кровавой мочи;
кровохарканье или выделение алой пенистой крови при
кашлевых толчках.

25.

Скрытые кровотечения - это такие небольшие
кровотечения, при которых невооружённым
глазом (макроскопически) нельзя увидеть
кровь, выделяющуюся наружу из естественных
отверстий тела, так как в исследуемом
материале (кале, моче) имеется лишь
небольшое количество крови (скрытая кровь).
• Кровь выявляется только специальными
лабораторными исследованиями (при
скрытых желудочно-кишечных кровотечениях
и микрогематурии) и (или)
инструментальными (эндоскопическими)
методами исследования.

26.

III. Внутреннее закрытое кровотечение
происходит внутрь тела:
• - в полости тела, не сообщающиеся в норме с
внешней средой (полость черепа, полость сустава
(гемартроз), плевральную полость (гемоторакс),
брюшную полость (гемоперитонеум), в полость
перикарда (гемоперикардиум)
• - в ткани, паренхиматозные органы с
образованием гематомы (образовавшейся
вследствие расслоения тканей, с образованием в
них полости, заполненной жидкой или
свернувшейся кровью), или кровоизлияние в
ткани с пропитыванием ткани кровью (в том
числе, с возникновением петехий, экхимозов).

27. Подробнее о закрытых внутренних кровотечениях

1. Внутриполостное (полостное) кровотечение, когда
кровь истекает в какую-либо большую серозную
полость тела, не сообщающуюся в норме с внешней
средой:
• а) кровоизлияние со скоплением крови в брюшной
полости – гемоперитонеум (при ранении или разрыве
сосудов, органов брюшной полости или брюшной
стенки);
• б) кровоизлияние со скоплением крови в плевральной
полости – гемоторакс;
• в) кровоизлияние со скоплением крови в полости
перикарда – гемоперикард.
• г) кровоизлияние со скоплением крови в полости сустава

28.

29.

2. Внутритканевое
кровотечение, кровоизлияние
– это истечение крови в толщу
ткани.
•Внутритканевыми являются
кровотечения, при которых кровь
либо пропитывает (имбибирует)
ткани, либо скапливается в
межтканевых промежутках, образуя
гематому.

30.

а) Внутритканевое кровоизлияние с
пропитыванием ткани (геморрагическая
инфильтрация, геморрагическая имбибиция
ткани):
• - мелкие точечные (петехиальные) кровоизлияния,
обусловленные капиллярным кровоизлиянием в толщу
кожи, слизистой оболочки и серозных оболочках –
геморрагические петехии;
• - множественные самопроизвольные кровоизлияния в
коже, слизистых оболочках багряного цвета (красный
цвет с фиолетовым оттенком) – тромбоцитопеническая
пурпура;
• - пятнистое плоскостное кровоизлияние в толщу кожи
или слизистой оболочки – кровоподтёк (синяк, suffusio,
экхимоз);

31.

• - кровоизлияние в вещество мозга в виде очага
геморрагического размягчения –
внутримозговое кровоизлияние;
• - кровоизлияние в субарахноидальное
пространство головного или спинного мозга –
субарахноидальное кровоизлияние;
Исход кровоизлияния может быть различным:
• - рассасывание крови,
• - образование на месте кровоизлияния кисты,
• - инкапсуляция и прорастание соединительной
тканью,
• - присоединение инфекции и нагноение.

32.

б) Гематома (haematoma; гемат- + -ома; кровяная
опухоль) — возникает при внутритканевом
кровотечении с расслоением тканей и
образованием в них полости, содержащей
скопившуюся в ней жидкую или свернувшуюся
кровь.
• Разновидности гематом по их локализации (по
расположению):
• подкожная гематома,
• межмышечная гематома,
• поднадкостничная гематома,
• забрюшинная (в забрюшинной клетчатке) гематома,
• околопочечная (в околопочечной клетчатке)
гематома,

33.

• экстраплевральная гематома (между мягкими
тканями грудной стенки и париетальной
плевры),
• парауретральная гематома (в парауретральной
клетчатке),
• медиастинальная гематома (гематома
средостения),
• внутрираневая гематома (при внутрираневом
кровотечении гематома в раневом канале,
образовавшаяся вследствие кровоизлияния в
полость огнестрельной или колотой раны, без
существенного наружного кровотечения из
раны),

34.

• субкапсулярная (подкапсульная) гематома какоголибо паренхиматозного органа (селезенки, почки,
печени),
• внутричерепная гематома (при кровоизлиянии в
полость черепа),
• надоболочечная (эпидуральная) гематома (при
кровоизлиянии между твердой мозговой
оболочкой и костями черепа или позвоночником),
• подоболочечная (субдуральная) гематома (при
кровоизлиянии под твердую мозговую оболочку),
• внутримозговая (интрацеребральная) гематома
(при кровоизлиянии в вещество мозга),
• внутрижелудочковая гематома (при
кровоизлиянии в желудочек головного мозга),
• гематоцеле (кровоизлияние со скоплением крови
между оболочками яичка, в тканях мошонки).

35.

Исходы гематом
• По мере повышения давления в полости подкапсульной
гематомы паренхиматозного органа, кровотечение
останавливается, в дальнейшем может произойти разрыв
капсулы органа. Такой механизм ранних вторичных
кровотечений характерен для субкапсулярных разрывов
паренхимы печени и селезенки (двухмоментные разрывы
органа с развитием внутрибрюшного кровотечения).
• - нагноение гематомы (образование гнойника) при
инфицировании
• - рассасывание гематомы;
• - организация гематомы (прорастание гематомы
соединительной тканью) с образованием рубца;
• - инкапсуляция гематомы с образованием псевдокисты;
• Пульсирующая гематома – это гематома, образовавшаяся
вследствие внутритканевого артериального кровотечения
и сохранившая сообщение с просветом поврежденной
артерии.

36.

• Из пульсирующей гематомы может
образоваться ложная артериальная аневризма
(посттравматическая или аррозионная).
Ложная аневризма представляет собой
патологическую полость, сообщающуюся с
просветом сосуда. Она формируется путем
образования соединительнотканной капсулы
вокруг пульсирующей гематомы,
образовавшейся при травме сосудистой стенки
(посттравматическая аневризма); реже при
разрушении стенки сосуда патологическим
(воспалительным или опухолевым) процессом,
распространившимся на стенку сосуда
(аррозионная аневризма).

37.

• Аневризма (от греч. aneuryno – расширять) – это
локальное (местное) расширение просвета
кровеносного сосуда или полости сердца
вследствие патологического изменения их
стенок (чаще атеросклеротическое) или
аномалии развития.
• Истинная аневризма – это аневризма, стенки
которой имеют слои, присущие данному
кровеносному сосуду.

38.

• Врожденная аневризма – аневризма,
возникшая в результате аномалии развития
сосудистой стенки:
- артериальная аневризма,
- венозная аневризма,
- артериовенозная аневризма,
характеризующаяся наличием сообщения
между артерией и сопутствующей веной.
• Расслаивающая аневризма (чаще аорты) – это
аневризма (аорты) в виде внутристеночного
канала, образовавшегося вследствие надрыва
внутренней оболочки сосуда и расслоения
стенки сосуда кровью, поступающей через
надрыв.

39.

IV Одновременное наличие
различных видов кровотечений у
одного больного
• Например: при травме груди возможно
сочетание внутриплеврального
кровотечения (гемоторакс) и кровотечения
в дыхательные пути (легочного
кровотечения), а при наличии ранения
груди, возможно и наружное кровотечение
из повреждённых сосудов грудной стенки.
Интенсивность каждого из этих
кровотечений может быть разная.

40.

Г. ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО
ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
• Первичные кровотечения обусловлены
повреждением сосуда в момент травмы.
Появляется оно сразу после повреждения
сосуда и продолжается.
• Вторичные кровотечения бывают ранними
(обычно от нескольких часов до 4-5 суток
после повреждения) и поздними (более 45 суток после повреждения).

41.

Ранние вторичные кровотечения
• развиваются в первые часы, в первые сутки
после травмы вследствие выталкивания
тромба из сосуда (при повышении АД ) или
соскальзывания лигатуры с сосуда (при
повышении кровяного давления), а также,
вследствие окончания спазма сосуда.
Раннее вторичное кровотечение может быть
вызвано повреждением сосудов отломком
кости или отрывом тромба, вследствие
плохой транспортной иммобилизации,
неосторожного перекладывания
пострадавшего и т. д.

42.

Поздние вторичные кровотечения
• развиваются через несколько суток после
травмы вследствие расплавления тромба
гнойным процессом, аррозии (разрушения)
стенки сосуда в очаге гнойного воспаления.
Часто, позднее вторичное кровотечение является
следствием разрушения стенки сосуда в
результате длительного давления (пролежень)
костным отломком или инородным телом,
гнойного расплавления тромба, аррозии стенки
сосуда, разрыва пульсирующей гематомы или
ложной аневризмы.

43.

Г. ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ТЕЧЕНИЮ
• Острые кровотечения наиболее опасны, истечение крови
наблюдается в короткий промежуток времени. Быстрая
потеря 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) ведет к
острой анемии, гипоксии головного мозга и может
закончиться смертью больного.
• Хронические кровотечения. При хроническом
кровотечении кровопотеря происходит медленно и
постепенно, малыми порциями, и поэтому организм
успевает адаптироваться к незначительному уменьшению
ОЦК. Иногда в течение многих суток отмечается
незначительное, иногда периодическое выделение крови.
Хроническое кровотечение может наблюдаться при язве
желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных
опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

44.

По повторяемости кровотечения бывают:
• однократное кровотечение;
• повторное кровотечение – кровотечение, возникшее через
длительный промежуток времени после первого
кровотечения (по той же причине, что и первое);
• многократные – многочисленные кровотечения,
возникающие через длительный промежуток времени после
первого кровотечения (по той же причине, что и первое);
• рецидивное кровотечение – возобновление кровотечения в
короткий срок, после его остановки.

45.

46.

47.

48. Четыре степени тяжести кровопотери

Лёгкая кровопотеря - потеря не более 10% ОЦК
(не более 500 мл).
Средняя (умеренная) кровопотеря — потеря
10%-20% ОЦК (500-1000 мл).
Тяжёлая кровопотеря — потеря 20%-30% ОЦК
(1000-1500 мл).
Массивная (крайне тяжелая) кровопотеря более 30% ОЦК (более 1500 мл).

49. III. Общие симптомы кровопотери и местные симптомы кровотечения

Общие симптомы кровопотери появляются при
значительной кровопотере, но могут быть и при
сравнительно малой кровопотере, происшедшей быстро.
• Больной жалуется на нарастающую общую слабость,
головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек»
перед глазами, жажду, нехватку воздуха, тошноту. У
некоторых пациентов отмечается кратковременная
потеря сознания (обморок). При осмотре можно
выявить следующие объективные симптомы:
сонливость и заторможенность, иногда некоторая
возбужденность, бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения,
учащенное дыхание (одышка), снижение АД.

50.

51.

52.

Местные симптомы
•При наружном кровотечении
местные симптомы яркие и
легко определяются.
•При внутреннем кровотечении
они менее выражены и иногда
проявляются слабо.

53.

Кровотечение в плевральную полость:
• боль, перкуторное притупление в нижних
отделах плевральной полости, ослабление
дыхательных шумов в области притупления.
Скопление крови в полости перикарда:
• расширение во все стороны границ тупости
сердца, приглушение тонов сердца, резкая
одышка, цианоз губ. Тяжесть состояния таких
больных обусловлена не кровопотерей, а
сдавлением (тампонадой) сердца и развитием
острой сердечной недостаточности.

54.

Кровотечение в брюшную полость
• сильные боли в животе, симптомы
наличия свободной жидкости в брюшной
полости - притупление перкуторного
звука в отлогих местах брюшной,
положительные симптомы раздражения
брюшины, в частности, симптом Щеткина
- Блюмберга, общие признаки
кровопотери (бледные кожные покровы;
тахикардия; снижение АД).

55.

Кровотечение в просвет желудочнокишечного тракта
• Пищеводное и желудочное кровотечение
проявляется рвотой неизмененной кровью или
содержимым цвета и консистенции кофейной
гущи.
• Кровотечение в двенадцатиперстной и тонкой
кишке: основным местным симптомом будет
черный стул — мелена.
• Кровотечение из толстой и прямой кишки
характеризуется выделением из заднепроходного
отверстия кала с неизмененной кровью или стулом
с примесью малоизмененной крови.

56. Отличие лёгочного кровотечения от кровотечения из ЖКТ:

при легочном кровотечении, во время
кашлевых толчков, отхаркивается кровь
пенистая, алая;
при кровотечении из ЖКТ, кровь,
выделяющаяся при рвотных движениях,
имеет примесь желудочного
содержимого, она изменена под
воздействием соляной кислоты.

57. Критерии оценки кровопотери

При наружных кровотечениях степень кровопотери
определяют, основываясь на местных симптомах (характере
кровотечения, скорости излития крови), а также на общих
симптомах.
При внутренних закрытых кровотечениях основываются на
выраженности общих симптомов возникшей кровопотери и
скорости их нарастания.
При внутренних открытых кровотечениях ориентируются по
общим и местным симптомам.

58.

59.

60. Измерение ЦВД (центрального венозного давления)

61.

62. Нормы некоторых лабораторных показателей

Эритроциты:
мужчины 4,15–4,9 x 1012/л
женщины 3,9–5 x 1012/л
Гемоглобин:
мужчины 132–164 г/л
женщины 115–145 г/л
Гематокрит:
мужчины 0,41–0,50 (41–50%)
женщины 0,36–0,44 (36–44%).

63.

64.

65. Индекс Альговера-Бурри (индекс шока)

ИШ - это отношение частоты пульса (в 1
мин) к величине систолического АД.
ИШ в норме не превышает 0,7.
Чем выше ИШ, тем большая опасность
угрожает жизни пациента.

66.

При средней кровопотере (потеря 10 20% ОЦК)
• общее состояние удовлетворительное или средней
тяжести, общие признаки анемии, такие, как
слабость, головокружение, сердцебиение,
побледнение кожи и сухость слизистых оболочек
полости рта. Запустевают подкожные вены. При
быстрой потере крови возможен обморок. ЧСС - не
чаще 100 в мин. Систолическое АД не ниже 100 110 мм.рт.ст. Индекс шока 0,8 - 1,0. ЦВД выше 5 см
вод. ст. Диурез выше 30 мл/час. Hb выше 100 г/л.
Часто наблюдается ортостатическая артериальная
гипотензия. Артериальная гипотензия в
положении лёжа обычно свидетельствует о более
тяжёлых степенях кровопотери.

67.

При тяжёлой кровопотере (потеря
20-30% ОЦК)
• общее состояние больного средней
тяжести или тяжёлое, выражены общие
признаки острой кровопотери. ЧСС – 100120 в мин. Систолическое АД ниже 100
мм.рт.ст. (артериальная гипотензия в
положении лёжа). Индекс шока 1,0-1,5.
ЦВД 0 - 5 см вод.ст. Диурез 15 - 30 мл/час,
т.е темп мочевыделения снижается до
50% нормы (в норме 1-1,2 мл/мин). Hb 80
- 100 г/л.

68.

При массивной (крайне тяжёлой)
кровопотере (потеря более 30% ОЦК)
• общее состояние больного тяжёлое или крайне
тяжёлое. Сознание нарушенное. При
продолжающемся кровотечении может
наступить полная потеря сознания, резко
выражены общие признаки острой кровопотери.
ЧСС – более 120 в мин. Систолическое АД ниже
60 мм.рт.ст.. Индекс шока выше 1,5. ЦВД ниже 0
см вод.ст. Диурез ниже 15 мл/час. Hb ниже 80
г/л. Развивается метаболический ацидоз. На
электрокардиограмме - признаки ишемии
миокарда.

69. V. Осложнения кровотечений

• Хроническая кровопотеря
• Острая кровопотеря (вплоть до развития
геморрагического шока и ДВС)
• Воздушная эмболия
• Жировая эмболия
• Эмболия околоплодными водами при
кровотечениях и осложнениях в родах
• Сдавление органов и тканей излившейся
кровью
• Пульсирующие гематомы с последующим
образованием ложных аневризм

70. Компенсаторно-приспособительные механизмы при кровопотери

Вследствие потери крови, в организме больного
развивается гиповолемия — снижение ОЦК.
В ответ на это в организме возникают:
• • Веноспазм.
• • Увеличение притока тканевой жидкости в
сосудистое русло.
• • Усиление и учащение сердечных сокращений.
• • Олигоурия.
• • Усиление и учащение дыхательных движений.
• • Опорожнение депо крови.
• • Периферический артериолоспазм.

71.

• Все защитно-приспособительные реакции
организма при острой кровопотере направлены в
первую очередь на поддержание центрального
кровообращения и сохранение нормального
уровня АД.
• Организм старается ликвидировать возникшее в
результате кровопотери опасное для
кровообращения несоответствие ёмкости
сосудистого русла сниженному ОЦК и повысить
интенсивность сердечной деятельности и дыхания.
• Организм (прежде здоровый) может
самостоятельно компенсировать потерю не более
25 % ОЦК за счет защитных реакций, но при
условии, что кровотечение остановлено.

72.

• При очень большой кровопотере, и особенно
при быстром вытекании крови,
компенсаторные механизмы могут быть
недостаточными или не успевают включиться.
При этом кровообращение прогрессивно
ухудшается в результате порочного круга:
кровопотеря уменьшает транспорт кислорода,
что приводит к снижению потребления
кислорода тканями и недостатку кислорода в
тканях, в результате кислородного голодания
ослабляется сократительная функция
миокарда, что, в свою очередь, еще более
ухудшает транспорт кислорода. Если этот
порочный круг не будет разорван, то
нарастающие нарушения приводят к смерти.

73.

• Смерть при кровотечении наступает
вследствие нарушения кровообращения
(острая сердечно-сосудистая
недостаточность), и значительно реже,
только в связи с утратой функциональных
свойств крови (перенос кислорода,
углекислого газа, питательных веществ и
продуктов обмена).

74.

• Решающее значение в развитии исхода
кровотечения имеют два фактора: объем и
скорость кровопотери. Одномоментная
потеря около 40% объема циркулирующей
крови (ОЦК) считается несовместимой с
жизнью.
• В то же время бывают ситуации, когда
вследствие хронического или
периодического кровотечения больные
теряют намного более значительный объем
крови, резко снижены показатели красной
крови, а пациент встаёт, ходит, а иногда и
работает.

75.

• Шок (потрясение, удар) – это типовой
патологический процесс, протекающий по
фазам, возникающий как ответ организма на
чрезвычайные, сверхсильные повреждающие
воздействия внешней или внутренней среды.
• Шок может развиться при различных
заболеваниях, повреждениях и патологических
состояниях.
• Различают геморрагический, травматический,
ожоговый, кардиогенный, септический,
анафилактический, гемотрансфузионный,
нейрогенный и другие виды шока; также
наблюдают и смешанные формы шока,
вызванные сочетанием нескольких причин.

76. Общие особенности развития различных шоков

• 1. Нарушения микроциркуляции (тканевого,
органного кровотока): прогрессирующее
ухудшение периферического (тканевого)
кровотока (артериолы, прекапилляры,
капиллярная сеть, посткапилляры, венулы).
• 2. Нарушения макроциркуляции
(центрального кровотока):
прогрессирующие общие нарушения
центрального кровообращения (сердце,
артерии, вены).

77. Общие особенности развития различных шоков

• Остановка кровотока в микрососудах (капилляростаз)
приводит к развитию диссеминированного
внутрисосудистого свёртывания крови (ДВСсиндрома).
• Таким образом, шок характеризуется критическим
снижением кровотока в тканях (нарушением перфузии
тканей) с развитием гипоксии (кислородного
голодания) тканей и нарушением метаболизма (обмена
веществ) в тканях. Всё это приводит к тяжелому
гипоксическому поражению клеток тканей,
жизнеопасным повреждениям органов, вплоть до
возникновения в них очагов некроза и некробиоза с
необратимым нарушением деятельности этих органов,
в том числе жизненно важных.

78. Общие особенности развития различных шоков

• В связи с этим при шоке происходит
поражение всех тканей и органов, т.е.
развивается острая полиорганная
недостаточность (острая полиорганная
патология).
• Поэтому шок может привести к смерти
людей, даже при отсутствии у них
первичных повреждений, несовместимых
с жизнью.

79. ВИДЕО «Что же такое шок?»

80.

Геморрагический шок - один из видов гиповолемического
шока. В основе геморрагического шока лежит острая
гиповолемия (внезапное уменьшение ОЦК) — при этом
возникает несоответствие между ОЦК и ёмкостью
кровяного русла организма. Геморрагический шок
может развиться при острой кровопотере свыше 10%
ОЦК.
При геморрагическом шоке наблюдается
прогрессирующая гипоксия, обусловленная тем, что
• лёгкие не могут передать кислород в кровь,
• кровь не может донести его до тканей,
• ткани не в состоянии его усвоить.
Геморрагический шок требует проведения экстренных
реанимационных мер и интенсивной терапии. Чем
позднее начато лечение острой кровопотери, тем более
вероятно развитие необратимых нарушений в организме
пострадавшего.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89. Клиническая картина шока

• Заторможенность или возбуждение
• Кожные покровы бледные, покрыты
холодным потом
• Акроцианоз
• Дыхание частое, поверхностное
• Тахикардия, снижение АД
• Пульс частый, слабого наполнения, в
тяжелых случаях нитевидный
• Снижение диуреза

90. Три стадии геморрагического шока

• I стадия — компенсированный геморрагический шок (синдром
малого выброса). Объём кровопотери хорошо восполняется
компенсаторно-приспособительными возможностями организма
больного (централизация кровообращения). Централизация
кровообращения сохраняет достаточный кровоток в миокарде,
лёгких и мозге. Она обеспечивается сокращением прекапиллярных
и посткапиллярных сфинктеров остальных тканей и органов.
Централизация кровообращения сохраняется в течение
нескольких часов, но — наряду с защитой сердца, лёгких и мозга
— таит в себе смертельную опасность в виде ухудшения
микроциркуляции, гипоксии и нарушения метаболизма во всех
других органах и тканях. Пациент в сознании, но несколько
возбужден. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные,
конечности холодные. Учащенное дыхание. Отмечается умеренная
тахикардия, пульс слабого наполнения. Артериальное давление
остается в норме, хотя сердечный выброс снижен, центральное
венозное давление снижается. Олигурия (уменьшение диуреза) в
эту стадию носит компенсаторный характер и служит для
поддержания ОЦК.

91.

• II стадия —декомпенсированный обратимый геморрагический шок
возникает в случае продолжения кровотечения и (или) в случае
длительного невосполнения кровопотери. Обратимый
декомпенсированный шок возникает при более глубоких
расстройствах кровообращения, когда спазм вен и артериол уже
не может поддерживать центральное кровообращение,
нормальную величину АД. Децентрализация кровообращения
происходит из-за накопления продуктов анаэробного обмена в
тканях и органах, что приводит к парезу артериол и
прекапилляров (при этом посткапиллярные венулы остаются
суженными). Это сопровождается переполнением капилляров
кровью и секвестрацией (патологическим депонированием) крови
в капиллярном русле, агрегацией форменных элементов крови
(густая грязь, тина, ил), транссудацией жидкой части крови из
капиллярного русла в ткани; всё это приводит к вторичному
уменьшению ОЦК и дальнейшему снижению АД с
прогрессирующим нарушением коронарного, лёгочного и
мозгового кровотока. Начинается ДВС.
• Нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
одышка, тахикардия 120—140 /мин.
• Артериальное давление снижается.

92.

Центральное венозное давление низкое или отрицательное.
За счет уменьшения кровотока в почках усугубляется олигурия,
вплоть до анурии.
Ухудшение кровоснабжения мозга проявляется спутанностью
сознания, одышкой. Возникают шоковые легкие.
Гипоксия тканей и усиление анаэробного метаболизма приводят к
развитию метаболического ацидоза.
III стадия — необратимый геморрагический шок. Является
следствием длительной декомпенсации (неподдающейся
коррекции) центрального и периферического кровообращения.
Происходит расширение прекапиллярных и посткапиллярных
сфинктеров, что приводит к полной несостоятельности
периферического кровообращения. На участке «капилляр-венула»
кровоток полностью прекращается из-за отсутствия разницы
кровяного давления. В норме функционирующие капилляры
содержат около 5 % ОЦК, а в этой стадии шока – до 25 % ОЦК.
Жидкость из капилляров усиленно пропотевает в межклеточное
пространство, поэтому увеличивается вязкость крови,
развивается внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС),
происходит усиленное расходование тромбоцитов и других
факторов свёртываемости.

93.

Кожные покровы бледные, выступает холодный пот, температура
тела снижается.
Пульс на периферических артериях определяется с трудом или
отсутствует, частота сердечных сокращений становится
более 140/мин, АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется.
Несмотря на проводимое интенсивное лечение, в этой стадии, у
пациентов более 12 часов сохраняется стойкая артериальная
гипотензия (ниже критического АД), отсутствие сознания,
олигоанурия.
В жизненно важных органах возникают очаги некроза и некробиоза
с необратимым нарушением деятельности этих органов.
Прогрессирует полиорганная недостаточность.

94.

95. Гиперкоагуляционный синдром

• Гиперкоагуляционный синдром (ГКС) – это повышенная
склонность к свёртыванию крови, без каких-либо клинических
проявлений.
• В коагулограмме этих больных присутствует только один признак
данного синдрома – удлинённый фибринолиз. В норме верхняя
граница фибринолиза 12, а при ГКС он удлинён до 30-40-50 и
более. Т.е., у этих людей наблюдается истощение фибринолиза –
слабая способность лизировать (рассасывать) образующийся
тромб.
• Самочувствие при гиперкоагуляционном синдроме чаще всего
может оставаться хорошим, хотя иногда появляются некоторые
отклонения: «тяжесть в голове» и головные боли, быстрая
утомляемость, кровь при взятии из вены сворачивается в игле; в
местах пункции вены легко тромбируются — выходят «из строя».
• В основе гиперкоагуляционного синдрома часто лежит возрастное
снижение фибринолиза у людей старше 50 лет и активация
тромбоцитов в пожилом возрасте. Поэтому к гиперкоагуляции и
связанным с ней патологическим процессом склонны пожилые. У
них наблюдается атероматоз и кальциноз сосудов.
• Если тромбоцит проплывает мимо изъязвившейся бляшки, он
сразу активируется, т.е. выпускает псевдоподии (т.е. из кулака
превращается в раскрытую ладонь).
• Активированные тромбоциты легко образуют тромбоцитарные
пробки. Эти бесчисленные тромбы при падении АД дают картину
ДВС.

96.

• У пожилых людей отмечается очень высокая агрегация
тромбоцитов 90-100% (норма агрегации тромбоцитов = 25 - 75), при
отсутствии дезагрегации. Активированные тромбоциты – это тоже
чисто лабораторный фактор, который клинически ничем не
проявляется. А для пожилого человека, у которого высокая
агрегация тромбоцитов, даже обморок очень опасен развитием
ДВС.
• Хроническая табачная или алкогольная интоксикация также
вызывает ранний атероматоз, ранний склероз коронарных,
подвздошных, бедренных или других артерий. К тому же, у
«табачников» и «алкогольных наркоманов» часто выявляется
генетический дефект коагулограммы (врожденный
гиперкоагуляционный синдром).
• Здоровых врождённых гиперкоагулянтов с генетическими
дефектами свёртывания крови – около 5 % всех людей. У них
отмечается генетически обусловленное аномально повышенное
свёртывание крови.
• Бывает приобретённый гиперкоагуляционный синдром, причём
часто он соединяется с врожденным гиперкоагуляционным
синдромом.

97.

• В норме, при любой травме, из тканей в кровь выделяется
тканевой тромбопластин, который активирует тромбоциты, и
образуется первичная тромбоцитарная пробка, в которую
выпадает фибрин, превращая её в тромб (это локальное
свёртывание крови).
• При обширной травме выделяется много тканевого
тромбопластина (приобретённый лабораторный синдром
гиперкоагуляции), что при остром падении АД (кровопотеря,
болевой шок, обморок, коллапс, геморрагический или
травматический шок) быстро приводит к развитию ДВС.
• Если к гиперкоагуляционному синдрому присоединяется
остановка (стаз) крови в капиллярах, обусловленная падением АД
(чему может быть много причин), то сразу начинается процесс
распространённого внутрисосудистого свёртывания крови.
Признаки гиперкоагуляционного синдрома:
• кровь при пункции вены быстро тромбирует иглу;
• повышенная агрегация тромбоцитов;
• фибринолиз снижен (удлинён);
• клинических признаков тромбозов нет.

98.

99. Диссиминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС)

Активация свертывающей системы крови при острой кровопотере
способствует образованию множества тромбов в обширной капиллярной
сети организма (1-я, гиперкоагуляционная фаза ДВС), на что потребляется
фибриноген и другие факторы свёртывания. Большое количество
тромбообразующих веществ вместе с тем теряется с излившейся кровью.
Кроме того, концентрация свертывающих веществ в крови уменьшается в
связи с разведением крови (гемодилюцией) жидкостью, поступающей из
межклеточных пространств.
Все эти факторы приводят к развитию гипокоагуляционного состояния
крови (2-я, гипокоагуляционная фаза ДВС), что может стать причиной
вторичных и очень опасных кровотечений, в том числе и диапедезных,
т.е. кровотечений через неповрежденную стенку сосуда. Наиболее часто
такие кровотечения происходят в просвет желудочно-кишечного тракта,
трахеи и бронхов, почек и мочевого пузыря.
ДВС-синдром представляет собой патологический процесс, в основе
которого лежит образование тромбоцитарно-фибриновых сгустков в
системе микроциркуляции, в результате чего возникают ишемические,
геморрагические и некротические изменения в жизненно важных органах.
Этот синдром является промежуточным звеном патогенеза многих болезней
человека. Он может возникать при различных травмах, кровопотерях,
после больших и травматических операций, при злокачественных
опухолях, различных шоках, аллергических реакциях, гнойновоспалительных заболеваниях, сепсисе, массивных трансфузиях крови,
поражениях печени, лейкозах и многих других заболеваниях.

100.

101.

102.

103. Основные признаки ДВС

1. Энцефалопатия. Больных особо ничего не беспокоит. Они
адекватны, односложно (нет, да) отвечают на вопросы, но
наблюдается безразличие (в том числе, к теле- и
радиопередачам), безучастность, молчаливость, больной ничего
не спрашивает, его ничего не интересует (даже его судьба,
будущее), большая часть коры головного мозга не работает, взор
устремлён в пространство;
- выраженная бледность кожи, белое лицо,
- лицо без мимики, как маска,
- больной как «анемичный полутруп»,
- ни на что не жалуется, боли не беспокоят,
- быстрая нервно-психическая истощаемость (после 2-3 вопросов, на
третий-четвертый вопросы он не отвечает):
«Как себя чувствуете?» – «Ничего».
«Что-нибудь болит?» – «Нет».
«Пить хочется?» – Больной уже не отвечает.
Всё вышеперечисленное - проявление энцефалопатии при ДВС.

104.

2. Поражение мышц – мышечная атония, больной не может высунуть
язык, больной не может пожать руку, хотя пальцы шевелятся (рука
как селёдка).
3. Нарушение функции сердца, лёгких, печени, ЖКТ, почек и других
органов.
4. Лабораторные признаки:
В норме кровь, взятая в пробирку из вены, быстро свёртывается,
затем кровяной свёрток ретрагирует (сокращается, стягивается) и
через 15 минут он составляет примерно половину объёма крови, а
остальной объём занимает плазма.
При гиперкоагуляционной фазе ДВС образуется рыхлый свёрток,
который не ретрагирует, и даже через 15 минут занимает весь
объём крови в пробирке, а при встряхивании пробирки, этот
свёрток разваливается на фрагменты.
При гипокоагуляционной фазе ДВС, кровь в пробирке совсем не
свёртывается.
Для начала терапии ДВС достаточно только этих лабораторных
признаков.
Самыми главными признаками ДВС являются признаки
полиорганной патологии (ПОП) и удлинённый фибринолиз.

105.

106. Литература:

1. Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации
/ под ред. С.Ф. Багненко. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. —
896 с.
2. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство.
/ Под ред. С.Ф. Багненко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. –
888с.
3. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном
этапе / под ред.А.Л. Вёрткина. М., «ГЭОТАР-Медиа»,
2023г.- 539 с.

107. Рефлексия

1
Мне было скучно, потому что
я все это знаю!!
2
На лекции было интересно,
потому что я понял как важно на
догоспитальном этапе вовремя и
правильно поставить диагноз и
оказать помощь!!!?

108.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!!!