Острый холецистит

1. Острый холецистит

2. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит - одно из
наиболее распространенных
заболеваний органов брюшной полости.
В последние два десятилетия
достигнуты значительные успехи в
диагностике и в совершенствовании
методов его лечения, что позволило
снизить летальность до 2,5 %.

3. Механизм образования желчных камней

Перенасыщение желчи
холестерином в результате
увеличения его синтеза, изменения
его превращения в желчные
кислоты, снижения синтеза
желчных кислот, снижения
секреции липидов

4.

Изменение слизистой
желчевыводящих путей в
результате их травмы,
инфицирования, аллергического
воздействия. Происходит
выделение слизи, богатой
гликопротеидами, что ускоряет
нуклеацию холестерина

5.

Изменение свойств
желчи(изменение в липидном
составе, буферности, pH, вязкости)

6. Причины камнеобразования в желчном пузыре

Воспалительные изменения в стенке
желчного пузыря
Застой желчи
Метаболические нарушения липидного
обмена

7.

Схема характера
камней
По локализации
•В желчном пузыре
•В общем желчном
протоке
•Печёночных
протоках
По количеству
конкрементов
По составу
•одиночные
•холестериновые
•множественные
•пигментные
•смешаные

8. Анатомия

Желчный пузырь — это полый орган,
похожий на мешок, имеющий в длину 10
см, который находится в ямке,
располагающейся на анатомической
границе между правой и левой долями
печени. Внепеченочный сегмент
желчного пузыря покрыт брюшиной.

9.

Желчный пузырь имеет дно, тело,
воронку и шейку. Дно закругленный
слепой участок желчного пузыря,
который выступает немного за край
печени. Тело составляет главную часть
желчного пузыря. Шейка представляет
собой узкий сегмент желчного пузыря,
расположенный между его телом и
областью пузырного протока. Воронка,
известная как карман Гартмана,
представляет собой небольшой
луковицеобразный дивертикул.

10. Кровоснабжение

Кровоснабжение желчного пузыря
обеспечивает пузырная артерия,
которая в типичных случаях является
ветвью правой печеночной артерии,
однако пузырная артерия может иметь
различные источники. Треугольник Кало
ограничивается пузырной артерией,
общим печеночным протоком и
пузырным протоком.

11.

Венозный дренаж желчного пузыря
вариабелен, но обычно осуществляется
в правую ветвь портальной вены.
Лимфатическая система представлена
главным образом в печени, а также
лимфатическими узлами,
локализованными вдоль поверхности
портальной вены.

12.

Нервные волокна выходят из чревного
ствола и расположены вдоль
печеночной артерии. Чувство боли
опосредуется через висцеральные
симпатические волокна. Ветви
блуждающего нерва и чревный ганглий
модулируют моторный стимул,
необходимый для сокращения желчного
пузыря.

13. Физиология

Абсорбционная функция желчного
пузыря. Это основная функция, которая
заключается в концентрировании желчи
посредством всасывания воды и
натрия. Желчный пузырь способен
концентрировать промежуточные
ингредиенты, содержащиеся в
печеночной желчи, и уменьшать их
объем на 80-90%.

14.

Состав желчи - состоит главным
образом из воды, органических липидов
и электролитов, в норме секретируемых
гепатоцитами.

15.

Электролитный состав желчи подобен
составу внеклеточной жидкости.
Концентрация белков в желчи относительно
низка.
Преобладающие органические
ингредиенты:желчные соли, холестерин и
фосфолипиды.
Основные желчные
кислоты,хенодезоксихолевая и холевая,
синтезируются в печени из холестерина.
Коньюгация с эфиром таурина или глицина
происходит в пределах печени. Большая
часть холестерина, обнаруженного в желчи,
синтезирована de novo в печени.

16.

Желчные кислоты — важные
эндогенные регуляторы метаболизма
холестерина. Желчные кислоты,
присутствующие в пище, ингибируют
синтез в печени холестерина, но
увеличивают его всасывание. Доля
лецитина насчитывает около 90% от
всех фосфолипидов, содержащихся в
желчи человека..

17. Анатомия желчных путей и желчного пузыря

18. Анатомия желчных путей и желчного пузыря

19. Классификация ЖКБ

Стадия начальная или предкаменная
а. густая неоднородная желчь
б.формирование билиарного сланжа
1. с наличием микролитов
2. с наличием замаскообразной желчи
3. сочетание замаскообразной желчи и
микролитов
Стадия формирования желчных камней
а. по локализации
1. В желчном пузыре
2. В общем желчном протоке
3. Печёночных протоках
б. по количеству конкрементов
1. Одиночные
2. Множественные

20.

в. По составу
1. Холестериновые
2. Пигментные
3. Смешанные
г. По клиническому течению
1. Латентное течение
2. с наличием клинических симптомов
Болевая форма с типичными желчными
коликами
Диспепсическая форма
Под маской др. заболеваний
Стадия хронического рецидивирующего
калькулёзного холецистита
Стадия осложнений

21. Классификация острого холецистита

1.
2.
3.
1.
2.
Катаральный холецистит
Флегмонозный холецистит
Эмпиема пузыря
Флегмона стенки пузыря
Флегмонозно- язвенное поражение стенки
пузыря
Гангренозный холецистит
Первичная гангрена пузыря
Вторичная гангрена пузыря

22. клиника

Острый холецистит, как правило,
начинается внезапно. Развитию
острых воспалительных явлений в
желчном пузыре нередко
предшествует приступ желчной
колики, вызванной закупоркой
камнем шейки желчного пузыря или
пузырного протока.

23.

Острый болевой приступ
купируется самостоятельно или
после введения спазмолитических
препаратов. Через несколько часов
после стихания приступа колики
появляются клинические признаки
острого холецистита.

24.

Ведущим симптомом острого
холецистита является сильная и
постоянная боль в животе,
интенсивность которой по мере
прогрессирования заболевания
нарастает.

25.

Отличительная ее особенность локализация в правом подреберье
с иррадиацией в правую
надключичную область, плечо или
лопатку.
Иногда боли иррадиируют в
область сердца, что может
расцениваться как приступ
стенокардии
(холецистокоронарный синдром
С.П.Боткина).

26.

Постоянные симптомы острого
холецистита - тошнота и
повторная рвота, которая не
приносит облегчения больному
Повышение температуры тела
отмечается с первых дней
заболевания. Характер ее во
многом зависит от глубины
патоморфологических изменений в
желчном пузыре.

27.

Кожные покровы обычной окраски.
Умеренная желтуха склер может
проявляться в случаях локального
гепатита и при перихоледохеальном
лимфадените, протекающим с застоем
желчи в гепатикохоледохе. Появление
яркой желтухи кожи и склер указывает
на механический характер
внепеченочного холестаза, что может
быть связано с литиазом желчных
протоков или со стриктурой большого
дуоденального сосочка (БДС)

28.

Частота пульса колеблется от 80 до 120
ударов в минуту и выше. Частый пульс грозный симптом, свидетельствующий о
тяжелых воспалительных изменениях в
желчном пузыре и брюшной полости.

29.

При пальпации живота часто выявляют
локализованную болезненность в
правом верхнем квадранте с
абдоминальной защитной фиксацией и
усилением боли в животе при быстром
снятии пальпирующей руки с брюшной
стенки после легкого надавливания
(симптом Щеткина—Блюмберга).

30.

Отмечают положительный симптом
Мерфи- появление боли на вдохе во
время глубокой пальпации правого
верхнего квадранта. Пальпируемое
образование выявляют только в 20%
случаев.

31.

Симптом Ортнера- болезненность при
поколачивании по правой реберной дуге
ребром кисти
Симптом Симптом Кера- боль в области
проекции желчного пузыря на переднюю
брюшную стенку при пальпации на высоте
вдоха
Симптом Мюси-Георгиевского – (френикуссимптом) - болезненность при надавливании
пальцем правой надключичной ямки между
ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.

32.

Диагностика
Без желтухи
С желтухой
Клинический анализ
крови
Билирубин крови
Билирубин крови
Ферменты крови( АЛТ,
АСТ,ЩФ, ЛДГ, ГГТ)
Амилаза мочи
ЭКГ
R-скопия грудной
клетки
УЗИ брюшной
полости
Лапароскопия
ЭРХПГ

33. Данные дополнительных методов исследования

состав периферической кровиувеличение количества лейкоцитов со
сдвигом формулы влево (за счет
палочкоядерных нейтрофилов)
указывает на деструктивный процесс в
стенке пузыря. Чем тяжелее
воспалительный процесс в желчном
пузыре и брюшной полости, тем
выраженнее эти изменения.

34.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИопределение уровня билирубина в
крови у больных с острым
холециститом является обязательным
исследованием, позволяющим уже в
ранние сроки заболевания выявить
холестаз. Умеренное повышение
содержания билирубина в крови (25-40
мкмоль/л) нередко обнаруживают у
больных острым холециститом.

35.

Незначительная гипербилирубинемия
объясняется развитием сопутствующего
токсического гепатита с внутрипеченочным
холестазом. Но даже такой уровень
гипербилирубинемии следует рассматривать
как настораживающий момент,
свидетельствующий о выраженных
деструктивных изменениях в желчном
пузыре, либо о внепеченочном холестазе на
почве литиаза или структуры БДС.
Для выяснения причины
гипербилирубинемии необходимо
произвести развернутое биохимическое
исследование крови

36.

исследование амилазы в моче.
Умеренное повышение амилазы в моче
до 128-256 ед. по Вольгемуту при
остром холецистите отмечают нередко,
что связано, вероятно, с нарушением
функции желудочно-кишечного тракта и
уклонением фермента в кровь. Более
высокий ее уровень (512 ед. и выше)
требует уточнения причины
амилазурии, так как это не характерно
для острого холецистита.

37.

ЭКГ и рентгеноскопия органов
грудной клетки.
Результаты этих исследований
чрезвычайно важны для комплексной
оценки физического состояния
больного, исключения острого инфаркта
миокарда и правосторонней
плевропневмонии, которые могут
имитировать симптоматику острого
живота и быть причиной
диагностических ошибок.

38. Данные УЗИ

Ультразвуковыми признаками катарального
холецистита являются:
увеличение размеров желчного пузыря,
утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на
всем протяжении имеют ровные, четкие
контуры. Кроме того, отсутствуют
структурные изменения в прилежащих к
желчному пузырю тканях.

39.

Достоверными признаками деструктивного
холецистита
служат увеличение размеров желчного
пузыря (более 90,0 х 30,0 мм), значительное
утолщение стенок (6 мм и более), удвоение
(расслоение) стенки, неровность контуров и
наличие взвешенных мелких гиперструктур
без акустической тени в полости желчного
пузыря (гной).
Помимо этого выявляются жидкость в
подпеченочном пространстве и зоны
повышенной эхогенности окружающих
тканей - признаки воспалительной
инфильтрации.

40.

41.

Обнаружение симптома эхонегативной
полосы (ободка) различной формы и
ширины, прилегающего к желчному пузырю,
может свидетельствовать о формировании
перивезикального абсцесса. Чаще всего при
остром холецистите в полости пузыря
лоцируются конкременты: гиперэхогенные
структуры, дающие эхо-тень. Выявление
фиксированной эхоструктуры с
акустической тенью в области шейки
желчного пузыря - признак вколоченного
камня.

42.

43.

Дополнительным симптомом острого
холецистита служит положительный УЗипризнак Мерфи - усиление боли в зоне
желчного пузыря на вдохе под УЗИдатчиком. При оценке результатов УЗИ
обращают внимание на состояние
внепеченочных желчных протоков: в норме
ширина гепатиколедоха не превышает 8 мм.
Увеличение диаметра гепатиколедоха до 9
мм и более может указывать на желчную
гипертензию, обусловленную камнем или
стриктурой.

44.

При невозможности получения информации о
состоянии желчного пузыря и желчных
протоков при первичном УЗИ из-за
выраженного метеоризма его необходимо
повторить на следующий день после
соответствующей подготовки больного
(приема активированного угля или
эспумизана, очистительной клизмы).
Проведение повторного исследования (через
24-48 часов) необходимо и в том случае, если
у больного выявлены признаки катарального
воспаления желчного пузыря и ему
проводится консервативное лечение.

45. Лапароскопия

точный и
информативный метод
диагностики острого
холецистита. Ранее ее
широко использовали с
целью диагностики
этого заболевания, что
позволяло избежать
диагностических
ошибок. В настоящее
время в связи с
внедрением в
повседневную практику
УЗИ показания к
применению
лапароскопии при
подозрении на острый
холецистит
существенно
ограничены.
Лапароскопия

46. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

применяется при остром холецистите в
случаях механической желтухи и
обтурационного холангита. В таких
ситуациях очень важно до операции
иметь точные сведения о характере и
уровне непроходимости желчных
протоков.
При успешном выполнении
рентгеноконтрастного исследования
врач имеет возможность выявить камни
желчных протоков, определить их
локализацию и уровень закупорки
протока, а также установить наличие
стеноза и его протяженность.

47. Дифференциальный диагноз острого холецистита

Острый панкреатит
Острый гастроэнтерит
Острый аппендицит
Прободная язва желудка и 12-перстной
кишки
Механическая желтуха
Рак общего желчного протока
Рак поджелудочной железы и
дуоденального соска

48. Лечебная тактика.

Деструктивный холецистит с
различными вариантами его течения
служит показанием к проведению
хирургического вмешательства холецистэктомии или холецистостомии,
которые должны быть проведены в
течение 24-48 часов с момента
госпитализации больного.

49.

консервативному лечению подлежит
только катаральный холецистит,
где удается купировать
воспалительный процесс. Оперативное
вмешательство у этих больных
выполняют в плановом порядке после
комплексного обследования, которое
дает возможность оценить степень
операционно-анестезиологического
риска. В случае прогрессирования
воспаления и развития деструктивных
изменений желчного пузыря применяют
активную хирургическую тактику.

50.

Показаниями к срочной операции,
которая производится в течение первых
12-48 часов с момента госпитализации
больного, служит флегмонозный
холецистит, протекающий как с
явлениями местного перитонита, так и
без них.

51.

При активной тактике лечения больных
острым холециститом выбор срока и
вида операции зависит не только от
характера воспалительного процесса в
желчном пузыре, но и от тяжести
физического состояния больного. Для
объективной ее оценки и
прогнозирования исхода операции были
предложены различные
прогностические системы.

52. Хирургическое лечение

Мини –
ассистент(минидоступ)
Мини-лапаротомия
Открытая
лапароскопия
Показаниания:
1. Хронический
калькулёзный
холецистит
2. Ассимптомный
холецистолитиаз

53.

Полипоз ЖП
4. Острый
калькулёзный
холецистит
5. холецистолитиаз +
холедохолитиаз,
неразрешённый
эндоскопически
6. Технические
трудности при ЛХЭ
7. Спаечный процесс
в брюшной полости
3.

54.

Противопоказания:
Непроходимость ревизии органов
брюшной полости
Диффузный перитонит
Некоррегируемые нарушения
свёртывания крови
Цирроз печени
Рак ЖП

55. Хирургическое лечение

Обезболивание
Основными видами операции при
неосложненном остром холецистите
являются :
1. Холецистэктоми
Открытая холецистэктомия
Холецистэктомия из
минилапаротомного доступа

56.

Видеолапароскопическая
холецистэктомия
1. Холецистостомия
Лапароскопическая холецистостомия
Открытая холецистостомия

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66. холедохотомия

Показания:
I Абсолютные показания
II Относительные показания

67. Абсолютные показания

Обнаружение камней в холедохе при его
пальпации или зондировании
Прямые указания на наличие камней при
интраоперационной холангиографии
Расширение холедоха более 15 мм в
диаметре
Механическая желтуха во время приступа
Дивертикулы холедоха,обнаруженные при
осмотре или на холангиограммах
Получение из холедоха инфецированной
желчи

68. Относительные показания

Подозрение на наличие камней на
холангиограммах
Наличие мелких камней в пузыре,
особенно при хорошей проходимости
пызырного протока
Желтуха в анамнезе
Расширение холедоха более 10, но
менее 15 мм в диаметре
Хроническом панкреатите
Утолщение стенки холедоха

69. Операции на БДС

ПОКАЗАНИЯ :
I Абсолютные показания
II Относительные показания
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

70. ПОКАЗАНИЯ : I Абсолютные показания

I
ПОКАЗАНИЯ :
Абсолютные показания
Ущемившиеся и вентильные камни
ампулы большого дуоденального
сосочка
Стенозы папиллы неопухолевого
происхождения всех степеней
Обструкцонный папиллит

71. II Относительные показания

Выраженный спазм сфинктера Одди в
результате грубых манипуляций в
протоке, воспалительного процесса в
нем и после удалеия ущемившегося
камня
Недостаточная уверенность в полном
удалении из протока множественных
мелких камней
Острый панкреатит как следствие
ущемившегося камня в сосочке

72. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Выраженный дуоденостаз
Язва 12-перстной кишки, особенно в
стадии обострения
Деструктивный панкреатит при
отсутствии ущемления камня в
большом дуоденальном сосочке

73. Послеоперационный период

Основу лечебных мероприятий
послеоперационного периода составляет
инфузионная терапия, компонентами которой
являются коллоидные и кристаллоидные
растворы, хлорид калия, а также
аминокислоты и витамины.
Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л
жидкости в сутки должна проводиться в
течение 3-4 дней. Начатая на операционном
столе терапия антимикробными препаратами
должна быть продолжена после операции в
течение 5-7 дней.

74.

Важным является своевременное
проведение ультразвукового
исследования при подозрении на
формирующийся абсцесс или
жидкостное образование в
подпечёночном пространстве. При
значительном скоплении жидкости
проводится чрескожная пункция и
эвакуация содержимого под УЗИконтролем.

75.

У лиц пожилого и старческого возраста
принимают меры по профилактике
венозных тромбозов и
тромбоэмболических осложнений,
которые нередко являются причинами
смертельных исходов.
С этой целью важно с первых суток после
операции активизировать больного,
проводить лечебную гимнастику, бинтовать
нижние конечности эластическими бинтами.
По показаниям назначают профилактические
дозы антикоагулянтов. Предпочтение следует
отдавать низкомолекулярным гепаринам
(клексан, фраксипарин, фрагмин и др.).

76. Холангит

1.Холангит характеризует триада Шарко
лихорадка
желтуха
боль в правом верхнем квадранте
живота

77.

Грамотрицательные микроорганизмы
продолжают оставаться основными
виновниками билиарной инфекции,
причем доля Klebsiella и Escherichia в
выделенных культурах составляет 54 и
39% соответственно. Энтерококки и
бактероиды присутствуют
приблизительно в 25% случаев.

78.

2. Клиническое обследование
лабораторное исследование подтверждают
наличие сепсиса и желтухи.

79.

на ранней стадии заболевания следует
применять внутривенную гидратацию и
терапию антибиотиками.
Выбор при назначении схемы лечения
антибиотиками включает
аминогликозид, пенициллин и
антианаэробный препарат.
Ключ к лечению больных, страдающих
холангитом, состоит в достижении
билиарной декомпрессии и облегчении
дренирования.

80.

Основные принципы ведения больных
включают диагностическую
визуализацию анатомии желчных
протоков, экстракцию конкрементов,
дренирование сегментов с
развившимися стриктурами и резекцию
разрушенной или поврежденной
паренхимы печени.

81. ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА

А
Б
В
Г
по Керу
по Кёрте
по Вишневскому
по ХолстедуПиковскому
Д по Аббе

82. Наружном - внутреннее дренирование холедоха. Рентгенограмма.

83. Принципы дренирования желчевыводящих путей

А По Робсону
Б По Вишневскому
В По Денверу-Керу
Г По Стерлингу

84.

85. Дренирование общего желчного протока при помощи транспапилярного дренажа

По Кател- Шампо
По Дювалю
По Фолкеру-Долютти
По Долютти