ФТ_4курс_лекция10_ОРЛ, СКВ_Кожанова

1. Острая ревматическая лихорадка

Хроническая ревматическая болезнь сердца
доцент Кожанова Т.А.
Симферополь, 2021 г.

2. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией

процесса в
оболочках сердца токсико-иммунологического генеза,
развивающееся после перенесенной острой инфекции
(обычно тонзиллита или фарингита),
вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А
у предрасположенных к нему лиц
и связанное с перекрестной реакцией антител к антигенам
стрептококка с тканями человека, обладающими схожими
антигенными структурами.

3.

Ревматизм (от др.- греч. ῥεῦμα, «поток, течение» растекание (по телу) - заболевание впервые описано в
1836 году (Ж.Б.Буллар), встречается во всех странах
мира.
В соответствии с Международной классификацией
болезней и причин смерти Х пересмотра (МКБ-Х) и
рекомендациями
экспертов
ВОЗ,
весьма
распространенное в нашей стране заболевание, ранее
известное под названием «ревматизм», «болезнь
Сокольского – Буйо», в настоящее время называется
«острой ревматической лихорадкой», а неактивная фаза
ревматизма,
проявляющая
пороком
сердца
и
миокардиофиброзом – «хронической ревматической
болезнью сердца»

4.

Хроническая ревматическая болезнь
сердца (ХРБС)
заболевание, характеризующееся
поражением сердечных клапанов в виде
порока сердца (недостаточность и/или
стеноз), краевого фиброза клапанных
створок или миокардиофиброза,
сформировавшихся после перенесенной
ОРЛ.

5. Эпидемиология

Впервые развивается преимущественно у детей и
подростков 7-15 лет, реже у молодых людей до 25 лет
В экономически развитых странах мира заболеваемость
ОРЛ составляет менее 5 человек на 100 000 населения, в
развивающихся от 30 до 100 случаев, ХРБС составляет 2-3%
населения
Несколько чаще ОРЛ развивается у лиц женского пола, как
правило, в детском и молодом возрасте (5-15 лет)
Распространенность
ОРЛ
в
Украине,
согласно
статистическим данным за 2010 г., составляет 29, а
хронической ревматической болезни сердца – 555 на 100 тыс.
населения; заболеваемость ОРЛ – 4,6, ревматической
болезнью сердца – 9,7 на 100 000 населения

6.

Большинство больных хронической ревматической
болезнью
сердца
составляют
пациенты
с
приобретенными ревматическими пороками сердца.
Первичная
инвалидность
вследствие
данного
заболевания на протяжении последних 10 лет составляет
0,5-0,9 на 10 000 населения (0,7 – в работоспособном
возрасте) без тенденции к снижению.
В
недавнем
прошлом
ОРЛ
была
достаточно
распространенным
заболеванием,
особенно
в
развивающихся странах, в густо населенных регионах.
В 20-50-х гг. прошлого столетия ОРЛ была наиболее
частой причиной смертности детей и подростков, а также
основным фактором поражения сердца у лиц до 40 лет.

7. Этиология.

фактор – β-гемолитический
стрептококк группы А (БГСА)
Этиологический
Установлена хронологическая связь между ангиной, тонзиллитом
или фарингитом, реже другими инфекционными заболеваниями
(лимфаденит, стрептодермия) вызванными β-гемолитическим
стрептококком группы А, и развитием ОРЛ.
Одним из первых гипотезу стрептококковой иммунологической
природы ревматизма еще в 1935 г. выдвинул и обосновал
выдающийся терапевт, академик Н.Д. Стражеско. «Ревматизм – это
сепсис в гиперергезированном организме. При этом большую роль
играет повышение иммунологической реактивности. Если в
развитии острого ревматизма главную роль играет стрептококковая
инфекция, то при хронизации ревматизма главный фактор – это
усиление антителообразования относительно оболочек сердца
(миокарда и эндокарда), что не только приводит к повреждению
сердца, но и является причиной развития осложнений».

8. ОРЛ могут вызвать, а только «ревматогенные» штаммы (М1, М3, М5, М18, М24), которые обладают следующими свойствами

• тропность к ткани носоглотки;
• наличие большой гиалуроновой капсулы;
• способность индуцировать синтез
типоспецифических антител;
• высокая контагиозность;
• наличие крупных молекул М-протеина на
поверхности штаммов;
• характерная генетическая структура М-протеина;
• наличие в молекулах М-протеина эпитопов,
являющихся перекрестными антигенами с
различными тканями макроорганизма хозяина:
миозином, синовией, мозгом, сарколеммой.

9. Выделяют группу факторов риска развития первичной атаки ревматизма, что является важным для его профилактики:

наличие ревматизма или диффузных болезней
соединительной ткани, а также врожденной
неполноценности соединительной ткани у
родственников первой степени родства;
возраст 7-15 лет;
перенесенная острая стрептококковая инфекция
и частые носоглоточные инфекции, наличие
хронических очагов БГСА (хронический
тонзиллит,кариозные зубы) ;
женский пол;
носительство В-клеточных маркеров DR5,7 и др.у
здоровых лиц и, в первую очередь, у
родственников пробанда

10. Эволюция современной ОРЛ характеризуется следующими особенностями:

• относительная стабилизация заболеваемости в
большинстве стран;
• тенденция к повышению заболеваемости
первичной ОРЛ в старшем возрасте (20-30 лет);
• увеличение частоты случаев с затяжным и
латентным течением;
• малосимптомность и моноорганность
поражения;
• уменьшение частоты поражения клапанов сердца

11. Патогенез

прямое
токсическое
повреждение
эндо-,
миокарда
«кардиотропными»
ферментами
β-гемолитического
стрептококка группы А (способны подавлять фагоцитоз,
повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество
соединительной
ткани):
М-протеин,
пептидогликан,
стрептолизин-0
и
S,
гиалуронидаза,
стрептокиназа,
дезоксирибонуклеаза и др.)
иммунным
ответом
на
антигены
β-гемолитического
стрептококка
группы
А,
приводящим
к
синтезу
противострептококковых
антител:
антистрептолизина-О
(АСЛ-О),
антистрептогиалуронидазы
(АСГ),
антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В
(анти-ДНКазы В) в высоких титрах, - перекрестно
реагирующих с антигенами поражаемых тканей человека
(«феномен молекулярной мимикрии»).

12. ОРЛ протекает в три этапа:

• I – тонзиллит (ангина) или фарингит,
симптомы которого быстро проходят (обычно в
течение
недели);
• II – светлый промежуток (мнимое
благополучие),
когда
продолжаются
аутоиммунные процессы в тканях без внешних
проявлений (чаще всего 2 нед., может быть 1-4
нед.);
• III – развитие типичной ревматической
атаки (повышение температуры тела, острое
воспаление мягких тканей суставов, поражение
сердца, серозных оболочек, сосудов, нервной
системы и др.).

13. Патоморфологическая картина

Выделяют четыре стадии изменений соединительной ткани при ОРЛ:
• мукоидное набухание (дезорганизация коллагеновых волокон), в основе
этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани
с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов. однако, что очень
важно, обратимое, длительностью 1-2 мес;
• фибриноидные изменения ((необратимый процесс, проявляющийся
дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением
фибриноида, глыбчатым распадом коллагена, некрозом).);
• пролиферативная стадия (стадия гранулематоза) – вокруг
сосудов, в миокарде, эндокарде, около суставов, в ЦНС и т.д. скапливаются
клетки (гистиоциты, лимфоидные, плазматические и тучные клетки) и
образуются специфические ревматическех гранулемы Ашофф – Талалаева
вокруг очагов фибриноидного некроза; Истинная ревматическая гранулема чаще
всего локализуется в сердце.
• стадия склероза (клетки гранулемы переходят в фибробласты и развивается
рубец, т. е. формируется порок сердца).
Цикл формирования и рубцевания гранулемы занимает в среднем 3-4 мес.

14. Весь период развития ревматического воспалительного процесса в соединительной ткани занимает от 6 месяцев до 1 года.

Излюбленная локализация
патологического процесса –
митральный клапан, реже –
аортальный и трехстворчатый.
К числу неспецифических, но
важных для патогенеза и
морфогенеза ОРЛ относятся
изменения сосудов
микроциркуляторного русла
Серозные оболочки постоянно
вовлекаются в процесс, особенно
при высокой активности ОРЛ
В суставных тканях при
клинически выраженном
ревматическом полиартрите
наблюдаются проявления
дезорганизации
соединительной ткани,

15.

образование и склерозирование гранулемы с
нарушением целостности окружающих тканей
может привести к деформации клапанов сердца
и образованию пороков - при локализации
гранулем в клапанах;
в мышцах сердца – к кардиосклерозу;
в серозных облочках (перикард, плевра) – к
экссудативному перикардиту, плевриту;
в легких – к пневмониту;
в нервной системе – васкулитам, поражению
мозговых оболочек, нервных стволов.
в почках - редко, так как острый
гломерулонефрит вызывается
неревматогенными штаммами БГСА – к
очаговому или диффузному нефриту;

16. Классификация (2003 г.)

Классификация
Клинические
варианты
Клинические проявления
Основные
Дополнитель
ные
Острая
ревматическая
лихорадка
Кардит
Лихорадка
Артрит
Артралгии
Повторная
(рецидивирующ
ая)
ревматическая
лихорадка
Хорея
Серозиты
Кольцевидная эритема
Абдоминальный синдром
Ревматические узелки
(2003 г.)
Степень
активности
1–
минимальн.
2умеренная.
3–
высокая.
Исход
Осложнения:
Сердечная
недостаточно
сть
Стад
ия
ХСН
ФК
ХСН
по
NYHA
Выздоровление
0
0
Хроническая
ревматическая
болезнь сердца:
- без порока
сердца
(миокардиофиб
роз, фиброз
клапанов)
I
1
IIA
2
IIB
3
III
4
- порок сердца

17.

Международная классификация болезней 10
пересмотра (МКБ-10)
• І 00. Ревматическая лихорадка без упоминания
о вовлечении сердца
Артрит ревматический острый или подострый

І 01. Ревматическая лихорадка с вовлечением
сердца
Исключены хранические болезни сердца ревматического
происхождения без
одновременного развития
острого ревматического процесса или рецидива этого процесса

І 01.0 Острый ревматичекий перикардит
• І 01.1 Острый ревматичекий эндокардит
• І 01.2 Острый ревматичекий миокардит
• І 01.8 Другие острые ревматичекие болезни

18.

Хроническая ревматическая болезнь сердца
• I 05 Ревматические болезни митрального
клапана;
• I 06 Ревматические болезни аортального
клапана;
• I 07 Ревматические болезни трехстворчатого
клапана;
• I 08 Поражение нескольких клапанов;
• I 09 Другие ревматические болезни сердца.

19. Клиника острой ревматической лихорадки.

Основные клинические проявления (или
большие критерии):
• полиартрит
• поражение сердца
• хорея
• аннулярная эритема
• ревматические узелки
Полиартрит, кардит, хорея могут протекать
изолированно, но чаще – в различных сочетаниях
друг с другом.

20.

В
типичных случаях ОРЛ начинается в
школьном и подростковом возрасте спустя 1-2
недели после перенесенной острой или
обострения хронической стрептококковой
инфекции (ангины, фарингита, тонзиллита).
Повышается температура тела до 38С и более с
сильным
потоотделением.
Появляются:
слабость, чувство разбитости, головная боль,
плохой сон и аппетит.
Остальные
клинические
симптомы
обусловлены наличием поражения какого-либо
из органов

21. Ревматический кардит

Ревмокардит – главный симптом ОРЛ (90-95%
случаев), развивается практически у всех
больных.
Является ведущим проявлением заболевания.
который определяет тяжесть течения
заболевания и его исход.
Проявления ревмокардита:
• вальвулит (эндокардит);
• миокардит;
• перикардит;
Или сочетанное поражение всех оболочек
сердца в виде панкардита .

22. Эндокардит

воспалительный процесс локализуется во внутренней
оболочке сердца — эндокарде, обычно сочетается с
миокардитом
Систолический шум, являющийся отражением митральной
регургитации, – ведущий симптом ревматического
вальвулита
• по характеру – длительный, дующий;
• бывает разной интенсивности, вначале нежный, изменчивый,
затем этот шум становится более грубым, постоянным; не зависит
от перемены положения тела и фазы дыхания;
• связан с І тоном(ослабленным) и занимает большую часть
систолы;
• лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и в
точке Боткина;
• обычно проводится в левую подмышечную область.

23.

На Эхо-КГ обнаруживают утолщение и «лохматость»
эхо-сигналов от свободных краев створок клапанов. В
исходе эндокардита обычно развивается порок
сердца (через 3—6 мес. и более). В процессе
формирования порока сердца появляются признаки
застоя крови в большом или малом кругу
кровообращения,
симптомы
сердечной
недостаточности.
Преобладают изолированные формы ревматического
порока сердца:
• митральная недостаточность (наиболее часто);
• митральный стеноз;
• недостаточность аортального клапана;
• митрально-аортальный порок.

24.

Максимальное количество (75%) случаев
ревматического порока сердца (РПС) наблюдается в
течение 3 лет от начала болезни. Частота развития
РПС после первой атаки ОРЛ составляет:
• у детей – 20-25%;
• у подростков – 33%;
• у взрослых – 39-45%.
Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют
выраженность клапанной патологии сердца.
Особенности формирования РПС в современных
условиях:
• более медленный темп возникновения;
• умеренная степень выраженности;
• стойкая компенсация на протяжении ряда лет.

25. Миокардит может быть очаговый или диффузный

Субъективные симптомы:
• повышенная утомляемость;
• боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в
области сердца тупого, ноющего, длительного характера;
• одышка, отеки
Объективные симптомы:
• смещение границ сердца (преимущественно влево);
• ослабление звучности I тона (выпадение мышечного компонента);
• систолический шум функционального характера на верхушке
сердца (так как снижен тонус сосочковых мышц, которые
прикрепляются к створкам клапана);
• нарушения ритма и проводимости (на ЭКГ – дисфункция синоатриального узла в виде тахикардии, брадикардии или дыхательной
аритмии, атрио-вентрикулярная блокада и т.д.);
• признаки сердечной недостаточности (для очагового миокардита
не характерны последние два симптома).

26.

Перикардит встречается редко, обычно
сочетается с эндо- и миокардитом.
Может быть сухой или экссудативный (чаще
с небольшим количеством выпота).
Возможно появление шума трения
перикарда, характерна кардиалгия
уменьшающаяся при наклоне вперед и влево.
Определяется при ЭхоКГ-исследовании и
рентгенологически (КТ, МРТ)

27. Ревматический полиартрит развивается у 80% пациентов, ведущий симптом в 65% случаев первой атаки ОРЛ.

Поражаются
крупные суставы, отмечается их
припухлость, гиперемия, повышение температуры,
резкое ограничение подвижности из-за болей.
Характерны «летучесть» клинических проявлений
артрита
(смена
локализации
поражения),
симметричность поражения
отсутствие
поражения
мелких
суставов,
деформации
и
анкилозов
после
выздоровления, т. е функция суставов
восстанавливается полостью.

28.

Основные признаки:
• острое начало;
• лихорадка;
• боли в суставах;
• припухлость (за счет синовиита и поражения периартикулярных тканей);
• ограниченность движений;
• возможно повышение температуры тела и покраснение кожи над
суставами.
Отличительные особенности:
• вовлечение в процесс крупных и средних суставов, чаще всего коленных
и голеностопных, лучезапястных и локтевых;
• характерна диссоциация между скудными клиническими данными и
резко выраженной субъективной симптоматикой – мучительными болями
в пораженных суставах, особенно при движениях;
• симметричность поражения;
• летучесть суставного синдрома;
• отсутствие деформаций;
• быстрое обратное развитие патологического процесса (особенно на фоне
противовоспалительной терапии боли исчезают в течение нескольких дней или
даже часов).

29. Ревматическая (малая) хорея

развивается у 5 - 20% больных с ОРЛ
Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и
заключается в подергивании мимической и скелетной
мускулатуры
Болеют чаще дети, особенно девочки и беременные женщины
Заболевание начинается постепенно с появления неустойчивого
настроения, астенизации ребенка, плаксивости,
раздражительности
Позднее
появляются
гиперкинезы
мышц
туловища,
конечностей, мимических мышц лица), нарушения координации,
изменениями психики, возможна мышечная слабость
Характерно полное исчезновение симптоматики во сне
Малой хорее часто сопутствуют симптомы вегетативной дистонии
(потливость, красный дермографизм)
На фоне адекватного лечения симптомы хореи исчезают через
1-2 мес., она может рецидивировать, но к периоду полового
созревания проходят бесследно.

30. Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь)

экзантема розового цвета округлой формы, бледная в
центре
это воспаление кожи и подкожной клетчатки
при надавливании на пораженную кожу пятна
исчезают, затем вновь появляются
Пятна не возвышаются над уровнем кожи, не зудят,
не болят
наблюдается приблизительно у 5-15% больных на
высоте ревматической атаки
расположена на конечностях, грудной клетке, не
затрагивает лицо
Кольцевидная эритема обычно быстро, на фоне лечения
- в течение суток, бесследно исчезает

31. Ревматические узелки

округлые безболезненные, плотно-элластичные,
малоподвижные подкожные образования от
нескольких миллиметров до 1-2 см
располагаются под кожей на разгибательных
поверхностях локтевых, коленных, пястнофаланговых суставов, области лодыжек, остистых
отростков позвонков, затылочной кости
встречаются в
1-3% случаев, у детей – до 10%,
обычно во время первой атаки ОРЛ
цикл обратного развития составляет 1-2 мес, без
остаточных явлений.

32. Серозиты - поражение серозных оболочек

Ревматический полисерозит
отмечается при тяжелом
течении ОРЛ и проявляется перикардитом, плевритом
и перитонитом
У 5-7% больных в дебюте ОРЛ отмечается
абдоминальный синдром, связанный с вовлечением
брюшины
Проявляется болями в животе, которые могут быть
различными по своей выраженности и локализации
На фоне антиревматического лечения, как правило,
отмечается быстрое обратное развитие симптомов

33.

Повторные
эпизоды ОРЛ наблюдаются на
фоне
миокардитического
кардиосклероза
(миокардиофиброза)
и
протекают
преимущественно
с
кардиальными
проявлениями
Латентное
течение часто встречается в
последние
десятилетия
в
связи
с
бесконтрольным
и
безрецептурным
применением
НПВС,
антибактериальных
препаратов,
характеризуется
отсутствием
клиниколабораторных
признаков
и
выявляется
случайно при обнаружении приобретенного
порока сердца (во время профосмотра, при
появлении проявлений СН).

34.

Осложнения: формирование порока
сердца, острая и хроническая сердечная
недостаточность.
При
выздоровлении речь идет о полном
обратном развитии клинической
симптоматики ОРЛ с нормализацией
лабораторных показателей и отсутствием
каких-либо остаточных изменений

35.

Интенсивное
внедрение антибиотиков, НПВС,
глюкокортикостероидов
(ГКС),
изменение
вирулентности стрептококка, а также длительная
профилактика
повторных
атак
ОРЛ
способствовали тому, что течение заболевания
стало более благоприятным.
Ревмокардит реже завершается формированием
порока сердца.
Вместе с тем доказано влияние минимальной
активности заболевания на прогрессирование
порока
сердца,
усугубление
сердечной
недостаточности,
увеличение
количества
осложнений, таких как аритмии, тромбоэмболии,
острая коронарная недостаточность.

36. Диагностика

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, для
диагностики ОРЛ в качестве международных
применяются критерии Т.Д. Джонса и
А.А.Кисселя, пересмотренные Американской
кардиологической ассоциацией (AHA)в 1992г. с
учетом модификаций, предложенных
Ассоциацией ревматологов Украины в 2001 г. и
России (АРР) в 2003 г.

37.

38.

Наличие
у больного двух больших критериев
или одного большого и двух малых в сочетании
с
данными,
подтверждающими
предшествующую
инфекцию
βгемолитическим стрептококком группы А,
свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Установление окончательного диагноза возможно
лишь после исключения интеркуррентного
заболевания и осложнений, связанных с пороками
сердца (в первую очередь инфекционного
эндокардита).

39. Лабораторные данные

1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, тенденция к
лейкоцитозу, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2.
Биохимическое
исследование
крови:
повышение
острофазовых показателей: положительный тест на Среактивный белок (СРБ) или увеличение его количественных
показателей (методом ИФА), серомукоида, гаптоглобина,
сиаловых кислот, фибриногена А, диспротеинемия с
уменьшением количества альбуминов и нарастанием уровня
глобулиновых фракций за счет повышения содержания a2- и γглобулинов
3. Серологическое исследование крови (на данный момент методом ИФА): повышенные или повышающиеся в динамике
уровни антистрептококковых антител. При этом повышение
титров АСЛ-О наблюдается в 80% случаев ОРЛ, анти-ДНКазы
В и АСГ – в 95-97% случаев.

40.

Иммунограмма:
отражением аутоиммунных процессов
является увеличение всех классов иммуноглобулинов (А,
М и G), выявление циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК).
Бактериологическое
исследование:
при
бактериологическом исследовании мазка из зева в 1525% случаев обнаруживают β-гемолитический
стрептококк группы А. Однако положительные
результаты
бактериологических
исследований
не
позволяют дифференцировать активную инфекцию от
стрептококкового носительства
Общий анализ мочи: нормальный или небольшая
протеинурия, микрогематурия
Лабораторные показатели, как правило, имеют
прямую
связь
со
степенью
активности
ревматического процесса,

41. Инструментальные методы исследования

ЭКГ важна для уточнения характера нарушения сердечного ритма и
проводимости
(часто
экстрасистолы,
предсердножелудочковые (АВ) блокады I-II степени). Для ревматического
миокардита характерна быстрая динамика ЭКГ – в течение 1-2
нед (в отличие от миокардиодистрофии, кардиомиопатии)
АВ блокада 1 степени с внутрипредсердной блокадой (удлинение
интервала Р – Q более 0,20 сек , расширенный, «двугорбый» зубец
Р)

42.

Фонокардиография позволяет выявить ослабление I тона, появление
дополнительных III и IV тонов, систолический шум в области
верхушки сердца, базальный протодиастолический шум, при
формировании порока сердца – соответствующие изменения. В
настоящее время метод не актуален и практически не
применяется в связи с развитием
Эхокардиографии (ЭхоКГ) - необходима для выявления
вальвулита, фиброзирования и порока клапанов,
перикардита,
нарушений функции желудочков и расширения полостей,
особенно левых отделов сердца, как признака
ревмокардита,
для дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями,
пролапсом митрального клапана
Рентгенологическое исследование сердца: увеличение
размеров сердца, чаще влево,
при сформированном пороке – часто митральная конфигурация
сердца с выбуханием талии (характерно для митрального стеноза
или комбинированного митрального порока), реже аортальная
конфигурация.

43. Критерии степени активности ревматического процесса с ревмокардитом

Ревмокардит с максимальной активностью процесса (активность III ст)
Клинические симптомы:
Панкардит;
Острый или подострый диффузный миокардит;
Подострый ревмокардит с выраженной СН, упорно неподдающийся лечению;
Подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с
симптомами острого или подострого полиартрита, плеврита, перитонита,
ревматической пневмонии, нефрита, гепатита, подкожными ревматическими узелками,
кольцевидной эритемой, хорея с выраженными проявлениями активности.
Нарастающее увеличение размеров сердца, снижение функции сократимости миокарда,
плевро-перикардиальные спайки (по данным рентгенологического исследования),
подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической
терапии.
Четкая электрокардиографичекая симптоматика (динамические нарушения ритма и
проводимости), характеризующаяся явной динамикой и обратным развитием под влиянием
лечения.
Изменения системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз – выше 10 109, СОЭ – выше
30мм/ч, СРБ – 3-4 плюса и выше, a2-глобулин – выше 17%, гамма-глобулин – 23-25%,
серомукоид – выше 0,60 ед,
Серологические показатели: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы,
антистрептокиназы выше нормы в 3-5 раз
Повышение проницаемости капилляров II - III степени.

44.

Ревмокардит с умеренной активностью (активность II
степени)
Клинические симптомы:
Подострый ревмокардит в сочетании с СН I – II ст., медленно
поддающийся лечению;
Подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с
подострым полиартритом, ревматической хореей.
Установлено увеличение размеров сердца, плевро- и перикардиальные
спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием ак-тивной
антиревматической терапии.
Электрокардиографическая симптоматика (удлинение P - Q, другие
нарушения ритма), признаки нарушения коронарного кровообращения,
характеризующиеся динамичностью и изчезновением под влиянием
антиревматической терапии.
Изменения системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз – 8 - 10 109,
СОЭ – 20-30мм/ч, СР-Б – 1-3 плюса, a2-глобулины – 11,5-16%, гаммаглобулины – 21-23%, серомукоид – 0,30-0,60ед.
Серологические показатели: титры стрептококковых антител, главным
образом антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, выше
нормы в 1-1,5 раза.
Повышение проницаемости капилляров II степени.

45.

Ревмокардит с минимальной активностью (активность I степени)
Клинические симптомы:
Затяжной или латентный ревмокардит при сохраненной или сниженной
трудоспособности. При рецидивирующем ревмокардите на фоне ранее развившегося
порока сердца может быть недостаточность кровообращения различной степени, как
правило, плохо поддающийся активной кардинальной терапии;
Затяжной или латентный ревмокардит в сочетании с ревматическиой хореей,
энцефалитом, васкулитом, ириитом, подкожными ревматическими
узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артралгиями.
Установленные нормальные или немного увеличенные размеры сердца,иногда
плевро-перикардиальные спайки, трудно подвергающиеся обратному развитию под
влиянием активной антиревматической терапии.
На ЭКГ могут быть проявления кардиосклероза (постмиокардического),
различного рода нарушения ритма. Электрокардиографическая симптоматика
обычно бедна, но упорна в смысле динамики при антиревматическом лечении.
Изменения со стороны крови малочисленны и неопределенны: СОЭ слегка
увеличена (если нет СН) или нормальна, при СН может быть понижена, СРБ
отсутствует или в пределах одного плюса, количество серомукоида,глобулиновых
фракций (главным образом гамма) слегка увеличено или в пределах верхней границ нормы.
Серологические показатели в пределах высокой нормы или слегка повышены.
Важна динамика этих показателей в течение болезни. Низкие титры
стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением)
иммунологической реактивности и не отражают истинного благополучия.
Периодическое повышение титров, тем более, постепенное нарастание их при
отсутствии инфицирования, может служить косвенным подтверждением активности
ревматического процесса.
Повышение проницаемости капилляров в пределах I-II степени

46. Лечение

Лечение
ОРЛ продолжается около 3 месяцев. Все
лечебные мероприятия проводятся поэтапно:
стационар, амбулаторное лечение после выписки из
стационара.
Диспансерное
наблюдение
и
профилактическое
лечение
проводятся
пожизненно.
Режим:
Всем
пациентам
с
ОРЛ
показана
госпитализация
с
обязательным
соблюдением
постельного (полупостельного) режима в течение
первых 2-3 недели болезни, особенно при кардите.
Назначается основной вариант стандартной диеты
№10 с ограничением жидкости до 1 л и поваренной
соли — до 5—6 г в сутки, пища должна быть богата
витаминами, калием (фрукты, свежие овощи).

47. Медикаментозная терапия ОРЛ

1. Этиотропная терапия ОРЛ.
Основа этиотропной антибактериальной терапии –
подавление (эрадикация) стрептококковой инфекции.
Препараты выбора антибиотики пенициллиновой группы,
поскольку именно они оказывают бактерицидное действие на βгемолитический стрептококк группы А и являются наименее
токсичными.
Несмотря на 60-летнюю историю клинического применения
пенициллина, данные микроорганизмы сохранили почти 100%
чувствительность к этому антибиотику.
При этом желательно проводить контроль за эффективностью –
осмотр отолагинголога, посев из зева на стрептококк.
Вопросы назначения конкретного антибиотика и пути его введения
должны решаться лечащим врачом в зависимости от клинической
ситуации

48.

Рекомендуется назначать взрослым и подросткам:
- бензилпенициллин (предпочтительно) в суточной дозе 1,
5 – 4,0 млн. ЕД в/мышечно в 4 – 6 приемов (разовая
доза 250 000 – 1000 000 ЕД) 10 - 14 дней.
или его полусинтетическими аналогами, оптимально
- амоксициллин 1,5 г в сутки (по 500 мг 3 раза в сутки)
перорально 10 дней
с последующим переходом на применение
пролонгированной (дюрантной) формы препарата:
- бензатин бензилпенициллин (экстенциллин)— 2,4 млн.
ЕД 1 раз в 3 недели или
- бицилллин-5 - 1,5 млн. ЕД 1 раз в 3 недели в/мышечно

49.

При непереносимости препаратов пенициллинового
ряда (довольно часто вызывают аллергические реакции
вплоть до анафилактического шока, причем аллергия
обычно распространяется на всю группу)
назначаются макролиды: перорально кларитромицин,
азитромицин или рокситромицин, эритромицин в
настоящее время реже.
Наряду с высокой противострептококковой
активностью преимуществами этой группы препаратов
являются способность создавать высокую тканевую
концентрацию в очаге инфекции с последующим
медленным высвобождением в течение нескольких суток,
более короткий (в частности для азитромицина) курс
лечения, хорошая переносимость.

50.

Схемы лечения макролидами:
Азитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 1-е сутки, затем по
0,25 г/сут в течение 6 сут
или
Мидекамицин – 1,2 г/сут внутрь в 3 приема в течение 10 сут
или
Рокситромицин – 0,3 г/сут внутрь в 2 приема в
течение 10 сут
или
Эритромицин 1,5 г/сут внутрь в 3-4 приема в течение 10 сут
или
Кларитромицин – 0,5 г/сут внутрь в 2 приема в
течение 10 сут
или
Спирамицин – 6 млн ЕД/сут внутрь в 2 приема в течение 10
сут.

51.

Могут быть назначены
цефалоспорины 1-2-го поколения,
предпочтительно пероральные:
цефалексин, цефамандол, цефуроксим,
или
линкозамиды: клиндамицин – 0,6 г/сут в/м
в 3-4 введения в течение 10 сут или
линкомицин – 1,5 г/сут в/м в 3 введения в
течение 10 сут.

52. 2. Патогенетическая терапия

Противовоспалительная терапия ОРЛ
назначается всем больным с целью подавления
активности ревматического процесса, а также
предупреждения у больных с первичным
ревмокардитом формирования порока сердца.
У пациентов с повторной атакой ОРЛ такая терапия
проводится для уменьшения воспалительной
активности, восстановления общего состояния и
предупреждения прогрессирования уже имеющегося
порока сердца или присоединения нового.
Применяются препараты 2-х основных групп:

53.

НПВП - нестероидные противовоспалительные
препараты (диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т.д.
после еды в течение 1,5 — 2 мес.) – препараты выбора
при минимальной или умеренной активности
процесса (СОЭ <30мм/ч), слабо выраженном
ревмокардите, ревматическом артрите без кардита,
необходимости длительного лечения после стихания
высокой активности и отмены ГКС, повторной атаке
ОРЛ на фоне ревматического порока сердца.
При приеме НПВС, особенно неселективных
возможны осложнения: головокружение, головная боль,
нарушения пищеварения (изжога, боль в области
желудка).

54.

Диклофенак – 75-150 мг в сутки внутрь или в/м в 2
приема до 1,5-2 мес. - оптимально первые 5-10 дней
диклофенак на фоне гастропротекции ингибиторами
протонной помпы(ИПП), затем/ или
ЦОГ-селективные НПВС
- мелоксикам 15 мг 1 раз в сутки внутрь или
в/мышечно
- нимесулид 200 мг в сутки в 2 приема внутрь
- целекоксиб 200 мг 1 раз в сутки до 2 мес
При необходимости курс лечения НПВП продолжают до
полной нормализации показателей воспалительной
активности (3-5 мес).

55.

Глюкокортикостероиды (ГКС)
назначаются при течении заболевания с
наличием высокой активности процесса,
выраженного кардита (панкардита),
полисерозитов, низкой эффективности
НПВС в первые несколько суток лечения
по данным клинико-лабораторного
контроля на фоне умеренной активности..

56.

Оптимально преднизолон внутривенной инфузией
или внутрь в низких и средних дозах (0,25 – 0,5 мг/кг)
или метилпредгизолон перорально до достижения
положительного эффекта.
В указанной дозе препарат применяют до
купирования клинико-лабораторных симптомов
(обычно в течение 2 нед.) с последующим медленным
снижением дозы - на 2,5 мг каждые 4-7 дней) вплоть до
полной отмены препарата.
Общая продолжительность курса лечения составляет
1,5-2 мес.
ГКС рекомендуется принимать в утренние часы с
учетом физиологического биоритма коры
надпочечников.

57.

Побочные действия ГКС: повышение артериального
давления, гипокалиемия,
- избыточные отложения жира, гипертрихоз,
- изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна),
- остеопороз, нарушения менструального цикла, функции
нервной системы
- ульцерогенное действие на пищеварительноый тракт.
Преждевременная отмена ГКС и НПВП на фоне
незаконченной
ревмоатаки
может
вызвать
обострение – «синдром рикошета», или «ребаундсиндром».
Во избежание развития синдрома отмены после
прекращения приема преднизолона больные в течение
1,5-2 мес должны принимать НПВП.

58.

Иммунодепрессанты добавляются в комплексную
терапию при неэффективности вышеуказанного
лечения, затяжном и непрерывно рецидивирующем
течении процесса.
Обычно это хинолоновые производные
- делагил по 0,25 г/сут.,
- плаквинил по 0,2 г/сут) длительно до 1 года и более.
Эффект от подобной терапии проявляется через 3-6 недель и
достигает максимума через 6 месяцев непрерывного приема.
Такой терапии удается подавить активность ревматического
процесса у 70-75% больных с резистентными формами
заболевания.
Делагил или плаквинил можно применять в комбинации с
любыми противоревматическими препаратами.

59. Симптоматическая терапия

При симптомах сердечной недостаточности дополнительно
назначаются препараты для ее лечения: ИАПФ или БРА, бетаадреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона,
сердечные гликозиды, а также антиаритмические средства.
Учитывая достаточно высокий уровень дистрофических процессов
в миокарде, особенно у больных с повторной атакой ОРЛ на фоне
ревматического порока сердца, целесообразно назначение
препаратов, улучшающих метаболические процессы в
миокарде: препараты калия и магнитя: аспартат калия и
магния (аспаркам) – внутривенная инфузия до 30,0 -40,0 мл в
сутки или 4-6 таб. в сутки в течение 2-3 нед., калия хлорид калипоз, кальдиум внутрь 10-14 дней, магний – магнерот,
магникум 2-3 таб. в сутки 3 недели,
кардиометаболические препараты: тиотриазолин,
триметазидин, производные янтарной кислоты, мельдониум.

60.

Критерии качества лечения:
• отсутствие кардиального и суставного
синдромов;
• нормализация показателей активности
воспалительного процесса;
• нормализация титров антистрептококковых
антител;
• стабильность морфофункциональных
показателей по ЭхоКГ со стороны клапанов
и полостей сердца.

61. Профилактика

Цель первичной профилактики – не допустить
заболеваемости ОРЛ здоровых лиц. Основу ее
составляет борьба со стрептококковой инфекцией:
1. Выявление и устранение факторов риска,
способствующих развитию ОРЛ.
2. Выявление носителей (обязательное
бактериологическое исследование при носоглоточных
инфекциях).
3. Антимикробная терапия острой и хронической
рецидивирующей инфекции верхних дыхательных
путей (тонзиллит, фарингит), вызванной βгемолитическим стрептококком группы А.

62. 1. Выявление и устранение факторов риска, способствующих развитию ОРЛ.

раннее закаливание;
полноценное витаминизированное питание;
максимальное пребывание на свежем воздухе;
рациональная физкультура и спорт;
борьба со скученностью в жилищах, детских
дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах,
общественных учреждениях;
проведение комплекса санитарно-гигиенических мер,
снижающих возможность стрептококкового
инфицирования коллективов, особенно детских.

63. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита

Несмотря на то, что БГСА по-прежнему сохраняет
практически полную чувствительность к β-лактамным
пенициллиновым антибиотикам, в последние годы
отмечаются определенные проблемы в терапии
тонзиллитов
По данным разных авторов, частота неудач
пенициллинотерапии
БГСА-тонзиллитов
составляет 24–30% и даже достигает 38%.
Одной из возможных причин этого явления может
быть низкая комплаентность (исполнительность)
больных, в связи с необходимостью многократного
парентерального
достаточно
болезненного
введения препарата

64.

В качестве другой не менее важной причины может
выступать гидролиз пенициллина специфическими
ферментами-β-лактамазами, которые продуцируются
микроорганизмами — ко-патогенами (S. aureus, H.
influenzae, M. catarrhalis и др.), присутствующими в
глубоких тканях миндалин при хроническом
тонзиллите
Показано, что к концу XX века частота выявляемости
ко-патогенов, продуцирующих β-лактамазы, у детей с
хроническим
рецидивирующим
тонзиллитом
повысилась до 94% .

65.

Препараты пенициллинового ряда остаются
средствами выбора при лечении острых форм БГСАтонзиллита.
Оптимальным препаратом из группы оральных
пенициллинов представляется амоксициллин.
К несомненным достоинствам следует отнести
наличие амоксициллина в диспергируемой
лекарственной форме — Солютаб (Флемоксин
Солютаб)
Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА
— тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной
локализации в настоящее время большинством авторов признано
нецелесообразным по причине неудовлетворительных
фармакокинетических характеристик препарата

66.

Применение
феноксиметилпенициллина
представляется оправданным только у младшего
контингента больных с учетом наличия лекарственной
формы в виде суспензии, а также несколько большей
комплаентности, контролируемой со стороны родителей,
чего нельзя сказать о подростках
Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного
внимания представители оральных цефалоспоринов
первого поколения (цефадроксил по 1 г/сут внутрь в 2
приема в течение 10 сут.), высокая эффективность
которых в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а
также хорошая переносимость подтверждены в
многочисленных клинических исследованиях.

67.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков
целесообразно назначение макролидов (спирамицин,
азитромицин, рокситромицин, кларитромицин,
джозамицин, мидекамицин),
противострептококковая активность которых
сопоставима с таковой для пенициллина.
Эти препараты также обладают способностью
создавать высокую тканевую концентрацию в очаге
инфекции и хорошей переносимостью.
Применение эритромицина — первого
представителя антибиотиков данного класса — в
настоящее время существенно снизилось,
особенно в терапевтической практике, поскольку
он наиболее часто, по сравнению с другими
макролидами, вызывает нежелательные эффекты со
стороны желудочно-кишечного тракта,

68.

Применение тетрациклинов, сульфаниламидов,
ко-тримоксазола (Бисептола) и
хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в
настоящее время не оправдано по причине
высокой частоты резистентности и,
следовательно, низких показателях эффективности
терапии
Назначение фторхинолонов 1-2 –го поколения
(ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин,
ломефлоксацин) также не является
обоснованным по причине низкой природной
противострептококковой активности этих
препаратов.

69. Вторичная профилактика

Направлена на предупреждение повторных атак и
прогрессирования заболевания.
В «доантибиотическую» эру рецидивы заболевания
регистрировались в 73% случаев.
Наибольший риск повторной атаки ОРЛ отмечается
в первые 3 года после первой атаки у больных
молодого возраста и пациентов с ревматическим
поражением сердца.
Антибактериальную профилактику повторных атак
ОРЛ следует начинать еще в стационаре сразу после
завершения курса этиотропной терапии.

70.

Основа вторичной профилактики – регулярное
введение пенициллина пролонгированного
действия: бензатин бензилпенициллин
(экстенциллин, ретарпен) в/м 1 раз в 3 нед
подросткам и взрослым по 2,4 млн. ЕД
Ежегодная частота повторных атак ОРЛ у
больных, получающих бензатин
бензилпенициллин, не превышает 0,5%.
При большом медицинском и социальном
значении бициллинопрофилактики (бициллин-5),
в то же время выявлена недостаточная ее
эффективность у 13-37% больных.

71.

При
большом медицинском и социальном
значении бициллинопрофилактики (бициллин5 1,5 млн. ЕД 1 раз в 3 нед.), в то же время
выявлена недостаточная ее эффективность у
13-37% больных.
В
настоящее
время
бициллин-5
рассматривается многими ревматологами как
несоответствующий
фармакокинетическим
требованиям, предъявляемым к превентивным
препаратам, и не является приемлемым для
проведения
полноценной
вторичной
профилактики ОРЛ.

72. Длительность вторичной профилактики

• Не менее 5 лет для больных, перенесших ОРЛ без
кардита (артрит, хорея);
• Постоянно (пожизненно) для больных,
перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ
с поражением сердца (особенно при наличии
признаков формирующегося или
сформированного порока).
!!! Важно подчеркнуть, что профилактика
проводится круглогодично, а не по сезонам.

73.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное
применение эритромицина у больных с ОРЛ
в анамнезе и непереносимостью βлактамных антибиотиков (группы
пенициллинов и цефалоспоринов) на
сегодняшний день нуждается в пересмотре изза повсеместного нарастания резистентности
БГСА к макролидам.
В качестве альтернативы у данной
категории пациентов может
рассматриваться своевременное курсовое
лечение макролидами каждого случая
БГСА-тонзиллита/фарингита.

74.

показано назначение макролидов внутрь:
азитромицин – 0,5 г – 1-е сутки, затем по
0,25 г в 1 прием 5 сут. или спирамицин – 6
млн ЕД в 2 приема 10 сут. или
кларитромицин – 0,5 г в 2 приема 10 сут.
или
мидекамицин – 1,2 г в 3 приема 10 сут.

75.

Если необходима тонзиллэктомия, то ее
осуществляют в среднем через 2-2,5 мес
от начала атаки ОРЛ.

76. Прогноз

Факторы, способствующие неблагоприятному
течению заболевания и образованию порока
сердца:
возникновение ревматизма в младшем школьном
возрасте (7-9 лет) и подростковом возрасте (14-15
лет);
наличие выраженного кардита;
несоблюдение комплексного поэтапного
лечения;
отсутствие регулярной санации очагов
хронической инфекции;
отказ больного от профилактики.

77.

Если в течение
6 месяцев порок сердца не
сформировался, то это хороший
прогностический признак.
У детей острая ревматическая лихорадка
протекает тяжелее и чаще приводит к
стойким изменениям клапанов

78. Хроническая ревматическая болезнь сердца

Чаще
всего формируется митральный
порок: чаше недостаточность, однако
наиболее
специфичным
является
митральный стеноз или сочетание стеноза
и недостаточности

79. Диагностика митрального стеноза:

«Прямые» признаки (клапанные симптомы):
хлопающий I тон;
тон открытия митрального клапана;
диастолический шум (в точке БоткинаЭрба и на верхушке);
дрожание;

80.

Осложнения при митральном стенозе:
Следствия застойных явлений в малом круге:
сердечная астма;
высокая легочная гапертензия;
кровохарканье и аневризма легочной артерии
Развитие дилатации отделов сердца (ЛП, ПЖ):
нарушения сердечного ритма в виде мерцания
или трепетания предсердий;
тромбоэмболические осложнения;
симптомы сдавления (медиастинальный
синдром).

81.

Лекарственное лечение митрального стеноза:
Коррекция нарушений ритма (мерцательной
аритмии):
β-адреноблокаторы;
блокаторы калиевых каналов
!!! Сердечные гликозиды не показаны;
Коррекция сердечной недостаточности:
диуретики;
ингибиторы АПФ или БРА
антагонисты альдостерона.

82. Показания к хирургическому лечению:

• 2 -4 ст. порока по Бакулеву (соответствует
стадиям ХСН)
• выраженные клинические проявления стеноза
митрального отверстия при площади менее 2
см2;
• легочная гипертензия;
• сердечная астма;
• отек легких;
• критический стеноз митрального отверстия
(площадь менее 1 см2).

83.

Хирургическое лечение:

катетерная чрескожная баллонная
вальвулопластика;
• комиссуротомия;
• протезирование митрального клапана
проводят при его сопутствующей
недостаточности (проводится чаще всего).

84. Примеры формулировки клинического диагноза

1. Острая ревматическая лихорадка: 3 степень
активности, кардит, полиартрит,. ХСН 1 ст., ФК 1
2. Острая ревматическая лихорадка: 1 степень
активности, хорея, артралгия.
Повторная острая ревматическая лихорадка: 2
степень активности, кардит. Сочетанный
митральный порок сердца с преобладанием
стеноза. ХСН ІІА ст., ФК 2.

85.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца:
поствоспалительный краевой фиброз створок
митрального клапана. CH ФК О.
5. Хроническая ревматическая болезнь сердца:
комбинированный митрально-аортальный порок
сердца (митральный порок с преобладанием
недостаточности 4 ст., умеренный аортальный
стеноз), постоянная тахисистолическая форма
фибрилляции предсердий. ХСН ІІБ ст.,ФК 3.

86. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Доцент Кожанова Т.А.
Симферополь, 2021 г.

87.

Системная красная волчанка (СКВ) –
системное аутоиммунное заболевание
соединительной ткани с неуточненной
этиологией, в основе развития которого
лежит генетически обусловленный дефект
иммунорегуляторных процессов,
приводящий к образованию аутоантител к
различным компонентам клеток и их ядер с
последующим иммуновоспалительным
поврежденем тканей и органов

88. Эпидемиология

Заболеваемость СКВ 4 – 250 на 100 000
- Возраст заболевших 15 – 45 лет, дебют чаще до 25
лет
- Женщины детородного возраста болеют в 8-10
раз чаще мужчин
- Лица негроидной и монголоидной (китайцы)
расы - в 2-4 раза чаще европеоидной
- У болеющих СКВ смертность в 3 раза выше
- Беременность, перипартальный период,
инсоляция – факторы риска
-

89. Самые частые причины смерти при СКВ

Волчаночный нефрит с почечной
недостаточностью и ее осложнениями
Инфекционные заболевания, ассоциированы
с иммунодефицитным состоянием
Поражение сердечно-сосудистой системы с
СН
Поражение ЦНС

90. Этиология

Принята полиэтиологическая концепция
Наследственный фактор - ведущий
Среди кровных родственников распространеннность СКВ 5-12 %,
обнаружено увеличение частоты носительства антигенов гистосовместимости
HLA В8 и DR3, полиморфизм генов рецептора, связанного с клиренсом
иммунных комплексов и фактора некроза опухоли-альфа.

91.

Вирусная и/или бактериальная инфекции
у больных СКВ чаще обнаруживается
инфицирование вирусом Эпштейна-Барр и др.
(ИФА, ПЦР)
«молекулярная мимикрия» АГ вирусных белков
и ДНК бактерий и волчаночных АГ (Smits-АГ и
т.д.), что у генетически предрасположенных лиц
приводит к выработке аутоантител
УФ-облучение приводит к апоптозу ряда клеток
кожи с представлением внутриклеточных АГ на
их мембране, индуцируя развитие аутоиммунного
процесса

92.

Гормональные факторы
Преобладают женщины репродуктивного
возраста
Характерен избыток эстрогенов и пролактина,
стимулирующих иммунный ответ и недостаток
андрогенов
У мужчин с СКВ отмечена тенденция к
гипоандрогении и гиперпролактинемии

93. Патогенез

Врожденные или индуцированные дефекты
программированной гибели клеток (апоптоза)
с репрезентацией аутоантигенов клеток лежат
в основе СКВ
На ранней стадии преобладает В-клеточная
поликлональная активация, в дальнейшем
иммуновоспалительное повреждение тканей
реализуется через антигенспецифические Тклеточные реакции

94. Системная красная волчанка - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител,

Системная красная волчанка иммунокомплексное заболевание,
для которого характерна
неконтролируемая продукция
антител, образующих иммунные
комплексы, обусловливающие
различные признаки болезни.
ЦИК откладываются в
субэндотелиальном слое базальной
мембраны сосудов многих органов.

95.

96.

Для СКВ характерна выработка огромного количества
аутоантител (около 40 видов из более 2000
потенциально антигенных клеточных компонентов)
Наиболее выжные – АТ к нативной ДНК и
нуклеопротеиновым комплексам (нуклеосомам ядра,
РНП - Sm-антиген, Ro/La белки)
Нуклеопротеины накапливаются на мембране
апоптированных клеток и перекрестно связываются
с В-клетками
Выявлены дефекты иммунитета с гиперпродукцией Тхелперами цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10),
активирующих В-лимфоциты и способствующие их
плазматической трансформации
Эстрогены способны стимулировать синтез Тh2цитокинов

97.

98.

В дальнейшем системное иммунное
воспаление связано с цитокин-зависимым
(провоспалительные цитокины ФНО-а, ИЛ1) повреждением эндотелия сосудов,
активацией лейкоцитов с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, активацией
системы комплемента, особенно при
поражении ЦНС (гемато-энцефал.барьер для
ЦИК)

99.

100. Классификация по течению

Острое течение – быстрое развитие полиорганных
поражений, включая почки и ЦНС на фоне
высокой иммунологической активности
Подострое течение – в дебюте поражение кожи и
суставов, неспецифические общие симптомы
Первично хроническое течение - длительное
превалирование одного или нескольких симптомов
(экзантема, с-мы Рейно или Шегрена, артрит …),
полиорганность – к 5-10 году
3 степени активности: 1-минимальная, 2умеренная, 3 - высокая

101.

Выделяют
СКВ с дебютом в детском возрасте (девочки : мальчики –
1:1; 2:1) – острое течение, полиартрит, анемия,
лимфоаденопатия, гепато-,спленомегалия, нефрит)
СКВ у пожилых – после 50 лет ( 12-20% случаев) –
серозиты, кардит, коронариит, течение более
благоприятное, но часто летальность обусловлена
коморбидной патологией
СКВ у мужчин - возраст старше женщин, частота 6 – 20%
случаев, поражение почек, тромбоцитопения,
антифосфолипидный синдром, нетипичные артриты с
вовлечением суставов ног и сакроилеитом, дискоидной
волчанкой

102.

Антифосфолипидный
синдром(антикардиолипиновый, синдром
Хьюза, АФС)
описан в 1983 г английским ревматологом G.
Hughes. Это невоспалительная тромботическая
васкулопатия, сопровождающаяся венозными
и/или артериальными тромбозами.
Встречается в акушерской, сердечно-сосудистой,
гематологическои, неврологической,
дерматологической практике. Характеризуется
появлением в крови AT к фосфолипидам
(кардиолипину, волчаночному а/коагулянту),
перекрёстно реагирующих с эндотелиальными
клетками.
Часто протекает в рамках СКВ

103. КЛИНИКА СКВ

104.

Симптомы, характерные для СКВ:
1. Симптомы системного воспалительного процесса;
- общие симптомы – лихорадка неясной этиологии или не поддающиеся
иному объяснению конституциональные симптомы (слабость,
недомогание и т.д.); увеличение СОЭ, остофазовых белков
2. Прогрессирующее нарушение функции внутренних органов, инфаркты
органов, характерно мультисистемное поражение (почки, легкие, сердце)
3. Острые неврологические нарушения (ЦНС - ОНМК, психозы и др.,
периферическая нейропатия по типу «перчаток и носок»)
4. Поражение суставов и периартикулярных тканей (периферический
полиартрит)
5. Признаки воспаления сосудов (вторичного васкулита) – экзантема
(геморрагии, пальпируемая пурпура)
- мочевой и нефритический синдром
- одышка и редко - кровохарканье (сосуды малого круга)
6. Гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения, панцитопения

105.

106.

Поражение кожи и слизистых при СКВ:
Высыпания на скулах по типу «бабочки» - кожная
реакция фотосенсибилизации, без рубцов
2. Фотоиндуцированная экзантема на открытых
участках кожи (зона декольте, шея, верхние
конечности) – до 45-70%– множественные
эритематозные и эритематознопапулезные очаги
кольцевидной формы(подострая кожная волчанка)
3. Дискоидная красная волчанка – у 20-25% больных хронические дисковидные очаги с атрофией и
фолликулярным гиперкератозом в центре и
образованием рубцов (лицо, голова, шея, предплечья
1.

107.

108.

109.

110.

111. Синдром Роуэлла при СКВ

112.

4. Геморрагическая сыпь по типу пурпуры,
петехий – у 10-20% - связана с
тромбоцитопенией и вторичным васкулитом.
Могут развиваться язвы конечностей, гангрена
пальцев, инфаркты кожи (васкулит, АФС)
5. Алопеция – у 35-70% - очаговая или
диффузная, часто сочетается с поражением
ногтей
6. Поражение слизистых (энантема, афты,
люпус-хейлит) – 10-40% - рот,
носоглотка,губы, в исходе-атрофия

113.

114. Поражение опорно-двигательного аппарата

Поражение суставов и периартикулярных
тканей - часто это дебют заболевания артралгии практически у 100% больных
Олиго-,полиартрит- симметричный
рецидивирующий, неэрозивный, кистей,
лучезапястных, локтевых и др. суставов
Тендиниты, тендовагиниты (сгибательные
контрактуры пальцев), асептические некрозы
костей - у 25% больных.
Миалгии, миозиты - у 30 - 45% больных
Остеопороз (спонтанные переломы).

115.

116.

Поражение легких:
1. сухой и выпотной плеврит - в 50-60%,
чаще двусторонний с небольшим или
умеренным кол-м экссудата
2. Васкулит малого круга с легочной
гипертензией – 5-15%, через 2-5 лет,
тромбозы и тромбоэмболии ЛА (АФС)
3. Пневмонит: острое течение - редкий
клинический вариант (до 5%),
кровохарканье, кашель, инфильтраты
в нижних легочных зонах

117.

Поражение сердца и сосудов
1. Волчаночный кардит (у 50-90%)
перикардит – часто сочетается с плевритом,
сухой или небольшое кол-во выпота;
миокардит (до 40% по аутопсии),
кардиомиопатия;
эндокардит – бородавчатый, Либмана-Сакса,
чаще поражен митральный, также
аортальный, трикусп. клапаны, стенозы
редки;
2. Артерии среднего и мелкого калибра:
аорта и ветви, коронарииты, атеросклероз
3. Тромбозы магистральных сосудов
конечностей, тромбофлебиты (АФС)
4. АГ – 10-50% - из-за поражения почек, ГКС

118.

Поражение желудочно-кишечного тракта
и печени - в 50% случаев:
Поражение слизистых ЖКТ – полость
рта, язвенный стоматит;
Поражение пищевода - 10-15%;
Ишемия стенки желудка, пептические
язвы (ГКС, НПВС);
Кишечник - мезентериит, абдом.
ишемия, некроз стенки кишечника
Гепатит, гепатомегалия - 25-50% - в
т.ч.лекарственные
Асцит – серозит (экссудат) или СН,
нефротический синдром (транссудат).

119.

120.

Поражение почек – 35-90% больных активные формы люпус-нефрита
(молодой возраст, в первые годы
заболевания, частые обострения)
1. быстропрогрессирующий,
2. нефрит с выраженным
нефритическим синдромом,
3. нефрит с нефротическим синдромом
Нефрит с минимальным мочевым
синдромом – чаще у возрастных
пациентов

121. Классификация люпус-нефрита (ВОЗ 1982,95)

Класс І: минимальные изменения – ХПН 0,
моча не изменена или минимальные откл.
Класс ІІ: мезангиальный гломерулонефрит,
протеинурия < 1г/сут., гематурия, ХПН 0-1
Класс ІІІ: очаговый пролиферативный ГН –
протеинурия > 1г/сут., часто ХПН, гематур.,
цилиндры, в 20-30% - нефротический с –м
Класс IV: диффузный пролиферат. ГН –
выраженные протеин-, гема-,цилиндрурия,
АГ и ХПН (ОПН)
Класс V: нефросклероз или мембранозный
нефрит – ХПН 1- 4 степени, нефротический с-м

122.

Поражение нервной системы
васкулопатия - 65%,
тромобозы и истинные васкулиты - 15%,
инфаркты и геморрагии
Клинические проявления:
1. головная боль (рефрактерная),
2. психические расстройства (до 80%)
3. острые нарушения мозгового
кровообращения (ТИА),
4. эпилептические припадки,
5. поражение черепных и периферич.
нервов (3-20%),
6. неврит зрительного нерва

123.

Поражение глаз –
сухой кератоконъюнктивит (вторичный
синдром Шегрена), эписклерит
Отиты и неврит слухового нерва крайне
редки
Эндокринные нарушения – сахарный диабет
(7-10%), тиреоидит,
гипер-и гипотиреоз (по 2 - 10 %)

124.

Лабораторные исследования
1. Oбщий анализ крови: гипохромная анемия,
увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз или
лейкопения, тромбоцитопения.
2. Биохимич. иссл-е крови: повышение уровней СРБ,
серомукоида, фибриногена А, гаптоглобина, сиаловых
кислот, увеличение содержания γ-глобулинов
(диспротеинемия) – показатели степени активности
процесса
3. Выявление LE-клеток - микроскопия мазка
4. Иммунологические исследования (ИФА): Антитела к
нативной ДНК, антинуклеарные АТ (анти Sm-) ,
антифосфолипидные АТ ; может выявляться
ревматоидный фактор.

125. Диагностические критерии СКВ (ACR)

1. Эритема- «бабочка» - на скулах, плоская или
возвышающаяся
2. Дискоидная волчанка – эритематозно-папулезная
(приподнятая) пятнистая экзантема с
фолликулярными пробками, исход – атрофические
рубцы
3. Фотосенсибилизация – появление сыпи после
инсоляции (анамнестически или клинически)
4. Язвы полости рта – изъязвления полости рта и
носоглотки, чаще безболезненные

126.

5. Артрит – неэрозивный периферический
олиго-, полиартрит с болезненностью,
припуханием (дефигурация), выпотом
6. Серозит
- плеврит (плевритические боли и шум трения плевры или
инструментальные доказательства плеврального выпота)
- перикардит (ЭКГ признаки перикардита или шум трения
перикарда или наличие перикардиального выпота –
ЭхоКГ, КТ, МРТ)
7. Поражение почек – люпус-нефрит стойкая
протеинурия более 0,5 г/сут. или цилиндры
(эритроцитарные, зернистые, восковидные, смешанные)

127.

8. Поражение нервной системы Судороги или психоз (при отсутствии
провоцирующих мед. препаратов или метаболичексих
нарушений – уремия, кетоацидоз, электролитный
дисбаланс)
9. Гематологические нарушения
- гемолитическая анемия (с ретикулоцитозом)
- лейкопения (менее 4000 кл./мкл по 2 анализам)
- лимфопения (менее 1500 кл./мкл по 2 анализам)
- тромбоцитопения (менее 100000 кл./мкл в отсутствие
провоцирующих лекарств)

128.

10. Иммунологические нарушения
- антитела к нативной ДНК в высоком уровне
(у 20-60%)
- присутствие анти-Sm антител к Sm ядерному
антигену (у 10-30%)
- присутствие антифосфолипидных антител
(высокий уровень IgM, IgG антикардиолопиновых антител,
выявление волчаночного антикоагулянта, ложноположительная
реакия на сифилис не менее 6 мес. методом РИБТ, РИФ)
11. Антинуклеарные антитела (АНА – у 90-95%)
- по данным РИФ, ИФА при отсутствии лекарств,
провоцирующих волчаночноподобный синдром

129.

Для установления диагноза СКВ необходимо
наличие 4 из 11 критериев, выявляющихся
последовательно или одновременно за
период наблюдения за больным
Чувствительность набора критериев 96%,
специфичность 96%

130.

Дифференциальная диагностика
из-за мультисимптомности очень объемна и
включает гематологические заболевания,
системные заболевания соединительной
ткани, системные васкулиты,
паранеопластический синдром,
сывороточную болезнь, саркоидоз,
инфекционные заболевания (ВИЧ,
гепатиты, туберкулез) и др.

131. Лечение системной красной волчанки

Цели
- Достижение клинико-лабораторной
ремиссии
- Предотвращение поражения и
сохранение функции жизненно важных
органов (почки, ЦНС, сердце)
- Улучшение качества жизни

132.

Глюкокортикостероиды внутрь подавляющая (индукционная) терапия при 2-3
ст. активности, поражении почек, ЦНС –
преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут. (в среднем 60-80
мг/сут) до обеда, 8-12 недель, с постеп.снижением дозы
– на 2,5 мг/нед.
поддерживающая терапия - 5-10 мг/сут (10-15
лет, часто пожизненно).
метилпреднизолон (метипред, медрол) –
применяют чаще всего - 4 мг эквивалентно 5 мг
преднизолона,
редко - триамцинолон.
для внутривенной инфузии на стационарном
этапе – преднизолон 1-2 мг/кг/сут,
метилпреднизолон (метипред, солюмедрол,
урбазон), реже –дексаметазон, с переходом на
пероральный прием
или режим пульс-терапии в комбинации с
индукционной

133.

2. Иммунодепрессанты –
циклофосфамид (циклофосфан) – при высокой
активности процесса - пульс-терапия или 500 мг/мес.
в/в либо 250 мг/2 нед. 3-6 мес. в сочетании с ГКС
азатиоприн (имуран) – часто для поддержания
ремиссии - 50-200 мг/сут. в сочетании с ГКС.
метотрексат, циклоспорин А (сандиммун), хлорамбуцил
(хлорбутин) - редко или как альтернатива
момефетила микофенолат (Селлсепт) - 2-3 г/сут., затем
1-2 г/сут. - селективный иммуносупрессант, проявляет более
выраженный антипролиферативный эффект в отношении Т-, и Влимфоцитов, мезангиальных клеток почек

134.

Основные показания к применению
пульс-терапии:
1. Активный люпус-нефрит (особенно с
нефротическим синдромом, быстрым
повышением уровня креатинина, ОПН, III-IV кл.)
2. Высокая активность болезни, резистентная к
терапии
3. Острое тяжелое поражение ЦНС
(менингоэнцефалит, энцефаломиелополирадикулоневрит, острый психоз, судороги)
4. Гематологический криз - глубокая
тромбоцитопения, панцитопения
5. Легочный васкулит (кровохарканье, альвеолит
ЛН)
6. Язвенно-некротический кожный васкулит

135.

пульс-терапия по классической схеме:
метилпреднизолон
500-1000 мг в/венно капельно 3 дня подряд,
возможна поддерживающая терапия - 5001000 мг 1 раз в месяц (до 24 месяцев)
+
циклофосфамид
0,5 – 1 г/ кв.м в/венно капельно в первый
день, поддерживающая терапия 1 раз в
месяц (6 мес.)

136.

Дополнительные методы патогенетической
терапии СКВ
Плазмаферез (иммуносорбция)
является методом выбора при острых
состояниях и крайне высокой активности
болезни, васкулите, тромбоцитопении,
резистентности к терапии.
Проводится курсом по 3-6 процедур через
день или 2 раза в неделю, а также
программно - 1 раз в месяц ежемесячно в
течение года и более
во избежание синдрома "рикошета"
всегда сочетается с в/в введением
глюкокортикоидов и циклофосфана.

137.

Синхронная интенсивная терапия:
Проведение плазмафереза курсом (3-6
процедур)
с последующей
комбинированой
пульс-терапией
Может проводится ежемесячно в течение 12
месяцев и более.
Внутривенное введение иммуноглобулина
(сандоглобулин, иммуноглобулин человека
нормальный) – 0,4- 2 мг/кг/сут 4-5 дней:
1. Блокада FC-рецепторов и FC-зависимого синтеза
аутоантител,
2. Антиидиотипическая активность,
3. Модуляция активности Т-лимфоцитов и синтеза
цитокинов,
4. Изменение структуры и растворимости
циркулирующих иммунных комплексов.

138.

Биологические иммуномодулирующие препараты на
основе моноклональных антител, полученных
методом генной инженерии
Ритуксимаб –антитела к CD20 рецептору Влимфоцитов (имеется не на всех плазматических
клетках) – в сочетании с метилпереднизолоном и
циклофосфамидом
Эпратузумаб - антитела к CD22 рецептору Влимфоцитов (клинические испытания)
Белимумаб – анти В-лимфоцитарные антитела

139.

Нестероидные противовоспалительные
средства (НПВС) диклофенак, мелоксикам, нимесулид
и др.- применяются при суставном синдроме, миалгиях,
лихорадке. Относительно
противопоказаны при активном нефрите и АФС
(потенцирование тромбозов)
Аминохинолиновые препараты - делагил, плаквенил
– при кожно-суставных
поражениях, часто – при низкой активности,
в комбинации с ГКС, либо ГКС и цитостатиком,
длительно
!!! Антиагреганты, антикоагулянты в периоды
обострения при вторичном васкулите, АФС

140. Пример формулировки дииагноза

Основное заболевание:
СКВ: острое течение, активность 3 степени,
поражение кожи – «бабочка», полиартрит, серозных
оболочек – экссудативные плеврит, перикардит,
эндокардит с митральной недостаточностью,
люпус-нефрит с нефротическим сигромом,
церебральный васкулит с эпилептиформным
синдромом.
Осложнения: ХПН 2 ст., НФС 1 ст., СН ІІА ст.

141.

Благодарю за внимание!