149 приказ (3)

1. Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков

наблюдения,
обязательного минимума и кратности диагностических
исследований
Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23
октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020.
Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики
Казахстан 26 октября 2020 года № 21513

2.

Первичный осмотр, сбор, запись жалоб и анамнеза заболевания;
Физикальный осмотр пациента;
При оказании медицинской
помощи лицам с
хроническими
заболеваниями врач ПМСП
осуществляет
Оценку результатов диагностических исследований;
Оценку результатов обучения пациента самопомощи в зависимости от заболевания;
Корректировку индивидуального плана немедикаментозного и медикаментозного
лечения, дневника самоконтроля пациента с учетом результатов осмотра, данных
обследования, рекомендаций профильных специалистов, специалистов ЗОЖ;
Направление на стационарозамещающе, стационарное лечение. Медицинскую
реабилитацию . МСЭ.
Врач ПМСП после получения консультативно-диагностического заключения
осуществляет дальнейшее наблюдение за пациентом в соответствии с рекомендациями
профильного специалиста

3.

Лицо с хроническим заболеванием ставится на учет для
динамического наблюдения в организацию ПМСП по месту
прикрепления на основании одного из трех документов:
1) Заключения врача
ПМСП.
2) Консультативного
заключения
профильного
специалиста;
3) Выписки из
медицинской карты
стационарного
больного

4. Медицинская сестра ( СМР).

При оформлении лица, впервые взятого на динамическое наблюдение, участковая медицинская сестра заполняет
вкладной лист 5 к медицинской карте амбулаторного пациента по форме утвержденного уполномоченным органом
согласно подпункту 31) статьи 7 Кодекса, в том числе посредством информационных систем.
Мониторинг выполнения лечения осуществляет средний медицинский работник (далее - СМР).
При повторных явках СМР опрашивает лица, проводит физикальное обследование, направляет на лабораторные и
инструментальные исследования согласно приложениям 1, 2 и 3 к настоящим Правилам.
При отсутствии жалоб, признаков обострения и прогрессирования заболевания при физикалном осмотре,
отклонений показателей результатов лабораторных и инструментальных исследований от нормы СМР:
проводит беседу и дает рекомендации по ведению здорового образа жизни, при необходимости направляет к
специалистам ЗОЖ;
разъясняет пациенту с высоким риском развития осложнений или угрожающего жизни состояния правила
действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи;
выписывает рецепты;
назначает дату следующей явки с внесением даты в форму утвержденной уполномоченным органом согласно
подпункту 31) статьи 7 Кодекса.
При наличии жалоб, признаков обострения, осложнения и прогрессирования заболевания по результатам
осмотра, отклонений показателей результатов лабораторных и инструментальных исследований от нормы СМР
направляет пациента к врачу ПМСП на внеплановый осмотр.

5.

25. Критериями для отбора пациентов,
участвующих в ПУЗ являются:
Пациенты с первичной
артериальной
гипертензией
(неосложненная);
Пациенты с сахарным
диабетом 2 типа
(компенсированные и
субкомпенсированные);
Пациенты с хронической
сердечной
недостаточностью
II-IV классов по NYHA с
фракцией выброса менее
40% или с фракцией
выброса более 40% и
диастолическая
дисфункция левого
желудочка по данным
эхокардиографии.

6.

1) смена места прикрепления
(обеспечение передачи актива в
организацию ПМСП по месту
прикрепления пациента);
39. Основаниями для
прекращения динамического
наблюдения лиц с
хроническими заболеваниями в
организации ПМСП являются:
2) письменный отказ пациента;
3) смерть пациента.

7.

8.

Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 месяцев
Осмотр профильных специалистов - 1 раз в год гастроэнтеролог или инфекционист.
Исследования
• Общий анализ крови с тромбоцитами- 1 раз в 6 месяцев.
• Биохимические анализы крови: аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза
(АСаТ), общий билирубин по фракциям, креатинин, АФП. - 1 раз в 6 месяцев.
• Коагулограмма: (МНО) - 1 раз в 6 месяцев.
• ПЦР на ВГ В (HBV-ДНК) качественный, при положительном результате проведение ПЦР на
вирусный гепатит В (HBV-ДНК) количественный. - 1 раз в 6 месяцев.
• УЗИ печени - 1 раз в год.
• Непрямая пульсовая эластометрия (Фиброскан) печени - 1 раз в 2 года.

9.

Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 мес.
Осмотр профильных специалистов - 1 раз в год кардиолог.
Исследования
• Биохимические анализы крови: определение липопротеидов низкой плотности - 1 раз в 6 мес. .
• ЭХОКГ - 1 раз в 6 мес.
• Холтер - 1 раз в год.
• Тредмил тест - 1 раз в год.

10.

Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев ( ср и низкий риск). 1 раз в мес ( высокий и очень высокий риск).
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 мес ( ср и низкий р). 1 раз в 3 мес ( высокий и очень высокий р).
Осмотр профильных специалистов - 1 раз в год кардиолог.
Исследования
• ОАМ 1 раз в год.
• Биохимические анализы крови: определение липопротеидов низкой плотности - 1 раз в год.
• ЭХОКГ - 1 раз в 2 года
• ЭКГ- 1 раз в год.
• СМАД - 1 раз в 2 год.

11.

Аритмии I47,
Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Фибрилляция и трепетания
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 мес.
Осмотр профильных специалистов - 1 раз в год кардиолог.
предсердий, I48
Исследования
• Креатинин 1 раз в год.
• ЭХОКГ - 1 раз в года
• ЭКГ- 1 раз в год.
Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 мес по покаханием .
Осмотр профильных специалистов - 1 раз в год кардиолог.
Исследования
• Холтер 1 раз в год.
• ЭХОКГ - 1 раз в года
• ЭКГ- 1 раз 6 мес

12.

Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 мес.
Осмотр профильных специалистов – ежемесячно кардиолог .
Исследования
• МНО - 1 раз в неделю до достижения целевого, в последующем 1 раз в месяц.
• БХАК:Креатинин.(АЛаТ),АСаТ),(ЛДГ), свободный гемоглобин, общий билирубин,глюкоза,
калий,натрий - первые 3 месяца - ежемесячно, в последующем 1 раз в 3 месяца;
• Развернутый общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, длительность кровотечения,
свертываемость крови- 1 раз в 6 мес.
• Натриуретический гормон, фактор Виллебранда - 1 раз в 6 мес.
• УЗДГ БЦА - 1 раз в год.
• ЭХОКГ - Первые 3 месяца - ежемесячно, в последующем 1 раз в 3 месяца;
• ЭКГ- 1 раз в мес.
• ФГДС - 1 раз в год.

13.

Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 мес.
Осмотр профильных специалистов – 1р в год кардиолог .
Исследования
• МНО - 1 раз в год
• БХАК:Липидный спектр, глюкоза - 1 раз в 6 месяца;
• Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов 1 раз в 6 мес.
• Натриуретический гормон, фактор Виллебранда - 1 раз в 6 мес.
• УЗДГ БЦА - 1 раз в 6 мес.
• ЭХОКГ – по показанием;
• СМАД– по показанием
• ЭКГ- 1 раз в мес.
• ФГДС - 1 раз в год.

14.

Хронические заболевания нижних
дыхательных путей:
Другая хроническая обструктивная
легочная болезнь, J44
Астма J45
Осмотр СМР - 1 раз в 6 мес ( тип А.В. Лег ср ст).
1 раз в 3 месяцев (тип С. Д. тяж.крайне тяж).
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в год ( тип А.В. Лег ср ст)
1 раз в 6 мес. (тип С. Д. тяж.крайне тяж).
Осмотр профильных специалистов - 1 раз в год пульманолог.
Исследования
• Спирография 1 раз в год.
Осмотр СМР - 1 раз в год (лег ст).
• ЭХОКГ - 1 раз в года
1р в 6 мес (ср ст).
• Пульсоксиметрия - 1 раз в год.
1 раз в 3 мес (тяж.ст).
Осмотр врачом ПМСП -- 1 раз в год (лег ст).
1р в 6 мес (ср. тяж. ст).
Осмотр профильных специалистов - 1 раз в год пульма.
Исследования
• Спирография 1 раз в 6мес.
• ЭХОКГ - 1 раз в года

15.

Осмотр СМР - 1 раз в 6 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в год.
Осмотр профильных специалистов – 1р в год гастроэнтеролог .
Исследования
• ФГДС с биопсии - 1 раз в год.
• Колоноскопия с биопсии - 1 раз в год.яя

16. Цирроз печени, К70- К76 Токсическое поражение печени, К71 Печоночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках,

К72
Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках, К73
Фиброз и цирроз печени, К74
Другие воспалительные болезни печени, К75
Другие болезни печени, К76
Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 мес.
Осмотр профильных специалистов – 1р в год Гастроэнтеролог.
Исследования
• МНО - 1 раз в 6 месяца
• БХАК:АЛТ АСТ, Билирубин, креатинин, альбумин. глюкоза - 1 раз в 3 месяца;
• УЗИ печени селезенки 1 раз в 6 мес.
Оброзование до 2 см при сложности постановки диагноза Гепатоцеллюлярный рак
• Узи печени- 1 раз в 3 – 4мес.
• АПФ- 1 раз в 3 – 4мес.
• Фиброскан - 1 раз в год.
• ФГДС 1 раз в 6 мес .

17. Артропатии, дорсопатии: Ревматоидный артрит, М 05; М 06 Псориатические артропатии, М 07.3 Анкилозирующий спондилит, М45

Юношеский (ювенильный) артрит, М08
Осмотр СМР - 1 раз в 6 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в год
Осмотр профильных специалистов – 1р в год ревматолог офтальмолог
Исследования
• ОАК - 1 раз в 6 месяцев
• БХАК: СРБ, Креатинин, Глюкоза ( ГКС). АЛТ, АСТ, билирубин ( цитостатик).-1 раз в 6 мес
• ИФА на Геп В,С, ВИЧ ( цитостатик, Генно инженерной биолог тер) 1 раз в 6 мес.
• Р пороженног сустава- 1 раз в год.
• Р костей таза ( асептич некроз головки бедерной кости ) - 1 раз в год.
• ФГДС ( ГКС и НПВС) - 1 раз в год.

18.

Системные поражения соединительной ткани:
13.1. Узелковый полиартериит, М30
13.2. Другие некротизирующие васкулопатии, М 31
13.3. Системная красная волчанка, М32-М32.9
13.4. Дерматополимиозит, M33-М33.9
13.5. Системный склероз (системная склеродермия), М.34-М34.9
13.6. Другие системные поражения соединительной ткани. М35
Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз 6 месяцев
Осмотр профильных специалистов – 1р в год ревматолог
Исследования
• ОАК - 1 раз в 6 месяцев
• ОАМ - 1 раз в 6 месяцев
• БХАК: СРБ, Креатинин, Глюкоза ( ГКС). -1 раз в 6 мес
• ИФА на Геп В,С, ВИЧ ( цитостатик, Генно инженерной биолог тер) 1 раз в 6 мес.
• РОГК ( ицтостатик) -1 раз в 6 мес
• ФГДС ( ГКС и НПВС) - 1 раз в 6 мес.
• .

19. Сахарный диабет 1типа Е10

Сахарный диабет 2 типа
Е11 Е11.9
Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз 6 месяцев
Осмотр СМР - 1 раз в 3 месяцев
Осмотр профильных специалистов – 1р в
год эндокринолог
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз 6 месяцев
Осмотр профильных специалистов – 1р в
год составе эндокринологом
Исследования
БХАК: Глик НВ , креатинин с расчетом
СКФ , липидный спектр -1 раз 6 месяцев
Офтальмоскопия 1 раз в год.
Исследования
БХАК: Глик НВ , креатинин с расчетом
СКФ , липидный спектр -1 раз в 3 мес
Офтальмоскопия 1 раз в год.
Электромиография -1 раз в год.
.

20. Болезни щитовидной железы: Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз,Е05-Е05.9 Гипотиреоз, Е02

Осмотр СМР - 1 раз в 6 месяцев
Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в год
Осмотр профильных специалистов – 1р в год эндокринолог
Исследования
БХАК: Иммунохемилюминецентный ТТГ, Т3, Т4. -1 раз в год.
Офтальмоскопия 1 раз в год.
Электромиография -1 раз в год.
.