Средостение (2)

1. Средостение

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский научный центр рентгенорадиологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Средостение
Подготовила:
Ординатор 1-го года по специальности «Рентгенология»
Стражникова Анастасия Дмитриевна
Руководитель:
д.м.н. Нуднов Николай Васильевич

2. План презентации

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Понятие средостения
Границы средостения
Отделы средостения
Рентгеноанатомия средостения. Прямая проекция
Рентгеноанатомия средостения. Боковая проекция
Видимые структуры переднего средостения
Видимые структуры среднего средостения
Видимые структуры заднего средостения
Пищевод. Отделы пищевода
Сужения пищевода
Рентгенологическое исследование пищевода с барием
Фазы наполнения при контрастном исследовании пищевода
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Рельеф слизистой оболочки пищевода
Двойное контрастирование
Компьютерная томография средостения
Компьютерная томография средостения в прямой проекции
Компьютерная томография средостения в боковой проекции
Преимущества и недостатки КТ перед классической
рентгенографией

3. 1. Понятие средостения

Средостение (лат. mediastinum) – комплекс органов, расположенных между правой
и левой плевральными полостями. Средостение ограничено грудиной (спереди)
и позвоночником (сзади). Органы средостения окружены жировой клетчаткой. По
бокам от средостения расположены плевральные полости. Вверху средостение
простирается до верхней апертуры грудной клетки, внизу — до диафрагмы.

4. 2. Границы средостения

Спереди
средостение
ограничено
грудиной и внутригрудной фасцией.
Сзади
средостение
ограничено
грудным
отделом
позвоночника,
шейками ребер и предпозвоночной
фасцией.
Боковыми
стенками
средостения
являются
идущие
в
сагиттальном
направлении
листки
внутригрудной
фасции
и
прилежащие
к
ним
средостенные
части
париетальной
плевры
Нижнюю стенку средостения образуют
диафрагма
и
диафрагмальная
фасция.
Следует
подчеркнуть,
что
все
перечисленные
фасции
являются
отдельными
частями
внутригрудной
фасции, fascia endothoracica.
Верхнюю
стенку
средостения
составляют отдельные фасциальные
тяжи и листки, расположенные между
органами и сосудами и верхней частью
париетальной
фасции
груди
—
membrana suprapleuralis — на уровне
верхней апертуры грудной клетки.

5. 3. Отделы средостения

Средостение делят на верхнее и нижнее.
Границей между ними является условная
горизонтальная плоскость, проведенная на
уровне верхнего края корней легких
(бифуркации трахеи), что соответствует IV—V
грудным позвонкам сзади и 2—3-му
межреберью спереди.
•Верхнее средостение, mediastinum superius,
включает все образования, расположенные
выше этой границы.
•Нижнее средостение, mediastinum inferius,
расположенное ниже этой плоскости,
делится, в свою очередь, на переднее,
среднее и заднее.

6. 3. Отделы средостения (продолжение)

Отдел средостения
Границы
Органы средостения в
норме
Верхнее (над перикардом)
Спереди — рукоятка грудины,
сзади — I—IV грудные
позвонки
Дуга аорты и три ее ветви,
трахея, пищевод, грудной
проток, верхняя полая и
безымянная вены, вилочковая
железа (верхняя часть),
симпатические нервы,
диафрагмальные нервы,
левый возвратный гортанный
нерв, лимфатические узлы
Переднее (перед
перикардом)
Спереди — тело грудины,
сзади — перикард
Тимус (нижняя часть),
жировая ткань,
лимфатические узлы,
Среднее
Ограничено тремя другими
отделами
Перикард и его содержимое,
восходящая аорта, главные
бронхи, легочная артерия,
диафрагмальные нервы,
Заднее
Спереди — перикард и
диафрагма, сзади — нижние
8 грудных позвонков
Нисходящая аорта и ее ветви,
пищевод, симпатические и
блуждающие нервы, грудной
проток, лимфатические узлы
вдоль аорты

7. 4. Ренгеноанатомия средостения. Прямая проекция

При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так
называемую срединную тень, представленную в основном сердцем и крупными сосудами,
которые проекционно перекрывают остальные органы.

8. 5. Ренгеноанатомия средостения. Боковая проекция

При исследовании в боковой проекции органы средостения вследствие меньшего
проекционного наслоения и естественной контрастности видны более отчетливо, чем в
прямой проекции. В этой проекции четко видны границы средостения: спереди —
грудина, сзади — грудные позвонки, снизу — диафрагма, сверху — верхнее отверстие
грудной клетки.

9. 6. Видимые структуры переднего средостения

Переднее средостение в рентгеновском
изображении проецируется между задней
поверхностью грудины и вертикалью,
проведенной по передней стенке трахеи.
В верхнем отделе его у взрослых видна тень
восходящей аорты, передний контур которой
несколько выбухает кпереди и переходит в тень
дуги аорты.
Нижний отдел переднего средостения занят
тенью сердца, на фоне которого проецируются
сосуды средней доли и язычковых сегментов.
Прямая проекция: 1 – левый желудочек 2 – левое
предсердие 3 – правый желудочек 4 – правое
предсердие 5 – Дуга аорты 6 – нисходящий отдел
аорты 7 – восходящий отдел аорты 8,9 – легочные
артерии 10 – край ВПВ 11 – треугольник НПВ.
Боковая проекция: 1- трахея 2 – позвоночный столб 3 –
тень сердца 4 – орта 5 – бифуркация трахеи

10. 7. Видимые структуры среднего средостения

Среднее средостение в верхнем отделе
имеет неоднородную структуру, в следствие
четкого изображения в воздушного столба
трахеи, книзу от которой на средостение
проецируются тени корней легких. Нижний
отдел среднего средостения так же занят
сердцем. В заднем сердечнодиафрагмальном углу видна тень нижней
полой вены.
Обычно на рентгенограмме бронхи крупнее
2-3 мм проследить можно, меньшего
размера – увидеть крайне затруднительно.
Просвет трахеи и крупных бронхов должен
быть ровным, без каких-либо сужений или
выбуханий стенки. На снимке рентгена ОГК
в норме стенка трахеи не должна быть
видимой, – таковой она делается в случае
обызвествления и уплотнения. Иная картина
на снимке рентгена требует усиленного
внимания.
На рентгенограмме в прямой
проекции:1 – трахея 2 – правый
бронх 3 – левый бронх

11. 8. Видимые структуры заднего средостения

Заднее средостение проецируется между
задней стенкой трахеи и передней поверхностью
тел грудных позвонков . В рентгеновском
изображении оно имеет вид продольно
расположенной полосы просветления, на фоне
которой у лиц пожилого возраста видна
вертикально расположенная тень нисходящей
аорты шириною около 2,5—3 см. Интенсивность
тени аорты постепенно уменьшается книзу.
Верхний отдел заднего средостения перекрыт
мышцами верхнего плечевого пояса и
лопатками, в силу чего он имеет пониженную
прозрачность.
Нижний отдел заднего средостения,
отграниченный сердцем, диафрагмой и
позвонками, имеет большую прозрачность и
носит название ретрокардиального
пространства. На фоне последнего
проецируются сосуды основных сегментов
легких.
На рентгенограмме в боковой проекции: 1 – восходящая аорта 2 – дуга аорты 3 –
нисходящая аорта 4 – брюшная аорта

12. 9. Пищевод. Отделы пищевода

Пищевод расположен глубоко в
заднем средостении позади
трахеи и кпереди от
позвоночника. Состоит из трёх
отделов:
Шейный. Длина — 5–8 см,
расположен от VI–VII шейного
до II грудного позвонка.
Грудной. Основной отдел
длиной 15–18 см,
простирается до входа в
диафрагму.
Брюшной. Длина — 1–3 см,
расположен от
диафрагмального отверстия
до входа в желудок.
1
2
3
4
5
На рентгенограмме в прямой проекции: 1 – дуга аорты 2 – пищевод 3 – сердце 4 – левый
купол диафрагмы 5 – желудок

13. 10. Сужения пищевода

Пищевод имеет как анатомические, так и
физиологические сужения.
Анатомические сужения постоянны и всегда
обнаруживаются при морфологических
исследованиях.
Три анатомических сужения пищевода:
Глоточное (глоточно-пищеводное) —
расположено на уровне перстневидного
хряща гортани (с шестого по седьмой шейные
позвонки). Является продолжением волокон
поперечнополосатых мышц глотки.
Бронхиальное — находится на уровне между
четвёртым и пятым грудными позвонками в
месте перекрёста с левым главным бронхом.
Диафрагмальное — находится на уровне
пищеводного отверстия диафрагмы, между
десятым и одиннадцатым грудными
позвонкам.

14.

Физиологические сужения непостоянны и выявляются лишь при физиологических и
рентгенологических исследованиях.
Выделяют два физиологических сужения пищевода:
Аортальное — образуется при прилегании дуги аорты к пищеводу на уровне
четвёртого грудного позвонка. Менее заметно, становится выраженным при
прохождении пищи или при склерозе аорты.
Кардиальное — образовано мышечными компонентами стенок соединяющихся
органов: пищевода и желудка. Находится на уровне перехода пищевода в желудок
(Th11–Th12)

15. 11. Рентгенологическое исследование пищевода с барием

Для визуализации пищевода, желудка и кишечника необходимо введение контраста в их
полость, так как по плотности эти органы не отличаются от окружающих тканей и сливаются
с ними. Исследование пищевода, желудка и кишечника проводят с помощью
рентгеноскопии, в процессе которой отдельные моменты исследования фиксируются на
рентгенограммах. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр
пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные
расширения, перистальтику, рельеф слизистой оболочки.

16. 12. Фазы наполнения при контрастном исследовании пищевода

Для полноценного изучения пищевода, желудка и кишечника необходимо
получение двух фаз наполнения органа контрастом.
Фаза слабого наполнения, когда контраст обмазывает слизистую оболочку, и исследуют
ее складки.
Фаза тугого наполнения, при котором орган полностью заполнен сульфатом бария, и
можно характеризовать его параметры.

17. 13. Рельеф слизистой оболочки пищевода

Рентгенография пищевода позволяет визуализировать слизистую оболочку органа,
оценить её строение и выявить патологические изменения. ельеф слизистой
оболочки — 3–4 продольные складки, ширина которых не превышает 2 мм.
В норме складки имеют прямолинейное направление, одинаковую ширину и
непрерывность
На рентгенограмме в боковой
проекции визуализируется фаза
тугого наполнения и рельефа складок

18. 14. Двойное контрастирование

Двойное контрастирование пищевода — метод
рентгенологического исследования, при котором
в полость органа вводят два вида контрастных
веществ: газ (кислород, воздух, углекислый газ) и
взвесь сульфата бария.
Эффект двойного контрастирования достигается
тремя путями:
Путём быстрого заглатывания 2–3 глотков
бариевой взвеси непосредственно друг за
другом. При этом каждый последующий глоток
приходится на рефракторный период от
предыдущего, что приводит к снижению тонуса
пищевода и обеспечивает расширение его
просвета.
Приём контрастного вещества через
перфорированную трубочку.
Применение «шипучих» смесей — это
эффективно для определения степени
растяжимости стенок пищевода на участках
сужения или сдавления.

19. 15. Компьютерная томография средостения

В диагностике заболеваний органов грудной полости часто используют инструментальные
исследования. Одним из наиболее эффективных методов является КТ средостения с
контрастом. Компьютерная томография позволяет визуализировать строение внутренних
структур без инвазивных манипуляций. Компьютерная томография визуализирует форму,
размеры, особенности строения внутренних органов и морфологических образований
грудной полости.
КТ грудной клетки, аксиальный
срез.
1 - Пищевод. 2 - Реберная дуга. 3 Трахея. 4 - Верхняя полая вена. 5 ствол плечеголовной артерии. 6 Левая общая сонная артерия. 7 Аорта. 8 - лопатка. 9 Позвоночный канал.

20.

КТ грудной клетки, аксиальный срез.
1 - Правое легкое. 2 – реберная дуга 3 – трахея. 4 – левая плечеголовная
вена 5 – плечеголовная артерия. 6 – левая общая сонная артерия. 7 – левая
подключичная артерия. 8 – лопатка 9 – пищевод 10 – остистый отросток.

21. 16. Компьютерная томография средостения в прямой проекции

КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: определяются
анатомические структуры, образующие рентгенографические контуры средостения.
Верхняя полая вена и правое предсердие формируют большую часть правого контура
средостения. Дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и левый желудочек
формируют большую часть левого контура средостения.

22. 17. Компьютерная томография средостения в боковой проекции

КТ с контрастированием (мягкотканное окно), сагиттальный срез: определяются анатомические структуры,
образующие контуры средостения на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции. Передний контур
средостения (сверху вниз) образован дистальным отделом нисходящей аорты, легочным стволом и правым
желудочком. Задний контур средостения (сверху вниз) образован дистальной поверхностью дуги
аорты/нисходящей аорты, левым предсердием и левым желудочком. Нижняя полая вена на этих
реконструированных изображениях не визуализируется.

23. 18. Преимущества и недостатки КТ перед классической рентгенографией

Преимущества:
Более детальная информация. КТ даёт
послойные снимки, на которых чётко видны и
отличимы друг от друга все структуры
средостения.
Возможность распознать аномальные
изменения. КТ-снимки позволяют выявить те
аномальные изменения в средостении, которые
не видны на рентгенограммах.
Минимальные противопоказания. Компьютерная
томография практически не имеет
противопоказаний (за исключением
беременности), обследование назначают даже
детям.
Безболезненность. КТ средостения позволяет
заменить такие сложные и достаточно
неприятные для пациента способы диагностики,
как эндоскопические обследования бронхов,
пищевода, трахеи.
Безопасность. Используемое в ходе процедуры
рентгеновское излучение имеет малую
интенсивность и потому безопасно для
человека. Сниженная в несколько раз лучевая
нагрузка позволяет проходить КТ средостения до
3 раз в год.
Недостатки:
•Более высокая доза
ионизирующего излучения. При
КТ пациент получает
приблизительно 2,5 мЗв
облучения, а при
рентгенографии — 0,1 мЗв.
•Более высокая стоимость. КТ
средостения — более дорогое
исследование.
•Меньшая распространённость.
КТ менее доступен в
медицинских учреждениях.

24. Спасибо за внимание!