Экстрагенитальная патология и беременность

1.

Экстрагенитальная патология и
беременность
д.м.н. Дударева Юлия
Алексеевна
Профессор кафедры акушерства
и гинекологии с курсом ДПО
№1
Барнаул 2025

2.

Основные вопросы для изучения
• 1.Актуальность проблемы
• 2. Определение понятий
• 3. Особенности течения беременности у женщин с ЭГП
• 4.Маршрутизация беременных с ЭГП
• 5. Выбор срока, способа, места наблюдения и
родоразрешения пациентки с ЭГП.
• 6.Прегравидарная подготовка женщин с ЭГП

3.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
• Соматическая патология имеется более, чем у 70%
беременных;
• Беременность «индикатор» скрытых или латентно
протекающих заболеваний
• Наличие ЭГП повышает риск возникновения
акушерских осложнений;
• Являются одной из основных причин материнской
смертности.
• Увеличивает риск перинатальной заболеваемости и
смертности

4.

Динамика основных показателей деятельности
акушерско-гинекологической службы Алтайского
края/РФ
Показатель
2016
2017
2018
2019
2020
Материнска
я
смертность
(на 100 000
родившихс
я живыми)
РФ
10,0
8,8
9,1
9,0
11,2
Материнска
я
смертность
(на 100 000
родившихс
я живыми)
АК
6,9
7,8
8,5
18,9
10,0
2021
2022
2023
2024
41,0
13,0
13,3
н/д
24,1
6,5
73,7
39,8

5.

6.

Определение
•Экстрагенитальная патология (ЭГП)
– это многочисленная группа
разнообразных и разнозначимых
болезней, синдромов, состояний у
беременных
женщин,
объединенных лишь тем, что они
не являются гинекологическими
заболеваниями и акушерскими
осложнениями беременности.

7.

Основные виды клинически
значимой ЭГП
• 1. ПЕРВИЧНАЯ (не связанная с беременностью)
А) Хроническая (имела место до наступления
беременности)
• Б) Острая (впервые возникла во время беременности)
• 2. ВТОРИЧНАЯ (Связанная с беременностью)
- анемия беременных,
- гестационная гипертензия,
- гестационный диабет,
- гестационный пиелонефрит,
- тромбоцитопения беременных,
-холестатический гепатоз беременных (акушерский
холестаз),
- гингивит беременных и Т.Д

8.

Взаимовлияние
ЭГП
БЕРЕМЕННОСТЬ

9.

Влияние ЭГП на беременность
Осложнения беременности (специфические и
неспецифические):
• Плацентарная недостаточность
• Невынашивание и недонашивание беременности
• Преэклампсия
• Отслойка нормально расположенной плаценты
Осложнения родов и послеродового периода:
• Аномалии родовой деятельности
• Кровотечения
• ГСИ
• Отслойка нормально расположенной плаценты
СМЕРТЬ МАТЕРИ

10.

Влияние беременности на ЭГП:
• Способствуют декомпенсации соматической
патологии
• Манифестации «скрытых» заболеваний
• Усложнение клинической диагностики во время
беременности
• Развитие гестационных форм (вторичная ЭГП),
включает состояния и заболевания этиологически
связанные с беременностью и, как правило,
проходящие по ее окончании.

11.

Влияние ЭГП на плод
• Влияние заболевания матери на плод
• Перинатальная заболеваемость
• Перинатальная смертность
• Действие лекарственных препаратов на
плод
• Недоношенность

12.

Основные принципы ведения женщин с
ЭГП
1. Раннее выявление ЭГП
2. Помимо рутинных осмотров беременных женщин, проводимых при
физиологическом течении беременности наличие экстрагенитальной патологии
требует консультации профильных специалистов.
3. В соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов, консилиум
врачей
до 11–12 нед беременности делает заключение о возможности
вынашивания беременности. Далее решение может быть пересмотрено в
зависимости от состояния до 20 нед беременности. Окончательное решение за
беременной!
4.При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения,
беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских
организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного
наблюдения и ведения врачом - специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом.
5. При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в
акушерский
стационар.
При
сочетании
осложнений
беременности
и
экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар
медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть
состояния
6.маршрутизация беременных осуществляется в соответствии с региональными
методическими
рекомендациями
по
организации
оказания
акушерско-

13.

Основные принципы ведения женщин с ЭГП
• СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ УХУДШЕНИЯ
СОМАТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИНЫ
• ПРОФИЛАКТИКА, СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И
КОРРЕКЦИЯ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ
• ВЫБОР СРОКА, МЕСТА И СПОСОБА РОДОВ СОВМЕСТНО С
УЗКИМ СПЕЦИАЛИСТОМ
• АДЕКВАТНОЕ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
• МЕЖГЕСТАЦИОННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ
БЕРЕМЕННОСТИ

14.

Нормативные документы
• Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
"Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи по профилю "акушерство и гинекология"
(Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 N
60869)
• Приказ № 736 от 2007 г. «Об утверждении перечня
медицинских
показаний
для
искусственного
прерывания беременности»
• Клинические рекомендации по каждому классу
заболеваний

15.

Загадка из истории медицины
• «… кровь более не может в
достаточном количестве, как
это полагается, входить в
полость левого желудочка…
Легочная вена начинает резко
расширяться, так как кровь …
скапливается в ней в
слишком большом
количестве….».
Труд «Epistola de sanguinis humani»
1635 – 16 August 1715

16.

Беременность
и заболевания
сердечнососудистой
системы (10%)

17.

Заболевания сердечно-сосудистой
системы (10%)
• Артериальная гипертензия (АГ)
• Врожденные и приобретенные пороки
сердца
• Нарушения
сердечного
ритма
и
проводимости.

18.

2021
РФ
Существовавшая ранее
гипертензия,
осложняющая
беременность, роды и
послеродовой период
5,54
2022
АК
4,9
2023
2024
РФ
АК
РФ
АК
РФ
АК
5,76
6,02
6,12
6,46
н/д
6,0
Болезни системы кровообращения
РФ
48,1
47,4
46,4
46,0
н/д
АК
80,8
98,4
88,4
85,7
46,7

19.

Физиологически обратимые изменения
гемодинамики и функции сердца
• Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается
уже в I триместре беременности и достигает
максимума к 29-36-й нед.
• Появление дополнительной плацентарной системы
кровообращения, с постоянно нарастающей массой
тела беременной
• Увеличение систолического и минутного объема
сердца
• Увеличивается вес сердца и его объем за счет
гипертрофии главным образом левого желудочка.

20.

Физиологически обратимые изменения
гемодинамики и функции сердца
• Cистемная вазодилатация.
• Венозное давление нарастает в бедренных венах,
не изменяясь в венах рук.
• Скорость венозного кровотока уменьшается с 13-й
до 28-36-й недели, возрастает циркуляция крови в
матке.
• Физиологическая тахикардия — частота сердечных
сокращений (ЧСС) к концу беременности на 15-20
уд./мин превышает ЧСС до беременности.

21.

Физиологически обратимые изменения
гемодинамики и функции сердца
• С первых нед. беременности и до конца I
триместра снижается артериальное давление–
систолического
на
10-15
мм
рт.ст.,
диастолического на 5-15 мм рт.ст.
• II триместр - АД остается стабильным
• III триместр – АД повышается, достигая к
моменту родов уровня АД до беременности, а в
ряде случаев, превышая его на 10-15 мм рт.ст.
Такая же динамика уровня АД характерна для
беременных с АГ.

22.

Изменения в послеродовом периоде,
влияющие на течение клинически
выраженного ССЗ
• При патологии сердца из-за резкого выключения маточноплацентарного кровообращения, устранения сдавления
нижней полой вены сразу после рождения плода
происходит быстрое увеличение ОЦК, которое больное
сердце не всегда может компенсировать ростом
сердечного выброса
• Активация внутрисосудистого тромбогенеза

23.

Артериальная гипертензия
• АГ встречается у 15–30% беременных в РФ.
• По данным Минздрава России, гипертензивные
осложнения беременности занимают 4-е место в
списке причин материнской смертности в течение
последнего десятилетия [13].
• Причина тяжелой заболеваемости,инвалидизации
матерей и их детей.
• Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном
ведении
беременных,
большинство
случаев
неблагоприятных исходов являются предотвратимыми.

24.

• АГ является ведущим фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) (инфаркт миокарда (ИМ),
инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая
сердечная недостаточность (ХСН)), цереброваскулярных
(ишемический
или
геморрагический
инсульт,
транзиторная ишемическая атака (ТИА)) и почечных
(ХБП)
• Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2024

25.

Клинические варианты артериальной
гипертонии при беременности
• АГ, имевшаяся до беременности —
гипертоническая болезнь (ГБ) или
симптоматическая АГ;
•Гестационная артериальная
гипертония (ГАГ);
•ХАГ, осложненная преэклампсией
(ПЭ);
•ПЭ/эклампсия.

26.

Классификация
• Артериальная гипертензия (АГ) - состояние,
при котором отмечается повышение
систолического артериального давления (САД)
≥140 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) ≥90
мм рт.ст., определенное как среднее в
результате, как минимум, 2-х
измерений,проведенных на одной руке с
интервалом в 15 минут.
• Артериальная гипертензия «белого халата»
определяется в случаях офисной регистрации
САД ≥140 мм рт. ст и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
однократно

27.

Определения
Хроническая АГ (ХАГ) - повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до
беременности или в течение первых 20 недель
беременности, которое обычно сохраняется в течение более
42 дней после родов
• Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее
заболевание, проявлением которого является АГ, при отсутствии
других заболеваний или патологических процессов, для которых
также характерно повышение АД
Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) –
повышение АД,впервые зафиксированное после 20-й недели
беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией
(<0,3 г/л).В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности,
сопровождается преэклампсией (ПЭ)

28.

Определения и классификация
• ГБ классифицируют по стадиям (ВОЗ/МОАГ, 2010):
• ГБ I стадии – повышение АД без поражения органов-мишеней (ПОМ)
• ГБ II стадии – имеет место поражение одного или нескольких органов
мишеней
• ГБ III стадии диагностируют при наличии ассоциированных клинических
состояний (ишемический или геморрагический инсульт; инфаркт миокарда (ИМ)
стенокардия; тяжелая ретинопатия)
• Степень повышения АД я наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто
целевое АД), • При формулировании диагноза желательно максимально полно
отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП.
• Примеры формулировки диагноза:
• 1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний). Дислипидемия. 2. ГБ II стадии
Целевой уровень АД достигнут/ не достигнут. Риск 3 (высокий). Нарушенная
гликемия натощак. Дислипидемия. ГЛЖ.
• 3. ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень
высокий). Дислипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к
глюкозе. ГЛЖ. ХБП С3а А2

29.

Преэклампсия
• Преэклампсия (ПЭ) - осложнение беременности,
родов и послеродового периода,характеризующееся
повышением после 20-й недели беременности САД
≥140 мм рт. ст.и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от
уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией
или
хотя
бы
одним
другим
параметром,
свидетельствующим о присоединении полиорганной
недостаточности.

30.

Классификация по степени
повышения АД (мм.рт.ст.)
Категории АД
САД
Нормальное < 140
АД
Умеренная 140-159
АГ
Тяжелая АГ ≥160
ДАД
и
< 90
и/или
90-109
и/или
≥110

31.

Правила измерения АД.
• Многократные (не менее 2 раз) измерения АД
• Измерение АД следует проводить на обеих руках.
• До измерения АД воздержаться от курения, приёма пищи, кофе, крепкого чая,
лекарственных препаратов, способных повысить уровень АД (симпатомиметики,
глазные и назальные капли).
• Измерять АД в положении сидя, после 5-минутного отдыха, не напрягая мышц
рук и ног, без задержки дыхания во время процедуры
• Не разговаривать с окружающими; рука, на которой измеряется АД, должна
находиться на уровне сердца.
• При измерении АД нагнетание давления в манжетке, предварительно
укреплённой на 2 см выше локтевого сгиба, производят равномерно до уровня,
превышающего обычное систолическое АД на 30 мм рт.ст.;
• Последующее снижение давления в манжетке осуществляют медленно
(рекомендуемая скорость — 2 мм рт.ст. в сек).

32.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
• Общий анализ крови;
• Анализы мочи общий и по Нечипоренко;
• Биохимический анализ крови;
• ЭКГ;
• Эхо-КГ;
• Суточное мониторирование АД (СМАД).
• Исследование глазного дна;
• По показаниям выполняют:
- УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения
или исключения вторичных АГ;
- исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко.

33.

Показания к проведению суточного
мониторирования АД у беременных:
• • Артериальная гипертензия;
• • гипертония “белого халата”;
• • маскированная АГ;
• • заболевания почек (гломерулонефрит, хроническая
болезнь почек);
• • СД 1 и 2 типа;
• • тиреотоксикоз;
• • тромбофилия, антифосфолипидный синдром (АФС);
• • системная красная волчанка (СКВ);
• • ожирение;
• • преэклампсия.

34.

Факторы риска влияющие на прогноз при беременности:
• • значения САД и ДАД;
• • курение;
• • ПЭ в анамнезе;
• • врожденные тромбофилии или АФС;
• • хроническая почечная недостаточность;
• • нарушение углеводного обмена;
• • сахарный диабет (СД) 2 типа;
• • абдоминальное ожирение

35.

Осложнения беременности при АГ
• преэклампсия; эклампсия, HELLP-синдром (гематома
или разрыв печени); ДВС-синдром;
• плацентарная дисфункция ;
• задержка роста плода (ЗРП);
• антенатальная гибель плода;
• преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты;
• акушерские кровотечения;
невынашивание
беременности
(выкидыш,
преждевременные роды)

36.

Патогенез плацентарных нарушений
при АГ
• Вневорсинчатый трофобласт
внедряется в
децидуальную основу и затем в стенку матки
ремоделирует спиральные артерии и разрушая их эндотелий
• Этапы ремоделирования
• 1 - замещение эндотелия гладкомышечными клетками,
• 2 - потеря эластичности через замещение внутренней
эластичной пластины и мышечно-эластической основы этих
артерий,
• 3 - расширение до широких несокращаемых трубок
• 4 - потеря вазомоторного контроля

37.

Осложнения во время беременности,
родов и послеродового периода у
женщин с АГ
• острое почечное повреждение;
• отек легких;
• нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);
• кровоизлияние и отслойка сетчатки.
• инфаркт миокарда

38.

Критерии для госпитализации вне
предложенных выше сроков в
кардиологическое отделение
• Некорректируемая в амбулаторных условиях
АГ
• Гипертонические кризы
• Повышение систолического АД до 160/110
мм.рт.ст и выше
• Усугубление гипертензивного синдрома,
особенно в 1 триместре

39.

Цель лечения АГ
1) Целевой уровень АД для беременных менее 140/90 мм.рт.ст;
2) Подобрать немедикаментозные и медикаментозные методы
лечения
3) Подбор медикаментозной терапии определяется не только
её эффективностью, но и полной безопасностью для плода.
Необходимы
гипотензивные
препараты,
достигающие
максимального результата при минимальной медикаментозной
нагрузке;
4) Обеспечить суточную стабильность показателей
гемодинамики.
5)
Своевременно
поставить
вопрос
о
досрочном
родоразрешении (прерывании беременности).

40.

Немедикаментозное лечение АГ
• Устранение вредных привычек.
• Ограничение употребления соли до <5 г/сут.
• Умеренная аэробная физическая нагрузка
• Достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 12-часовой дневной сон
• Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать
массу тела.

41.

Общие принципы лекарственной
терапии АГ
• Максимальная эффективность для матери и безопасность для
плода.
• Начало лечения с минимальных доз одного препарата.
• Переход к препаратам другого класса при недостаточном
эффекте (после увеличения дозы первого препарата) или
плохой его переносимости.
• Назначение комбинированной терапии препаратами из разных
классов при недостаточном эффекте.
• Использование препаратов длительного действия для
достижения 24-часового эффекта при однократном/двукратном
приеме
• Антигипертензивные лекарства должны быть уменьшены в дозах
или отменены, если ДАД снижается до <80 мм рт. ст.

42.

Медикаментозная терапия
• 1 линия – препараты центрального действия
(метилдопа);
•2
линия
–
антагонисты
кальция
(АК)
дигидропиридинового
ряда
(нифедипин
длительного действия);
3
линия
кардиоселективные
βадреноблокаторы (β-АБ) (метопролол сукцинат,
бисопролол).

43.

Метилдопа
• Препарат первой линии в большинстве стран.
Применяется с первого триместра.
• Изучены отдаленные последствия для детей
(не выявлено неблагоприятного влияния на
постнатальное физическое и умственное
развитие)
• В послеродовом периоде следует избегать
назначения метилдопы, учитывая риск
развития послеродовой депрессии.
• Противопоказание: депрессия
• Начальная доза 500 мг, разрешено до
3000мг/сут

44.

Нифедипин с медленным высвобождением
активного вещества (C)
• Может быть использован в качестве препарата первой
или/и второй линии.
• Могут быть симптомы активации симпатико-адреналовой
системы — головная боль, покраснение кожи,
тахикардия, отеки.
• Противопоказан при аортальном стенозе
• Доза: 20-40 мг/сут 2раза в сутки внутрь, не разжевывая
или 60мг 1 раз в сутки

45.

Родоразрешение
• При компенсированной гемодинамике – роды через
естественные
родовые
пути.
Профилактика
гемодинамических нарушений.
• При декомпенсации гемодинамики и акушерских
показаний – кесарево сечение в плановом порядке или в I
периоде родов.
• При недостаточной эффективности лечения в периоде
изгнания плода рекомендуется исключение потуг–
акушерские щипцы

46.

Показания для досрочного
родоразрешения
• а) декомпенсация артериальной гипертонии;
• б) тяжелая преэклампсия, эклампсия;
• в) ухудшение состояния плода.

47.

Особенности ведения родов
• Ведение родов через естественные родовые
пути возможно при АД < 160/100 мм рт. ст.
• Максимальное обезболивание
• Роды в присутствии анестезиолога, кардиолога
• Оксигенация, кардиотропная терапия
• Гипотензивная терапия.
• Двойная профилактика кровотечения

48.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОРОКИ СЕРДЦА:
Приобретенные (ревматические)
Врожденные (4-6%) – увеличение % в
группе беременных женщин из-за широкого
внедрения высоких медицинских технологий

49.

• Врождённые пороки, которые развиваются
вследствие патологии внутриутробного развития
в результате внешних или внутренних причин. К
внешним причинам относят экологические,
лекарственные, химические, вирусные и так
далее.
• Приобретённые пороки возникают в любом
возрасте, то есть после рождения, вследствие
травм сердца или каких-то заболеваний.

50.

ЭТИОЛОГИЯ
ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
• Ревматизм (составляют 80–85% всех ППС)
• Неревматические пороки сердца (встречаются
значительно реже) -развивающиеся вследствие
инфекционного эндокардита, атеросклероза,
сифилиса, системной красной волчанки,
склеродермии.

51.

Риск осложнений по классам ВОЗ
I класс
риск развития сердечно-сосудистых осложнений очень низкий, поэтому во время
беременности
наблюдение кардиолога может ограничиваться 1-2 визитами к кардиологу
11 класс
риск развития
сердечно-сосудистых осложнений низкий или средний,
поэтому им рекомендуется обращаться к кардиологу в
каждом триместре
111 класс
имеется высокий риск осложнений. В таких случаях следует
рекомендовать частые (каждые 1–2 мес)
консультации кардиолога и акушера во время беременности
Если принято решение о пролонгировании беременности,
необходимо наблюдение у специалистов в течение беременности,
кардиомониторинг в родах и в послеродовом периоде.
1V класс
беременность не рекомендуется. Если такая пациентка
забеременеет и откажется прерывать беременность, ее

52.

Модифицированная классификация
материнского риска (ВОЗ)
• Состояния, при которых риск осложнений
соответствует I классу
• 1) Неосложненный небольшой или легкий
• - стеноз легочной артерии
• - открытый артериальный проток
• - пролапс митрального клапана
• 2)Успешно оперированные простые пороки
(дефекты межпредсердной или межжелудочковой
перегородки, открытый артериальный проток,
аномалии легочных вен)
• 3)Изолированные предсердные или желудочковые
экстрасистолы

53.

Классификация
пролапс митрального клапана
• первичный, или идиопатический, пролапс
митрального клапана (врождённая патология
с аутосомно-доминантным типом
наследования)
• вторичный (заболевание, возникшее на фоне
других заболеваний, таких как ишемическая
болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда,
кардиомиопатии,
кальцификация
митрального кольца, дисфункция сосочковых
мышц,
застойная
сердечная
недостаточность,
системная
красная
волчанка;
наследственные
заболевания
(Синдром Марфана, Элерса – Данлоса)

54.

Клиническая картина ПМК
1)вегетативной дистонии,
2)сосудистых нарушений,
3)геморрагический
4) психопатологический.

55.

• Синдром вегетативной дистонии включает:
• боли в левой половине грудной клетки (колющие, режущие, ноющие, давящие) с
локализацией преимущественно в области проекции верхушки сердца и за грудиной;
• гипервентиляционный синдром (чувство нехватки воздуха, желание сделать глубокий,
полноценный вдох; является центральным синдромом);
• нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца (сердцебиение, чувство редкого
биения сердца, ощущение неровного биения, «замирания» сердца);
• нарушения терморегуляции (озноб, длительно сохраняющийся субфебрилитет после
инфекций);
• повышенную потливость.
• Синдром сосудистых нарушений объединяет:
• синкопальные состояния (обмороки в душных помещениях, при длительном стоянии и
др.), ортостатические, предобморочные состояния в тех же условиях];
• мигрени;
• парестезии;
• утренние и ночные головные боли;
• головокружения.

56.

• Тяжёлые осложнения возникают редко. К ним относят:
• развитие сердечной недостаточности;
• нарушения сердечного ритма (в том числе
мерцательную аритмию);
• разрыв сухожильных хорд;
• присоединение инфекционного эндокардита;
• тромбоэмболии
• Данные осложнения развиваются, как правило, при
наличии митральной регургитации II–III степени.

57.

Состояния, при которых риск осложнений
соответствует II классу ВОЗ (если состояние
удовлетворительное и отсутствуют
осложнения)
•1)Неоперированный дефект
межпредсердной или
межжелудочковой перегородки
•2)Оперированная тетрада Фалло
•3)Большинство аритмий

58.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ
СОСУДОВ
У БЕРЕМЕННЫХ
• Дефект межпредсердной перегородки. Встречают
наиболее часто у взрослых с врожденными
пороками сердца (9-17%).
• Проявляется клинически, как правило, на третьемчетвертом десятилетии жизни.
• Течение и исход беременности при этом пороке
сердца обычно благополучны.
• В редких случаях при нарастании сердечной
недостаточности приходится прибегать к
прерыванию беременности.

59.

Класс III
• 1)Искусственный клапан сердца
• 2)Системный правый желудочек
• 3)Неоперированный цианотический порок
сердца
• 4)Другие сложные врожденные пороки сердца
• 5)Дилатация аорты до 40–45 мм при синдроме
Марфана
• 6)Дилатация аорты до 45–50 мм у пациенток с
двустворчатым аортальным клапаном

60.

Состояния, при которых риск осложнений
соответствует IV классу ВОЗ
(беременность противопоказана)
• Легочная артериальная гипертония любой этиологии
• Тяжелая дисфункция левого желудочка (фракция выброса
<30%, функциональный класс III–IV по NYHA)
• Перипартальная кардиомиопатия в анамнезе с остаточным
нарушением функции левого желудочка
• Тяжелый митральный стеноз, тяжелый аортальный стеноз с
клиническими симптомами
• Синдром Марфана с дилатацией аорты >45 мм
• Дилатация аорты >50 мм у пациенток с двустворчатым
аортальным клапаном
• Тяжелая коарктация аорты

61.

Аритмии при беременности
• Во
время
беременности
повышена
частота
экстрасистолии и стойких тахиаритмий, впервые.
• Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии во
время беременности проявляются в 20–44% случаев
• Большинство аритмий доброкачественны.
• Все
антиаритмические
препараты
рассматривать как фетотоксические.
следует

62.

В борьбе за снижение материнской смертности
при сердечно-сосудистой патологии ведущая роль
принадлежит женской консультации.
Задачи:
1) максимальный охват (с ранних сроков беременности) женщин,
страдающих сердечно-сосудистой патологией;
2) своевременное выявление и правильная диагностика этой
патологии;
3) своевременная (если нужно - повторная и длительная)
госпитализация беременных с органическими заболеваниями
сердца при выявлении первых признаков нарушения
кровообращения;
4) систематическое наблюдение в течение всей беременности как
врача-акушера, так и терапевта.
5) Прегравидарная подготовка

63.

Загадки истории
• Древнеримский врач Аретаус (II в до н. э.). Он дал
название заболеванию от греческого» — «прохожу
сквозь»
• «……жидкость проходит потоком через организм
(частое и обильное мочеиспускание), несмотря на
постоянное утоление сильной жажды».
• Томас Виллис (XVII в.) «моча имела сладковатый
вкус».

64.

Эндокринные заболевания
•Сахарный диабет
•Патология щитовидной железы

65.

Актуальность
• Всемирная организация здравоохранения и
Организация Объединенных Наций определили
сахарный диабет, как наиболее опасный вызов всему
мировому сообществу в ХХI веке.
• Сахарный диабет по темпам распространенности
опережает все неинфекционные заболевания.
• За последние 20 лет численность больных СД в мире
увеличилась почти в 3 раза
• к 2030 г . количество больных СД увеличится в 1,5
раза и достигнет 552 млн.человек, в основном за счет
больных СД 2 типа
• Беременность - это состояние физиологической
инсулинорезистентности, поэтому является значимым
фактором риска нарушения углеводного обмена;

66.

Сахарный диабет
• Заболеваемость женщин, осложнившая течение родов
• и послеродового периода в Российской Федерации и
Алтайском крае (на 1 000 родов)
Сахарный диабет
РФ
АК
2020
2021
2022
2023
2024
101, 113, 126,
86,18
н/д
8
91
88
171, 208, 218,
139,5
216,1
8
1
8

67.

Нормативная медицинская
документация
• КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю.
Майорова 8-й выпуск. Москва 2023
• Клинические рекомендации Гестационный сахарный
диабет. 2024.

68.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД
• Сахарный диабет тип 1
• Сахарный диабет тип 2
• Другие специфические типы диабета
А. Генетические дефекты -клеточной функции
Б. Генетические дефекты в действии инсулина
В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы
Г. Эндокринопатии
Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
Е. Инфекции
Ж. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета
З. Другие генетические синдромы иногда сочетающиеся с СД
• Гестационный сахарный диабет

69.

Определения и классификация
• Манифестный СД - впервые выявленный во время
беременности сахарный диабет 1 или 11 типа
• Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это
заболевание, характеризующейся гипергликемией,
впервые выявленной во время беременности, но не
соответствующей критериям «манифестного» СД
• Классификация ГСД в зависимости от сроков
возникновения:
• Ранний ГСД - развившийся до 24 нед.
беременности
• Поздний ГСД - резвившийся после 24. недели
беременности

70.

Изменения в II и III триместрах
беременности
Фетоплацентарные
гормоны
прогестерон (в 10 раз)
эстрогены
плацентарный
лактоген (в 300 раз)
Материнские
гормоны
кортизол
пролактин
Инсулинорезистентность на 45-70%
жировая ткань
потребление пищи
физическая
активность

71.

Инсулинорезистентность
• Клетки не реагируют на инсулин
не поглощают глюкозу

72.

Риск для матери с СД
1.Прогрессирование сосудистых
осложнений (ретинопатии, нефропатии,
ИБС)
2.Более частое развитие гипогликемии,
кетоацидоза
3. Более частые осложнения беременности
(преэклампсия, инфекция, многоводие)

73.

Риск для плода
• Высокая перинатальная заболеваемость и
смертность
• Врожденные пороки развития
• Неонатальные осложнения
• Риск развития СД 1 типа в течение жизни
2 % – при СД 1 типа у матери
6 % – при СД 1 типа у отца
30–35 % – при СД 1 типа у обоих
родителей

74.

Сроки формирования грубых пороков
развития у плода (по нед.)
0
1
2
3
4
5
6
Овуляция
Синдром каудальной регрессии
Спиномозговая грыжа, анэнцефалия
Транспозиция, пороки почек
Пороки сердца, атрезия заднего
прохода

75.

Пороки развития плода
•Костно-мышечной системы (37%)
•Сердца и сосудов (24%)
•Аномалии ЦНС (14%)

76.

Пороки развития у плода при
декомпенсированном сахарном диабете у
матери
Синдром каудальной регрессии
HbA1c в момент обращения 11,2%

77.

Пациентка 24 г, Сахарный диабет 1 тип,
гликозилированный гемоглобин – 7,9%., глюкоза
натощак 9,4ммоль/л. Выявлен в 22 нед, РНС на 3
сутки
• диагноз новорожденного:
• Врожденный порок сердца: единый желудочек, гипоплазия левого предсердия
с деформацией задней стенки митрального отверстия, диспозиция крупных
сосудов сердца с правосмещением устья аорты, стеноз устья аорты 6 мм,
дисплазия грудного отдела аорты. Пневмопатия: отечно – геморрагический
синдром, очаговые ателектазы легких.

78.

Патологические состояния детей от
матерей с СД
• Отставание в умственном развитии
• Снижение коэффициента
интеллектуальности
• Гипертензионный синдром
• Судорожный синдром

79.

Зачатие нежелательно, при
• уровне HbA1c > 7 %;
• тяжелой нефропатии с уровнем креатинина
сыворотки > 120 мкмоль/л,
• суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой
артериальной гипертензией;
• пролиферативной ретинопатии и макулопатии до
проведения ЛКС;
• наличии острых и обострении хронических
инфекционно-воспалительных заболеваний
(туберкулез, пиелонефрит и т. д.).

80.

Основные принципы ведения
беременных с СД 1 и/или 11 типа
• Прегравидарная подготовка
• Ведение совместно с эндокринологом
• Плановые госпитализации (возможна консультация) в
эндокринологическое отделение:
• 1 – желательно до 11 недель. Цель: решение вопроса о
возможности вынашивания беременности, подбор или
коррекция терапии;
• 2 – во 11 триместре - коррекция терапии;
• 3 – в 32-36 недели коррекция терапии, решение
вопроса о сроке, способе, месте родоразрешения)
• 4. в 37-38 недель дородовая госпитализация

81.

Ведение беременности
у больных СД 1 и/или
11 типа
1.
2.
3.
4.
Обучение в «школе диабета».
Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным
количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки)
для предупреждения «голодного» кетоза
Исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный
прием углеводов (≈12-15 г) перед сном или в ночное время
при появлении кетонурии или повышении кетонемии.
Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–
6 приемов.

82.

Ведение беременности (продолжение)
4. Любые пероральные сахароснижающие средства
противопоказаны.
5. Использование препаратов инсулина человека
короткой и средней продолжительности действия,
аналогов инсулина ультракороткого действия и
длительного действия разрешено в рамках
категории В.

83.

Ведение беременности с СД
1. Ведение дневника самоконтроля
2. Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7
раз в
сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь),
при плохом самочувствии, при необходимости (риск
гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина)
– в 3 и 6 ч.

84.

Ведение родов при СД
• Плановая госпитализация
• Оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель
• Оптимальный метод родоразрешения – роды через
естественные родовые пути с тщательным контролем
гликемии во время (ежечасно) и после родов
• Показания к операции кесарева сечения:
• - акушерские
• -наличие выраженных или прогрессирующих
осложнений СД;
• - тазовое предлежание плода.

85.

В родах:
слабость родовых сил
асфиксия плода
клинически узкий таз
дистоция плечиков
травматизм плода и матери
патологическая кровопотеря
частота послеродовых осложнений в 5 раз выше.

86.

Гестационный диабет (ГСД)
• протекает чаще бессимптомно
• клинические проявления невыраженные
неспецифичные.
или
• Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного
определения гликемии.
• Данный критерий постановки диагноза ГСД относится ко всему
периоду гестации.
• При глюкозе венозной плазмы натощак >5,1 ммоль/л
устанавливается диагноз ГСД, в том числе и в результате ПГТТ
• При глюкозе венозной плазмы натощак >7,0 ммоль/л или через 2
часа после нагрузки >11,1 ммоль/л диагностируется манифестный
сахарный диабет

87.

Диагностика нарушения
углеводного
обмена во время беременности
1.при первом обращении беременной до 24
недель всем женщинам в обязательном
порядке проводится исследование: глюкоза
венозной плазмы натощак;
2. проведение ПГТТ между 24-й и 28-й неделями
всем беременным женщинам без прегестационного
СД, у которых не было выявлено нарушение
углеводного
обмена
в
первой
половине
беременности или не проводилось обследование на
ранних сроках беременности для выявления ГСД

88.

Правила проведения ПГТТ
• Тест выполняется на фоне обычного питания (не
менее 150 г углеводов в день)
• Тест проводится утром натощак после 8–14часового ночного голодания.
• Последний прием пищи должен обязательно
содержать 30–50 г углеводов.
• Пить воду не запрещается.
• В процессе проведения теста пациентка должна
сидеть.
• Курение до завершения теста запрещается.
• Лекарственные средства, по возможности,
следует принимать после окончания теста

89.

Этапы выполнения теста
• 1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной
крови
натощак
уровень
глюкозы
измеряется
немедленно,
т.к.
при
получении
результатов,
указывающих на «манифестный»
СД или ГСД,
дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест
прекращается.
• При невозможности экспресс-определения уровня
глюкозы тест продолжается и доводится до конца.

90.

2-й этап:
• При продолжении теста пациентка должна в течение
5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г
сухой
(ангидрита
или
безводной)
глюкозы,
растворенной в 250–300 мл теплой (37–40°С)
питьевой негазированной (или дистиллированной)
воды.

91.

3-й этап
Следующие пробы крови для определения
уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1
и 2 часа после нагрузки глюкозой.
• При получении результатов, указывающих на
ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

92.

Противопоказания к проведению
ПГТТ:
● ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24
недели беременности
● Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка,
бариатрические операции, демпинг-синдром)
● Рвота, тошнота
● Острое воспалительное или инфекционное заболевание
● Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта
● Строгий постельный режим в стационере в связи с
акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности,
наложение швов не шейку матки, инфузии β2 адреномиметков,
профилактики дисстресс синдрома новорожденного)

93.

Норма для беременных
• Глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль/л
• через 1 ч в ходе перорального
глюкозотолерантного теста < 10,0 ммоль/л
• через 2 ч ≥ 7,8 ммоль/л и < 8,5 ммоль/л,

94.

Значения глюкозы венозной плазмы
для диагностики ГСД
Глюкоза венозной
плазмы
ммоль/л
мг/дл
Натощак
>5,1, но <7,0 ≥92, но <126
При проведении ПГТТ с 75 г глюкозы
Через 1 час
>10,0
≥180
Через 2 часа
>8,5, но меньше
11 ммоль/л
≥153

95.

Пороговые значения глюкозы венозной
плазмы
для диагностики «манифестного» СД
Глюкоза венозной
плазмы
ммоль/л
мг/дл
Натощак
≥7,0 ммоль/л
126 мг/дл
Глюкоза венозной
плазмы через 2 ч ПГТТ
≥ 11,1 ммоль/л
HbA1c
≥6,5%
Глюкоза венозной ≥11,1 ммоль/л
плазмы вне
зависимости
от времени суток
и приема пищи
при наличии
200 мг/дл

96.

Осложнения
беременности у женщин с
СД
Диабетическая фетопатия
Перинатальная смертность
Инфекции мочевыводящих путей
Преэклампсия, эклампсия
Многоводие
Отдаленные последствия для матери и для
потомства

97.

98.

Диабетическая фетопатия -
• общее название болезней плодов и новорожденных,
матери которых страдали сахарным диабетом,
возникающих с 84-го дня внутриутробной жизни (с
12-й недели внутриутробной жизни) до начала
родов
и
характеризующееся
полисистемным
поражением, метаболическими и эндокринными
дисфункциями.

99.

Плод по-разному реагирует на
гипергликемию в течение
беременности
• До 12 нед. гестации островковые клетки поджелудочной
железы плода не могут ответить на гипергликемию .
• После
плод уже может помочь себе: в ответ на
гипергликемию отвечает гиперплазией бета-клеток и
увеличением
уровня
инсулина
(состояние
гиперинсулинизма).
Повышение
аминокислот
Повышение
жирных кислот
МАКРОСОМИЯ

100.

101.

102.

УЗ критерии диабетической фетопатии
• Увеличение подкожного жирового слоя у плода в
теменной области головки (двойной контур
головки), в области шеи плода и живота.
• ассиметричный тип макросомии
• Гепато- спленомегалия
• Кардиомегалия
• Увеличение поджелудочной железы (ПЖ) плода
(физиологическая гипертрофия).
• Многоводие
• Утолщение плаценты
• Нарушения плодово-плацентарной гемодинамики

103.

Ведение и лечение беременных с ГСД
• Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами,
врачами общей практики, эндокринологами в течение
1–2 недель:
• диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых
углеводов и ограничением жиров;
• равномерное распределение суточного объема пищи
на 4–6 приемов;
• дозированные аэробные физические нагрузки в виде
ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в
бассейне;
• самоконтроль выполняется пациенткой, результаты
предоставляются врачу.
• ДНЕВНИК САМОКОНТРОЛЯ

104.

Лечение при ГСД
• Диетотерапия
• При неэффективности диетотерапии, признаки
диабетической фетопатии - инсулинотерапия.
• Режим инсулинотерапии в зависимости от
показателей гликемии (только препараты
инсулина средней продолжительности
действия или только препараты инсулина
ультракороткого действия или
интенсифицированная базисно-болюсная
инсулинотерапия).

105.

Тактика после родов у пациенток с ГСД
• После родов у всех пациенток с ГСД отменяется
инсулинотерапия.
• В течение первых трех суток после родов необходимо
обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы
с целью выявления возможного нарушения углеводного
обмена.
• Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого
риска по его развитию в последующие беременности и СД
2 типа в будущем.

106.

Постоянная подкожная инфузия
инсулина (ППИИ)
с помощью инсулиновых
дозаторов (помп)
• Преимущества:
• улучшение качества жизни пациентов на фоне
стабилизации показателей гликемии,
• снижением риска гипогликемий и более гибким
контролем заболевания по сравнению с инъекционной
инсулинотерапией используется только один вид
инсулина –человеческий простой инсулин или
ультракороткий аналог инсулина

107.

Заболевания ЩЖ и
беременность

108.

Влияние
беременности на
состояние
щитовидной железы

109.

Физиологические изменения в щитовидной
железе
1. С ранних сроков беременности возрастает активность
щитовидной железы на 40% (Т4)
2. Размеры щитовидной железы в среднем увеличиваются на 16%.
(рост числа фолликулов, гиперплазия железистых элементов)
3. В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое
повышение функции щитовидной железы
4. Во 11, 111 триместре возможна гипофункция щитовидной железы
5. Содержание свободных гормонов в плазме
существенно не меняется в связи с увеличением фиксирующей
способности плазменных белков.

110.

NB!
• Тиреотропные
гормоны гипофиза не
проходят
плацентарный барьер
• Тиреоидные гормоны
свободно проходят от
матери к плоду и
обратно через
плаценту (тироксин и
трийодтиронин).

111.

Роль тиреоидных гормонов в развитии
плода
• Важнейшей функцией тиреоидных гормонов является
обеспечение развития различных органов и систем на
протяжении всего эмбриогенеза, начиная с первых недель
беременности. ​
• Первую половину беременности ЩЖ у плода еще не
функционирует, а его развитие в полной мере зависит от
тиреоидных гормонов беременной.
• На 3- 4 недели закладка центральной нервной системы
(ЦНС) – начинаются процессы дендритного и аксонального
роста, миелинизация, которые не могут адекватно
развиваться без достаточного количества тиреоидных
гормонов.
• ЩЖ плода приобретает способность захватывать йод только с
10–12-й
недели
беременности,
а
синтезировать
и
секретировать тиреоидные гормоны – только с 15-й недели.

112.

Гипотиреоз- дефицит свободных
Т3 и Т4
Первичный гипотиреоз (врожденный ,
приобретенный) - является следствием
гипоплазии, генетических дефектов,
дефекты ферментативных систем, туберкулеза,
аутоиммунного тиреоидита, операции на
щитовидной железе, лучевой терапии,
тиреостатической медикаментозной терапии,
поражение радиоактивным йодом,
недостаток йода в окружающей среде
Вторичный гипотиреоз (врожденной или
приобретенной) обусловлен патологией
гипофиза или вследствие поражения
гипоталамических структур,
секретирующих тиролиберин

113.

Гипертиреоз –гипертрофия и
гиперплазия ЩЖ с гиперфункцией
Гипертиреоз обусловлен избытком
гормонов ЩЖ, образованием
тиреоидстимулирующего иммуноглобулина
(IgG), активизирующего рецепторы ТТГ
диффузной гиперплазией и
гиперфункцией неконтролируемой
выработки Т3 и Т4 (IgG не контролируется
обратной отрицательной связью).

114.

Дифференциальная диагностика
патологии ЩЖ
Показатель
ТТГ​
Т3​
Т4​
Субклинический
гипотиреоз
Повышение
Норма
Норма или немного
снижен
Первичный
гипотиреоз
Вторичный
гипотиреоз
Повышение​
Норма или​
Небольшое
повышение​
Тенденция к снижению​
Тенденция к
снижению​
Тенденция к
снижению​
​
Повышение​
Снижение ​
Снижение ​
Повышение ​
Тиреотоксикоз

115.

Эндемический зоб • заболевание, встречающееся в
географических районах с недостаточным
содержанием йода в окружающей среде и
характеризующееся увеличением ЩЖ.

116.

Диагностика и профилактика
патологии щитовидной
железы у беременных
• Рекомендовано направлять беременную
пациентку на исследование уровня
тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
однократно
при
1-м
визите
и
определение уровня антитиреоидных
антител
• Референсное значение уровня ТТГ у
беременной женщины составляет < 3,0
МЕ/мл. При ТТГ >= 3,0 МЕ/мл
беременную женщину следует направить
на консультацию к врачу-эндокринологу.
• Суточная потребность в йоде
у
беременных и кормящих – 200 мкг (РФ).

117.

Влияние патологии щитовидной
железы на течение
беременности
• Осложнения беременности:
• Преэклампсия/эклампсия
• ПОНРП
• Невынашивание
• Перенашивание беременности (при
гипотиреозе у плода)
• Анемия
• Осложнения в родах: аномалии родовой
деятельности, гипотоническое кровотечение

118.

Влияние патологии
щитовидной железы
матери на плода и
новорожденного
• пороки развития (мозга –микро, гидроцефалия, сердечнососудистой системы, половых желез, болезнь Дауна и др)
• ЗРП
• Мертворождение
• неврологический кретининзм (умственная отсталость,
глухонемота, косоглазие)
• микседемный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз,
карликовость)
• психомоторные нарушения
• неонатальный гипотиреоз
• фетальный и неонатальный тиреотоксикоз
(повышенная
нервная возбудимость, судороги, гиперрефлексия)

119.

Коррекция патологии
щитовидной железы
• Диффузный токсический зоб – тиреостатики,
хирургическое лечение (пропицил)
• Гипотиреоз +АИТ – ЗГТ левотироксином (L-тироксином).
• Эндемический эутиреоидный зоб – препараты йода 200
мкг в сутки
Лечение назначает эндокринолог – задача акушера
вовремя направить!

120.

Особенности ведения
беременных с патологией ЩЖ
• До 12 нед решить вопрос о
целесообразности сохранения
беременности (тяжелые и средние формы
гипо-, гипертиреоза и тиреоидитов)
• Полная компенсация легких и
субклинических форм
• Диспансеризация совместно с
эндокринологом
• Пренатальная диагностика, медикогенетическое консультирование (ВПР)
• Мониторинг уровня тиреогормонов
• Дородовая госпитализация в 38-39 нед.
• Профилактика АРД, АК
• Консультирование новорожденных,
исключение врожденных форм гипотиреоза
• Медико-генетическое обследование
новорожденных

121.

«…..У ………………….возникают
болезни натуры, возникают у них и
болезни сочетания [частиц,
выражающиеся] в малости
размера и увеличении размера, а
также в закупорках, к которым
относятся камни и болезни
[нарушения] непрерывности, то
есть язвы, разъедание, разрыв
сосудов и раскрытие их».
КАНОН ВРАЧЕБНОЙ НАУКИ
Абу Али ибн
Сина
(Авиценна)
(980 — 1037)

122.

Изменения мочевой системы во время
физиологической беременности
• увеличение размера почек (размер по длине
возрастает на 1,5-2 см)
• в начале беременности расширяется ЧЛС
(гиперпрогестеронемия + механическое
воздействие увеличенной матки во вторую
половину беременности) преимущественно справа
(из-за декстроротации матки).
• дилатация обычно асимметрична (больше справа)
• уже в ранние сроки беременности возрастает
почечный кровоток (на 25-35%) и клубочковая
фильтрация (на 35-50%) и снижаются только
непосредственно перед родами

123.

Влияние
беременности
мочевыводящую систему:
на
Инфекция мочевых путей (ИМП) при беременности - это острый
неспецифический
инфекционно-воспалительный
процесс,
характеризующийся одновременным или последовательным
поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной
системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная
ткань
Наиболее часто пиелонефрит возникает во II и 111
триместре беременности (22-28 недель).
90% случаев – правосторонний пиелонефрит
5% – левосторонний
5% – двухсторонний.

124.

Пиелонефрит
Пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс
верхних мочевых путей с преимущественным поражением
тубулоинтерстиция почки, чаще всего бактериальной
этиологии.
Возбудители:
• грам (-) микроорганизмы, нередко сапрофиты (кишечная
палочка);
• грам (+) – стафилококки, стрептококки.
Пути распространения инфекции:
• восходящий
• гематогенный.

125.

Влияние патологии мочевыводящих
путей на течение и исход
беременности
Инфицированный аборт
• Преждевременные роды
• Преэклампсия
• ВУИ
• Многоводие
• Преждевременное излитие ОПВ
• Хорионамнионит
• Послеродовые ГСИ

126.

Основные принципы диспансеризации
при патологии почек у женщины
• Постановка на Д учет в сроке до 12 нед
• При взятии на учет консультация (возможно
госпитализация)уролога/нефролога решение вопроса
о возможности вынашивания беременности
• Бак посев мочи всем беременным при постановке на
Д учет
• В 26-28 нед. полное обследование + консультация
уролога или нефролога
• Контроль анализов мочи в динамике
• Профилактика обострения: диета, фитотерапия,
ЛФК, позиционный дренаж
• При клиники острого процесса госпитализация в
урологическое отделение, при отсутствии акушерских
осложнений

127.

Противопоказания для
вынашивания беременности
-Острый гломерулонефрит
-Смешанная и гипертоническая форма
гломерулонефрита
-Хроническая почечная недостаточность
любой этиологии
-Единственная почка (пиелонефрит,
артериальная гипертензия, туберкулез,
гидронефроз).

128.

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
-Сбор жалоб, анамнез
-Симптом Пастернацкого.
-Анализы мочи:
Общий
Нечипоренко
Зимницкий
-Бактериологическое исследование мочи - >=
105 в 1 мл средней порции мочи (посев мочи)
-Анализ крови.
-УЗИ почек – расширение ЧЛС, мочеточника.
-Консультация уролога

129.

Бессимптомная бактериурия
• Бессимптомная бактериурия - обнаружение бактерий в диагностически
значимом титре в двух последовательных микробиологических
(культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не
более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствии
клинических симптомов.
• Распространенность 2,5- 26% среди беременных
• При отсутствии лечения в 20-40% развивается острый
пиелонефрит
• Клинические проявления при этом отсутствуют
• Диагностика: бактериологическое исследование мочи (дважды)
или катетером (однократно).
• Возбудители: грамотрицательные штаммы
• Лечение ББУ с титром бактерий ≥ 105 в моче у беременных
приводит к существенному снижению риска развития
осложнений
гестации
(антибактериальная
терапия,
растительные уросептики, позиционная терапия)

130.

Факторы риска развития гестационного
пиелонефрита
• Бессимптомная бактериурия, не леченная до
беременности (30-40% женщин)
• Пороки развития почек и мочевых путей (6-18%)
• Камни в почках и мочеточниках (около 6%)
• Нарушение уродинамики верхних мочевых путей).

131.

Гестационный пиелонефрит –
чаще в 20-24 недели
-Повышение температуры тела.
-Признаки общей интоксикации.
-Боли в поясничной области, характер
«почечной колики».
Лабораторные данные:
- Лейкоцитоз крови, сдвиг влево,
повышение СОЭ
- Лейкоцитоз мочи, бактериурия, следы
белка

132.

Лечение
Режим, диета.
Антибактериальная терапия:
антибиотики (с учетом чувствительности
флоры);
уроантисептики.
Восстановление уродинамики:
спазмолитики;
ЛФК;
катетеризация мочеточника.
Оперативное лечение – при гнойном
пиелонефрите
Родоразрешение – по акушерским
показаниям

133.

Медикаментозное лечение
• Препарат выбора при пиелонефрите в I триместре беременности.
Препарат
Внутрь
Парентерально
Амоксициллин/
клавулановая кислота
0,375 – 0,625 в сутки
1,2 г 3 раза в сутки

134.

Препарат выбора при пиелонефрите
во 2, 3 триместре беременности.
Во ІІ триместре беременности оптимальным является
использование цефалоспоринов второго поколения
(цефаклор, цефуроксим и др.),
В ІІІ триместре возможно применение цефалоспоринов
третьего и четвертого поколений — цефотаксима,
цефтазидима, цефтибутена, цефиксима, цефепима

135.

• - При мочевой инфекции и восстановленном пассаже
мочи беременным с ИМП рекомендован прием
достаточного количества жидкости под контролем
диуреза, а также режим частого мочеиспускания
(опорожнение мочевого пузыря каждые 3 часа) для
снижения частоты рецидивов
• - Беременным с ИМП и обструкцией верхних мочевыводящих
путей с целью восстановления пассажа мочи рекомендовано
экстренное дренирование почки: установка мочеточникового
стента

136.

Течение беременности
единственной почкой
у
женщин
с
• Решается вопрос о возможности вынашивания беременности,
учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу
которого сделана нефрэктомия, давность этой операции,
осложнения, функциональная активность почки.
• Беременность и роды при наличии единственной почки вполне
возможны.
• Группа высокого риска по МС, ПС

137.

Госпитализация показана:
• обострение пиелонефрита
единственной почки,
• снижение функции единственной
почки,
• при акушерских показаниях со
стороны матери и плода.
• Дородовая госпитализация в 38 нед

138.

Заболевания системы крови по своей
распространенности, тяжести течения
и возможным последствиям во время
беременности представляют серьезную
проблему для матери и плода

139.

Патогенетические варианты
анемий
• Железодефицитные
• Сидероахрестичесикие
(железонасыщенные)
• Железоперераспределительные
• В12 – дефицитные и фолиеводефицитные
• Гемолитические
• Анемии при костно-мозговой
недостаточности
• Анемии при уменьшении объема
циркулирующей крови
• Со смешанным механизмом развития

140.

Затраты железа во время беременности
Фето-плацентарный комплекс - 400 мг
Организм в состоянии восстановить
запасы железа в течение 4-5 лет.
Собственное увеличение массы - 500 мг
крови
Увеличение размеров матки - 50 мг
Кровопотеря в родах - 150 мг
Лохии и молоко - 300 мг
Отсутствие менструации - +500 мг
ИТОГО: - 900 мг

141.

ЖДА — это микроцитарная,
гипохромная, нормо- или реже
гипорегенераторная анемия.

142.

Железодефицитная анемия (ЖДА)
(МКБ-10 D50) • синдром, характеризующийся нарушением
синтеза гемоглобина вследствие дефицита
железа и проявляющийся анемией.
НОРМА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ
• в 1 и 11 триместрах >= 110г/л
• в 111 триместре - 105 г/л

143.

144.

Клиническая симптоматика ЖДА
• появляется обычно при средней степени
тяжести анемии, при легком течении болезни
беременная может никаких жалоб не
предъявлять и объективными признаками
служат только лабораторные показатели.

145.

Клиника ЖДА
• Анемический
синдром
(слабость, утомляемость, «хроническая
усталость», разбитость, снижение работоспособности, головные боли,
головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в голове, бледность
кожных покровов и слизистых)
• Сидеропенический
синдром
(трофические изменения волос,
извращение вкуса, атрофия слизистой оболочки языка, наклонность к
образованию кариеса.
• Висцеральные синдромы
(гастропатия, гепатопатия, поражение
сердца) ЖДА свойственны симптомы поражения сердечно-сосудистой
системы: сердцебиения, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах.
Артериальное давление может быть снижено. У многих больных
выслушивается функциональный систолический шум на верхушке сердца и в
проекции легочной артерии, отеки на ногах зависят главным образом от
сопутствующей гипопротеинемии и повышенной проницаемости капилляров
вследствие аноксии, а не от венозного застоя
• Синдром вторичного иммунодефицита

146.

Степени тяжести ЖДА
беременных
(в зависимости от уровня Hb)
• 1-я – лёгкая (Hb 110-91 г/л)
• 2-я – средняя (Hb 90-71 г/л)
• 3-я – тяжёлая (Hb ниже 70 г/л)

147.

Патогенез осложнений
беременности при ЖДА
• При
анемии
в
миометрии
развиваются
дистрофические процессы.
• Неполноценность
формирования
плаценты
(плацентарная недостаточность ) - снижение
уровня
вырабатываемых
гормонов:
прогестерона,
эстрадиола,
плацентарного
лактогена

148.

149.

Осложнения для плода и
новорожденного
• Высокий риск перинатальной смертности;
• Гипоксическая травма мозга более чем в 35%
случаев;
• Недостаточное
депонирование
железа
в
антенатальном
периоде,
обусловленное
его
дефицитом у матери, является основной причиной
развития сидеропении и анемии у грудных детей.

150.

Диагностика ЖД анемии
• Снижение концентрации гемоглобина — Hb (менее 110 г/л),
• Снижение концентрации сывороточного ферритина — СФ (менее 30
мг/дл).
• Снижение гематокрита (Ht),
• Снижение количества эритроцитов (менее 3,8 × 1012/л), снижение
цветового показателя — ЦП (менее 0,85),
• увеличение скорости оседания эритроцитов (более 10—12 мм/ч),
• несколько сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма
1—2%).
• Морфологические изменения эритроцитов — анизоцитоз и пойкилоцитоз.
• Снижаются средний объем эритроцита
• Снижение концентрации сывороточного железа — СЖ (менее 12,5
мкмоль/л
• Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки — ОЖСС
(более 69 мкмоль/л),
• Снижение коэффициента насыщения трансферрина железом — НТЖ
(менее 17%),

151.

Правила терапии железодефицитных
анемий
• Возместить дефицит железа без препаратов железа
невозможно.
• Беременные с ЖДА нуждаются в
медикаментозном и диетическом лечении.
• Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно
препаратами железа для перорального приема
• Не следует прекращать лечение препаратами железа
после нормализации содержания гемоглобина и
эритроцитов
• Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго
по жизненным показаниям

152.

Лечение ЖДА
• Комплексная терапия ЖДА предполагает
оптимизацию режима питания и назначение
современных лекарственных средств. Существует
два типа железа, содержащегося в пище: гемовое
и негемовое.
• Гемовое железо является составной частью
гемоглобина и миоглобина, содержится в мясе,
рыбе. Оно содержится лишь в небольшой части
пищи, но составляет значительную часть
всасывающегося железа.
• Негемовое железо содержится во всех продуктах
растительного происхождения.

153.

Немедикаментозное лечение
• Всасывание железа из различных продуктов
неодинаково: из мяса – 12–18%, из печени – 5–
11%, из яиц, хлеба, салата, бобов – 1–3%.

154.

Медикаментозная терапия
• выборе конкретного Антианемические препараты
необходимо назначать от 100 до 300 мг
двухвалентного железа в сутки.
• Применение более высоких доз нецелесообразно,
так как при этом всасывание не увеличивается.

155.

156.

Показания для применения препаратов
железа парентерально
• Нарушение всасывания железа в ЖКТ
• Непереносимость препаратов железа для
приема внутрь
• Необходимость быстрого насыщения
организма железом

157.

Заболевания органов дыхания и
беременность
• Бронхиальная астма
• Бронхит

158.

NB!
• Учитывая неблагоприятное действие хронических
неспецифических заболеваний легких на течение
беременности, женщины, страдающие бронхолегочной
патологией, с наступлением беременности должны быть
под постоянным контролем пульмонолога.
• В связи с тем что ведущую роль в развитии акушерской и
перинатальной патологии играет не столько тяжесть
заболевания, сколько отсутствие его обострений,
• Главная задача пульмонолога — проведение
специфической базисной терапии легочного заболевания в
адекватном объеме с целью его максимальной
компенсации.

159.

Бронхиальная астма —
• Наиболее распространенное серьезное заболевание,
осложняющее течение беременности.
• Астма может дебютировать или быть впервые
диагностирована во время беременности, а тяжесть
течения может изменяться с течением беременности.
• Более чем у половины беременных наблюдают обострение
заболевания во время беременности.
• При этом чаще всего обострения бывают во II триместре
беременности

160.

К непосредственным причинам
осложненного течения беременности у
больных бронхиальной астмой
относят:
• изменения ФВД (гипоксия);
• иммунные нарушения;
• нарушения гемостатического
гомеостаза;
• метаболические нарушения.

161.

Обследование беременных с БА
• Консультация пульмонолога
• исследование ФВД,
• центральной гемодинамики,
• показателей свертывающей системы крови.
• Бактериологическое и вирусологическое
обследование (цервикальный канал, влагалище,
зев, нос)

162.

Социально значимые инфекционные
заболевания.
• ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее
антропонозное заболевание с контактным
механизмом передачи, характеризующееся
специфическим поражением иммунной системы с
развитием синдрома приобретенного
иммунодефицита (СПИДа).
• ВИЧ инфекция передается инфицированной матери ребенку
во время беременности и родов, а также во время грудного
вскармливания от инфицированной матери ребенку и от
инфицированного ребенка кормящей женщине (15–30%)

163.

Передача ВИЧ от матери к плоду

164.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ
МАТЕРИ РЕБЕНКУ
• - первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин
репродуктивного возраста;
• - раннее выявление ВИЧ-инфекции у женщин детородного
возраста;
• - назначение АРВТ ВИЧ-инфицированным женщинам,
планирующим беременность;
• - назначение АРВТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;
• - выбор способа родоразрешения в зависимости от
показателей ВН у женщины перед родами;
• - назначение АРВТ в родах;
• - назначение АРВТ ребенку;
• - консультирование матери на всем протяжении
беременности, во время родов и после рождения ребенка по
вопросам ППМР

165.

ВИЧ

166.

АКТУАЛЬНОСТЬ
• Туберкулез становится одной из ведущих причин
заболеваемости и смертности среди женщин
репродуктивного возраста:
• гормональные изменения во время беременности/родов
• низкая доступность медпомощи
• эпидемия ВИЧ
• От ТБ погибают ок. 500 000 женщин ежегодно –
лидирующая причина смертности среди ВИЧ (+)

167.

Клинические критерии
диагностики туберкулеза у женщин во
время беременности (1 триместр)
• Симптомокомплекс интоксикации - общая слабость,
быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена
настроения, потливость, потеря аппетита, головные боли,
длительное повышение температуры до субфебрильных
цифр, чаще в вечернее время,
• кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в
грудной клетке, одышка.

168.

Клинические проявления туберкулеза
органов дыхания во
II и III триместрах беременности
• «стертые», не
выраженный характер
→ диспропорция между
удовлетворительным
общим состоянием и
большими экссудативно
– пневмоническими
изменениями в легких

169.

Показания для консультации
фтизиатра
1. При подозрении на активный туберкулез (наличии симптомов
интоксикации, обнаружении соответствующих рентгено –
томографических признаков, выявлении МБТ, ДНК МБТ в
биологических жидкостях)
2. При наличии контакта (семейного, производственного) с
больными активным туберкулезом органов дыхания и
внелегочных локализаций
3. У ВИЧ – инфицированных
4. При клинически излеченных формах туберкулеза органов
• дыхания и внелегочных локализаций, независимо от срока
• давности перенесенного процесса (поскольку беременность
• может способствовать реактивации специфического процесса).

170.

Пролонгирование беременности
разрешается при:
• Клинически излеченный туберкулез с формированием
больших или малых остаточных изменений или без них
• Малые формы активного туберкулеза легких без
деструктивных изменений и бактериовыделения (очаговый
туберкулез, инфильтративный туберкулез без распада)
• Состояние после оперативного вмешательства по поводу
туберкулеза легких со стойкой компенсацией и
отсутствием рецидивов в течение 2-х лет.
• •Ограниченный и не осложненный туберкулез внелегочных
локализаций.

171.

Вертикальная передача ТБ
• Возможность передачи туберкулезной инфекции через
плаценту
окончательно
доказана:
гематогенно
трансплацентарно через пупочную вену (характерно для
ВИЧ) и путем аспирации инфицированных МБТ
околоплодных вод при туберкулезном поражении
плаценты матери.
• Но в перинатальном периоде туберкулез (врожденный)
возникает очень редко

172.

Основные принципы лечения
• Наиболее неблагоприятным для плода является назначение
ПТП в первом триместре беременности
• При малых формах ТБ без распада и бацилловыделения
назначение АБП целесообразно отложить до окончания
первого триместра
• Однако нелеченый ТБ представляет большую опасность для
матери и плода, чем возможный риск проведения
противотуберкулезной терапии*
• При ВИЧ - терапия должна быть начата сразу после
выявления ТБ

173.

КАК ИЗБЕЖАТЬ ПРОБЛЕМ?
Единственный путь – это
планирование беременности, т.
е. предгравидарная подготовка:
-Санация очагов инфекции
-Коррекция и компенсация
хронических заболеваний
-Ранняя постановка на «Д»
учет
-Диспансерное наблюдение