Дефицит железа и проблемы репродукции: редкая случайность, или привычное сочетание? Клинические случаи

1.

Дефицит железа и проблемы репродукции:
редкая случайность, или привычное сочетание?
Вопросы и ответы
на примере клинических случаев
Я.И. ЕРМАКОВИЧ
Акушер-гинеколог, врач- генетик, врач УЗД.
Заведующая отделением планирования семьи, пренатальной диагностики и женского здоровья
ООО «Медицинский цетр «Новамед».
Г. Брест, Республика Беларусь.

2.

Проблемы репродукции охватывают широкий спектр вопросов, связанных с нарушением
функции репродуктивной системы человека, препятствующих возможности реализации
репродуктивной функции. Эти проблемы могут затрагивать как женщин, так и мужчин и часто
требуют комплексного подхода к диагностике и лечению.
Репродуктивные потери - это собирательный термин, обозначающий все случаи неудачного
завершения беременности, включая выкидыши, замершие беременности, мертворождения и
прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям, а также смерть детей в
первый год жизни.

3.

Актуальность проблемы бесплодия и репродуктивных потерь в
современном мире определяется их высокой
распространенностью, негативным влиянием на
демографическую ситуацию, а также медицинскими и
социальными последствиями для отдельных людей и общества в
целом.
В 2024 году в Беларуси родилось 58 938 детей, что на 28 664
меньше, чем в 2019 году, когда было зафиксировано 87 602
новорожденных — исторический минимум с 1945 года. Это
означает, что за пять лет рождаемость сократилась почти на
треть.

4.

Коэффициент перинатальной
смертности по территории
Республики Беларусь
на
1000 родившихся живыми и мёртвыми
РЕСПУБЛИКА
2016 2017 2018 2019 2024
БЕЛАРУСЬ
Республика Беларусь
3,4
3,1
3,0
3,6
3,7
Брестская область
3,2
2,6
2,8
2,4
3,5
Витебская область
3,5
3,2
3,3
4,0
2,7
Гомельская область
3,6
3,9
3,6
4,2
4,5
Гродненская область
4,4
4,4
3,7
2,9
2,3
г. Минск
3,1
2,7
2,7
3,9
3,7
Минская область
3,1
2,9
3,0
3,8
5,3
Могилёвская область 3,2
2,6
2,3
3,6
3,2

5.

Распространенность бесплодия:
•По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бесплодие
затрагивает около 17,5% взрослого населения, то есть примерно каждого
шестого человека в мире.
•В Республике Беларусь бесплодие наблюдается у 15% супружеских пар.
•Ежегодно регистрируется 2-2,5 миллиона новых случаев
бесплодия.

6.

Медико-социальное значение:
•Бесплодие влияет на репродуктивное здоровье и качество жизни
людей, вызывая психологический стресс и депрессию.
•Бесплодный брак имеет негативные последствия для
демографической ситуации, особенно в странах с низким
уровнем рождаемости.
•Бесплодие становится причиной увеличения количества
используемых вспомогательных репродуктивных технологий
(ВРТ), таких как ЭКО, что ставит вопрос об их доступности и
эффективности.
•Мужской фактор бесплодия, по данным
некоторых исследований, составляет от 40
до 50% случаев.

7.

8.

Данные, ранее полученные из ретроспективных наблюдений, демонстрировали
связь между тяжелой анемией и повышенным риском материнской смертности.
Очевидно, что такие данные не доказывают, что анемия является причиной смерти,
поскольку и анемия, и последующая смертность могли быть вызваны каким-либо
другим состоянием. В настоящее время нет результатов проспективных
контролируемых исследований, доказывающих, что анемия как таковая повышает
риск материнской смертности. Например, в большом индонезийском исследовании
частота материнской смертности при снижении гемоглобина <100 г/л составила
70,0 на 10 000 родов по сравнению с 19,7 на 10 000 родов для женщин без анемии.
Тем не менее, авторы полагают, что связь материнской смертности с анемией
отражает в большей степени последствия кровотечения и поздней госпитализации,
а не влияние дородового анемического состояния.
Влияние железодефицитной анемии на исходы беременности
Виноградова М.А., Федорова Т.А., Рогачевский О.В.
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

9.

Существует значительное количество данных, свидетельствующих о том, что материнская
ЖДА на ранних сроках беременности может привести к преждевременным родам.
Например, в случае впервые выявленной анемии на сроке 13–24 недели риск
преждевременных родов возрастает в 1,18–1,75 раза. Скэнлон и соавт. подтвердили связь
между анемией на ранних сроках и риском преждевременных родов на основе
ретроспективных данных 250 000 беременных. Риск преждевременных родов увеличен
для женщин с анемией, выявленной в 1–2-м триместре, и зависит от тяжести дефицита
гемоглобина.
Для женщин со значительным снижением гемоглобина (менее 95 г/л на 12-й неделе) риск
был повышен примерно в два раза, для женщин с умеренной анемией риск
преждевременных родов повышен в среднем от 10 до 40%. В третьем триместре у
женщин, страдающих анемией, риск преждевременных родов снижался на 12–25%.
Таким образом, результаты исследований согласуются с ассоциацией между материнской
ЖДА в ранние сроки беременности и большим риском преждевременных родов.
Влияние железодефицитной анемии на исходы беременности
Виноградова М.А., Федорова Т.А., Рогачевский О.В.
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

10. Последствия ЖДА при беременности

40–50%
риск развития гестоза
(преимущественно отечно-протеинурической формы)
15–42%
невынашивание беременности
35%
гипоксия плода
25%
гипотрофия плода
10%
гипоплазия и отслойка плаценты
с кровотечением
10–15%
слабость родовой деятельности
10–12%
гнойно-септические осложнения
1. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца. М.: Эксмо, 2009.
2. Карпов О.И. Безопасность препаратов железа в зеркале клинической фармакологии. Фарматека. 2006; 10: 32–6.
3. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician 2007; 75 (5): 671–8.
Ферретаб® Комп
10

11. Дефицит железа

ЖДА
Сидеропения,
Латентный
дефицит железа

12. Стадии дефицита железа

Стадии дефицита железа
(В.А.Бурлев и соавт., 2006)
Предлатентный
дефицит железа
Латентный
дефицит железа
(сидеропения)
Манифестный
дефицит
(ЖДА)
Ферретаб® Комп
1. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю. и др. Возмещение дефицита железа у беременных с бактериально-вирусной инфекцией. Журн. Российского общества акушеровгинекологов. 2006; 3: 11–4.
12

13.

Устранение дефицита железа как способ профилактики репродуктивных проблем
особенно эффективен до зачатия
На самых ранних сроках беременности
Мы бежим вслед за уходящим поездом.
Дальше – поезд ушел.

14.

Старт работы репродуктолога,
генетического консультанта
Группа риска
Прегравидарное
медико-генетическое
консультирование

15.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 апреля 2022 г. № 23
Об утверждении клинических протоколов
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь
от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8,
подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики
Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь
от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить:
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население)
с витамин-В12-дефицитной анемией» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население)
с железодефицитной анемией» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население)
с фолиеводефицитной анемией» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального
опубликования.
Министр Д.Л.Пиневич

16.

8. Критериями установления диагноза ЖДА являются:
8.1. основные:
снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л для
мужчин, 120 г/л для женщин
и 110 г/л при беременности;
снижение показателей эритроцитарных индексов менее
референтных значений;
снижение уровня ферритина менее 30 нг/мл;
снижение уровня железа сыворотки крови ниже
референтных значений;

17. Диагноз ЖДА

снижение гемоглобина в общем
анализе крови
1
<110 г/л
и
снижение ферритина
сыворотки
<30 мкг/л
1
Нижние пределы для уровня гемоглобина у беременных
(Всемирная организация здравоохранения)2
I триместр
беременности
<110 г/л
II триместр
беременности
<105
III триместр
беременности
Послеродовой
период
<110 г/л
г/л
<100
г/л
Ферретаб® Комп
1. Breymann C, Honegger C, Holzgreve W, Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum. Arch Gynecol Obstet 2010; 282 (5): 577–80.
2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В. и др. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2006; 1: 64–8.
17

18. Рекомендации ВОЗ

Определение уровня Ферритина в сыворотке крови
рекомендовано для дифференциальной диагностики ЖДА и контроля
эффективности проводимой терапии
Ферретаб® Комп

19.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №1
Супружеская пара обратилась для прогноза потомства
Анамнез: 2 потери беременности в 1-м триместре.
Супруги кариотипированы.
Супруга- носитель сбалансированной транслокации (13;14)
Из анамнеза супруги: гиперпролактинэмия, НЛФ
Проведено медико-генетическое консультирование.
Семья приняла решение в пользу ЭКО с ПГТ

20.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №2
Анамнез:
1-я беременность – двойня с синдромом Патау,
2-я – СВ в раннем сроке
Супруги кариотипированы.
Супруга- носитель сбалансированной транслокации
(13;14)
Из анамнеза супруги: СПЯ
Проведено медико-генетическое консультирование.
Семья заинтересована в ЭКО с ПГТ

21. Этиология привычного выкидыша

Анеуплоидии у эмбриона
Длина теломер
Инактивация экстремально
перекошенной Х хромосомы
Мужские факторы
Параметры спермы
Фрагментация ДНК
Микроделеция Y-хромосомы
Приобретенная тромбофилия
(генетические варианты)
Проблемы формирования и
ремоделирования тканей
(генетические варианты)
Родительские хромосомные
аномалии
Анатомические дефекты
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ
ПРИЧИНЫ
ИЗВЕСТНЫЕ
ПРИЧИНЫ
Инфекции
Аутоиммунные проблемы
Гормональные нарушения
Эндокринные проблемы
Аллоиммунное отторжение
(генетические варианты)
Эпигенетические изменения
References
Адаптировано из Arias-Sosa 2018

22.

ФГА
СПЯ
Гиперпролактинемия
НЛФ
ПНЯ
Гипотиреоз

23. Профилактика привычного выкидыша

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ
ТЕРАПИЯ1
ИММУНОТЕРАПИЯ 1,2
ПРОГЕСТАГЕНЫ 1,2
ХГч 2
АНТИКОАГУЛЯНТЫ/
АНТИБИОТИКИ 1,2
Профилактическ
ие стратегии при
ПВ
МИКРОНУТРИЕНТЫ1
ЛЕВОТИРОКСИН 3
PGT-A1
МЕТФОРМИН 2,4
ХИРУРГИЯ1,2

24.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №6
Супруги обратились с целью прогноза потомства.
В мед документации диагноз: бесплодие
При подробном сборе анамнеза: неоднократные
задержки менструального цикла, положительные
тесты, однократный рост ХГЧ (35-36 день цикла) –
б/х беременности
Диагноз: Привычное невынашивание беременности
Супруги кариотипированы.
Кариотип супруги:
Проведено медико-генетическое консультирование.
Семья приняла решение в пользу ЭКО

25.

26. Глобальная диагностическая задержка

Средняя продолжительность диагностической задержки
во многих странах была определена как
10 лет
Eisenberg VH, et al. BJOG 2018;125(1):55-62
26

27.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №7
Анамнез: не отягощен
Кариотип супруга:
Супруги обратились на этапе
планирования своей 1-й
беременности.
Спермограмма супруга –
выраженная АТЗС.
У супруги – гиперпролактинемия,
дисменорея, впервые выявленный
эндометриоз яичников
Нуриев Н.Р.: «Любое число
сперматозоидов, отличное
Супруги приняли решение в пользу ВИСД.
от нуля, достаточно для
Процедура выполнена 17.11.2024г
ЭКО/ИКСИ»

28.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №8
Анамнез: не отягощен
Супруги обратились на этапе
планирования своей 1-й
беременности.
Спермограмма супруга – аспермия.
Кариотип супруга:
Супруги приняли решение в пользу ВИСД.
Роды – август, 2024г

29.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №9
Впервые консультирована в 14 лет.
Мама обратилась в связи с первичной
аменореей у дочери.
УЗИ ОМТ: гипоплазия матки, в области
придатков – гипоэхогенные тяжи,
Фолликулы не диференцируются.
В полости малого таза – мужские гонады.
Кариотип: 46,XY
Хирургическое лечение, ЗГТ
Обратилась с супругом на этапе
планирования беременности.
Медико-генетическое консультирование.
Семья приняла решение в пользу ЭКО
с донацией ооцитов.
ЭКО
Течение беременности: многоводие в
3-м триместре, артериальная гипертензия.
Срочные роды здоровым плодом – август 2024г
Лактация
Синдром Свайера, XY дисгенезия
гонад, женская гонадальная
дисгенезия - генетическое
нарушение, вариант
гипогонадизма с кариотипом 46,XY.
При синдроме Свайера
наблюдается полная дисгенезия
тестикул, формируется женский
фенотип при мужском генотипе.
Это врожденное заболевание,
связанное с Y-хромосомой

30.

10. 42 года, рак эндометрия, аденомиоз, эндометриоз
яичников, 9 выскабливаний полости матки а внамнезе, ни
одной беременности. Запрос – реализация репродуктивной
функции.
11. 39 лет,
12. 41 год, первичное бесплодие, в анамнезе – аденомиоз,
полипы эндометрия, 6 выскабливаний полости матки, 4
неудачных переноса, ОМК. Запрос – подготовка к
переносу эмбриона

31.

13. 35 лет, привычное невынашивание беременности, аденомиоз,
сниженный овариальный резерв, детей нет. Запрос – реализация
репродуктивной функции.
14. 30 лет,
бесплодие 1, эндокринный, маточный фактор.
Эндометриоз яичников. Аденомиоз. Сниженный овариальный
резерв
15. 43 года, бесплодие 2. Аденомиоз. Эндометриоз яичников.
16. 31 год. Бесплодие 2, комбинированный фактор (мужской,
эндокринный). ОАГА. Привычное невынашивание беременности (3
биохимических беременности) СПЯ. Гиперпролактинемия.
Аденомиоз. Эндометриоз яичников. Миома матки

32.

Перименопауза
Эстроген в перименопаузальном переходе повышается в среднем на 30%, а вот
уровень прогестерона во вторую фазу ниже, чем в репродуктивном периоде
Из-за этого дисбаланса чаще увеличивается объем менструальной крови, что
приводит к снижению уровня железа
Новое исследование университета
Оклахомы показало, что
железодефицитное состояние усиливает
тот самый туман в голове в
перименопаузе, а это – забывчивость,
трудность концентрации, запоминания и
формирования четких мыслей,
ментальная усталость
Nutrients
. 2025 Feb 20;17(5):745. doi: 10.3390/nu17050745.
Cognitive Performance in Relation to Systemic and Brain Iron at Perimenopause
Amy L Barnett 1, Michael J Wenger 1, Pamela Miles 2, Dee Wu 3, Zitha Redempta Isingizwe 4, Doris M Benbrook 4, Han Yuan 5
Affiliations Expand
PMID: 40077615 PMCID: PMC11901746 DOI: 10.3390/nu17050745

33.

Перименопауза
Важно отметить, что поддержание адекватного уровня железа (ферритин
менее 200 нг/мл) не приводило к накоплению опасного ферритина в
мозге, кот связано с такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера
Женщины с достаточным
уровнем железа в крови
лучше справляются с
заданиями, связанными с
памятью, вниманием и
имеют лучшие показатели
когнитивных способностей
Nutrients
. 2025 Feb 20;17(5):745. doi: 10.3390/nu17050745.
Cognitive Performance in Relation to Systemic and Brain Iron at Perimenopause
Amy L Barnett 1, Michael J Wenger 1, Pamela Miles 2, Dee Wu 3, Zitha Redempta Isingizwe 4, Doris M Benbrook 4, Han Yuan 5
Affiliations Expand
PMID: 40077615 PMCID: PMC11901746 DOI: 10.3390/nu17050745

34.

Перименопауза
Знайте свой уровень ферритина!
Исследователи пришли к
выводу, что повышение уровня
железа может помочь
облегчить когнитивные
симптомы во время
перименопаузального перехода
Nutrients
. 2025 Feb 20;17(5):745. doi: 10.3390/nu17050745.
Cognitive Performance in Relation to Systemic and Brain Iron at Perimenopause
Amy L Barnett 1, Michael J Wenger 1, Pamela Miles 2, Dee Wu 3, Zitha Redempta Isingizwe 4, Doris M Benbrook 4, Han Yuan 5
Affiliations Expand
PMID: 40077615 PMCID: PMC11901746 DOI: 10.3390/nu17050745

35. Протоколы лечения МЗРБ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Медицинское наблюдение и
оказание медицинской помощи
женщинам в акушерстве и
гинекологии» МЗРБ №17 от 19.02.2018
Железа фумарат капсулы, содержащие 152,10 мг
фумарата железа (соответствует
50 мг элементарного железа) и
0,5 мг фолиевой кислоты.

36. Рекомендации ВОЗ по приему железосодержащих препаратов у беременных

30-60 мг элементарного железа
400 мкг (0,4 мг) фолиевой кислоты*
ежедневно для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения
маловесного ребенка и преждевременных родов*.
фолиевой кислоты должен начинаться как можно раньше (по возможности, до зачатия) для
* Прием
профилактики дефектов развития нервной трубки.

37. Препараты железа: различия в биодоступности

Препараты железа
Пероральные
Fe2+
Органически
е соли
по механизму всасывания
Неорганические соли
Органически
е соли
Фумарат
Сульфат
(Ферретаб)
(Сорбифер,
Тардиферон, Гино
тардиферон)
Глюконат
(Тотема, Ферронал)
Парентеральные
по способу введения
Хлорид
Fe3+
Неорганические
соединения
Гидроксид
в комплексе
с полимальтозой
(Феррум Лек, Мальтофер,
Ферромед, Ферропол)
Ферроксид
Феррум Лек
Айрон-Ф
Декстрафер
(Гемофер)
Биодоступность до 10%
Биодоступность до 30–40%
Ферретаб® Комп

38. Фармакокинетические свойства Ферретаб комп.

ДО
35%
Ферретаб®
Комп
усваивается организмом
железа из

39. Степень абсорбции препаратов железа

Степень абсорбции солей Fe2+ в несколько раз выше, чем солей Fe3+
Нормализация уровня гемоглобина
Fe2+
Fe3+
1–2 мес
2–4 мес
Восполнение ферритина (железа в депо)
Fe2+
Fe3+
3–4 мес
5–7 мес
Ферретаб® Комп

40. Безопасность фумарата железа в сравнении с сульфатом железа

Нежелательные и побочные эффекты при
приеме препаратов, содержащих сульфат
железа и фумарат железа
41,2%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
30,1%
16,0%
1,2%
0,84%
Тошнота
Рвота
Фумарат железа
Сульфат железа
0,84%
Запор

41. Ферретаб® комп. (состав)

Фолиевая
кислота
1 мини-таблетка
500 мкг
Железа
фумарат
Совместное использование
фумарата железа с фолиевой
кислотой у пациенток с ЖДА
повышает эффективность
терапии2
3 мини-таблетки
152,1 мг
50 мг элементарного
железа
Высвобождение из
мини-таблетки – 1–2 ч
(абсорбция в основном из
верхних отделов ЖКТ)1
Высвобождение из минитаблеток – несколько
часов
(абсорбция по мере
прохождения мини-таблеток
с кишечным транзитом)1
• Фолиевая кислота необходима для
нормального созревания
мегалобластов и образования
нормобластов
• Стимулирует эритропоэз, участвует в
синтезе аминокислот, нуклеиновых
кислот, пуринов и пиримидинов, в
обмене холина
• При беременности защищает плод от
действия тератогенных факторов
Ферретаб® Комп

42. Инструкция по применению Ферретаб® комп.

Капсулы Ферретаб® комп. подходят для использования во время беременности и
лактации.
Предотвращает анемию
(в том числе при беременности),
выкидыш, кровотечения и
преждевременные роды.
Предотвращает нарушения умственного
развития ребенка, которые могут
наблюдаться вследствие дефицита
железа и фолиевой кислоты.
Режим дозирования
1 капсула в сутки
При легкой форме ЖДА и
латентном дефиците железа, а
также для профилактики
дефицита железа
2 капсулы в сутки
Максимальная рекомендуемая
доза в сутки при беременности
4-12 нед
1 капсула в день после достижения
нормального уровня железа в
сыворотке крови и уровня
гемоглобина в крови

43.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!