Гестационный дефицит железа

1.

ГЕСТАЦИОННЫЙ
ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА
Лекция организована при поддержке компании CSL Vifor.
Информация по лекарственному препарату компании CSL Vifor предоставляется исключительно в рамках зарегистрированных в РФ показаний.
Мнение лектора может не совпадать с точкой зрения компании CSL Vifor.
RU-FCM-2300080

2.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
ГЕМОПОЭЗА
BUSINESS USE

3.

«ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ» БЕРЕМЕННЫХ
«Физиологическая анемия» беременных – феномен, присущий всем видам млекопитающих1,2
Цель ее – облегчение плацентарного кровотока путем снижения вязкости крови и улучшение
доставки O2 и нутриентов плоду путем увеличения массы эритроцитов3
Начиная с 6 недели беременности, ОЦП начинает увеличиваться непропорционально массе
эритроцитов, возрастая на 40-50% по сравнению с началом беременности4
Параллельно происходит возрастание массы эритроцитов на 15-25% за счет увеличения концентрации
эритропоэтина, что «скрывается» за увеличением ОЦП5-7
ОЦП начинает уменьшаться в течение финальных недель беременности4
ОЦК «возвращается» к исходным уровням в течение первых 6 недель после родов7
Уровень эритропоэтина снижается до исходных значений в течение месяца после родов7
ОЦП – объем циркулирующей плазмы; ОЦК – объем циркулирующей крови
1. West CA, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2016;311:F1125-F1134; 2. Robeck TR, Nollens HH. Zoo Biol. 2013;32:497-509; 3. Stangret A, et al. Med Hypotheses. 2017;102:37-40; 4. de Haas S, et al. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2017;49:177-187; 5. Horowitz KM, et al. Clin Lab Med. 2013;33:281-291; 6. Milman N, et al. Int J Hematol. 1997;66:159-168; 7. Choi JW, Pai SH. Ann Hematol. 2001;80:26-31

4.

ЖЕНЩИНЫ ПОДВЕРЖЕНЫ РИСКУ РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА
ЖЕЛЕЗА И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ НА ВСЕХ ЭТАПАХ
ЖИЗНИ
Неблагоприятные исходы при
наличии ЖД(А) перед операцией
АМК
КРОВОПОТЕРЯ
Повышение риска АМК с возрастом
Влияние ЖД(А) на фертильность
КРОВОПОТЕРЯ
Послеродовый
период
Беременность
Повышение потребления железа
АМК – аномальные маточные кровотечения; ЖД(А) – железодефицит(ная анемия)
Bothwell TH. Am J Clin Nutr. 2000;72:S257–S264

5.

ЖЕЛЕЗО НЕОБХОДИМО ДЛЯ КЛЕТОЧНЫХ
ПРОЦЕССОВ В РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНАХ
Хранение и транспорт кислорода внутри
клеток
Эритропоэз
Синтез
нейротрансмиттеров и
когнитивное развитие
Синтез гормонов
Рост, пролиферация,
дифференцировка
иммунных клеток
Palrasu, et al. Curr Drug Targets. 2017; Radlowski, et al. Front Hum Neurosci. 2013;7:585; Balucan, et al. J Thyroid. 2013; Muckenthaler, et al. Cell. 2017;168:344-361; Musallam, Taher. Curr Med Res Opin. 2017

6.

БЕРЕМЕННОСТЬ ЧАСТО НАСТУПАЕТ НА ФОНЕ
ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА1
У 42% женщин с регулярными менструальными кровотечениями имеется дефицит железа
Только у 14-20% женщин уровень ферритина выше >70 мкг/л*
*когда уровень ферритина превышает 70 мкг/л, считается, что запасы железа достаточные, чтобы в течение беременности не потребовались препараты железа2
1. Milman N. Ann Hematol. 2008;87:949-959; 2. Means RT. Nutrients. 2020;12:447. doi:10.3390/nu12020447

7.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖЕЛЕЗЕ ВОЗРАСТАЕТ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ1,2
Потребность в железе увеличивается в 10 раз с первого триместра (≈0,8 мг железа/сутки) к концу
беременности (>6 мг железа/сутки)1
Возврат железа
(после родов)
Потери железа
(беременность + роды)
Fe
Ежедневная
облигатная
потеря*
230 мг
450 мг
Эритроциты
160 мг
Послеродовая
аменорея
610 мг
Эритроциты
450 мг
Новорожденный
(вес 3,5 кг)
270 мг
Кровопотеря во
время родов
200 мг
Плацента +
пуповина
90 мг
1240 мг
*0,8 мг x 290 дней
1. Bothwell TH. Am J Clin Nutr. 2000;72(suppl):257S-264S; 2. Milman N. J Pregnancy. 2012;2012:514345. doi: 10.1155/2012/514345
~630 мг «чистых» потерь железа

8.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ
СОСТОЯНИЙ У ЖЕНЩИН
BUSINESS USE

9.

«…ПРОБЛЕМА [АНЕМИИ]… СТАЛА НЕРЕШАЕМОЙ, ПЛОХО ДИАГНОСТИРУЕМОЙ,
КАК И ОЖИРЕНИЕ, В СИЛУ УБЕЖДЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ЧТО
«ОТ АНЕМИИ И ОЖИРЕНИЯ НЕ УМИРАЮТ» 1
Отступление от эволюционно сформированной репродуктивной программы и ограничение деторождения
привели к увеличению менструальных кровопотерь и частоты железодефицита и ЖДА у женщин
репродуктивного возраста2
Наиболее частым экстрагенитальным заболеванием у жительниц РФ являются железодефицитные
состояния3
?
Уровень знаний в популяции о железе, включая содержание железа в продуктах питания, и
железодефицитных состояниях крайне низок4
Сотрудники здравоохранения должны быть осведомлены о том, что дефицит железа является
наиболее частой причиной анемии беременных, и риск дефицита железа должен приниматься во
внимание у всех беременных женщин (уровень рекомендаций 1B)5
1. Радзинский Е.В. StatusPraesens. 2020;4(69):7-9 (цит. по стр. 8); 2. Радзинский Е.В. и соавт. StatusPraesens. 2015;4(27):23-28; 3. Соловьева А.В. и соавт. Гинекология, акушерство и перинатология. 2016;15:59-62; 4. Breymann C,
Auerbach M. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):152-159; 5. Pavord S, et al. Br J Haematol. 2020;188:819-830

10.

АНЕМИЯ РАСПРОСТРАНЕНА У КАЖДОГО
ЧЕТВЕРТОГО ЧЕЛОВЕКА НА ЗЕМЛЕ
Распространенность анемии, на 100 000 человек
30000
26752
25000
Всего в мире
насчитывается
23176
1,8 млрд
20000
14023
15000
14663
людей с анемией
11042
11564
10000
7576
4880
5000
0
1990 год
Мир
2019 год
Западная Европа
Safiri S, et al. J Hematol Oncol. 2021;14:185. https://doi.org/10.1186/s13045-021-01202-2
Восточная Европа
РФ
Дефицит железа – ведущая
причина анемии
♂ 66%
♀ 57%

11.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АНЕМИИ ВЫСОКА У ДЕТЕЙ
И ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Количество и распространенность пациентов с анемией
в зависимости от возраста и пола
Общее количество человек
Распространенность анемии, на 100 000
человек
Мужчины, количество
1-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+
Возраст, лет
Safiri S, et al. J Hematol Oncol. 2021;14:185. https://doi.org/10.1186/s13045-021-01202-2
Женщины, количество
Мужчины, распространенность
Женщины, распространенность

12.

КАЖДЫЙ СЕДЬМОЙ ЧЕЛОВЕК НА ПЛАНЕТЕ ИМЕЕТ
АЛИМЕНТАРНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА*
Стандартизированная по возрасту распространенность
алиментарного дефицита железа в 2019 г., на 100000 человек
Распространенность алиментарного дефицита железа в
зависимости от возраста в 2019 г., на 100000 человек
14106 на 100000 человек
Возраст, лет
7322 на 100000 человек
*без учета других причин дефицита железа
Адаптировано из Han X, et al. eClinicalMedicine. 2022;44:101299. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2022.101299 and Supplementary Appendix

13.

РОЖДАЕМОСТЬ В РФ НЕУКЛОННО СНИЖАЕТСЯ В
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ 7 ЛЕТ
2500
Численность женщин, закончивших беременность, тыс. человек
2000
1500
1000
500
0
1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. https://rosstat.gov.ru/folder/13721. Accessed 2023

14.

У КАЖДОЙ ТРЕТЬЕЙ БЕРЕМЕННОЙ В РОССИИ
ВЫЯВЛЕНА АНЕМИЯ
Количество случаев анемии из числа женщин, закончивших беременность, %
50
45
40
35,4
35
30
25
20
15
10
5
0
1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. https://rosstat.gov.ru/folder/13721. Accessed 2023

15.

КАЖДЫЕ ЧЕТВЕРТЫЕ РОДЫ В РОССИИ
ОСЛОЖНЕНЫ АНЕМИЕЙ
Число случаев анемии, осложнивших роды, на 1000 родов
300
258,1
250
200
150
100
50
0
1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. https://rosstat.gov.ru/folder/13721. Accessed 2023

16.

СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА ГОРАЗДО ВЫШЕ, ЧЕМ АНЕМИИ
Распространенность дефицита железа и анемии среди женщин в 1-2
триместрах беременности, %1#
60
Анемия*
Распространенность дефицита
железа у женщин на 8-10 неделе
беременности, %2$
Дефицит железа**
55
КНТЖ ≤19%
Ферритин <30 мкг/л
50
50
КНТЖ ≤19% и/или ферритин <30 мкг/л
43
42
40
37
37
33
30
27
20
15
14
14
11
10
7
6
7
2
0
0
Суммарно
Западная
Европа
Южная Азия
Ближний
Восток
Африка
южнее
Сахары
Восточная
Азия
Восточная
Европа
США
*Анемия определялась как Hb <110 г/л в 1 триместре беременности и <105 г/л во 2 триместре беременности
**Дефицит железа определялся как уровень ферритина <15 мкг/л
#Исследование мультиэтнической популяции 792 беременных женщин (средний срок гестации 15,4±3,5 недель) из трех административных округов Осло, Норвегия (2008-2010 гг.). Популяцию Западной Европы составили женщины
родом из Норвегии, Швеции, Дании и других стран Западной Европы и Северной Америки; популяцию Южной Азии – выходцы из Пакистана и Шри-Ланки; в популяцию Ближнего Востока вошли женщины из Ирака, Марокко и Турции;
к категории женщин из Восточной Азии были отнесены рожденные во Вьетнаме и Филиппинах; в популяцию Африки южнее Сахары вошли женщины родом из Сомали; категорию представительниц Восточной Европы составили
рожденные в Польше, Косово и России
$Все женщины не имели анемии (Hb ≥120 г/л)
1. Næss-Andresen M-L, et al. Am J Clin Nutr. 2019;109:566-575; 2. Auerbach M, et al. J Maternal-Fetal Neonatal Med. 2019;1-4. doi:10.1080/14767058.2019.1619690

17.

НЕКОТОРЫЕ ЖЕНЩИНЫ ИМЕЮТ ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ УЖЕ В НАЧАЛЕ БЕРЕМЕННОСТИ 1-8
Анамнез
ЖД(А) до наступления беременности
Дефицит витамина B12
Повторнородящие
Острая кровопотеря в родах
Гемоглобинопатия
Многоплодные беременности
Дефицит фолата
Кровотечения во время беременности
Образ жизни
Недостаточное поступление
железа с пищей
Вегетарианство
Донорство крови
Социальные факторы
Низкий социальноэкономический статус
Низкая абсорбция железа
Воспалительные заболевания
Инфекционные заболевания
Мигранты из стран с низким
уровнем развития
Заболевания ЖКТ
1. King JC. J Nutrit. 2003;133:1732S-1736S; 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-3):1-29; 3. Milman N. Ann Hematol. 2008;87:949-959; 4. Waldmann A, et al. Ann Nutr Metab. 2004;48:103108; 5. Sumarmi S, et al. Malays J Nutr. 2016;22:219-232; 6. Abbas W, et al. J Med Sci. 2017;5:285-289; 7. Milman N. Ann Hematol. 2011;90:1247-1253; 8. South Australian Perinatal Practice Guidelines. Available at:
https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/33aa3b804ee1d163abb0afd150ce4f37/Anaemia[in[pregnancy_27042016.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-33aa3b804ee1d163abb0afd150ce4f37-nGzDI0U Accessed July
2021

18.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
ЗАВИСИТ ОТ ПИЩЕВЫХ ПРИСТРАСТИЙ
Распространенность дефицита железа (ферритин
<30 мкг/л), %
60
Вегетарианцы**
Распространенность дефицита железа
(ферритин <30 мкг/л) среди лиц без
инсулинорезистентности и воспаления*, %
Всеядные
p<0,001
p<0,001
51,5
49,1
50
40
31,9
29,8
30
p=0,001
16,7
20
p=0,11
14
10
0
p=0,02
3
0
Мужчины
p=0,30
3,1
0
3,7
Неменструирующие
женщины
Менструирующие
женщины
Мужчины
5,2
Неменструирующие
женщины
Менструирующие
женщины
*пациенты с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 и вч-СРБ < 0,10 мг/дл
**включали «полувегетарианцев» (лиц, которые едят белое мясо до 3 раз в неделю), «лактоововегетарианцев» (лиц, которые не едят никакое мясо, но едят яйца, молоко и молочные продукты) и веганов (лиц, которые не едят мясо
и любые животные продукты, такие как яйца и молочные продукты)
Slywitch E, et al. Nutrients. 2021;13:2964. https://doi.org/10.3390/nu13092964

19.

ЧАСТОТА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ
УВЕЛИЧИВАЕТСЯ СО СРОКОМ ГЕСТАЦИИ
11-15
нед.
24-33
нед.
33-38
нед.
38-42
нед.
12%
26%
35%
42%
У
Zeisler H, et al. Food Sci Nutr. 2021;9:6559-6565
30% беременных женщин имеется дефицит железа

20.

ЧАСТОТА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПО МЕРЕ ПРИБЛИЖЕНИЯ К РОДАМ
100
Частота ЖДА в I, II и III триместрах у беременных
исследуемой группы (n=150), %
94
К моменту родов у 98%
женщин диагностирована
анемия
90
80
Анемия легкой степени
70
Анемия средней степени
Причины:
60
50
недостаточное обследование
на амбулаторном этапе
43
40
30
20
10
10
0,6
1,2
4
0
I триместр
II триместр
III триместр
Определение уровня сывороточного ферритина выполнено
только у 45% беременных
ЖДА: легкая степень (Hb <110 г/л в I и III триместре, Hb <105 во II триместре), средняя степень (Hb 70-90 г/л)
Барковская Н.А. и соавт. Медицинский Совет. 2020;13:134-143
Барковская Н.А. и соавт. Вестник акушерской анестезиологии, 2021; №4 (42)
отсутствие эффективности
пероральных препаратов
железа (повышение уровня
гемоглобина менее чем на
10 г/л через 14 дней)
несоблюдение правил
приема пероральных
препаратов железа

21.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ – САМОЕ ЧАСТНОЕ
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Fe
Железодефицитные состояния широко распространены у детей, женщин детородного возраста и
пожилых мужчин
Только у каждой пятой женщины запасов железа достаточно для обеспечения собственных
потребностей и потребностей плода
Частота дефицита железа и ЖДА возрастает с увеличением срока гестации
Каждая третья беременная в РФ имеет анемию беременных
Важно своевременно диагностировать железодефицитные состояния на этапе прегравидарной
подготовки и на ранних сроках гестации

22.

ПОСЛЕДСТВИЯ ЖДА
ДЛЯ МАТЕРИ
BUSINESS USE

23.

НАЛИЧИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ ПОВЫШАЕТ РИСК
СМЕРТИ И РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ
И РОДИЛЬНИЦ
Риск материнской смерти8
Акушерские кровотечения1
Повышение риска сердечной
недостаточности и смерти от сердечной
недостаточности2-5
Гестационный сахарный диабет10
Снижение объёма молока, сокращение
периода лактации11
Плохое заживление ран5,6
Послеродовая депрессия12
Нарушение функции щитовидной железы5,6
Нарушение трудоспособности и
переносимости физических нагрузок2,7
Хроническая плацентарная
недостаточность1
1. Pavlova TV, et al. Arkh Patol 2007;69:31-32; 2. Viteri FE. SCN News. 1994;11:14-18; 3. Villar J, et al. J Nutr. 2003;133:1606S-1625S; 4. Reveiz L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011;CD003094; 5. Juul SE, et al. Neonatology.
2019;115:269-274; 6. Zimmermann MB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:3436-3440; 7. Dallman PR. J Intern Med. 1989:226:367-372; 8. Daru J et al. Lancet Glob Health. 2018;6:e548-e554; 9. Lao TT, et al. Reprod Sci. 2022;29:1102-1110;
10. Hansen R, et al. Arch Gynecol Obstet. 2022;doi: 10.1007/s00404-022-06401-x; 11. Henly SJ, et al. Birth. 1995;22:87-92; 12. Corwin EJ, et al. J Nutr. 2003;133:4139-4142

24.

ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Метаанализ 148 исследований
Относительный риск неблагоприятных исходов для матери*
N 10
N 27
N3
N3
Послеродовое
кровотечение
Гемотрансфузии
Материнская
смертность
Преэклампсия
Депрессия во
беременности
на 92%
6,5х
3x
на 85%
на 49%
1,92 (1,42-2,59)
ОР (95% ДИ)
6,45 (3,62–11,49)
ОР (95% ДИ)
2,87(1,08–7,67)
1,85 (1,29–2,64)
ОР (95% ДИ)
ОР (95% ДИ)
N 14
1,49 (1,22–1,81)
ОР (95% ДИ)
*общая оценка при уровне гемоглобина во время беременности менее 100 г/л;
N, количество исследований
ОР, относительный риск; ДИ, доверительный интервал
Young et al., BMC Pregnancy and Childbirth (2023) 23:264; doi.org/10.1186/s12884-023-05489-6

25.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ВНОСИТ ВКЛАД В
ФОРМИРОВАНИЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
Материнская смертность в Российской Федерации*
600
Материнская смертность
Кровотечения
Непрямые причины
500
400
370
295
300
196
200
100
482
188
149
77
63
57
43
0
2005
2010
53
29
2015
146
134
161
75
49
24
40
17
38
20
39
15
10
2016
2017
2018
2019
2020
*приведены абсолютные значения
Здравоохранение в России. 2019: Стат.сб./Росстат. - М., 2019. – 170 с.; Здравоохранение в России. 2021: Стат.сб./Росстат. - М., 2021. – 171 с.; Семья и дети в России. 2021: – М.: «Перо», 2022. – 120 с.
2021

26.

АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ПОВЫШАЕТ РИСК
МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
Риск материнской смерти‡ у лиц без тяжелой анемии† по
сравнению с лицами с тяжелой анемией
p <0,0001
2.5
В 2-2,5 раза
2.0
выше вероятность
смерти
1.5
беременных женщин
с тяжелой анемией
по сравнению с
беременными женщинами
без тяжелой анемии
1.0
0.5
Without
severe
anaemia
0.0
Без тяжелой
анемии,
n=8281
сОШ 2,36, 95% ДИ 1,60-3,48
сОШ* 1,86, 95% ДИ 1,39-2,49
С тяжелой
анемией,
n=4189
*регрессионный анализ, проведенный с использованием показателя предрасположенности
†Hb <70 г/л
‡смерть в любое время после госпитализации до 7 дня после родов или выписки из стационара
сОШ – скорректированное отношение шансов; ДИ – доверительный интервал
Daru J et al. Lancet Glob Health. 2018;6:e548-e554

27.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ СОПРОВОЖДАЮТСЯ
СНИЖЕНИЕМ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СВЯЗИ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПЕРИОДА ЛАКТАЦИИ
Нарушение
связи матери
и ребенка1,2
Продукция
молока3
• На 10 неделе после родов баллы по шкале оценки
чувствительности матери и ответа ребенка были значимо
выше для женщин без дефицита железа в сравнении с
железодефицитными матерями (p=0,028 и p=0,009,
соответственно)3
• После назначения препаратов железа через 9 месяцев
межгрупповой разницы отмечено не было3
• Снижение объема молока и длительности лактации3,4
• Относительный риск синдрома недостаточности лактации,
связанного с анемией, равен 1,7 (p<0,01)4
• Изменение иммунологического и питательного состава
грудного молока5
1. Slomian J, et al. Womens Health (Lond). 2019;15:1745506519844044; 2. Murray-Kolb LE, Beard JL. Am J Clin Nutr. 2009;89:946S-950S; 3. Breymann C, et al. Arch Gynecol Obstet. 2010;282:577-580; 4. Henly SJ, et al. Birth. 1995;22:87-92;
5. França EL, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:1223-1227

28.

ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ СВЯЗАНА С
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ
• Женщины с анемией с большей вероятностью
госпитализируются по поводу депрессии:
сОШ 1,62, 95% ДИ 1,25-2,111
Депрессия
• Женщины с анемией имеют больший риск диагностики
любой депрессии: сОШ 2,01, 95% ДИ 1,70-2,381
• Терапия препаратами железа у женщин с дефицитом
железа и послеродовой депрессией сопровождается
большей вероятностью уменьшения депрессии:
ОШ 3,0, 95% ДИ 1,03-8,72
сОШ – скорректированное отношение шансов; ДИ – доверительный интервал
1. Xu F, et al. BMC Psychiatry. 2018;18:224; 2. Sheikh M, et al. Eur J Nutrition. 2015;56:901-908

29.

ВЛИЯНИЕ МАТЕРИНСКОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА НА ПЛАЦЕНТУ
У женщин с анемией часто отмечается повышение массы плаценты или отношения массы плаценты к массе плода, что может быть
связано с компенсаторной гипертрофией плаценты на фоне снижения уровня железа и/или гемоглобина.
Материнский
дефицит железа
Нарушение экспрессии
белков, вовлеченных в
транспорт и метаболизм
железа (например, TfR1)
Нарушение оксигенации
Сигнальные пути, индуцируемые
гипоксией
Снижение антиоксидантной активности
и усиление оксидативного стресса
Воспаление
↑интестинальной абсорбции
железа
↓содержания железа в печени
↓уровня гепсидина у матери
Структурные изменения
Изменение размера и морфологии
Изменение сосудов и плотности капилляров, как
адаптация к гипоксии
Инфаркты плаценты, синцитиальные узлы,
фибринозный некроз
Цитотрофобластная пролиферация
Адаптировано из Roberts H, et al. Reproduction. 2020;160:R65-R78
Неблагоприятное
влияние на рост и
развитие плода

30.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ЯВЛЯЕТСЯ
ФАКТОРОМ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО
САХАРНОГО ДИАБЕТА
Риск развития гестационного сахарного диабета
4х для железодефицитной анемии
сОШ 3,8, 95% ДИ 1,4-9,0
сОШ – скорректированное отношение шансов; ДИ – доверительный интервал
Hansen R, et al. Arch Gynecol Obstet. 2022;doi: 10.1007/s00404-022-06401-x

31.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
BUSINESS USE

32.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Послеродовое кровотечение – это кровопотеря, возникшая в
результате естественных родов или после оперативного
родоразрешения
путем
операции
кесарева
сечения,
превышающая или равная 500 мл при естественных родах и
1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой
клинически значимый объем кровопотери (приводящий к
гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении
42 дней после рождения плода.
Общие причины послеродового кровотечения:
нарушение сократительной способности матки – 90%
травмы родовых путей – 7%
наличие остатков плацентарной ткани или нарушений в системе
гемостаза – 3%
Клинические рекомендации. Послеродовое кровотечение (2021 г.). https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/119_1

33.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Первичное
(раннее) ПРК1
Кровотечение, возникшее
в течение 24 часов после родов
Вторичное
(позднее) ПРК1
Кровотечение, возникшее позже
24 часов после родов в течение
6 недель послеродового периода
Первичное ПРК является наиболее распространенной формой
большого акушерского кровотечения2
ПРК – послеродовое кровотечение
1. Клинические рекомендации. Послеродовое кровотечение (2021 г.). https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/119_1; 2. Mavrides E, et al. BJOG. 2016;124:e106-e149

34.

ПРОБЛЕМА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ АКТУАЛЬНА
ВО ВСЕМ МИРЕ
Частота тяжелых послеродовых кровотечений* возросла с 3,8% до 5,8% в течение 2000-2008 гг. (p<0,001)1
В современной популяции беременных частота послеродовых кровотечений составляет 60 на 1000 родов2
Частота послеродовых гемотрансфузий составляет 0,4-1,6% от всех родов3 с более высокой частотой (2,6-3,3%)
при операциях Кесарева сечения3,6,7
Трансфузии плазмы и ЭСП проводятся в родах и раннем послеродовом периоде в 16% случаев из-за анемии9
Частота послеродовых кровотечений, требующих гемотрансфузий растет4,5
Большей части женщин требуется только одна единица ЭСП; это свидетельствует в пользу того, что многие
трансфузии были потенциально предотвратимы8
*определена как кровопотеря ≥1000 мл
ЭСП, эритроцитсодержащие препараты
1. Prick BW et al. BMC Pregnancy Childbirth 2015;15:43; 2. Pressly MA, et al. Transfusion. 2020;1-12; 3. Ahmadzia HK, et al. PLoS One. 2018;13:e0208417. doi: 10.1371/journal.pone.0208417; 4. Bateman BT, et al. Anesth Analg.
2010;110:1368-1373; 5. Kramer MS, et al. Am J Obstet Gynecol. 2013;209:449.e1-7; 6. Spiegelman J, et al. Transfusion. 2017;57:2752-2757; 7. Larsen R, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:448-455; 8. VanderMeulen H, et al. BMC
Pregnancy and Childbirth. 2020;20:196. https://doi.org/10.1186/s12884-020-02886-z; 9. Курилович ЕО и соавт. Акушерство и гинекология. 2021;9:212-220. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.9.212-220

35.

КАЖДЫЕ СОТЫЕ РОДЫ В РОССИИ ОСЛОЖНЯЮТСЯ
КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Кровотечения в последовом и послеродовом периодах, на 1000 родов
18
16
15,7
14
12,7
12
10,8
10,9
2015
2016
10,8
10,2
10,6
11,2
11,7
10
8
6
4
2
0
2005
2010
2017
Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. https://rosstat.gov.ru/folder/13721. Accessed 2023
2018
2019
2020
2021

36.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ МОГУТ
СОПРОВОЖДАТЬСЯ КАТАСТРОФИЧЕСКИМИ
ПОСЛЕДСТВИЯМИ
Коагулопатия
Материнская
смерть
Ишемия гипофиза (синдром
Шихана)
Мультиорганная
недостаточность
Послеродовая анемия
Последствия ПРК
Осложнения, возникающие в
результате хирургических/
медицинских вмешательств
Кардиоваскулярная
недостаточность
Повышение необходимости
переливания крови
Гистерэктомия
Необходимость в интенсивной
терапии
ПРК – послеродовое кровотечение
Lim PS, et al. 2012. Available at: http://www.intechopen.com/books/blood-transfusion-in-clinical-practice/uterine-atony-management-strategies

37.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ1
НИЗКИЙ РИСК
● Один плод
● < 4 предыдущих родов
● Отсутствие оперативных
вмешательств на матке
● Отсутствие ПРК в
анамнезе
СРЕДНИЙ РИСК
● Многоплодная
беременность
ВЫСОКИЙ РИСК
● ≥4 родов в анамнезе
● Предлежание, плотное
прикрепление или
врастание плаценты
● Предшествующие КС или
операции на матке
● Кровопотеря при
госпитализации
● Миома матки больших
размеров
● Коагулопатия
● Хориоамнионит
● Гематокрит <30%
● ПРК в анамнезе
● Родовозбуждение или
родостимуляция
окситоцином
Однако в большинстве случаев факторы риска отсутствуют2
ПРК – послеродовое кровотечение
1. Клинические рекомендации. Послеродовое кровотечение (2021 г.). https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/119_1; 2. ACOG Practical Bulletin #183. Obstet Gynecol. 2017;130:e168-e186

38.

АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ – НЕЗАВИСИМЫХ ФАКТОР
РИСКА ТЯЖЕЛЫХ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Исследование «случай-контроль» в когорте
женщин, родивших в 2008-2011 гг. (Норвегия)1
Ретроспективное когортное исследование
женщин, родивших в 1997-2019 гг. (Гонконг,
Китай)2
43 105 родов
120 000 родов
Анемия:
Нет анемии:
7% – тяжелые ПРК*
2% – тяжелые ПРК*
ЖДА:**
Нет ЖДА:
4,5% – ПРК
3,1% – атонические ПРК
3,2% – ПРК
2,0% – атонические ПРК
ЖДА беременных (Hb <100 г/л)
Анемия беременных (Hb ≤90 г/л)
Тяжелые ПРК: OШ 4,1, 95% ДИ 2,8-6,1
ПРК: сOР 1,5, 95% ДИ 1,04-2,0
Атонические ПРК: сОР 1,6, 95% ДИ 1,1-2,4
*кровопотеря ≥1500 мл или переливание крови при тяжелой кровопотере
**Hb <100 г/л и ферритин <15 мкг/л в отсутствие гемоглобинопатий
ДИ – доверительный интервал; OШ – отношение шансов; ПРК – послеродовое кровотечение; сOР – скорректированное отношение рисков
1. Nyfløt LT, et al. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17:17; 2. Lao TT, et al. Reprod Sci. 2022;29:1102-1110

39.

КАЖДЫЙ ТРЕТИЙ РЕБЕНОК В РФ РОЖДАЕТСЯ
ПУТЕМ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Количество родов и операций Кесарева сечения в Российской Федерации
2 000 000
1 800 000
1 600 000
1 400 000
1 200 000
1 000 000
800 000
600 000
27,6%
30,0%
30,1%
30,3%
400 000
200 000
0
2015 год
2018 год
Всего родов, n
2019 год
2020 год
Оперативное родоразрешение (кесарево сечение), n
Здравоохранение в России. 2021. Статистический сборник. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Москва 2021. https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf

40.

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ – САМЫЙ
СИЛЬНЫЙ ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ
ПОСЛЕРОДОВОЙ АНЕМИИ
Факторы риска
Увеличение риска
Кровопотеря в родах >1000 мл
75-кратное
Кровопотеря в родах 500-1000 мл
15-кратное
Предлежание плаценты
5-кратное
Роды посредством вакуумной экстракции или щипцов
4-кратное*
Анемия во время беременности
3-кратное
Многоплодная беременность
2-кратное
Кровотечения после 28 недель
2-кратное
Крупный плод
2-кратное
Кесарево сечение
2-кратное*
*по сравнению со спонтанными родами
Bergmann RL, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;150:126-131; Patel A, et al. Int J Obstet Gynaecol. 2006;93:220-224

41.

РЕЗЮМЕ
Каждые десятые роды в России сопровождаются геморрагическими осложнениями
Одним из главных факторов риска послеродовых кровотечений и проведения гемотрансфузий
родильницам является анемия/низкий гематокрит
Fe
Дефицит железа обладает самостоятельным неблагоприятным эффектом в отношении развития анемии
беременных, послеродовой анемии и необходимости в периродовых гемотрансфузиях
Каждые третьи роды в России проходят с использованием технологии Кесарева сечения
Кесарево сечение подвергает женщин риску жизнеугрожающих состояний или смертности, связанной с
кровотечением
Анемия беременных и кесарево сечение являются независимыми факторами риска развития
послеродовой анемии
Анемия беременных и ПРК являются независимыми факторами риска развития тяжелой анемии после
кесарева сечения
ПРК – послеродовое кровотечение

42.

МКП В АКУШЕРСТВЕ
BUSINESS USE
42

43.

ЧТО ТАКОЕ МЕНЕДЖМЕНТ КРОВИ ПАЦИЕНТА (МКП)?
«Менеджмент крови пациента — это пациент-ориентированный, систематический, основанный на
фактических данных подход, направленный на улучшение результатов лечения пациентов за счет
регулирования и сохранения собственной крови пациента, а также направленный на обеспечение
безопасности и расширение возможностей самих пациентов»1.
ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
1-Й КОМПОНЕНТ
Оптимизация
объема крови и
массы
эритроцитов
Анемия
и дефицит
железа
Кровотечения
и кровопотери
2-Й КОМПОНЕНТ
3-Й КОМПОНЕНТ
Минимизация
кровопотери
Оптимизация
переносимости
анемии
пациентом
Переливание
компонентов крови
РЕАЛИЗАЦИЯ ТРЕХ ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТОВ МКП
ВЕДЕТ К УЛУЧШЕНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ2
1. Sander A et al. Anesth Analg . 2022 Feb 10. doi: 10.1213
2. Hofmann A, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25(1):66–73.

44.

МЕНЕДЖМЕНТ КРОВИ ПАЦИЕНТА В АКУШЕРСТВЕ
Во время беременности
При родоразрешении
После родов
● Периодическая проверка
гемоглобина и уровня
ферритина
● Оценка системы гемостаза
● Индивидуальная
оценка уровня
гемоглобина
● Лечение анемии и
железодефицитного состояния
● Использование утеротоников
(окситоцин и др.) и транексамовой
кислоты
● Оценка системы гемостаза
● Механическая и хирургическая
остановка кровотечения
● Выявление факторов риска для
послеродового кровотечения
● Эмболизация (окклюзия) маточных
артерий (аорты)
● Плановое родоразрешение при
высоких факторах риска
массивной кровопотери
● Реинфузия аутоэритроцитов
● Трансфузия компонентов крови и
факторов свертывания крови
Zdanowicz JA, Surbek D. Patient blood management in obstetrics - Review. Transfus Apher Sci. 2019 Aug;58(4):412-415.
● Назначение
препаратов железа
● Оценка системы
гемостаза
● Рестриктивное
переливание
компонентов крови

45.

ВНЕДРЕНИЕ МЕНЕДЖМЕНТА КРОВИ ПАЦИЕНТА ЭФФЕКТИВНЫЙ ПОДХОД К КРОВЕСБЕРЕЖЕНИЮ
Дефицит железа
и/или
железодефицитная
анемия (ЖДА)
осложняют почти
50% беременностей
во всем мире
Негативное влияние на материнские и
неонатальные исходы, снижение качества
жизни беременных
Пероральное железо представляет собой
единственный безопасный вариант
пополнения запасов в
в I триместре беременности
Внутривенное введение железа
рекомендовано во II и III триместрах
беременности
Многочисленные клинические
исследования доказали эффективность и
безопасность ЖКМ у беременных
ЖКМ, железа карбоксимальтозат
Benson AE et al, Eur J Haematol. 2022. doi: 10.1111/ejh.13870.

46.

ВЫЯВЛЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У
БЕРЕМЕННЫХ ЗАНИМАЕТ ВАЖНОЕ МЕСТО В
РАМКАХ КОНЦЕПЦИИ МЕНЕДЖМЕНТА КРОВИ
ПАЦИЕНТА
Беременность
Роды
Послеродовой период
Скрининг на дефицит железа и анемию
Лечение в зависимости от триместра и
степени тяжести
Алгоритм переливания крови
и коагуляции Точечная диагностика
Скрининг и лечение дефицита
железа и анемии, если есть
клинические показания
Скрининг и лечение нарушений коагуляции
Измерение фибриногена на поздних сроках
беременности
Аппаратная реинфузия
эрироцитов (Cell Saver)
Тщательный
мониторинг кровопотери
Рациональное, ограничительное использование аллогенных препаратов крови
Kaserer A, Castellucci C, Henckert D, Breymann C, Spahn D.R. Patient blood management in pregnancy. Transfus Med Hemother. 2023. doi: 10.1159/000528390.

47.

АНЕМИЯ И
ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА
АССОЦИИРОВАНЫ
С РИСКОМ
ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Анемия
и
дефицит
железа
Вызывает или
усугубляет
анемию
Кровопотеря
и
кровотечение
Увеличивает риск
гемотрансфузии
Триада
независимых
факторов риска
послеоперационных
осложнений у
пациентов
Ассоциированы с риском
дальнейшего кровотечения
Farmer SL et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2013;27:43–58.
Гемотрансфузии

48.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ НЕ УСТРАНЯЕТ ПЕРВОПРИЧИНУ
АНЕМИИ1,2 И СВЯЗАНО С РЯДОМ СОПУТСТВУЮЩИХ РИСКОВ 3
Осложнения, ассоциированные
с переливанием эритроцитов*3
1. Фебрильная реакция
7. Отсроченный гемолиз
2. Тяжелая аллергическая
реакция
8. Пурпура
9. Посттрансфузионное острое
3. Отдаленные серологические
повреждение легких (TRALI)
реакции
10.Гемолиз (ABO**)
4. Посттрансфузионная
11.Гемолиз (другой)
циркуляторная перегрузка
(TACO)
12.Сепсис
5. Одышка
13.Другие жизнеугрожающие
осложнения
6. Гипотония
Переливание
эритроцитсодержащих
компонентов крови не имеет
доказанной взаимосвязи с
улучшением доставки и
потреблением кислорода
и не приводит к восстановлению
нормальной реологии крови1,2
* В порядке от наиболее к наименее распространенным; ** ABO группа крови.
TACO, циркуляторная перегрузка, связанная с гемотрансфузиями.
TRALI, острое повреждение легких, возникшее в течение 6 часов после переливания крови или ее компонентов
1.Creteur et al. Crit Care. 2009;13 Suppl 5:S11.
2.Marik PE et al. JAMA 1993;269(23):3024-9. 3.Leichtle SW et al. J Blood Dis Transf 2011;S1:002.

49.

НЕСВОЕВРЕМЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
ВЕДЕТ К УВЕЛИЧЕНИЮ ЧИСЛА ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Использование ЭСП, %
Факторы, связанные с повышенным риском трансфузии и
исходами для матери и плода
Первичное послеродовое
кровотечение
Инфекционные
осложнения у женщины
Гибель плода
Недоношенность (менее
37 недель)
Низкая масса тела при
рождении (менее 2500 г)
Госпитализация женщины
в ОРИТ
Гистерэктомия
Акушерские
пациентки,
которым
переливали
препараты крови
(n, %)
Акушерские
пациентки, которым
не переливали
препараты крови (n,
%)
Отношение рисков
(95% ДИ)
94 (65)
4 (3)
65,0 (22,7-185,8)
22 (15)
1 (1)
25,8 (3,4-193,8)
17 (12)
2 (1)
9,5 (2,2-41,9)
68 (47)
14 (10)
8,3 (4,4-15,7)
64 (44)
15 (10)
6,8 (3,6-12,8)
19 (13)
0 (0)
НД
13 (9)
0 (0)
НД
У женщин, которым переливали кровь,
чаще развивались осложнения в послеродовом периоде
ЭСП-эритроцитсодержащие препараты
VanderMeulen et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2020) 20:196 https://doi.org/10.1186/s12884-020-02886-z
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
44
33
7
1 уп.
2 уп.
3 уп.
7
4 уп.
6
2
1
5 уп.
6 уп.
более 6
уп.
44% женщин получили всего 1 уп. ЭСП;
многих переливаний можно было бы
избежать при коррекции
железодефицитной анемии до родов и во
время беременности

50.

ПОСЛЕДСТВИЯ ЖДА
ДЛЯ РЕБЕНКА
BUSINESS USE
50

51.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ
Перинатальная (околородовая) смертность – собирательное понятие, объединяющее смертность
жизнеспособных плодов начиная с 28-й недели беременности и до начала родовой деятельности у
матери, а также во время родов и смертность детей в течение первых 168 часов (7 суток) жизни1
Анемию во время беременности связывают с
более высокими показателями материнской
смертности, перинатальной смертности,
преждевременных родов, преэклампсии, низкого
веса при рождении и кесарева сечения
Лечение анемии до беременности и в дородовой
период потенциально может улучшить исходы для
беременных женщин, их плодов и новорожденных
и минимизировать бремя болезни и затраты,
связанные с этим распространенным
заболеванием2
1. Здравоохранение в России. 2021. Статистический сборник. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Москва 2021. https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2021.pdf; 2. Smith C. Obstet
Gynecol. 2019;134:1234-1244

52.

ОТМЕЧАЕТСЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ
18000
12
16173
16000
10,17
10
14000
14906
12000
7,25
8,29
10000
10480
8
6
8000
6000
4
4000
2
2000
0
0
2005
2010
2015
2016
2017
2018
Здравоохранение в России. 2019: Стат.сб./Росстат. - М., 2019. – 170 с.; Здравоохранение в России. 2021: Стат.сб./Росстат. - М., 2021. – 171 с.
2019
2020
Коэффициент перинатальной смертности, на 1000
родившихся живыми и мертвыми
Количество умерших в перинатальном периоде
Показатели перинатальной смертности в Российской Федерации

53.

НАЛИЧИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ ПОВЫШАЕТ РИСК
СМЕРТИ И РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Гибель плода, мертворождение1,3
Нарушение функции слухового нерва6
Преждевременные роды, самопроизвольный
аборт2
Заболевания нервной системы5
Задержка внутриутробного
развития/маловесность при рождении2
Нарушение развития структур головного
мозга4
Риск инфекций и иммунодефицита2
Дефицит железа у ребенка4
Фетальное программирование
(фетоплацентарный процент неудач)2*
*влияние внешних факторов, таких как дефицит железа, на фетальную экспрессию генов (эпигенетика)
1. Vogel JP, et al. BJOG. 2014;121(Suppl 1):76-88; 2. Breymann C, Auerbach M. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):152-159; 3. Hansen R, et al. Arch Gynecol Obstet. 2022;doi: 10.1007/s00404-022-06401-x; 4.
Radlowski EC, Johnson RW. Front Hum Neurosci. 2013;7:585; 5. Wiegersma AM, et al. JAMA Psychiatry. 2019;76:1-12; 6. ElAlfy M, et al. J Maternal-Fetal Neonatal Med. 2018;doi:10.1080/14767058.2018.1533940

54.

ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Метаанализ 148 исследований
Относительный риск неблагоприятных исходов для ребенка*
N 61
N 63
N 27
N 13
N 10
Низкая масса при
рождении**
Преждевременные
роды***
Мертворождение
Перинатальная
смертность
Неонатальная
смертность
на 35%
на 49%
на 73%
в 2х
1,35 (1,26-1,45)
ОР (95% ДИ)
1,49 (1,39–1,60)
ОР (95% ДИ)
1,73 (1,43–2,10)
2,06 (1,47–2,90)
ОР (95% ДИ)
ОР (95% ДИ)
на 37%
1,37 (1,26–1,48)
ОР (95% ДИ)
*общая оценка при уровне гемоглобина во время беременности менее 100 г/л;
**масса при рождении менее 2500 грамм;
***срок гестации менее 37 недель;
N, количество исследований для анализа; ОР, относительный риск; ДИ, доверительный интервал
Young et al., BMC Pregnancy and Childbirth (2023) 23:264; doi.org/10.1186/s12884-023-05489-6

55.

АНЕМИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОВЫШАЕТ
РИСК ПРЕ- И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА
Вероятность
гибели плода в
Вероятность
мертворождения
2,5 раза
в 4 раза
выше
у беременных
с тяжелой анемией*
по сравнению с
женщинами
без тяжелой анемии1
выше
у беременных
с дефицитом железа
по сравнению с
женщинами
без дефицита железа2
*диагностируется при уровне гемоглобина <70 г/л
1. Vogel JP et et al. BJOG. 2014;121(Suppl 1):76-88; 2. Hansen R, et al. Arch Gynecol Obstet. 2022;doi: 10.1007/s00404-022-06401-x

56.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И АНЕМИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ПОВЫШАЮТ РИСК ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Более высокий риск
Связь между тяжестью анемии и риском
преждевременных родов
преждевременных
родов
3,0
сОШ
ОШ 1,2 (95% ДИ 1,13-1,3)1
3,5
2,5
сОШ 2,26, 95%
ДИ 2,02-2,54
сОШ 2,27, 95%
ДИ 2,06-2,50
2,0
2,26
2,27
1,5
На 7 дней короче срок гестации у
матерей с анемией, развившейся
в первой половине
беременности3*
сОШ 1,09, 95%
ДИ 1,05-1,12
1,0
1,09
0,5
0,0
Легкая анемия Анемия средней
степени
ОШ – отношение шансов; сОШ – скорректированное отношение шансов; ДИ – доверительный интервал
*средняя разница -6,8 дней, 95% ДИ от -13,6 до 0,1 дня, p=0,05
1. Haider BA, et al. BMJ. 2013;346:f3443; 2. Smith C, et al. Obstet Gynecol. 2019;134:1234-1244; 3. Alwan NA, et al. Br J Nutrition. 2015;113:1985-1992
Тяжесть не
уточнена

57.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И АНЕМИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ПОВЫШАЮТ РИСК НИЗКОЙ МАССЫ ТЕЛА РЕБЕНКА
ПРИ РОЖДЕНИИ
Более высокий риск
низкой массы
тела ребенка
при рождении
ОШ 1,3 (95% ДИ 1,1-1,5)1
Связь риска маловесности ребенка с показателями
статуса железа у матери2
Предиктор
сОШ
95%
ДИ
p
Ферритин матери <15 мкг/л на 12
неделе беременности
2,2
1,1-4,1
0,02
Hb матери <110 г/л на ≤20 неделе
беременности
3,0
1,0-9,0
0,05
Повышение Hb на каждые 10 г/л в
первой половине беременности
0,7
0,6-1,0
0,03
Дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, более склонны
к младенческой заболеваемости и смертности3
ОШ – отношение шансов; сОШ – скорректированное отношение шансов; ДИ – доверительный интервал; Hb, гемоглобин
1. Haider BA, et al. BMJ. 2013;346:f3443; 2. Alwan NA, et al. Br J Nutrition. 2015;113:1985-1992; 3. Figueiredo A. et al, Nutrients 2018, 10, 601;

58.

ЖЕЛЕЗО ТРЕБУЕТСЯ ДЛЯ РОСТА, ПРОЛИФЕРАЦИИ И
ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ИММУННЫХ КЛЕТОК
Иммунная
система
Воспаление
Иммунным клеткам железо необходимо в
качестве кофактора при производстве
ферментов, таких как миелопероксидаза (MPO)
и синтаза оксида азота (iNOS), участвующих в
уничтожении внутриклеточных патогенов
Нейтрофил
Макрофаг
T-клетка
Musallam, Taher. Curr Med Res Opin. 2017

59.

МАТЕРИНСКИЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТ СВЯЗАН С
РАЗВИТИЕМ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА У РЕБЕНКА
У новорожденных от
железодефицитных матерей
отмечается низкий
уровень ферритина в
пуповинной крови, что
свидетельствует об
ограниченной способности
плода аккумулировать
железо из материнских депо
железа1
ЖД – железодефицит
1. Kohli UA, et al. Med J Armed Forces India. 2021;77:158-164; 2. Colomer J, et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 1990;4:196-204
Железодефицитная анемия у
беременных сопровождается
дефицитом железа у
детей в первый год их
жизни2

60.

МАТЕРИНСКИЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ СОПРОВОЖДАЕТСЯ НАРУШЕНИЕМ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ПЛОДА
• Железо необходимо для правильного нейрогенеза, развития нервной системы и
миелинизации
• Материнский железодефицит сопровождается замедлением нейрокогнитивного развития
• Эффекты нарушенного нейрокогнитивного развития по причине дефицита железа во время
критических пре- и постнатальных периодов развития головного мозга могут персистировать
во взрослой жизни
• Дефицит железа блокирует развитие областей мозга, ответственных за обучение, моторные
функции и эмоциональное развитие
ID, iron deficiency; IDA, iron-deficiency anaemia
Radlowski EC, Johnson RW. Front Hum Neurosci 2013;7:585

61.

ЖЕЛЕЗО НЕОБХОДИМО ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО НЕЙРОГЕНЕЗА
Первичная
моторная кора
Развитие клеток мозга
и определенных областей мозга
Развитие моторных
навыков
Развитие клеток головного мозга
и метаболизм
Норадреналиновый
и допаминовый
метаболизм
Синтез миелина
Fe(II)
Пресинаптический
аксон
Fe(III)
Тирозин
Тирозингидроксилаза
Допамин
Нейрон
Олигодендроцит
VMAT
Железо необходимо для синтеза
олигодендроцитами жирных кислот и
холестерина миелина
VMAT – везикулярный моноаминный транспортер; DAT – допаминовый транспортер
Radlowski, et al. Front Hum Neurosci. 2013
DAT
Рецептор
Синаптическая передача
Железо необходимо для
синтеза
нейротрансмиттеров, в
т.ч. триптофангидроксилазы (участвует
в синтезе серотонина) и
тирозин-гидроксилазы
(участвует в синтезе
норэпинефрина и
допамина)

62.

ПУТЬ К ЗАЩИТЕ МОЗГА ПЛОДА
НАЧИНАЕТСЯ ЕЩЕ ДО ЗАЧАТИЯ
Потери железа у женщин репродуктивного возраста усугубляют дефицит
железа, вплоть до анемии
До беременности
Во время беременности
Объем материнской крови
Потеря крови
● Обильные менструальные
кровотечения ● Предыдущие
роды ● Прочее
↑Объем материнской крови
Диетические факторы
● Факторы, снижающие
абсорбцию железа ● Фиталаты
● Кофе/чай
Другие факторы
● Курение ● Ожирение
Ранний
неврологический
дефицит
Долгосрочные
нарушения
психического
здоровья
Постнатальные
поведенческие
эффекты дефицита
железа
Неврологические
симптомы
проявляются у
новорожденных,
когда уровень
ферритина
составляет менее
76 мкг/л
Расстройства
поведения,
дефицит
внимания,
варианты
гиперактивности
расстройства
аутистического
характера
Нейроповеденческие
расстройства (память,
скорость принятия
решений,
эмоциональная
вовлеченность,
аффект, настроение)
Дефицит железа
Хроническое воспаление
● Снижение всасывания
железа ● Секвестрация железа
Краткосрочные и долгосрочные
последствия фетального дефицита железа
при нейрогенезе
Потребность плода в железе
Повышенная
гестационная
потребность в железе
● Низкое потребление железа
Адекватная фетальная нагрузка
железом является защитой
постнатального статуса железа
Ухудшение ЖД
Концентрация
материнского ферритина
менее 13,4 мкг/л- точка
перелома, когда запасы
железа в организме
плода нарушаются
ЖДА, железодефицитная анемия
Адаптировано. Michael K. Georgieff, Int J Gynecol Obstet. 2023;162(Suppl. 2):83–88; doi:10.1002/ijgo.14951
↓
ЖДА

63.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У МАТЕРИ ПОВЫШАЕТ РИСК НАРУШЕНИЯ
НЕЙРОКОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У РЕБЕНКА
У детей, рожденных с ЖД, отмечается более низкий
уровень когнитивных функций в виде снижения
памяти на лица и внешние раздражители, а также и
суммарная задержка когнитивного развития1-3
Нарушается нейрофизиологическое развитие детей с
ЖД в виде изменения структуры и функции
нейронов, нарушения количества дендритов2
когнитивное развитие
Когнитивные показатели в баллах
У детей с ранним постнатальным ЖД отмечаются
признаки моторного дефицита2,3
Дефицит железа на первом году жизни
отрицательно влияет на
1
125
115
105
p=0,01
95
85
p=0,003
75
1
3
5
7
9
11
13
15
17
Возраст (годы)
Влияние перинатального ЖД на нейрокогнитивные
функции сохраняется в течение длительного
времени, вплоть до 19-летнего возраста1
Средний СЭС, хороший
уровень содержания железа
Низкий СЭС, хороший
уровень содержания железа
СЭС – социально-экономическое состояние
1. Lozoff B, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:1108-1113; 2. McCann S, et al. Nutrients. 2020;12:2001; 3. Radlowski EC, Johnson RW. Front Hum Neurosci. 2013;7:585
Средний СЭС,
хронический дефицит
железа СЭС,
Низкий
хронический дефицит
железа
19

64.

АНЕМИЯ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОВЫШАЕТ
РИСК ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У РЕБЕНКА
Пропорция пациентов, %
Распространенность неврологических
расстройств в зависимости от сроков
диагностики анемии во время беременности1
Первые 30 недель беременности
После 30 недели беременности
Нет анемии
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9,3
7,2 7,1
• Анемия, диагностированная в ранние сроки
беременности,
ассоциирована
с
повышением риска развития у детей:1
расстройств аутистического спектра (ОШ
1,44, 95% ДИ 1,13-1,84)
СДВГ (ОШ 1,37, 95% ДИ 1,14-1,64)
умственной отсталости (ОШ 2,20, 95% ДИ
1,61-3,01)
4,9
3,8 3,5
Расстройства
аутистического
спектра
3,1 1,1 1,3
СДВГ
Умственная
отсталость
• Анемия беременных связана с 1,5-4кратным повышением риска развития
шизофрении у ребенка2
ОШ, отношение рисков; ДИ, доверительный интервал; СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности
1. Wiegersma AM, et al. JAMA Psychiatry 2019;76:1-12; 2. Maxwell AM, Rao RB. Nutritional Neuroscience. 2021;DOI:10.1080/1028415X.2021.1943996

65.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ СВЯЗАНА С РИСКОМ
РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ СЛУХА
• Уровень Hb матери связан с
непрохождением теста акустических
стволовых вызванных потенциалов (АСВП)
новорожденным: ОШ 0,44, 95% ДИ 0,20-0,971
• Уровень Hb матери ≤92 г/л связан с
непрохождением теста АСВП
новорожденными1*
• Низкий уровень ферритина
новорожденного (11-75 мкг/л) связан
непрохождением теста АСВП: ОШ 2,11, 95%
ДИ 1,36-3,461
Риск развития нейросенсорной
тугоухости2
4х
ОШ 3,67, 95% ДИ 1,72-7,84
*88% чувствительность, 92% специфичность
ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал; Hb, гемоглобин; АСВП, акустические стволовые вызванные потенциалы
1. ElAlfy M, et al. J Maternal-Fetal Neonatal Med. 2018;doi:10.1080/14767058.2018.1533940; 2. Mohammed SH, et al. BMC Res Notes. 2019;12:283. https://doi.org/10.1186/s13104-019-4323-z

66.

ДИАГНОСТИКА
BUSINESS USE

67.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Hb <110 г/л1,2,3,4
I триместр
Hb <105 г/л1,2,3,4
II триместр
Hb <105 г/л3,4
III триместр
1. Сухих ГТ и соавт. Кровесберегающие технологии в акушерской практике (Клинические рекомендации), 2014; 2. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition
Information System, WHO, 2011 (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, 3. Pavord S, et al. Br J Haematol. 2020;188:819-830; 4. Клинические рекомендации «Нормальная беременность» 2020 г.
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/288

68.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕМИИ В ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ
Hb <120 г/л
Hb <100 г/л
Первые 48 часов
Неделя 8
после родов1,3
После родов2
1. Pavord S, et al. Br J Haematol. 2020;188:819-830; 2. Milman N. Ann Hematol. 2012;91:143-154; 3. Сухих ГТ, и соавт. Кровесберегающие технологии в акушерской практике (Клинические рекомендации), 2014.
https://docs.cntd.ru/document/456026465.

69.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЫВОРОТОЧНОГО ФЕРРИТИНА У
БЕРЕМЕННЫХ
Определение концентрации ферритина признано «золотым стандартом» оценки запасов
железа в депо1
Уровень ферритина <30 мг/дл свидетельствует о необходимости применения препаратов
железа во время беременности1-3
Скрининговое определение ферритина на этапе прегравидарной подготовки, согласно
мнению российских экспертов, признано оптимальным вариантом профилактики ЖДА
беременных4
Частая проблема отсутствия эффекта терапии препаратами железа – ошибочная
верификация диагноза анемии, без определения уровня ферритина5,6
ЖДА – железодефицитная анемия
1. Сухих ГТ, и соавт. Кровесберегающие технологии в акушерской практике (Клинические рекомендации), 2014. https://docs.cntd.ru/document/456026465; 2. Munoz M, et al. Transfusion Medicine. 2018;28:22-39; 3. Api O, et al. Turk J
Obstetr Gyn. 2015;12:173-181; 4. Резолюция Совета экспертов по профилактике и лечению железодефицитной анемии у беременных. 30.04.2020 г. Москва. Акушерство и Гинекология. 2020;4:230-232; 5. Барковская НА, и соавт.
Медицинский Совет. 2020;13:134-143; 6. Tang G, et al. Blood. 2019;134(Supplement_1):3389

70.

РАСЧЕТ КОЭФФИЦИЕНТА НТЖ
Коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ)
Сывороточное железо
НТЖ =
×