Диагностика и лечение бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни

1.

Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»
1
ПМ.02. Осуществление лечебно-диагностической
деятельности Раздел 1. Осуществление диагностики и
лечения заболеваний терапевтического профиля
МДК 02.01. Проведение медицинского обследования с целью
диагностики, назначения и проведения лечения заболеваний
терапевтического профиля
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция Тема 1.12
Тема: «Диагностика и лечение бронхиальной
астмы, бронхоэктатической болезни»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол

2.

Студенты освоят следующие компетенции:
Общие компетенции
ОК 01 Выбирать способы решения задач профессиональной деятельности применительно к
различным контекстам
ОК 02 Использовать современные средства поиска, анализа и интерпретации информации, и
информационные технологии для выполнения задач профессиональной деятельности
ОК 04 Эффективно взаимодействовать и работать в коллективе и команде
ОК 05 Осуществлять устную и письменную коммуникацию на государственном языке Российской
Федерации с учетом особенностей социального и культурного контекста
ОК 07 Содействовать сохранению окружающей среды, ресурсосбережению, применять знания об
изменении климата, принципы бережливого производства, эффективно действовать в чрезвычайных
ситуациях
ОК 09 Пользоваться профессиональной документацией на государственном и иностранном языках
Профессиональные компетенции
ВД 2 Осуществление лечебно-диагностической деятельности
ПК 2.1 Проводить обследование пациентов с целью диагностики неосложненных острых заболеваний и
(или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений
ПК 2.2 Назначать и проводить лечение неосложненных острых заболеваний и (или) состояний,
хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений
ПК 2.3 Осуществлять динамическое наблюдение за пациентом при хронических заболеваниях и (или)
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента
ПК 2.4 Проводить экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с нормативными
правовыми актами.

3.

Основные источники:
1.
Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник / В.М. Нечаев, Л.С.
Фролькис, Л.Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 880 с.: ил. ISBN 978-5-9704-5471-8. - Текст : непосредственный
2.
Отвагина, Т. В. Терапия (оказание медицинских услуг в терапии) : учебное
пособие / Т. В. Отвагина. — 2-е изд. — Ростов-на-Дону : Феникс, 2019. — 394 с. —
ISBN 978-5-222-32441-7. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная
система. — URL: https://e.lanbook.com/book/129744
3.
Смолева, Э. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи :
учебные пособия / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. — 3-е изд. — Ростов-на-Дону :
Феникс, 2021. — 654 с. — ISBN 978-5-222-35226-7. — Текст : электронный // Лань :
электронно-библиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/166914
4.
Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И. Федюкович. – 2-е изд. –
Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
Дополнительные источники:
1. Лычев, В.Г. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской
помощи. Руководство по проведению практических занятий: Учебное пособие / В.Г.
Лычев, В.К. Карманов . – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2018. 432с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy
3
Источники информации:

4.

Содержание учебного материала:
Бронхиальная астма. Определение, этиология, патогенез, классификация,
клиническая картина заболеваний, особенности течения у пациентов
пожилого и старческого возраста, дифференциальная диагностика,
осложнения, исходы.
Методы лабораторного, инструментального исследования.
Принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения, побочные
действия лекарственных препаратов. Особенности лечения пациентов
пожилого и старческого возраста.
Оценка эффективности и безопасности проводимого лечения. Тактика
ведения пациентов, показания к оказанию специализированной
медицинской помощи в стационарных условиях.
Бронхоэктатическая болезнь. Определение, этиология, патогенез,
классификация, клиническая картина заболеваний, особенности течения у
пациентов пожилого и старческого возраста, дифференциальная
диагностика, осложнения, исходы. Методы лабораторного,
инструментального исследования.
Принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения, побочные
действия лекарственных препаратов. Особенности лечения пациентов
пожилого и старческого возраста.
Оценка эффективности и безопасности проводимого лечения. Тактика
ведения пациентов, показания к оказанию специализированной
медицинской помощи в стационарных условиях.

5.

Бронхиальная астма (БА)
- хроническое воспалительное
заболевание дыхательных
путей с повторяющимися
эпизодами свистящего
дыхания, кашля, одышки,
тяжести в грудной клетке
или приступов удушья,
обусловленное спазмом
гладких мышц бронхов,
гиперсекрецией и отеком
слизистой оболочки
бронхов.

6.

Факторы, влияющие на развитие и
проявления БА
Внутренние факторы
- Генетическая предрасположенность к
атопии
- Генетическая предрасположенность к
бронхиальной гиперреактивности
- Пол (в детском возрасте БА чаще
развивается у мальчиков; в
подростковом и взрослом – у женщин)
- Ожирение
Если один родитель страдает БА, риск
развития астмы у ребенка составляет
50%, если оба – 65%.

7.

Внутренние факторы риска БА
АТОПИЯ - гиперпродукция IgE с развитием
реакции гиперчувствительности в ответ на
воздействие аллергенов. Встречается у 50%
пациентов с БА.

8.

Бронхиальная гиперреактивность
Предрасположенность бронхов к избыточному
сужению в ответ на провоцирующие стимулы,
которые в норме не вызывают никакой
реакции.

9.

Факторы окружающей среды
• Аллергены
• Внутри помещения: клещи домашней пыли,
шерсть и эпидермис домашних животных,
аллергены таракана, грибковые аллергены.
• Вне помещения: пыльца растений, грибковые
аллергены.
• Инфекционные агенты
(преимущественно вирусные)
• Профессиональные факторы
• Аэрополлютанты
• Внешние: озон, диоксиды серы и азота,
продукты сгорания дизельного топлива и др.
• Внутри жилища: табачный дым (активное и
пассивное курение).
• Диета (повышенное потребление продуктов
высокой степени обработки).

10.

Триггеры (провокаторы)
• Инфекционные
• Прием бета-блокаторов, НПВС
• Резкие запахи
• Физическая нагрузка
• Холодный воздух
• Синусит
• Желудочнопищеводный рефлюкс
• Воздушные
поллютанты (оксиды
серы, азота и др.),
• профессиональные
факторы

11.

Патогенез
• Воспаление
бронхов,
приводящее к их
гиперреактивности
• Реакция гиперреактивных
бронхов на воз-действие
триггеров в виде спазма,
отека, гиперсекреции
слизи, воспалительной
клеточной инфильтрации
слизистых
• Развитие обструктивного
синдрома

12.

Воспалительный процесс при БА формирует 4
механизма бронхиальной обструкции, которые
между собой тесно взаимосвязаны.
ОБРАТИМАЯ бронхиальная обструкция:
1) бронхоспазм
2) отек слизистой
3) мукостаз
НЕОБРАТИМАЯ бронхиальная
обструкция
4)ремоделирование (перестройка
дыхательных путей вследствие
хронического воспаления, связана с
разрастанием соединительной ткани
в стенке бронха)

13.

Классификация
По форме заболевания:
• Экзогенная (Аллергическая, атопическая) БА - это
астма, развивающаяся под влиянием определенных
аллергенов, начинается в детстве, есть другие
аллергические заболевания
• Эндогенная (Неаллергическая) - это БА, встречается у
взрослых, не связана с аллергией. Развивается под
влиянием неаллергических этиологических факторов
(аэрополлютанты, производственные вредности,
эндокринные нарушения, физическая нагрузка,
лекарственные препараты, инфекция). Один из
вариантов — «аспириновая астма».
• Смешанная БА подразумевает участие нескольких
механизмов в патогенезе заболевания.
• Неуточненная астма.

14.

Классификация БА по степени
тяжести (до начала терапии)
Критерии
Ступени БА
Интермиттирующая
Легкая
персистирующая
Частота
симптомов
Реже 1 раза в
неделю
Чаще 1 раза в
Ежедневные
неделю, но реже 1
раза в день
Ежедневные
Обострения
Короткие
Не чаще 2 раз
в месяц
Могут снижать
ФА и нарушать
сон
Частые
Ночные
симптомы
Могут снижать
ФА и нарушать
сон
≥ 80%
Разброс ОФВ1
или ПСВ
< 20%
ОФВ1 или
ПСВ (в % от
должного)
≥ 80%
Чаще 2 раз в
месяц
20—30%
Персистирующая
средней тяжести
Тяжелая
персистирующая
Чаще 1 раза в
неделю
Частые
60—80%
≤ 60%
> 30%
> 30%

15.

Как определить степень тяжести БА
• достаточно наличия одного из признаков тяжести:
больной должен быть отнесен к самой тяжелой
степени, при которой встречается какой-либо признак.
• Со временем степень тяжести у конкретного больного
может меняться.
• Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь
легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У
ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются
тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне
длительных бессимптомных периодов с нормальной
легочной функцией.

16.

Как определить тяжесть БА, когда пациент
получает регулярную контролирующую
терапию?
• Легкая БА – это астма, которая хорошо
контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней.
• Среднетяжелая БА – хорошо контролируется
терапией ступени 3.
• Тяжелая БА – это астма, требующая терапии
ступени 4 и 5, или БА, которая остается
неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

17.

Определение уровня контроля симптомов БА
За последние 4 недели у пациента отмечались:
1. Дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю
2. Ночные пробуждения из-за БА
3. Потребность в препарате для купирования
симптомов чаще 2-х раз в неделю
4. Любое ограничение активности из-за БА
• Хорошо контролируемая - ничего из
перечисленного
• Частично контролируемая - 1-2 из
перечисленного
• Неконтролируемая - 3-4 из перечисленного

18.

Формулировка диагноза
• В диагнозе должны быть указаны:
– этиология (если установлена);
– степень тяжести
– уровень контроля;
– сопутствующие заболевания, которые могут
оказать влияние на течение БА;
– при наличии – обострение с указанием его
степени тяжести.

19.

Примеры формулировок диагноза:
• Бронхиальная астма аллергическая форма, средней
степени
тяжести
контролируемое
течение.
Круглогодичный аллергический ринит, легкое
течение. Сенсибилизация к аллергенам клешей
домашней пыли.
• Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое
течение; обострение, тяжелое; астматический статус,
компенсированная стадия. Ожирение II ст.

20.

Жалобы при приступе БА
• Приступы удушья (как правило, с затруднением
выдоха) носящие кратковременный, быстро
купирующийся или затяжной, плохо поддающийся
лечению характер.
• Приступам удушья могут предшествовать зуд в
носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность
носа или ринорея, зуд кожи и другое.
• Беспокоит продуктивный или малопродуктивный
кашель. Приступообразный удушливый кашель
расценивают как эквивалент приступа удушья
(кашлевой вариант астмы) при наличии данных
обследования, подтверждающих диагноз БА. Нередко
кашель появляется на фоне физической нагрузки или в
ночное время.
• Шумное, свистящее дыхание.
• Одышка, тахикардия

21.

Анамнез болезни
• Начало болезни, воздействие причинных
факторов
• Течение болезни, частота обострений
• Проведенные обследования
• Эффективность терапии, контролируется
ли БА?
• Приверженность лечению
• Информированность пациента

22.

Анамнез жизни
• Отягощенная наследственность
• Аллергоанамнез
• Частые и длительные простудные
заболевания, синуситы
• Курение
• Профессиональный маршрут
• Прием НПВС, бета-блокаторов
• Беременность
• Недостаточность кардиального отдела
пищевода

23.

ПРАВИЛО АСТМЫ
«..все, что сопровождается
свистящими хрипами, является
бронхиальной астмой, пока не
будет доказано обратное..».

24.

Осмотр
В период ремиссии и при отсутствии осложнений
БА никаких отклонений от нормы может не
отмечаться.
Во время приступа могут отмечаться следующие
изменения:
• Увеличение частоты дыхания и ЧСС.
• Подъём АД.
• Вынужденное положение сидя с фиксированным
плечевым поясом;
• Цианоз диффузный;
• Удушье/одышка с затрудненным выдохом
• Эмфизематозная грудная клетка;
• Участие вспомогательной мускулатуры в акте
дыхание.
• Бронхиальный секрет носит слизистый или слизистогнойный характер и может быть обильным водянистым

25.

Пальпация
Перкуссия
• Ослабленное
голосовое
дрожание
• Ограничение
экскурсии
грудной клетки
• Перкуторный звук
коробочный
• Расширение границ
легких
• Ограничение
подвижности
нижних краев

26.

Аускультация
• Ослабленное везикулярное
дыхание
• Большое число дискантовых и
басовых сухих хрипов,
усиливающихся на выдохе
• Дистанционные хрипы

27.

Обострения БА
• Обострения БА представляют собой эпизоды
нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или
заложенности в грудной клетке, требующие изменений
обычного режима терапии.
• Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1.
• Астматический статус - затянувшийся приступ удушья,
не купирующийся противоастматическими препаратами
в течение нескольких часов.
• В современных классификациях понятия
"жизнеугрожающая астма", "астма, близкая к
фатальной" и "астматический статус" эквивалентны и
подразумевают эпизод ОДН вследствие обострения БА

28.

Причины обострения
Интенсивное воздействие триггеров:
Аллергенов
Вирусной респираторной инфекции
Психоэмоциональных факторов
Неблагоприятных метеофакторов
Внешние воздействия: курение
Ошибки в лечении БА:
Прекращение приема поддерживающей дозы
СГКС
Назначение противопоказанных при БА
лекарственных средств (бета-адреноблокаторов и
др.)
Бесконтрольном применении бета-2-агонистов
(беротека)

29.

Уровень тяжести обострений БА: тяжелое
• Один из следующих критериев:
– ПСВ ~ 33-50% от лучших значений
– Частота дыхания ~ 25 мин
– Пульс 120 мин
– Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Одышка (удушье) в покое,
Выраженное участие вспомогательной мускулатуры в
дыхании, втяжение яремной ямки.
При аускультации в легких - распространенные сухие
хрипы.
Физическая активность резко ограничена, положение
ортопноэ.
Возбуждение, испуг, "дыхательная паника".
Эффективность бета 2-агонистов снижена.

30.

Уровень тяжести обострений БА:
жизнеугрожающее
Один из следующих критериев:
– ПСВ < 33% от лучших значений
– SрO2 < 92%
– "Немое" легкое . При аускультации
обнаруживают резкое ослабление дыхания
преимущественно в нижних отделах
лёгких, хрипы; в более тяжёлых случаях –
полное отсутствие бронхиальной
проводимости и хрипов («немое лёгкое»).
– Цианоз
– Слабые дыхательные усилия
– Брадикардия
– Гипотензия
– Утомление
– Оглушение
– Кома

31.

Объективное обследование
• При астматическом статусе
– Положение пациента – ортопноэ.
– Кашель с отделением скудного вязкого
секрета.
– Потливость.
– Цианоз.
– При аускультации обнаруживают резкое
ослабление дыхания преимущественно в
нижних отделах лёгких, хрипы; в более
тяжёлых случаях – полное отсутствие
бронхиальной проводимости и хрипов («немое
лёгкое»).
– Могут регистрироваться резкое повышение
АД, ЧСС и парадоксальный пульс.

32.

Лабораторные исследования
• ОАК (имеет значение эозинофилия более 0,4 х 109/л)
• Общий анализ мокроты - спирали Куршманна, кристаллы Шарко—
Лейдена; эозинофилия (имеет значение более 3%)
• Бактериологическое исследование мокроты
Дополнительные лабораторные исследования
• Исследование газового состава артериальной крови.
• Определение белковых фракций в сыворотке крови.
• Кожные пробы с аллергенами
Лабораторные исследования.
• Определение уровня общего IgE и специфических IgE в
сыворотке крови (радиоаллергосорбентный тест и
иммуноферментный анализ).
Провокационные тесты.
• Провокационные ингаляционные тесты с аллергенами –
проводят редко из-за опасности обострения БА
• Тесты на наличие лекарственной непереносимости

33.

Обязательные инструментальные
исследования
• Исследование ФВД с целью:
– выявления обратимой бронхиальной
обструкции для подтверждения диагноза БА, а
также степени обструктивных нарушений;
Пикфлоуметрия с целью:
– оценки эффективности проводимой терапии;
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Рентгенография околоносовых пазух.
• ЭКГ.

34.

Осложнения
• Астматический статус
• Ателектазы
• Пневмоторакс
• Легочное сердце

35.

Показания к госпитализации
• Тяжёлое и средней степени тяжести обострение
БА.
• Астматический статус.
• Проведение АСИТ пациентам с экзогенной БА в
случае применения ускоренной схемы лечения
• Лечение осложнений БА

36.

Медикаментозное лечение
• Главная цель терапии бронхиальной астмы- достичь
полного контроля над клиническими симптомами

37.

38.

Лечение бронхиальной астмы
Лечение бронхиальной астмы в первую очередь
заключается в борьбе с воспалением. В большинстве
случаев недостаточно просто расширить бронхи – через
некоторое время дыхательные пути снова сузятся,
поэтому основой лечения являются мероприятия и
лекарства, направленные на подавление воспаления в
стенке бронхов.

39.

Профилактические (контролирующие) препараты
длительного назначения снимают симптомы БА и
предупреждают приступы:








ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС),
ингаляционные β2-агонисты длительного действия,
комбинации ИГКС и бронхолитиков,
антилейкотриеновые препараты,
препараты моноклональных антител к IgE,
системные ГКС,
кромоны,
метилксантины.

40.

Начало лечения - «ступенчатый подход» с
применением минимального количества препаратов,
интенсивность терапии увеличивается по мере
возрастания степени тяжести БА.
• Начинать терапию с низких доз ИГКС,
а
• при более тяжелом течении – с комбинации
длительно действующих β2-агонистов и низких
доз ИГКС.
• Самые эффективные из группы - ингаляционные
ГКС.

41.

Лечение глюкокортикостероидами
ГКС терапия при БА используется в 2 вариантах:
1. Лечение ингаляционными формами ГКС (местная
глюкокортикоидная терапия).
2. Применение ГКС внутрь или парентерально
(системная глюкокортикоидная терапия).
Ингаляционные ГКС: беклометазона дипропионат,
будесонид, флютиказон.
Системные ГКС: метилпреднизолон (метипред) –
таб., преднизолон – таб. и инъекции, триамценолон
(кеналог) в/м

42.

Ингаляционные β2-агонисты
длительного действия
Сальметерол и формотерол уменьшают потребность
в ИГКС и бронхолитиках короткого действия.
• Назначают β2-агонисты ДД в комбинации с ИГКС,
если стандартные дозы не позволяют достичь
контроля БА.
Монотерапия β2-агонистами длительного действия
запрещена у больных БА.

43.

Поддерживающая терапия и купирование
симптомов одним ингалятором – режим SMART1
SMART-терапия Симбикортом обеспечивает поддерживающую
терапию и купирование симптомов с помощью ОДНОГО ингалятора
Будесонид
РЕЖИМ SMART1:
Утром и вечером
+
Вместо КДБА
(при возникновении
симптомов)
Быстрое и дозозависимое
противовоспалительное действие
Уменьшение выраженности
симптомов
Снижение частоты обострений БА
Уменьшение выраженности отека
слизистой оболочки бронхов
Формотерол
Быстрое купирование
симптомов (1-3
минуты)
Длительное
расслабление
гладкой мускулатуры
(12 часов)
Отдельный ингалятор
для купирования симптомов
не требуется

44.

Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст,
зафирлукаст) способны уменьшить дозу ИГКС при БА
средней и тяжелой степени. Препараты принимаются
внутрь, показаны больным аспириновой БА (особенно с
полипозным риносинуситом) и в качестве
дополнительных средств, позволяющих снизить дозу
ИГКС.
Кромоны (недокромил натрия - Тайлед)
стабилизируют мембраны тучных клеток, частично
подавляют IgE-опосредованное высвобождение
медиаторов. Кромоны менее эффективны, чем
ингаляционные глюкокортикоиды, безопасны, но могут
вызывать кашель, появление горького вкуса и чувство
жжения во рту.

45.

Моноклональных антител к IgE (омализумаб )
способствует успешному контролю симптомов БА и
снижению до отмены ИГКС. Назначается
пульмонологом после исследования IgE в крови.
Используется только у больных с тяжелой
атопической БА в виде инъекций, когда не удается
достичь контроля над заболеванием при
использовании высоких доз ингаляционных
глюкокортикоидов или системных глюкокортикоидов.
Метилксантины : теофиллин (теотард, теопек),
эуфиллин. Расширяют бронхи, усиливают функцию
дыхательных мышц и диафрагмы, улучшают почечный
кровоток, усиливают диурез.

46.

47.

Купирование приступов
1) Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия
(сальбутамол, фенотерол) 2-4 вдоха
или
• Агонисты 2-адренорецепторов длительного действия с
быстрым началом действия (формотерол)
или
• Комбинированные препараты, включающие холинолитики
(Атровент) и агонисты 2-адренорецепторов (ипратропия
бромид и фенотерол= Беродуал) через небулайзер
2) Системные глюкокортикоиды (преднизолон 150-300 мг,
дексаметазон).
3) При угрозе остановки дыхания 0,3-0,5 мл 0,1% эпинефрина
в/м или п/к., ИВЛ и реанимационные мероприятия.

48.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Исключить контакт с аллергеном.
• Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается приём
ацетилсалициловой кислоты и других НПВП
• Исключают (или максимально ограничивают) влияние
неспецифических раздражителей: курения, профессиональной
вредности, поллютантов, резких запахов и др.
• ЛФК. Дыхательные тренажёры в домашних условиях.
• Физиотерапевтические методы лечения.
• Обильное питье предупреждает дегидратацию и улучшает
отхождение мокроты.
• Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный
массаж
• Климатотерапия
• Вакцинация от гриппа, пневмококковой инфекции.

49.

Диета
• Гипоаллергизирующая. Увеличивается до 2-х
литров в сутки количество потребляемой
жидкости, исключаются рыба, молоко,
цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе.
Вне приступа
• Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки,
индуктотермия, иглорефлексотерапия,
дозированная ходьба, психотерапия, разгрузочнодиетическая терапия, спелеотерапия,
фитотерапия.
• При лечении тяжелой астмы применяются
гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез,
облучение крови лазером или ультрафиолетом.

50.

Вопросы для самоконтроля:
• Назовите причины БА.
• Опишите патогенез БА.
• Классификация БА.
• Какие диагностические методы применяют для
постановки диагноза БА?
• Базисная терапия БА?
• Принципы назначения «ступенчатой терапии»
БА.
• Окажите помощь при приступе БА?
50

51.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
51

52.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Диагностика и лечение
бронхоэктатической болезни»
Источники информации:
Основные источники: 1. Рабочая тетрадь к практическим занятиям.
2.
Лечение пациентов терапевтического профиля: учебник / В.М. Нечаев, Л.С.
Фролькис, Л.Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 880 с.: ил. ISBN 978-5-9704-5471-8. - Текст : непосредственный
3.
Отвагина, Т. В. Терапия (оказание медицинских услуг в терапии) : учебное
пособие / Т. В. Отвагина. — 2-е изд. — Ростов-на-Дону : Феникс, 2019. — 394 с.
— ISBN 978-5-222-32441-7. — Текст : электронный // Лань : электроннобиблиотечная система. — URL: https://e.lanbook.com/book/129744
4.
Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И. Федюкович. – 2-е
изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
Интернет источники:
1. http://kingmed.info/
2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

53.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !