Сахарный диабет. Лечение сахарного диабета 1 и 2 типа

1. Сахарный диабет Лечение сахарного диабета 1 и 2 типа

Подготовила к.м.н. Вайсберг А.Р.

2. Терапевтические цели при СД 1 типа

Показатель
Норма
(без диабета)
Адекватный
уровень
Неадекватный
уровень
< 6,1
6,1 – 7,5
> 7,5
Глюкоза крови
натощак,
ммоль/л
Через 2 часа
после еды,
ммоль/л
4,0 – 5,0
5,1 – 6,5
> 6,5
4,0 – 7,5
7,6 – 9,0
> 9,0
Перед сном,
ммоль/л
4,0 – 5,0
6,0 – 7,5
> 7,5
HbA1c, %

3. Целевые значения артериального давления

При отсутствии
протеинурии
< 135/85 мм рт ст.
При протеинурии
>1г/сутки и при
хронической почечной
недостаточности
< 125/75 мм рт ст. (если
это достижимо)

4. Лечение сахарного диабета 1 типа

Диетотерапия
Физические нагрузки
Инсулинотерапия

5. Рекомендации по диетотерапии

Исключение легкоусвояемых углеводов
Суточная калорийность покрывается за
счет:
углеводов на 55 – 60%
белков на 15 – 20%
жиров на 20 – 25%
Ограничение насыщенных жирных кислот
до 10%, замена их моно- и
полиненасыщенными (1 : 1 : 1)
Учет количества углеводов по системе ХЕ
(хлебных единиц)

6. Рекомендации по режиму физических нагрузок

Индивидуальный режим физических
нагрузок
Измерение глюкозы крови до, вовремя и
после физической нагрузки
Физические упражнения повышают
чувствительность к инсулину, снижают
гликемию, могут привести к гипогликемии
Риск гипогликемий повышается во время
физической нагрузки и в течение 12 – 40 ч
после тяжелой физической нагрузки

7. Рекомендации по режиму физических нагрузок

При легких и умеренных физических нагрузках
продолжительностью не более 1 ч требуется
дополнительный прием углеводов по 15 г
легкоусвояемых углеводов на каждые 40 минут
занятий спортом
При умеренных физических нагрузках и
интенсивном спорте продолжительностью более
1ч необходимо снижение на 20 – 50% дозы
инсулина, действующего во время и в
последующие 6 – 12 ч после физической
нагрузки

8. Суточная потребность в инсулине

Дебют диабета – 0,5 – 0,6 Ед/кг массы тела
«Медовый месяц» - < 0,5 Ед/кг массы тела
Длительный диабет – 0,7 – 0,8 Ед/кг массы
тела
Декомпенсация (кетоацидоз) – 1,0 – 1,5
Ед/кг массы тела
Препубертат – 0,6 – 1,0 Ед/кг массы тела
Пубертат – 1,0 – 2,0 Ед/кг массы тела

9. Рекомендуемые режимы инсулинотерапии КИ – инсулин короткого действия, ПИ – инсулин средней продолжительности, А – аналоги

инсулина короткого действия
Д – аналоги инсулина длительного действия
Перед
завтраком
Перед обедом Перед ужином
Перед
сном
КИ (А)+ ПИ
КИ (А)
КИ (А)
ПИ
КИ (А)
КИ (А)+ ПИ
КИ (А)
КИ (А)
КИ (А)
КИ (А)+ ПИ
ПИ
–
КИ (А)
КИ (А)
КИ (А)
ПИ
–
Д
КИ (А)+ ПИ КИ (А)+ ПИ
КИ (А)+Д
КИ (А)
КИ (А)
КИ (А)

10. Ориентировочное распределение дозы инсулина

Перед завтраком и обедом – 2/3
суточной дозы
Перед ужином и сном – 1/3
суточной дозы

11. Лечение сахарного диабета 2 типа

Диетотерапия
Физически нагрузки
Пероральные сахароснижающие
препараты
Инкретиномиметики
Инсулинотерапия

12. Терапевтические цели при СД 2 типа

Показатель
Низкий риск Риск макро- Риск микроангиопатии ангиопатии ангиопатии
Глюкоза крови
натощак, ммоль/л
Через 2 часа после
еды, ммоль/л
Общий ХС,
ммоль/л
< 6,5
< 5,5
6,5 – 7,5
5,5 – 6,0
> 7,5
> 6,0
4,0 – 7,5
7,5 – 9,0
> 9,0
< 4,8
4,8 – 6,0
> 6,0
ЛПНП, ммоль/л
< 3,0
3,0 – 4,0
> 4,0
ЛПВП, ммоль/л
> 1,2
1,0 – 1,2
< 1,0
Триглицериды,
ммоль/л
< 1,7
1,7 – 2,2
> 2,2
HbA1c, %

13. Целевые значения показателей липидного обмена предложены NCEP III (США), приняты ВНОК (Россия), 2004

Общий холестерин менее 4,5 ммоль/л
ЛПНП холестерин менее 2,5 ммоль/л
ЛПВП холестерин более 1,0 ммоль/л для
мужчин , более 1,2 ммоль/л для женщин
Триглицериды менее 1,7 ммоль/л

14. Диетотерапия при СД 2 типа

При избыточной массе тела низкокалорийная
диета (≤1800 ккал)
При АГ употребление соли до 3 г/сутки
Алкоголь не более 20 г /день
Исключить легкоусвояемые углеводы
Умеренное употребление некалорийных
сахарозаменителей
Рекомендуются продукты, богатые клетчаткой
По калорийности состав пищи: сложные
углеводы – 45 – 65%, жиры – 25 – 35%, из них
насыщенные жиры менее 10%, белки 15 – 20%
(при сохраненной функции почек)

15. Рекомендации по режиму физических нагрузок

Индивидуальный режим физических нагрузок с
учетом возраста, осложнений, сопутствующих
заболеваний по контролем АД, ЧСС, ЭКГ
Регулярный характер (например, ежедневные
прогулки по 30 минут, плавание по 1 ч 3 раза в
неделю)
При гликемии выше 13 – 15 ммоль/л физические
нагрузки не рекомендуются
Самоконтроль гликемии из-за возможности
гипосостояний, при необходимости коррекция доз
сахароснижающих препаратов перед нагрузкой

16. Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

Препараты сульфанилмочевины (СМ)
гликлазид (Диабетон МВ, диабетон)
гликвидон (глюренорм)
глибенкламид (манинил 5мг, 3,5 мг,
1,75мг)
глипизид (глибенез-ретард)
глимепирид (амарил)
Ингибиторы α-глюкозидазы
Акарбоза (глюкобай)

17. Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)

Меглитиниды и производные фенилаланина
Репаглинид (Новонорм)
Натеглинид (Старликс)
Бигуаниды
Метформин (сиофор, глюкофаж, формин)
Тиазолидиндионы
Пиоглитазон (Актос)
Розиглитазон (Авандиа)
Агонисты рецепторов ГПП-1
Эксенатид (байета)

18. Механизм действия ССП

Бигуаниды
Снижение продукции
глюкозы печенью
Снижение
инсулинорезистентности
мышечной и жировой тканей
Тиазолидиндионы
(глитазоны)
Снижение
инсулинорезистентности
мышечной и жировой тканей
Снижение продукции
глюкозы печенью

19. Механизм действия ССП

Препараты
сульфанилмочевины
Меглитиниды и
производные
фенилаланина
Ингибиторы α-
глюкозидазы
Стимуляция секреции
инсулина
Стимуляция секреции
инсулина
Снижение всасывания
глюкозы в кишечнике

20. Механизм действия ССП

Глюкозозависимое
усиление секреции
инсулина
агонисты рецепторов
глюкагоноподобного Восстановление первой
полипептида -1
фазы секреции инсулина
(ГПП – 1) –
Подавление секреции
эксенатид
глюкагона
Замедление опорожнения
желудка
Уменьшение
потребления пищи
Инкретиномиметики

21. Препараты сульфанилмочевины

Показания
Противопоказания
Сахарный диабет 2 типа
СД 1 типа
при неэффективности
диеты и физических
нагрузок с
преобладанием
недостаточной секреции
инсулина
Кетоацидоз
Беременность и
лактация
Патология печени и
почек

22. Меглитиниды (новонорм, старликс)

Показания
Противопоказания
Сахарный диабет 2 типа
СД 1 типа
при неэффективности
диеты и физических
нагрузок с
преобладанием
недостаточной секреции
инсулина и выраженной
гипергликемией после
еды
Кетоацидоз
Беременность и
лактация
Патология печени и
почек

23. Бигуаниды (метформин)

Противопоказания
СД 1 типа
Кетоацидоз
Сахарный диабет 2 типа
Беременность и
при неэффективности
лактация
диеты и физических
Патология печени и
нагрузок с
почек
преобладанием
инсулинорезистентности Сердечная
недостаточность
(с ожирением) и
Анемия
гипергликемией
Алкоголизм
натощак
Пожилой возраст
Показания

24. Тиазолидиндионы (Актос, Авандиа)

Показания
Сахарный диабет 2 типа
Противопоказания
СД 1 типа
при неэффективности
Кетоацидоз
диеты и физических
Беременность и
нагрузок с
лактация
преобладанием
инсулинорезистентности Патология печени
(повышение АЛТ > 2,5
раза)
Тяжелая сердечная
недостаточность

25. Ингибиторы α-глюкозидазы (глюкобай)

Показания
Противопоказания
Сахарный диабет 2 типа
СД 1 типа
при неэффективности
диеты и физических
нагрузок с
преобладанием
гипергликемии после
еды
Кетоацидоз
Беременность и
лактация
Заболевания
желудочнокишечного тракта

26. Инкретиномиметики (эксенатид - байета)

Показания
Противопоказания
СД 1 типа
Сахарный диабет 2
Кетоацидоз
типа дополнительная
Тяжелая почечная
терапия к
недостаточность
метформину,
производным
Тяжёлые заболевания
сульфанилмочевины
желудочно-кишечного
или их комбинации
тракта
для улучшения
Беременность и лактация
гликемического
контроля
Возраст до 18 лет
Гиперчувствительность

27. Рекомендуемые комбинации препаратов

Сульфонилмочевина + бигуаниды
Сульфонилмочевина + тиазолидиндионы
Сульфонилмочевина + эксенатид
Бигуанид + эксенатид
Сульфонилмочевина + бигуанид + эксенатид
Меглитиниды + бигуаниды
Меглитиниды + тиазолидиндионы
Бигуаниды + тиазолидиндионы
Акарбоза + любые ССП
Недопустимые комбинации препаратов
Сульфанилмочевина + меглитиниды
Комбинации различных препаратов
сульфанилмочевины

28. Показания к инсулинотерапии СД 2 типа

Неэффективность диеты и максимальной дозы
пероральных сахароснижающих препаратов
HbA1c более 7,5%
Гликемия натощак более 8 ммоль/л при ИМТ
менее 25 кг/м2
Кетоацидоз
Оперативное вмешательство (возможен
временный перевод на инсулинотерапию)
Цель инсулинотерапии:
Гликемия натощак менее 6,5 ммоль/л
Гликемия через 2 часа после еды менее 9 ммоль/л

29. Рекомендуемые комбинации препаратов

Сульфанилмочевина + бигуаниды
Сульфанилмочевина + тиазолидиндионы
Сульфанилмочевина + акарбоза
Меглитиниды + бигуаниды
Меглитиниды + тиазолидиндионы
Бигуаниды + тиазолидиндионы
Недопустимые комбинации препаратов
Сульфанилмочевина + меглитиниды
Комбинации различных препаратов
сульфанилмочевины

30. Перевод на инсулинотерапию при СД 2 типа

1 этап: инсулин средней продолжительности или
длительного действия перед сном 8 – 12 ЕД до
достижения гликемии натощак менее 6,5 ммоль/л;
2 этап: при сохранении постпрандиальной
гипергликемии добавить инсулин средней
продолжительности или длительного действия
перед завтраком 8 – 12 ЕД до достижения
гликемии через 2 часа после еды менее 9 ммоль/л;
3 этап: при сохранении постпрандиальной
гипергликемии отмена ПСП и назначение готовых
смесей инсулина (30/70, 25/75) 12 Ед перед
завтраком, 8 Ед перед ужином
Коррекция дозы + 2 – 4 Ед инсулина каждые 2 – 3
дня до достижения целевых значений
Интенсивная инсулинотерапия