Применение плечевого доступа при эндоваскулярных вмешательствах

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования
«Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра специализированных хирургических дисциплин
Тема диссертации: «Применение плечевого доступа при эндоваскулярных вмешательствах».
на соискание степени кандидата медицинских наук
Специальность: 3.1.5 Сердечно-сосудистая хирургия
Научный руководитель: профессор, доктор медицинских наук
Ковалев Сергей Алексеевич

2.

Актуальность проблемы.
Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в профилактике и лечении
сердечно-сосудистых болезней, по данным Всемирной организации здравоохранения, они по-прежнему занимают
ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. В
частности, ишемическая болезнь сердца является причиной 1,8 млн. смертей ежегодно и составляет 20% от всех
летальных исходов в Европе.
За последние 30 лет достигнут значимый прогресс в развитии рентгенэндоваскулярных методов
диагностики и лечения атеросклеротической патологии различных сосудистых бассейнов. Расширяются показания
к эндоваскулярному лечению, возрастает сложность эндоваскулярных вмешательств. Контингент пациентов,
направляемых на рентгенэндоваскулярное лечение, год от года становится все сложнее. В настоящее время
эндоваскулярные вмешательства проводятся на всех сосудистых бассейнах, подверженных
атеросклеротическому поражению.
Несмотря на малоинвазивный характер эндоваскулярных вмешательств, их проведение всегда связано с
пункцией артерии. При этом технически сложные процедуры связаны с применением инструментов большего
диаметра, что неизбежно увеличивает риск послеоперационных кровотечений из места пункции.
Послеоперационные кровотечения представляют собой прогностически грозное осложнение, поскольку, даже в
отсутствии выраженных нарушений гемодинамики и снижения гемоглобина, могут приводить к

3.

Наиболее эффективным и безопасным доступом в рентгенэндоваскулярной хирургии является трансрадиальный
доступ, что доказано множеством различных исследований. Накоплена так же большая доказательная база применения
бедренного доступа. Доступ через плечевую артерию является альтернативой этих доступов, когда имеет место окклюзия
лучевой артерии; поражение аорто-бедренного сегмента; планируются оперативные вмешательства на бедренных артериях;
имеется псевдоаневризма или гематома бедренной артерии; инфекция или рана в паховой области; предпочтение оператора,
особенно при операциях на висцеральных артериях или при установке стент-графта, когда требуется одновременно
несколько
доступов.
Опубликованы результаты применения трансбрахиального доступа у небольших групп пациентов. Небольшое
количество публикаций, посвященных плечевому доступу, не позволяют понять полной картины осложнений при его
использовании. В последнее время, после эндоваскулярной процедуры активно применяются гемостатические устройства
(ГУ). Они используют различные механизмы, но цель их применения всегда одна – повысить эффективность
эндоваскулярных вмешательств путём облегчения гемостаза. ГУ используются в мире только при 30-50% вмешательств. Это
может быть связано со сложностью их применения, нежеланием или неумением операторов, риском более тяжелых
осложнений. При применении ГУ необходимо знать механизм, возможные трудности применения и потенциальные
осложнения
метода.
В литературе встречаются лишь единичные работы, посвящённые изучению эффективности и безопасности
использования сосудистых гемостатических устройств у пациентов после эндоваскулярных вмешательств. Отсутствуют
четкие рекомендации по использованию ГУ после доступа через плечевую артерию. Не определены факторы,

4.

Цель исследования.
Оценка эффективности и безопасности применения плечевого артериального доступа при диагностических и
лечебных эндоваскулярных вмешательствах.
Задачи исследования:
1. Изучить безопасность и эффективность проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных
вмешательств через плечевой артериальный доступ в сравнении с лучевым артериальным доступом.
2. Оценить безопасность и эффективность проведения повторных диагностических и лечебных эндоваскулярных
вмешательств через плечевую артерию.
3. Изучить возможность, безопасность и эффективность проведения диагностической шунтографии и
возможного эндоваскулярного лечения шунтов к коронарным артериям через плечевой артериальный доступ.
4. Экспериментально изучить технические и методические аспекты применения нового гемостатического
устройства (патент на полезную модель № 215044) после эндоваскулярных вмешательств через плечевую
артерию.

5.

Выборка пациентов
Применение критериев
включения и исключения
Рандомизация
Вмешательство
плечевым
доступом
Вмешательст
во лучевым
доступом
- повторные
вмешательства;
- шунтография.
Оценка
результатов

6.

Критерии включения:
1. Наличие показаний к выполнению эндоваскулярного вмешательства.
2. Подписавшие добровольное информированное согласие.
3. Возраст не более 75 лет.
4. Диаметр артерий в месте пункции ≥ 2 мм.
5. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST или приступ нестабильной стенокардии.
6. Пациенты без наличия наследственных коагулопатий.
7. Пациенты без болезни Рейно и других сосудистых расстройств верхних конечностей.
8. Пациенты без неврологических расстройств и хронического теносиновита верхних конечностей.
Критерии исключения:
1. Аллергическая реакция на препараты, которые планируется использовать.
2. Невозможность выполнения пункции плечевой артерии по каким-либо причинам.
3. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
4. Наличие острых воспалительных заболеваний.
5. Сопутствующие патологии, препятствующие проведению эндоваскулярного вмешательства плечевым доступом
(выраженная извитость и кальциноз брахиоцефального ствола, аномалии отхождения и ветвления артерий

7.

Основная конечная точка: госпитальный или поздний тромбоз артерии доступа.
Вторичная конечная точка комбинированная: образование ложных аневризм и артерио-венозных фистул, гематома
более 10 см, кровотечение 2 (кровотечение, которое требует нехирургического вмешательства), 3 (кровотечение,
которое сопровождается снижением концентрацией гемоглобина на 30 и более г/л, требует гемотрансфузии) или 5 типа
(фатальное кровотечение) по классификации BARC (Bleeding Academic Research Consortium).
Материалы и методы.
В настоящий момент в исследование включены 74 пациентов, которым выполнялись эндоваскулярные вмешательства.
Пациенты разделены на две группы: в 1-ю группу включены пациенты с ишемической болезнью сердца, которым
выполнено эндоваскулярное вмешательство плечевым доступом, во 2-ю группу – пациенты с ишемической болезнью
сердца, которым выполнено эндоваскулярное вмешательство лучевым доступом (контрольная группа). В первой группе
выделены 2 подгруппы: подгруппа с повторными эндоваскулярными вмешательствами через плечевую артерию, и
подгруппа, в которой выполнялись вмешательства у пациентов после аортокоронарного шунтирования.

8.

1-я группа - плечевой доступ. Включено 33
пациента.
Диагност
ические
вмешател
ьства
Лечебные
вмешател
ьства
23
пациента
10
пациенто
в
Целевая
артерия для
стентировани
я
ЛКА
ПКА
7
3
Повторные
вмешательства
2
Шунтография
7
Отмечалось осложнение у одного пациента - подкожная гематома до 5 см, потребовавшая наблюдения.

9.

2-я группа - лучевой доступ. Включен 41
пациент.
Диагност
ические
вмешател
ьства
Лечебные
вмешател
ьства
23
27
пациента
пациенто
в
Целевая
артерия для
стентировани
я
ЛКА
ПКА
9
5
10
14
пациенто
в
Отмечалось осложнение у одного пациента — кровотечение из места пункции, выполнено повторного
бинтования.
Публикации.
Статья «Применение плечевого доступа при эндоваскулярных вмешательствах».