Работа по защите прав застрахованных лиц в целях оказания своевременной и качественной медицинской помощи

1.

Работа по защите прав застрахованных лиц
в целях оказания своевременной
и качественной медицинской помощи
Иванова Наталья Викторовна
зам. начальника управления организации и модернизации ОМС – начальник отдела ЗПЗ и взаимодействия со СМО

2.

Глава XV Правил ОМС
АНАЛИЗ
выполнение
медицинскими
организациями
клинических
рекомендаций
данные
об оказанной
медицинской
помощи
Приказ Министерства здравоохранения РФ
от 28 февраля 2019 г. N 108н
КОНТРОЛЬ
результаты
профилактических
мероприятий
информирование и
информационное
сопровождение
застрахованных лиц
УПРАВЛЕНИЕ
установление тарифов
формирование
индивидуальной
истории
пациента
разработка
показателей
эффективности
деятельности
медорганизаций

3.

РОЛЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В
СИСТЕМЕ ОМС

4.

СТРАХОВЫЕ КОМПАНИИ НА ЗАЩИТЕ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ

5.

ИНСТИТУТ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ

6.

СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РЕГИОНА
застраховано в ОМС
2 788 847 чел.
КАНАЛЫ СВЯЗИ СО СМО
69
ПОСТОМС
Исполнение территориальной программы
за 11 месяцев 2024 года
52
ВИЗИТ
25,4%
710 тыс. чел.
СТРАХОВЫЕ
ПРЕДСТАВИТЕЛИ
156
СП 1 уровня
12
СП2 уровня
128
– СП в МО
73
СП3 уровня
16
41,6%
1 160 тыс. чел.
33%
920 тыс. чел.
ПРЯМОЙ
ТЕЛЕФОН
50
ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ
3

7.

РАБОТА С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН
Федеральный закон от 02.05.2006 № 59-ФЗ
«О порядке рассмотрения обращений граждан Российской
Федерации»
Федеральный закон от 04.08.2023 № 480-ФЗ «О внесении
изменений в ФЗ «О порядке рассмотрения обращений
Федеральный закон от 27.07.2006 № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите
информации»
граждан в Российской Федерации» от 02.05.2006 № 59-ФЗ
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
Федеральный закон от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»
Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил ОМС»
застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»
Федеральный закон от 27.07.2006 ода № 152 «О персональных данных»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.04.2021 № 317н «Порядок информирования застрахованных лиц
о выявленных нарушениях »
Постановления Правительства РФ от 27.12.2023г. № 2334
«Об утверждении Правил использования ФГИС «Единый
Приказ Федерального
фонда обязательного медицинского
страхования от 07.04.2011
№ 79 «Об
утверждении Общих
портал
государственных
и муниципальных
услуг
(функций)»
принципов построения и функционирования информационных систем в сфере ОМС»
Цель – объективное,
всестороннее
и своевременное
рассмотрение обращений
и принятие мер,
направленных на
восстановление
или защиту нарушенных
прав, свобод и законных
интересов гражданина

8.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ РАССМОТРЕНИЯ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН
3 дня
7 дней
3 дня
7 дней
3 дня
7 дней
Иной орган
МЗ КК
ТФОМС
Красноярского края
10 дней
10 дней
10 дней
3 дня
30 дней
+ 30 дней исключительный случай
Страховая медицинская организация
до 60 дней
60-63 дней
при продлении срока – свыше 100 дней (с учетом пересылки)
окончательный ответ –
Справочно № 59-ФЗ:
- Регистрация - в течение 3-х дней
- Направление в иной орган по компетенции - в течение 7-ми дней
- Рассмотрение - в течение 30-ти дней
- Продление срока рассмотрения - не более чем на 30 дней
(в исключительных случаях с уведомлением гражданина)

9.

КОМПЕТЕНЦИИ ОРГАНОВ
1. Лекарственное обеспечение +
7. Лицензирование медицинской деятельности
специализированные продукты питания для 8. Материально-техническое оснащение МО
детей-инвалидов (кроме КрСт)
9. По профилю психиатрия и наркология
2. Санитарно-курортное лечение
10. Социально значимые заболевания
3. Высокотехнологичная МП, (не
(ВИЧ/СПИД, туберкулез)
включенная в программу госгарантий)
11. Иммунопрофилактика (вакцинация)
4. Укомплектованность кадрами МО
12. Донорство/трансплантация
5. Профпригодность медперсонала
13. Паллиативная помощь
6. Этика и деонтология медперсонала
Страховые медицинские
организации
1. Экспертиза объема, сроков и качества
МП (ЭКМП): при диагностике,
госпитализации, записи к врачам,
оформлении документации для
дальнейшего лечения
1. Жалобы на работу СМО
2. Проведение повторной ЭКМП (РеЭКМП) в
отношении ЭКМП проведенной ранее СМО
3. Экспертиза объема, сроков и качества МП
по базовой программе ОМС (для
застрахованных за пределами
Красноярского края при получении МП в
Красноярском крае)
2. Оформление/закрытие полиса ОМС
3. Информационное сопровождение и содействие
пациентам по оказанию МП
4. Досудебное урегулирование споров между
пациентом и МО
5. Содействие для подготовки документации в суд
и сопровождение таких пациентов
4. Информирование о прикреплении к МО и
СМО
5. Закрытие полиса военнослужащим
6.Проведение ревизионных проверок в
отношении МО (в части целевого
расходования средств ОМС)

10.

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ«ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ» 8-800-700-000-3
с 2009 года функционирует горячая линия
по вопросам оказания медицинских услуг в сфере ОМС
Основные принципы работы
круглосуточно
многоканально
доступно
конфиденциально
оперативно
результативно
бесплатно
Обработано свыше
300 тыс. обращений/ среднее в год 18 тыс.

11.

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ «ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ» 8-800-700-000-3
Прием обращений граждан осуществляется операторами Call-центра (аутсорсинг)
16 операторов 1 уровня
Аудиозапись звонков
Типовые вопросы по базе знаний
Фиксация обращений в ЕЭЖКЦ
91,5% обращений обработано
Переадресации звонков и обращений в ТФОМС и СМО
Операторы 2 уровня ТФОМС
Страховые представители 1 и 2 уровня
Аудиозапись звонков
Нетиповые вопросы
Сопровождение пациента
8,5% обращений переведено
Среднее время диалога – 4,8 минут
Контроль качества диалогов проводит ТФОМС. Средняя оценка диалога – 94,3 (100 бальная система).

12.

СТРУКТУРА ОБРАЩЕНИЙ НА ГОРЯЧУЮ ЛИНИЮ
1% 1% 1%
8%
7%
26%
Другие
Оказании медицинской помощи
12%
Организации работы МО
Выборе СМО/медицинской
организации/врача
О лекарственном обеспечении
Обеспечении выдачи полисов ОМС
21%
23%
Информирование о
видах/качестве/условиях предоставления
МП по ОМС
О проведении профилактических
мероприятий

13.

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС
Уровень 4
Федеральный
НМИЦ
Уровень 3
Краевой
ККБ, ККБ№2, ККОКБ,
ФМБА, КККЦОМД,
КККОД, КМКБ
Любой
уровень
доступен по
показаниям
Уровень 2
Межрайонный
Диагностика и лечение
Межрайонная
заболеваний
с применением больница /
поликлиника
специальных методов
исследований
Уровень 1
Профилактика, раннее выявление
и
Местный
лечение заболеваний, диспансерное
Районная
/ участковая больница /
наблюдение
амбулатория / фельдшерскоакушерский пункт
Лечение наиболее сложных случаев
самыми прогрессивными методами
(например, при нетипичном течении
заболевания или наличии коморбидности)
Лечебно-диагностическая помощь с
применением высокотехнологичных
методов
Клинико-диагностический центр:
специализированные отделения, КТ, МРТ,
УЗИ экспертного класса, лабораторнодиагностические исследования с
применением высокотехнологичных
методов
Профилактика, раннее выявление и
лечение заболеваний, диспансерное
наблюдение

14.

МЕДУЧРЕЖДЕНИЯ ПРИКРЕПЛЕНИЯ
ВИДЫ ПРИКРЕПЛЕНИЯ
Амбулаторнополиклиническая
помощь
Женская
консультация
Стоматология
Право сменить медорганизацию по заявлению

15.

ЕСЛИ ЕСТЬ ВОПРОСЫ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДПОМОЩИ
Телефон
ШАГ 1
Руководство
медорганизации
ШАГ 2
Страховая медицинская
организация
ШАГ 3
ТФОМС Красноярского края
(+ представительства в Ачинске,
Канске, Лесосибирске, Минусинске)
Личный визит
Колл-центры страховых медицинских организаций
Страховые представители в медорганизациях (посты
качества)
Почта
Телефон доверия «ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ» 8-800-700-000-3
Личный визит
Госуслуги
Почта

16.

СМО: ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К КАЖДОМУ
ЗАСТРАХОВАННОМУ

17.

ЭТАПЫ ИНФОРМАЦИОННОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ
ЗАСТРАХОВАННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДПОМОЩИ
Профилактика
Диагностика
Диагноз
Лечение
ДН
профилактический осмотр,
1-ый этап ДВН
2-ой этап ДВН,
консультация узкого
специалиста/диагностика
прием онколога,
консультация/установление диагноза
ВК (определение тактики лечения);
соблюдение этапов лечения
постановка на ДН онкологом,
узким специалистом, терапевтом;
кратность ДН
Контроль наличия решения
ВК
Контроль своевременности
и периодичности спец.
лечения, соблюдения
тактики лечения
Приглашение ЗЛ на
профилактические
мероприятия
Повторное
информирование
подлежащих, но
не пришедших
Контроль завершения 2-го
этапа ДВН
Контроль своевременности
проведения диагностики и
консультации врачаспециалиста
Контроль своевременности
проведения консультации врачаонколога
Регистр
ДВН
При выявлении патологии
(онкоподозрения)
направление на 2-ой этап
на прием к узкому
специалисту для
подтверждения или
опровержения подозрения
МКБ D37-D48
Контроль выставления
признака «Подозрение на ЗНО»
при направлении к врачуонкологу
При подтверждении
онкоподозрения по
результатам гистологии
направление к врачу-онкологу
для установления диагноза
Признак «Подозрение на ЗНО МКБ
D37-D48
Онко
регистр
По результатам дополнительных
исследований установление
диагноза ЗНО с указанием
распространенности процесса
(TNM) и направление на врачебную
комиссию для определения тактики
лечения
МКБ C00-C97, D00-D09
Контроль взятия
на ДН в 3-х дневных срок
онкологом, узким
специалистом, терапевтом
Регистр
ДН
Проведение
специализированного
лечения, направление
выписного эпикриза в
ЦАОП/ПОК и МО
прикрепления
МКБ C00-C97, D00-D09
Контроль кратности ДН (1ый год – раз в квартал, 2ой год – раз в полгода, 3ий год – раз в год)
Выполнение
утвержденных комплексов
ДН, заполнение блока
диспансерного
наблюдения в реестрах
счетов
МКБ C00-C97, D00-D09

18.

РЕГИСТРЫ ТФОМС КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
http://e.krasmed.ru
Источник данных реестры счетов, принятые к оплате. Ежедневное обновление
диспансеризация взрослого населения
Интеграция с ресурсами РС ЕРЗ, Демография, ЗАГС, ЛЛО, Раковый регистр (КККОД)
2,20 млн.чел.
регистр диспансерного наблюдения
1,38 млн.чел.
регистр болезней системы кровообращения
1,04 млн.чел.
регистр злокачественных новообразований
Переход в «Карту застрахованного лица», содержащую персональные данные, историю случаев лечения,
сведения о ДВН и ДН, консультации НМИЦ, льготные рецепты и медикаменты, информационное сопровождение
История оказанная медицинская помощь с 2004 года; информационное сопровождение с 2020 года
Содержат справочники «Маршрутизации», «Назначений по выявленным патологиям и факторам риска»,
«Назначения при диспансерном наблюдении»
Доступны всем участникам ОМС в соответствии с уровнем доступа
90,6 тыс.чел.
Реализованы в виде панелей или контрольных списков с целью мониторинга по различным направлениям

19.

РЕГИСТРЫ КАК РАБОЧИЙ ИНСТРУМЕНТ УЧАСТНИКОВ ОМС
Медицинские
организации
Центры
амбулаторной
онкологической
помощи
Поликлиники
Контроль за состоянием здоровья прикрепленного населения
Женские консультации
Информация об оказанной МП прикрепленному населению в других МО (нивелирует проблему отсутствия единой МИС в крае)
Стоматологии
Персонифицированное планирование по проведению профилактических мероприятий (ДВН, ПО, ДРЗ, ДН)
Контроль за онкологическими пациентами прикрепленных к МО, закрепленными за ЦАОП
20 ЦАОП
в Красноярском крае
Методическая работа с МО по организации выявления ЗНО и диспансерного наблюдения онкопациентов
Контроль за достижением ключевых профильных показателей в рамках закрепленной территории
Краевые
профильные
учреждения
ККБ
Оценка заболеваемости по соответствующему профилю
КККОД
Организационно-методическая работа с МО по профильному направлению
Центр профилактики
Контроль за достижением ключевых профильных показателей
Страховые
медицинские
организации
КФ ООО «СМК РЕСО-Мед»
Исполнительные
органы
АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М»
КФ АО «СК «СОГАЗ-Мед»
ТФОМС КК
МЗ КК
Индивидуальное информирование пациентов о необходимости прохождения профилактических мероприятий
Контроль за соблюдением прав пациентов на оказание МП в соответствии с установленными порядками
и клиническими рекомендациями; проведение КЭМ по выявленным нарушениям
Информационное сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи
Мониторинг результатов оказания медицинской помощи
Оценка исполнения ТПГГ и контроль за достижением федеральных показателей
Принятие управленческих решений в организации оказания медицинской помощи

20.

ПРОФИЛАКТИКА
Информация:
Данные
застрахованных лиц
Патологии, назначения
и факторы риска
о застрахованных лицах
подлежащих и прошедших
профилактические мероприятия
в регионе
о выявленных отклонениях
Женское здоровье
о работе с целевыми
группами пациентов
Информирование и
сопровождение
о приглашении пациентов на
профилактические
мероприятия
Реестр
2,2 млн
жителей края
старше 18 лет
Карта
пациента
Поддержка
сотрудниками ТФОМС
в режиме онлайн

21.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Регистр
сахарного
диабета
128
тыс. человек
Регистр БСК
895
Регистр ДН
тыс. человек
Центр обработки
реестров
Онкорегистр
90
тыс. человек
1,8 млн
Женское
здоровье
взрослых и детей
352
тыс. человек
Целевые
списки по
диагнозам и
пациентам
Планируемая
дата
проведения
ДН
Данные о
приглашении
пациентов от
СМО
Задания для
контрольноэкспертных
мероприятий
Планирование
объемов
медицинской
помощи

22.

СОЦОПРОСЫ ОБ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ МЕДПОМОЩЬЮ
Проводятся ежемесячно
страховыми
медицинскими
организациями:
телефонный обзвон застрахованных
Ежемесячно – более 910 человек
Ежегодно – порядка 11 тыс.
заполнение анкет пациентами
медорганизаций

23.

ПУБЛИЧНОЕ ИНФОРМИРОВАНИЕ
Цель – популяризация профилактических мероприятий
2024 год:
Видеоролики проекта ФФОМС «100 вопросов об ОМС»,
нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь»
- на экранах в медицинских организациях (643 размещения);
- на местных ТВ-каналах через ассоциацию «Енисей ТВ» (59 размещений)
Публичные мероприятия совместно со страховыми медицинскими организациями
- 4 мероприятия
Создание и распространение в местных СМИ публикаций по тематике ОМС
- ежемесячная рассылка на 68 СМИ
- 17 публикаций в газетах / 923 интернет-публикации
Онлайн-ресурсы ТФОМС КК
Официальный сайт
Группа «ВКонтакте»

24.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!