Коронарная недостаточность

1. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• Типовая форма нарушения работы сердца при
несоответствии потребности и поступления
кислорода и субстратов к сердечной мышце, а также
выведения метаболитов и прочих БАВ из неё.
То есть:
• требуется кислорода, как обычно, а поступает
меньше, чем нужно;
или
• требуется кислорода больше, чем обычно
(например, при нагрузке), а поступает как обычно.

2. Термины

• Коронары (коронарные артерии) – сосуды сердца,
обеспечивающие доставку кислорода и субстратов и
выведение метаболитов обменных процессов из
сердечной мышцы
• Ишемия - местное снижение
кровоснабжения, приводящее
к недостатку в тканях
кислорода и субстратов и
накоплению метаболитов.
• При длительной ишемии
возможен некроз тканей. Для
кардиомиоцитов «длительно»
это более 1,5-2 часов.

3. Общая причина коронарной недостаточности

ИШЕМИЯ МИОКАРДА
Виды коронарной недостаточности
• Коронарогенная КН – снижается просвет коронарных
артерий (их закупорило или сдавило);
– Обратимая КН – до 2 часов – стенокардия.
– Необратимая КН – более 2 часов – инфаркт миокарда.
• Некоронарогенная КН – или резко повышается
потребность в кислороде и субстратах, или их мало в
поступающей крови. Сами коронарные сосуды отлично
работают.

4. Причины КОРОНАРОгенной (виноваты сосуды сердца) коронарной недостаточности

• Атеросклероз коронаров (бляшки сужают просвет
сосудов)
• Эмболия коронаров (тромбы, воздух, жировые и прочие
эмболы)
• Сдавление сосудов извне (рубец, опухоль, инородное
тело)
• Спазм коронарных сосудов (тяжелый стресс, последствия
курения [действие никотина], нарушение регуляции
сосудов, парадоксальная реакция на адреналин [в норме
он расширяет сосуды сердца, тут – сужает])

5. Причины Некоронарогенной (сосуды сердца не виноваты) коронарной недостаточности

• Повышение потребности в кислороде и субстратах стресс, тяжелая физическая нагрузка, перегрузка сердца
(особенно сопротивлением → +200% потребность в О2);
• Разобщение обменных процессов - гипертиреоз,
отравление разобщителями – чтобы получить нужное
количество энергии требуется больше кислорода;
• Длительная высокая тахикардия – укорочение диастолы;
• Гипоксии – экзогенные (в воздухе мало кислорода) или
эндогенные (повреждение систем кислородного бюджета
– дыхательной, ССС, красной крови или тканевых
дыхательных ферментов)
• Гиполипидемия и/или гипогликемия – мало субстратов.

6. Варианты

• Обратимая КН (транзиторная КН, стенокардия)
– убрали ишемию ДО ТОГО, как погиб миокард;
– в зависимости от времени может быть «полностью
обратимой» (до 30 минут), «частично обратимой»
(до 60 минут).
• НЕобратимая КН (инфаркт миокарда)
– погибла бо́льшая часть миокарда (60-120 минут
ишемии) или весь миокард (более 2 часов) в зоне
ишемии.

7. Основные проявления КН

БОЛЬ (кардиальная, не путать с болью при инфаркте, у нее несколько другие
особенности)
• патогенез: нехватка кислорода → анаэробный гликолиз →
накопление лактата → раздражение болевых рецепторов
→ боль.
• особенности:
– располагается за грудиной;
– сжимающего, давящего характера;
– усиливается при нагрузке.
• Боль может проходить после отдыха (если стенокардия или
некоронарогенная)
• Боль можно попытаться купировать нитратами
(нитроглицерином, например). Они являются источником NO,
который расширяет коронарные сосуды и улучшает
кровоснабжение, вымывает метаболиты – боль проходит.
– НЕ ПОМОЖЕТ, если уже необратимая КН (уже поздно, все погибло) или
некоронарогенная КН (сосуды при ней и так прекрасно работают).

8. Основные проявления КН

При ишемии нарушаются функции сердечной мышцы из-за энергодефицита.
ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ (электрокардиограмме)
• признаки нарушения функций сердечной мышцы:
– автоматизм: аритмия - разное расстояние между соседними зубцами R-R;
– проводимость: блокады (увеличивается ширина зубцов, интервалов,
сегментов, меняется порядок зубцов на ЭКГ);
– возбудимость: появляются экстрасистолы (внеочередные сокращения НЕ
из водителя ритма) – вне очереди более высокий зубец R, после него –
длинная пауза;
– сократимость: снижается вольтаж (высота) зубцов R;
– комплексные (несколько функций, тяжелые): мерцательная аритмия трепетание (ЧСС 200-300/мин), мерцание/фибрилляция (ЧСС 300-600/мин,
беспорядочные аритмичные сокращения).
• признаки ишемии миокарда:
– сегмент ST ниже изолинии - депрессия ST - легкая ишемия;
– сегмент ST выше изолинии - элевация ST - средняя и тяжелая ишемия;
– глубокий («патологический») зубец Q - тяжелая ишемия;
– отрицательный зубец T - тяжелая ишемия;

9.

Ишемические
изменения
на ЭКГ
НОРМА
мерцание/фибрилляция
глубокий Q и отрицательный T

10. Основные проявления НЕобратимой КН

4 синдрома инфаркта миокарда
1. Болевой
2. Резорбтивно-некротический ←самый важный!
3. Сердечной недостаточности
4. Аритмический (изменений на ЭКГ)

11. Основные проявления НЕобратимой КН БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

патогенез:
• нехватка кислорода → анаэробный гликолиз → накопление
лактата → раздражение болевых рецепторов → боль.
• накопление медиаторов воспаления (брадикинин, сератонин)
+ выход ионов калия из кардиомиоцитов → снижение
болевого порога и резкое усиление боли с проявлением
иррадиации.
иррадиация: ощущение боли там, где ее нет, из-за «замыкания»
на соседние нервные волокна мощных болевых импульсов.

12. Основные проявления НЕобратимой КН БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Классический болевой синдром:
1. ОЧЕНЬ сильная боль, до болевого шока;
2. Располагается за грудиной, жгучая,
сжимающая, разрывающая, «как огонь
выжигает всё в груди», «как порвалось что-то в
груди»;
3. Иррадиирует в левую половину тела – под
лопатку слева, в левую руку, в нижнюю
челюсть слева.

13. Основные проявления НЕобратимой КН БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Абдоминальная форма болевого синдрома:
1. Из-за близкого расположения очага некроза к
диафрагме боль иррадиирует в эпигастрий, за
грудиной может не ощущаться вообще;
2. Располагается в эпигастрии, очень сильная,
походит на боль при прободении язвы
желудка, «как удар кинжала», может
сопровождаться рвотой.
3. Требуется дифференциальная диагностика с прободением
язвы желудка (проводим тропониновую пробу)

14. Основные проявления НЕобратимой КН БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Безболевая форма болевого синдрома:
1. Болей нет совсем, просто общая слабость и
нарастание сердечной недостаточности;
2. Редко (а в задачах нет совсем).
3. Самая частая причина: на фоне нелеченного
сахарного диабета – одно из осложнений СД –
полинейропатия – блокирует болевую
чувствительность.

15. Основные проявления НЕобратимой КН РЕЗОРБТИВНО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (РНС) - !!!

• Возникает АСЕПТИЧЕСКОЕ
воспаление в зоне некроза –
фагоцитоз погибших клеток можно обнаружить ОБЩИЕ
признаки воспаления у
больного.
«Воспалительная» часть РНС
Лейкоцитоз патологический
продукционный (не всегда),
НЕЙТРОФИЛИЯ со сдвигом ВЛЕВО
(асептическое воспаление).
Лихорадка (субфебрильная, реже
фебрильная)
Повышение СОЭ (на 5-8 день)
• Резорбция – обратное
«Резорбтивная» часть РНС, в крови:
всасывание продуктов распада
+ тропонин (сократительный белок)
кардиомиоцитов в кровь, где мы
+ миоглобин (мышечный гемоглобин)
их можем обнаружить.
+++ АСТ (значительно повышается)
+ АЛТ (незначительно повышается)
• иногда резорбтивную часть
называют «гиперферментемия». коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) – растёт
+ КФК (креатинфосфокиназа)
• Если РНС нет, то и инфаркта НЕТ!
+ ЛДГ1-2 (лактатдегидрогеназа 1-2
фракции) – на 2-е сутки

16. Основные проявления НЕобратимой КН СИНДРОМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Раз часть мышечных волокон погибла, сердце работает
хуже, значит возникает миокардиальная СН.
Оцениваем как в задачах по СН:
1. Определить нарушение гемодинамики (МОС, ЧСС, АД,
пульсовое давление, ЦВД);
2. Определить кардиальные признаки СН (тахикардия и
дилатация - если есть: то какая – тоногенная или
миогенная).
3. Определить экстракардиальные признаки СН (одышка,
эритроцитоз, цианоз, сердечные отеки).
4. На основании этого сделать вывод о наличии СН.
абсолютный признак: если снижен МОС значит есть сердечная недостаточность

17. Основные проявления НЕобратимой КН АРИТМИЧЕСКИЙ (изменений на ЭКГ)

Основные проявления на ЭКГ:
признаки сильного нарушения функций сердечной мышцы:
– автоматизм: аритмия - разное расстояние между соседними зубцами R-R;
– возбудимость: появляются множественные экстрасистолы;
– сократимость: значительно снижается вольтаж (высота) зубцов R;
– комплексные (несколько функций, тяжелые): мерцательная аритмия трепетание (ЧСС 200-300/мин), мерцание/фибрилляция (ЧСС 300-600/мин,
беспорядочные аритмичные сокращения).
признаки ишемии миокарда:
– сегмент ST выше изолинии - элевация ST;
– глубокий («патологический») зубец Q;
– отрицательный зубец T;
Однако напомним, что КАЖДОЕ отведение на ЭКГ отвечает за определенный участок
миокарда, потому может быть в одном отведении признаки тяжелой ишемии (где
инфаркт), а в других – легкой ишемии. Но изменения будут в любом случае.

18. Осложнения инфаркта миокарда (ИМ) (основные)

• Острый период (часы после инфаркта)
– кардиогенный шок - выраженный болевой синдром, адинамия пациента,
бледность, холодный пот, падение ОЦК [70% и ниже от нормы], резкое
падение МОС [1,5-2 литра], анурия;
– отёк легких (при левожелудочковом) – ортопноэ, откашливается
прозрачная мокрота со слизью, влажные хрипы над поверхностью легких;
• Подострый период (2-4 недели)
– постинфарктный синдром (синдром Дресслера) – аутоиммунное
поражение кардиомиоцитов, ноющие боли за грудиной (не кардиальные),
не усиливаются при физической нагрузке, постепенно нарастает СН
[лечение – ГКС, подавление специф. иммунитета];
• Отдаленный период (месяцы после)
– аневризма сердца – «выпячивание» рубца (участка сердца, замененного
соединительной тканью после инфаркта), опасность разрыва;
– ХСН (хроническая сердечная недостаточность) – кардиосклероз,
миогенная дилатация, нарастание СН.

19. План решения задачи

• Выявить синдромы, характерные для КН
– болевой (характерен или нет для любых видов КН)
– резорбтивно-некротический (есть или нет)
– сердечной недостаточности (есть или нет)
– аритмический (какие изменения на ЭКГ)
• Определить форму КН
– обратимая коронарогенная КН (стенокардия)
– необратимая коронарогенная КН (инфаркт миокарда)
– некоронарогенная КН (обосновываем причину развития)
• При наличии инфаркта миокарда: определить наличие
осложнений (если есть)
• Обосновать патогенез изменений

20. Упрощенный алгоритм решения

Кардиальная боль
Даем нитраты
Обратимая КН
(стенокардия)
Да
Боль
купировалась
или значительно
ослабла?
Ищем осложнения
ИМ
Есть
резорбтивнонекротический
синдром?
Нет
Да
Нет
НЕобратимая КН
(инфаркт миокарда)
НЕкоронарогенная КН
(ищем причину)

21.

Задача 1
• У больного периодически после нагрузки появляются 6оли за грудиной, которые
проходят после отдыха или приема нитроглицерина.
• Температура 36,7⁰, цвет кожных покровов не изменен, ЧСС 70 в мин, МОС 5 л, АД
120/70 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
• В крови лейкоцитов 6*10⁹/л, лейкоформула: Б-0, Э-3, П-4, С-65, Л-35, М-3.
• АсАТ 15 Ед/л, АлАТ 12 Ед/л. Сегмент ST ниже изолинии, вольтаж R нормальный.
Решение:
• Оцениваем синдромы:
– Болевой синдром характерен для КН (за грудиной, боль проходит после отдыха), но
такая боль не характерна для инфаркта миокарда. Нитрглицерин купирует– исключаем
некоронарогенную.
– У больного НЕТ резорбтивно-некротического синдрома (нет воспалительных
проявлений – температура нормальная, нет изменений в лейкоформуле, нет
резорбтивных изменений – АсАТ/АлАТ (коэффициент де Ритиса) = 15/12 = 1,25 – норма)
– У больного нет явной СН – гемодинамика в норме (особенно важно: МОС в норме), нет
тахикардии, нет дилатации, нет экстракардиальных признаков)
– На ЭКГ : Сегмент ST ниже изолинии – легкая ишемия миокарда, вольтаж R нормальный
– не нарушена сократимость миокарда – не характерно для ИМ.
Вывод: нет резорбтивно-некротического синдрома (это главное!), болевой синдром не
характерен для ИМ, нет СН, изменения на ЭКГ характерны для легкой ишемии – значит
ОБРАТИМАЯ КН, СТЕНОКАРДИЯ. Раз нет инфаркта, его осложнения не ищем.

22.

Задача 2
• У больного периодически беспокоят слабые боли в грудной клетке слева. Прием
нитроглицерина боль не купирует. В анамнезе частые ангины. Границы сердца: правая
смещена на 3 см, левая - на 1 см. Кожные покровы цианотичны.
• ЧСС 96 в мин, АД 110/70 мм рт. ст., МОС 3 литра.
• В крови: лейкоцитов 12,7x109/л, лейкоформула Б-0, Э-0, П-1, С-45, Л-51, М-3,
эритроцитов 5,4х1012/л, гемоглобин 164 г/л, СОЭ 39 мм/ч; ACT 35 Ед/л, ЛДГ 58 Ед/л. Среактивньй белок – резко положителен. Депрессия сегмента ST.
Решение (начало):
• Оцениваем синдромы:
– Болевой синдром характерен для КН, но не характерен для ИМ (хотя положение
условно в груди, НО! боли слабые, а нитраты его не купируют (что не характерно ни
для стенокардии (должны купировать), ни для ИМ (боли слабые).
– У больного НЕТ резорбтивно-некротического синдрома (нет воспалительных
проявлений РНС – в лейкоформуле лимфоцитоз и нет нейтрофилии, нет
резорбтивных изменений – АсАТ не повышен, ЛДГ – не повышен).
– У больного явная СН – гемодинамика нарушена (тахикардия, АД нижняя граница в
норме, особенно важно: МОС снижен!), кардиальный признак – тахикардия,
дилатация (правая и левая границы сердца расширены) миогенная (т.к.
гемодинамика снижена). Экстракардиальные: тахипноэ, цианоз, признаков отека
нет (хрипов в легких нет).
– На ЭКГ : Сегмент ST ниже изолинии (депрессия) – легкая ишемия миокарда.

23.

Задача 2
• У больного периодически беспокоят слабые боли в грудной клетке слева. Прием
нитроглицерина боль не купирует. В анамнезе частые ангины. Границы сердца: правая
смещена на 3 см, левая - на 1 см. Кожные покровы цианотичны.
• ЧСС 96 в мин, АД 110/70 мм рт. ст., МОС 3 литра.
• В крови: лейкоцитов 12,7x109/л, лейкоформула Б-0, Э-0, П-1, С-45, Л-51, М-3,
эритроцитов 5,4х1012/л, гемоглобин 164 г/л, СОЭ 39 мм/ч; ACT 35 Ед/л, ЛДГ 58 Ед/л. Среактивньй белок – резко положителен. Депрессия сегмента ST.
Решение (продолжение):
Упрощенное:
• Боль не купируется нитратами, нет РНС – значит НЕкоронарогенная КН.
Полное:
• Вывод: нет резорбтивно-некротического синдрома (это главное!), болевой синдром не
характерен для ИМ, изменения на ЭКГ характерны для легкой ишемии – значит НЕТ
ИНФАРКТА МИОКАРДА.
• Боль НЕ купируется нитратами – НЕ СТЕНОКАРДИЯ.
• Раз есть НЕкоронарогенная КН, значит ищем причину: у больного ревматизм (частые
ангины, лимфоцитоз, C-реактивный белок +++). При этом часто происходит поражение
клапанов сердца, что приводит к стенозу (сужению), а это приводит к ПЕРЕГРУЗКЕ
СОПРОТИВЛЕНИЕМ, в результате чего потребность в кислороде у сердца повышается
на 200%, что и приводит к некоронарогенной КН (много требуется кислорода, а
поступает как обычно, что недостаточно).

24. Вид стенозированного митрального клапана (справа) по сравнению с нормальным клапаном (слева).

25.

Задача 3
• У больного в течение 3 часов сильные боли за грудиной, не купируются
нитроглицерином, иррадиирует в левую руку. Положение больного
вынужденное, ортопное, дыхание затруднено. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. При аускультации дыхание ослаблено, в нижних отделах легких
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 29 в мин
• ЧСС 85 в мин, пульс слабого наполнения, АД 95/80 мм рт. ст., МОС 3 литра.
• В крови: лейкоцитов 12,3x109/л, лейкоформула Б-0, Э-0, П-4, С-67, Л-22, М-7,
СОЭ 18 мм/ч; в плазме повышена концентрация миоглобина.
Решение (начало):
• Оцениваем синдромы:
– Болевой синдром характерен для КН (за грудиной, боль сильная,
нитратами не купируется, иррадиирует в левую руку), такая боль
ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
– У больного ЕСТЬ резорбтивно-некротический синдром (воспалительные
проявления – в лейкоформуле нейтрофилия, СОЭ повышен, резорбтивные
изменения – в плазме миоглобин)
– У больного явная СН – гемодинамика нарушена (особенно важно: МОС
снижен, тахикардия, гипотензия), кардиальные – тахикардия,
экстракардиальные – тахипноэ, цианоз, ОТЁК ЛЁГКИХ (ортопноэ, влажные
хрипы)

26.

Задача 3
• У больного в течение 3 часов сильные боли за грудиной, не купируются
нитроглицерином, иррадиирует в левую руку. Положение больного
вынужденное, ортопное, дыхание затруднено. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. При аускультации дыхание ослаблено, в нижних отделах легких
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 29 в мин
• ЧСС 85 в мин, пульс слабого наполнения, АД 95/80 мм рт. ст., МОС 3 литра.
• В крови: лейкоцитов 12,3x109/л, лейкоформула Б-0, Э-0, П-4, С-67, Л-22, М-7,
СОЭ 18 мм/ч; в плазме повышена концентрация миоглобина.
Решение (продолжение):
• Вывод: нитроглицерин боль не купирует, болевой синдром характерен для
ИМ, ЕСТЬ резорбтивно-некротический синдром (это главное!), есть СН –
значит НЕОБРАТИМАЯ КН, ИНФАРКТ МИОКАРДА.
• Осложнение – отёк легких (положение больного вынужденное, ортопное,
дыхание затруднено, дыхание ослаблено, в нижних отделах легких
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы).

27. Примечание

• Если в задаче упомянуто, что инфаркт уже был
или есть (например, написано «две недели
назад был инфаркт»), то доказывать его нет
необходимости, ищем и обосновываем
осложнения, однако все равно решаем задачу
по плану – сначала синдромы, затем выводы.