Курация пациента: девочка 1г 10 мес

1. Курация пациента: девочка 1г 10мес

ФГБОУ ВО
Читинская государственная медицинская академия
Кафедра педиатрии
Курация пациента: девочка 1г 10мес
Выполнили: студенты 643 группы: Бадмацыренов Т.А., Дашиева С.А.

2. Паспортная часть

• ФИО: Малинина София Викторовна .
• Дата рождения: 22.03.2023.
• Место жительства: Забайкальский край, пгт. Дарасун, ул.
Сосновая, д.1-97.
• Дата поступления: 15.04.2025.
• Кем направлен: поликлиника ГУЗ Дарасунской участковой
больницы.

3. Жалобы

• на момент курации не предъявляет.
• На момент поступления не было.

4. Анамнез заболевания

• Анамнез заболевания:
• Считается больной с возраста 1 месяца, когда на плановом обследовании УЗИ
почек была выявлена пиелоэктазия. Затем в 3 месяца была госпитализирована для
уточнения диагноза. Был выставлен диагноз: Множественные пороки развития
мочевыделительной системы: Гидронефроз слева, Вторичный хронический
пиелонефрит, ремиссия. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени справа.
Состоит на диспансерном учете с июня 2023 года. В данный момент направлена
на плановую госпитализацию ГУЗ КДКБ в отделение нефрологии.

5. Анамнез жизни

Анамнез жизни: Родилась от 1 беременности 1 родов. Роды оперативные на сроке
гестации 39 недель. Течение беременности на фоне кандидоза, анемии в 1
половине, гестационной артериальной гипертензии во 2 половине
беременности, ХФПН субкомпенсированная, Хронической ЖДА. Масса при
рождении 3240 гр., длина - 53 см. Вскрамливание естественное до 1,5 мес.,
затем переведена на искусственное. Прикорм введён с 5 месяцев в виде
овощного пюре.
Профилактические прививки по индивидуальному графику. Перенесенные
заболевания: ОРВИ, дерматит, бронхит, ВАР аортального клапана:
двустворчатый аортальный клапан (по ЭхоКГ). Аллергологический анамнез
отягощен: на ибупрофен? аллергический дерматит.
Вредные привычки у родителей: отец курит.

6. Осмотр по органам и системам

• Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное,
положение активное. Сон не нарушен. Аппетит сохранен.
• Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, без высыпаний,
нормальной влажности, эластичные. Дермографизм красный.
Слизистые розового цвета, чистые, без налета и высыпаний.
• Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно,
толщина складки на уровне груди 1см, пупка 1,5 см, под углами лопаток
1.5 см, на внутренней поверхности плеча 1 см.
• Отеков нет.
• Периферические лимфатические узлы безболезненные, эластичные,
подвижные, единичные, не спаяны с окружающими тканями, не
увеличены в размерах.

7. Осмотр по органам и системам

• Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила мышц
сохранены.
• Тургор мягких тканей сохранен.
• Костная система: форма черепа долихоцефалическая. Податливость
костей в области затылка и наличие «четок» «браслеток»
отсутствует. Нарушение осанки не наблюдается. цилиндрическая
форма грудной клетки, деформаций не наблюдается.
Эпигастральный угол 100°. Суставы безболезненные, не
деформированные, покраснения и припухлость отсутствуют.
Видимых деформаций конечностей не наблюдается. Плоскостопия
нет.

8. Осмотр по органам и системам

Дыхательная система:
• Голос нормальный, звонкий.
• Носовое дыхание свободно. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений в минуту 28. Участия
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. При пальпации грудная клетка безболезненная,
эластичная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое над симметричными участками грудной
клетки.
• При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки.
• При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких определяется спереди на 4 см. выше
ключицы, сзади соответствует 7 шейному позвонку, ширина полей Кренига справа и слева по 5 см. Нижняя
граница легких справа по окологрудинной линии-5 ребро, по среднеключичной линии-6 ребро, по
переднеподмышечной-6 ребро, по среднеподмышечной-8 ребро, по заднеподмышечной -9 ребро, по
лопаточной-10 ребро, по околопозвоночной-остистый отросток 11 грудного позвонка. Нижняя граница легких
слева по переднеподмышечной линии-6 ребро, по среднеподмышечной-8 ребро, по заднеподмышечной -9
ребро, по лопаточной-10 ребро, по околопозвоночной-остистый отросток 11 грудного позвонка.
• При аускультации легких выявлено пуэрильное дыхание. Хрипов и патологических шумов не выявлено.

9. Осмотр по органам и системам

Органы кровообращения:
• Пульс одинаковый, частый, ритмичный, твердый, умеренного наполнения и напряжения. ЧСС
117 ударов в минуту.
• Осмотр сердечной области без видимых изменений. Пульсация в области шеи, в
эпигастральной области не выражена. При пальпации сердечной области сердечный толчок
определяется в точке Боткина - Эрба, верхушечный толчок пальпируется в четвертом
межреберье слева, на 2 см наружу от левой средне-ключичной линии.
• Границы относительной тупости сердца: правая по правой парастернальной линии 4 м/р, левая
на 1 см кнаружи от сосковой линии, верхняя-2 ребро. 1 группа по Молчанову.
• Границы абсолютной тупости сердца: правая по левой стернальной линии 5 м/р, левая по левой
парастернальной линии 5 м/р, верхняя-4 ребро.
• При аускультация сердца выслушиваются громкие, ясные, ритмичные тоны сердца, акцент
второго тона над лёгочной артерией. Шум короткий систолический выслушивается слева от
грудины в 2-3м/р.
• АД 90/60.

10. Осмотр по органам и системам

Органы пищеварения:
Слизистые полости рта розовая, чистая. Зев спокойный. Десны, мягкое небо розовой окраски,
чистые. Язык розового цвета, влажный, чистый. Состояние зубов удовлетворительное
Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живота: живот мягкий ,безболезненный. При глубокую
патологических изменений не выявлено. Пальпируется край печени в правом подреберье по
правой среднеключичной линии, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный,
безболезненный.. Размеры печени по Образцову-Стражеско: по правой срединно-ключичной
линии – 5 см, по передней срединной линии – 4 см, по левой реберной дуге – 3 см. По Курлову: 5
см х 4 см х 3 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация точки Кера безболезненна, симптомы Кера, Мерфи,
Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси, Боаса отрицательные.

11. Осмотр по органам и системам

Методом перкуторной пальпации (определение шума плеска), стетакустической
пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Селезенка, поджелудочная железа не пальпируются.
Пальпация панкреатических точек (зона Шоффара, точки Дежардена, МейоРобсона, симптомы Мэрфи, Ортнера, Керра, Мюсси, Боаса) безболезненна.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические
кишечные шумы.
Стул оформленный, регулярный раз в день, без патологических примесей.

12. Осмотр по органам и системам

Мочечполовая система:
Область почек не изменена, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Пальпация точек почеек, верхних и нижних мочеточниковых точек безболезненна.
Перкуторно мочевой пузырь над лонным сочленением не определяется.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи соломенно-желтый.
Развитие наружных половых органов по женскомутипу.
Нервная система :
Состояние психики – удовлетворительное, эмоции – положительные.
Менингеальные симптомы отсутствует. Симптом Кернига отрицательный,
Брудзинского – отрицательный.

13. Обследования

ОАК от 15.04.2025

14. Обследования

Биохимия крови от 15.04.2025

15.

ОАМ от 16.04.2025

16. Обследования

• БАК посев мочи отрицательный от 18.04.2025
• Кал на я/гл отр от 16.04.2025

17. Обследования

• УЗИ почек от 16.04.20245
Заключение: умеренные диффузные изменения паренхимы
почек. Пиелоэктазия, умеренное расширение чашечек слева.
Умеренная пиелоэктазия справа.
• ЭКГ от 16.04.2025 - синусовый ритм.
• Восоходящая цистография от 17.04.2025 - патологии не
выявлено.

18. Диагноз:

Диагноз: Гидронефроз справа, вторичный пиелонефрит,
ремиссия. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2степени
справа.
Диагноз выставлен на основании:
• анамнестических данных ( состоит на Д учете с 3 месяцев )
• Инструментальных данных ( рентгенурологические
исследования )

19. Лечение

• Лечение в стационаре: профилактическое назначение
иммуномодуллятора – уроваксом (1 капс утром 10 дней),
бисептол (5 мл 2 раза в сут после приема пищи 10 дней).
• Режим палатный.

20. Рекомендации:

1. Гигиена и профилактика инфекций
• Подмывание: Проводить строго
• спереди назад, использовать гипоаллергенные средства,
• Бельё: Только из натуральных материалов
• свободное, чтобы избежать раздражения
2. Питьевой режим
• Равномерно в течение дня,
• избегая избытка перед сном
З. Питание
• Ограничения: Минимизировать соль, избегать острой, кислой и раздражающей пищи.
• Режим питания: Дробный, 5-6 раз в день небольшими порциями.
4. Образ жизни
• Тепло: Избегать переохлаждения, одевать по погоде, закрывая поясницу
• Физическая активность: Умеренная, без травмоопасных занятий
• Режим мочеиспусканий: Приучать к регулярному опорожнению мочевого пузыря (кажлые 2-3
часа)

21. Спасибо за внимание