CBL- обучение основанное на клиническом разборе одного пациента.
Что бы Вы хотели узнать из анамнеза?
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Что бы Вы хотели узнать из общего осмотра больного
Общий осмотр
Дыхательная система
Данные топографической перкуссии легких:
Ваш предварительный диагноз
311.00K
Category: medicinemedicine

CBL- обучение основанное на клиническом разборе одного пациента

1. CBL- обучение основанное на клиническом разборе одного пациента.

2.

• Больная 47 лет обратилась с жалобами:
• на интенсивные боли в правом подреберье
связанные с приемом жирной и острой
пищи
• тошноту, однократную рвоту желчью
приносящую кратковременное облегчение
• слабость, лихорадку

3. Что бы Вы хотели узнать из анамнеза?

4. Анамнез заболевания

• По данному заболеванию считает себя
больной в течении нескольких лет, на
протяжении которых с разной
периодичностью отмечает приступы болей в
области правого подреберья, которые
связывает с погрешностями в питании ( прием
жареной и жирной пищи ). Боли носили
ноющий характер. Больная во время болевых
приступов принимала фестал, но-шпу и
циноризин. Посещала поликлинику, где была
рекомендована щадящая диета.

5.

• Считает себя больной в течении суток, когда
после употребления жирной пищи и
алкоголя появились боли в правом
подреберье самостоятельно не лечилась.
Через 2 часа после начала заболевания
была однократная рвота желчью ,
появилась лихорадка, боль стала не
выносимой в связи с чем вызвала бригаду
скорой помощи, госпитализирована по
экстренным показаниям.

6. Анамнез жизни

• Из перенесённых заболеваний указывает : Детские
инфекции. ОРВИ. В 13 лет перенесла острый
пиелонефрит .
• Аллергические реакции на пищевые продукты,
лекарственные вещества не отмечает .
• Инфекционный гепатит, венерические заболевания,
малярию и туберкулёз отрицает.
• Кровь не переливалась, операций не было, у
стоматолога не лечилась, за пределы города не
выезжала и контакта с инфекционными больными
не имела.
• Травм и сотрясений головного мозга не было.

7. Что бы Вы хотели узнать из общего осмотра больного

8. Общий осмотр

• Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.
• Гиперстенического типа телосложения, повышенного
питания.
• Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.
Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Волосяной покров
равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы,
розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые,
влажные, чистые. Склеры белого цвета.
• Суставы обычной конфигурации, симметричные,
движения в них в полном объеме, безболезненные.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус
мышц сохранен.
• Рост 165 см, вес 80 кг.

9. Дыхательная система

• Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
• Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Дыхание средней глубины. Число
дыханий в 1 минуту - 38, ритм правильный. Тип
дыхания - смешанный. Одышка в покое.
• Грудная клетка при пальпации безболезненна.
• Голосовое дрожание проводится одинаково над
симметричными отделами легких.
• Данные сравнительной перкуссии:
• перкуторный звук коробочный, одинаковый над
симметричными отделами грудной клетки.

10. Данные топографической перкуссии легких:

Линии
Справа
Слева
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
пятое межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11
----------7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов над
поверхностью легких нет
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

11.

• Сердечно-сосудистая система:
• Грудная клетка над областью сердца не
деформирована. Верхушечный толчок не
определяется. Патологической пульсации сосудов в
области шеи и в эпигастрии не наблюдается.
Венозной сети на груди и животе не обнаружено.
• Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения, напряженный,
синхронный на обеих руках. Дефицит пульса
отсутствует.
• Границы сердца: справа - по правому краю грудины,
слева - на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной
линии, сверху - по 2 ребру.
• Тоны ритмичные, приглушены.
• Пульсация периферических артерий сохранена.

12.

13.

• Органы пищеварения:
• Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой
окраски, блестящая.
• Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв
и трещин нет.
• Десны бледно-розового цвета, без патологических
изменений.
• Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент
курации нет.
• Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует
в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
• Поверхностная ориентировочная пальпация: живот
болезненный в правом подреберье. Слепая,
поперечноободочная и сигмовидная кишки при
пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.
• Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

14.

15.

• Методом аускультативной аффрикции установлено,
что нижний край желудка находится на 4 см выше
пупка.
• Нижний край печени пальпируется по краю
реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом
Ортнера-Грекова отрицательный , симптом МюссиГеоргиевского отрицательный.
• Размеры печени по Курлову: правый - 11 см,
срединный - 10 см,
• косой - 9 см.
• Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки.
выявленные при перкуссии: продольный - 10 см,
поперечный - 8 см. Физиологические отправления –
стула не было.

16.


Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с
обеих сторон.
• Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу
мочеточников не выявлена.
• Неврологический статус:
• Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии
черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
• Физиологические рефлексы:
• брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) присутствуют;
• Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

17. Ваш предварительный диагноз

18.

• Ваш план
обследования?
English     Русский Rules