Школа по бронхиальной астме. Занятие 1

1. Школа по бронхиальной астме

Занятие 1
Что такое астма и факторы риска ее развития

2. Взгляд специалиста

• Бронхиальная астма (БА) – заболевание, при котором в
бронхах происходит воспаление, аллергической или
неаллергической природы.
• Это воспаление не вызвано микробами, а возникает в
результате контакта человека с аллергенами,
раздражающими веществами, профессиональными
факторами, а также в результате некоторых иных
обстоятельств

3. Что происходит внутри?

• В результате воспаления выделаются различные вещества, которые
приводит к спазму бронхов, их отеку, накоплению слизи, в
результате чего у человека, болеющего астмой, возникает ощущение
затруднения дыхания, чувства тяжести в груди, появляются свисты
и хрипы в грудной клетке, кашель, иногда даже удушье.

4. Проявления астмы

• Эти симптомы могут усиливаться ночью
и/или ранним утром
• Нередко бронхиальной астме сопутствует
аллергический насморк (ринит), который
возникает также как следствие
аллергического воспаление в слизистой
оболочке носа

5. Факторы риска развития БА

Внутренние факторы
• Генетическая предрасположенность к аллергии, к бронхиальной
гиперреактивности
• Пол (в детском возрасте - чаще у мальчиков; в подростковом и
взрослом – у женщин)
• Ожирение
• БА развивается чаще в детстве или у подростков, однако может
начаться также в любом возрасте

6. Какие бывают аллергены?

• Аллергены, которые могут вызывать БА, разнообразны –
шерсть, перхоть и слюна животных, пыльца
растений, домашняя пыль, грибки,
профессиональные аллергены, пищевые продукты
и пищевые добавки…

7. Клинические признаки, повышающие вероятнось БА

• Наличие одного из симптомов (хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке) +
- ухудшение симптомов ночью и рано утром
- возникновение симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и
холодного воздуха
- приеме ацетилсалициловой кислоты или бета-адреноблокаторов
• Атопические заболевания в анамнезе, в том числе у родственников
• Сухие свистящие хрипы при аускультации
• Низкие показатели ФВД, необъяснимые другими причинами
• Эозинофилия крови, необъяснимая другими причинами

8. Клинические признаки, снижающие вероятнось БА

• Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии
• Хроничсекий продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья
• Постоянно нормальные результаты грудной клетки при наличии симптоматики
• Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний
• Наличие большого стажа курения (более 20пачка/лет)
• Заболевания сердца
• Нормальные показатели пикфлоуметрии или спирометрии при наличии
клинических проявлений

9. Как должны обследовать для постановки диагноза БА?

• Врач диагностирует бронхиальную астму по рассказам пациента о своих ощущениях, на
основании осмотра, а также ряда исследований.
• Важнейшим из них является проведении исследования функции легких (спирометрии),
которая выявляет сужение бронхов и часто – их расширение после применения бронх
расширяющих препаратов.
• Также врач может направить пациента к аллергологу, который проведет аллергологическое
тестирование – то есть выявит аллерген, на который человек реагирует, и возможно, предложит
особый метод лечения (об этом - ниже).
• Кроме того, анализ крови может показать повышение клеток под названием эозинофилы, что
подтвердить аллергический характер процесса.
• Иногда в крови определяют особый белок - иммуноглобулин Е, который повышается при
аллергических заболеваниях. Возможно определение также специфического иммуноглобулина Е
– белка, специальным образом настроенного на взаимодействие с аллергеном

10. Пикфлоуметрия

11. Классификация астмы по уровню контроля

12. Аллергическая БА

• начинается в детстве,
• связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический
дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или
родственников;
• эозинофильное воспаление дыхательных путей;
• клиника при контакте с аллергеном
• показано выявление аллергенов
• показана специфическая иммунотерапия
• хорошо отвечает на терапию ингаляционными
глюкокортикостероидами (ИГКС).
Ненашева Н.М. «Фенотипы бронхиальной астмы и выбор терапии», Практическая пульмонология, №2, 2014г
КР Бронхиальная астма, 2021 год

13. Неаллергическая БА

• начинается во взрослом возрасте,
• не связана с аллергией
• провоцируется инфекционными агентами (вирусы)
• форма заболевания может иметь тяжелое, инвалидизирующее течение
• могут не отвечать на терапию ИГКС
• показана санация очагов инфекции
• часто назначается дополнительная
противовоспалительная терапия
КР Бронхиальная астма, 2021 год

14. Астма физического усилия

• Часто возникает в молодом возрасте
• Рекомендовано проведение теста с физической нагрузкой для исключения
бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных
путей при физической нагрузке
• Хорошо отвечает на базисную терапию, применение бронхолитиков перед
физической нагрузкой
КР Бронхиальная астма, 2021 год

15. Аспириновая астма

• Непереносимость аспирина и других препаратов группы НПВС
• Тяжелое течение
• Аллергические реакции после приема НПВП или продуктов, содержащих салицилаты
• Триада: полипозный риносинусит + непереносимость НПВС + приступы удушья
• У женщин в климактерическом периоде, часто после ОРВИ
• Повышение эозинофилов, нормальный уровень IgE
• Удаление полипов носа приводит к обострению
Ненашева Н.М. «Фенотипы бронхиальной астмы и выбор терапии», Практическая пульмонология, №2, 2014г

16. Профессиональная астма

• Возникает на рабочем месте
• Мониторинг функции внешнего дыхания проводится не менее 4х раз в течение
рабочей смены на протяжении 3-4х рабочих недель с последующим сравнением
показателей в выходные дни и/или отпускной период
КР Бронхиальная астма, 2021 год

17. Астма с поздним дебютом

• у некоторых пациентов, особенно женщин, развивается впервые уже во
взрослом возрасте;
• не имеют аллергии,
• требуют более высоких доз базисной терапии ИГКС или являются
относительно рефрактерными к ГКС-терапии.
КР Бронхиальная астма, 2021 год

18. Астма с фиксированной обструкцией

• пациенты с длительным анамнезом астмы
• пожилые курильщики
• Длительное взаимодействие с табачным дымом, вредными химическими,
профессиональными агентами
• развивают фиксированное сужение дыхательных путей вследствие
хронического воспаления бронхиальной стенки
• Типична хроническая гиперсекреция слизи
• Сниженный ответ на ИГКС
КР Бронхиальная астма, 2021 год

19. Астма у больных с ожирением

• имеют выраженные респираторные симптомы,
• не связанные с эозинофильным воспалением
• Сниженный ответ на ИГКС
КР Бронхиальная астма, 2021 год

20. Трудная для лечения БА

• не контролируется, несмотря на лечение 4 или 5 препаратами
• для лечения которой требуется такое лечение для поддержания хорошего
контроля симптомов и уменьшения риска обострений
• часто сочетается с модифицируемыми факторами (с неправильной
техникой ингаляции, плохая привеженность к лечению, курение или
сопутствующие заболевания), или из-за неправильного диагноза
КР Бронхиальная астма, 2021 год

21. Тяжелая БА

• подгруппа трудно поддающейся лечению астмы
• остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально
оптимизированной терапии и лечения сопутсвующих заболеваний (терапия
психологических проблем и пр.)
• ухудшается, когда высокие дозы ГКС уменьшаются
• относится к аллергической астме и имеет эозинофильное воспаление в слизистой
нижних дыхательных путей

22. Что для всех?

Рекомендуются общие мероприятия по укреплению здоровья:
• борьба с курением,
• избыточным весом,
• заболеваниями носа,
• физические тренировки,
• противогриппозная вакцинация
Вакцинация

23. Профилактика бронхо-лёгочных заболеваний

• Исключение провоцирующих факторов (курение, поллютанты)
• Специфическая иммунопрофилактика (вакцинация от гриппа, от
пневмококковой инфекции)
• Экстренная профилактика в период эпидемии гриппа

24. Спасибо за внимание!

25. Школа по БА

Занятие 2
Основные принципы лечения бронхиальной астмы

26. С чего начинается лечение?

Лечение начинается с ограничения контактов с виновным аллергеном. Рекомендуется избавляться от
домашних животных, сухого корма для рыбок, постельные принадлежности рекомендуется использовать
только синтетические (пух, перо, шерсть, вата должны быть исключены), не держать цветы в горшках с
открытой землей, убирать ковры, книги держать под стеклом, а пылесос использовать только с фильтром
HEPA.
Во время уборки человеку, страдающему аллергией к домашней пыли, следует уходить из помещения или
надевать маску.
Болеющему бронхиальной астмой следует обсудить со специалистом возможность профессиональной
вредности на рабочем месте

27. Лекарственная терапия

• Лекарственное лечение бронхиальной астмы состоит из
назначения бронхорасширяющих препаратов и средств,
препятствующих хроническому воспалению.
• В качестве препаратов скорой помощи, применяющихся по
потребности, применяют аэрозоли, содержащие
быстродействующие бронхорасширяющие лекарства

28. Классификация лекарственных препаратов, применяемых при БА

• Глюкокортикостероиды
ингаляционные и системные (применяются внутривенно или внутрь)
• Бронхолитические
короткодействующие (4-6 раз в сутки) и длительнодействующие (1-2 раза в
сутки)
бета2-агонисты (сальбутамол, беродуал, пр.) и М-холинолитики (ипратропий,
тиотропий), их комбинации
• Комбинированные ингаляторы (ИГКС + бронхорасширяющие)

29. Почему ингаляции лучше?

30. Гормоны

• В качестве лечебных, противовоспалительных препаратов применяют ингаляционные
кортикостероиды (ингаляционные «гормоны»).
• Они являются базисными, основными средствами для лечения бронхиальной астмы, которые
эффективно подавляют аллергическое воспаление в бронхах
• Ингаляционные гормоны применяются ежедневно и очень долго.
• Они выпускаются в виде аэрозоля и в виде порошков, упакованных в капсулы или в ингалятор

31. Это вредно?

• Ингаляционные гормоны безопасны и не вызывают каких-либо
значимых осложнений.
• Основными неприятностями при их применение являются
осиплость голоса и молочница во рту. Для профилактики
рекомендуется полоскание рта и горла каждый раз после
ингаляции таких лекарств

32.

Подтверждение диагноза, при необходимости
Контроль симптомов и модифицируемых факторов риска (включая функцию легких)
Сопутствующие заболевания
Методика ингаляций и приверженности режиму лечения
Цели терапии и предпочтения пациента
Взрослые и подростки 12 лет и
старше
Персонализированная терапия БА:
Оценка состояния, коррекция терапии,
мониторинг
Симптомы
Обострения
Побочные эффекты
Функция легких
Удовлетворенность
пациентов
Воздействие на модифицируемые факторы риска и коррекция сопутствующих заболеваний
Нефармакологические методы терапии
Медикаментозная терапия (с повышением или снижением объема терапии, переходом между схемами)
Образование и обучение
СТУПЕНЬ 5
СТУПЕНЬ 4
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ и ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ:
(Схема 1). Применение ИГКС-формотерол в качестве
препарата для купирования симптомов снижет риск
обострения по сравнению с КДБА.
СТУПЕНЬ 3
СТУПЕНИ 1 – 2
Низкие дозы ИГКС-формотерол по потребности
Низкие дозы ИГКС-формотерол
(базисная терапия)
Средние дозы ИГКС-формотерол
(базисная терапия)
Добавить ДДАХ
Оценить фенотип Рассмотреть
возможность высокой дозы ИГКСформотерол
±анти-IgE, анти-ИЛ4R, анти- ИЛ5/5R,
анти-TSLP
См. руководство GINA
по ТБА
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: низкие дозы ИГКС-формотерол
СТУПЕНЬ 5
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ и
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ
СИМПТОМОВ
(Путь 2). До назначения КДБА в качестве препарата для
купирования симптомов убедитесь в приверженности
пациента базисной терапии.
СТУПЕНЬ 4
СТУПЕНЬ 3
СТУПЕНЬ 2
СТУПЕНЬ 1
Низкие дозы ИГКС-ДДБА (базисная
терапия)
Средние/высокие дозы ИГКС-ДДБА
(базисная терапия)
Добавить ДДАХ
Оценить фенотип Рассмотреть
возможность высокой дозы ИГКСДДБА
±анти-IgE, анти-ИЛ4R, анти- ИЛ5/5R,
анти-TSLP
Низкие дозы ИГКС
ИГКС каждый раз при применении КДБА
ПРЕПАРАТ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ: КДБА
Другая базисная терапия для любой из схем (ограниченные
показания к применению и/или меньший уровень
доказательности для эффективности или безопасности)
Низкие дозы ИГКС каждый раз при
применении КДБА, или ежедневно АЛТР
или + СИТА КДП
Средние дозы ИГКС, или + АЛТР или +
СИТА КДП
+ ДДАХ или АЛТР или + СИТА КДП или
перейти на высокие дозы ИГКС
КДБА – короткодействующий β2-агонист, БА – бронхиальная астма, ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды, ДДАХ – длительнодействующий антихолинергический препарат, ДДБА – длительнодействующий β2-агонист, сГКС – системные глюкокортикостероиды, СИТА КДП сублингвальная иммунотерапия аллергенами клещей домашней пыли, IgE – иммуноглобулин Е, ИЛ – интерлейкин, TSLP – тимус стромальный лимфопоэтин
Глобальная инициатива по бронхиальной астме [Электронный ресурс], 05.06.2022 Доступно по ссылке: https://ginasthma.org/
+ азитромицин (взрослые) или АЛТР.
В крайнем случае рассмотрение + низкие
дозы сГКС, но учитывать НЯ

33. Режим единого ингалятора

Для будесонида/формотерола и бекламетазона/формотерола
Пациенты регулярно принимают поддерживающую дозу, плюс
дополнительные ингаляции по потребности для быстрого купирования
симптомов и улучшения контроля астмы
Пациентам не требуется отдельный ингалятор с КДБА
Это подход к лечению бронхиальной астмы с использованием только
одного ингалятора, при котором лечение воспаления, лежащего в
основе симптомов, осуществляется при каждой ингаляции, в том числе и
по потребности

34. Режим единого ингалятора

Преимущества перед традиционной концепцией фармакотерапии БА
При ухудшении состояния больные:
Получают дополнительные дозы ингаляционного ГКС, чтобы возместить возникший
дефицит противовоспалительного действия этих препаратов,
получают дополнительные дозы ГКС уже в первые часы при ухудшении самочувствия,
так как потребность в дополнительных ингаляциях – самый ранний объективный
симптом обострения,
используют будесонид/формотерол в оптимальной дозе, соответствующей состоянию
больного, таким образом удается избежать использования избыточных доз
ингаляционных ГКС.
Архипов В.В. SMART – новая концепция терапии бронхиальной астмы. Фараматека 2007 №s2-07
с 30-34

35. Аллергены

• Механическая защита
• Увлажнение воздуха
• Прием противоаллергических препаратов в сезон цветения
• Своевременное обследование и лечение
• Гипоаллергенный быт

36. Противоаллергическая терапия

Аллергенспецифическая иммунотерапия
Антигистамииные препараты (Цетиризин, Левоцетиризин,
пр.) и антилейкотриеновая терапия (Монтелукаст,
Зафирлукаст)
Генноинженерная терапия (Омализумаб, Бенрализумаб,
Дупилумаб, Реслизумаб, Тезепелумаб)

37. Другие виды терапии

Аллерголог, выявив аллергию, может назначить особый вил лечения – аллергенспецифическую
иммунотерапию, когда под кожу вводится в очень малых дозах аллерген, виновный в аллергической
реакции
Вакцинация
Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции):
может рассматриваться как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов
Нет доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции
легких у следующих методов: иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники
релаксации, применение ионизаторов воздуха

38. Наиболее частые проблемы

Низкая приверженность
лечению (до 50% больных)
Плохая техника ингаляции
(до 80% больных)
Ошибочный диагноз БА
Продолжающийся контакт с
триггером (аллерген при
подтвержденной сенсибилизации,
профессиональный триггер)
Наличие сопутствующих
заболеваний, влияющих на
течение БА

39. Примеры неправильного использования ДАИ

40. Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство!

Самый доступный по стоимости ингалятор может стать
самым дорогим при неправильном использовании!

41.

4 типа ингаляционных устройств
Лекарство (твердое или
жидкое)
MDI / DPI
Небулайзеры
Малые объемы
Готовность к использованию
Большие объемы заполнения (>1ml)
Необходимость подготовки устройства
MDI
DPI
Стабильное течение
заболеваний
Jet nebulizer
Ultrasound
nebulizer
Тяжелая дыхательная
недостаточность

42. Факторы, связанные с плохой приверженностью лечению у больного астмой

Адаптировано из GINA 2016
GINA - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы
1.From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Электронный ресурс 21.01.2017г. Available from: http://www.ginasthma.org/
2. Ненашева Н.М. Практическая пульмонология 2014, № 4, с. 2-9
Сложности режима назначенной терапии (необходимость приема препарата несколько раз в день),
трудности, возникающие с ингаляционным применением препаратов, являются существенными
препятствиями для повышения приверженности лечению, а стало быть, и достижения контроля
бронхиальной астмы

43. Обострение БА

• Обострение - грозная ситуация, недооценивать которую нельзя.
• Если бронхорасшияющие препараты быстрого действия
становятся неэффективными, интервал между их приемом
начинает сокращаться – необходимо незамедлительно
обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.
• Промедление в этом случае чревато серьезными осложнениями.

44. Системные ГКС

следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых
легких, особенно если:
• начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила
длительного улучшения;
• обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС;
• предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС

45. Схема терапии обострения БА на амбулаторном этапе для пациента

Оценка тяжести
(ПСВ<80% в течение 2х суток или ПСВ <70% при
отсутствии эффекта от бронхолитика)
Начать терапию КДБА через
20мин в течение часа
Хороший ответ
(эффект от бронхолитика
сохраняется более 4 часов,
ПСВ >80%)
продолжить В2-агонисты через
3-4 часа 1-2 суток
Плохой ответ
(ПСВ <60%)
Неполный ответ
(ПСВ 60-80%)
продолжить В2-агонисты+М-ХБ
через 3-4 часа 1-2 суток +
Преднизолон 40-50мг/сут внутрь,
посещение врача в ближайшее
время
повторить В2-агонисты+М-ХБ
+ Преднизолон 40-50мг/сут
внутрь,
вызов СМП

46. Больные с высоким риском смерти

требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости
обращения за медицинской помощью в самом начале обострения.
• Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;
• Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения БА;
• Наличие в анамнезе пневмоторакса;
• Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;
• Психологические проблемы (отрицание заболевания);
• Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);
• Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема ГКС;

47.

Залогом успеха лечения
бронхиальной астмы является
дисциплинированное соблюдение
рекомендаций и назначений врача в
полном объеме!

48. Спасибо за внимание!