Астматический статус (Интенсивная терапия астматического статуса)

1. МДК.03.01 Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Лекция № 34.

Астматический статус
(Интенсивная терапия
астматического статуса)

2.

Астматический статус – эпизод острой
дыхательной недостаточности вследствие
обострения бронхиальной астмы.
Астматический статус -
острое нарушение
механики дыхания, оксигенации крови в легких и элиминации
СО2,
вызванное
химическими,
биохимическими
и
фармакологическими причинами, или физической нагрузкой
и
проявляющееся
клинически
обратимой
обструкцией, тотальной или частичной.
бронхиальной

3. МКБ – 10

астматический
статус
( на 2020 г )
• J46- астматический статус - не купирующийся
астматический статус
развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам,
( 2009)
приступ бронхиальной астмы длительностью 6 ч и более с
нарушением дренажной функции бронхов и возникновением
гипоксемии и гиперкапнии.
*МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом
Минздрава России от 27.05.97 г. №170

4.

5.

6. Всемирная организация здравоохранения

• Бронхиальной астмой в мире страдают 300 млн. человек.
К 2025 г ожидается увеличение числа людей с бронхиальной
астмой примерно на 400 миллионов человек, отчасти из-за роста
индустриализации и загрязнения в крупных городах.
Дети подвержены большему риску развития бронхиальной
астмой - 9,6% по сравнению с 7,7% у взрослых.

7.

11 декабря - Всемирный день больного
бронхиальной астмой
в
России
выявлен
хронических
анкетирования,
респондентов
высокий
респираторных
симптомы
уровень
распространенности
заболеваний.
астмы
По
обнаружены
данным
у
25,7%

8. Частота развития status astmaticus у больных бронхиальной астмой -

5-12%

9.

• летальность больных с бронхиальной астмой
составляет
1-5%;
• летальность при затянувшемся приступе БА - 8%;
Khawaja A, Shahzad H, Kazmi M, Zubairi AB. Clinical course and outcome of acute severe asthma (status
asthmaticus) in adults. // J. Pak Med Assoc., 2014 Nov;64(11):1292-6.
• при тяжелой форме бронхиальной астмы, у которых необходима
интубация трахеи с переводом на ИВЛ смертность составляет от
10% до 25% в основном из-за аноксии и остановки сердца;
Louie S., Morrissey BM, Kenyon NJ, Albertson TE, Avdalovic M. The critically ill asthmatic--from ICU to
discharge. // Clin Rev Allergy. Immunol. 2012 Aug;.43(1-2):30-44.

10. Летальность при status astmaticus

примерно у 9% пациентов, ранее перенесших ИВЛ по поводу St.
Asthmaticus, возникает необходимость повторного проведения ИВЛ по той
же причине;
риск летальности у данной категории людей доходит до 14%
в течении трех лет и до 23% в течение 6 лет;
--------------------------------------------------------------------------------------------
Интенсивная терапия в пульмонологии. Том 1,
Российское респираторное
общество, Национальное руководство. АТМОСФЕРА , 2014, - 304 с

11.

тяжелое обострение бронхиальной астмы
жизнеугрожающая бронхиальная астма
бронхиальная астма, близкая к фатальной

12. Критерии диагностики тяжелого обострения БА

• ПСВ* - 33-50% от лучших значений;
• ЧД ≥ 25 уд. в 1 мин;
• Пульс ≥ 110 уд в 1 мин;
• невозможность произнести фразу на одном выдохе;
• SaO2 > 92% ;
* ПСВ – пиковая скорость выдоха. Измеряется при помощи пикфлуометра.

13. Пикфлуометры

14. Пикфлуометрия

• Первый пикфлоуметр разработан доктором В.М. Райтом в 1958 г
измерение максимальной
скорости воздушного потока
при форсированном
(усиленном) выдохе, или
пиковой скорости выдоха (ПСВ)
Пикфлоуметрия обеспечивает объективную оценку БА
14

15. ПСВ –пиковая скорость выдоха

• показатель нормы - от 80% до 100% от прогнозируемых
личных лучших
значений;
• показатель от 50% до 80% от лучших личных или прогнозируемых
значений ПСВ сигнализирует об обострении бронхиальной астмы;
• показатель ниже 50 %
приступ астмы.
от лучших
личных значений - ожидает скорый
Изменение ПСВ ниже 33% и ниже от наилучших значений
указывает на развитие АС.
15

16. Врачу необходимо помнить, что измерение ПСВ …

….. является
предпочтительным методом исследования у
больных в приемных отделениях, общебольничных палатах, у
пациентов при оказании первичной медицинской помощи;
.…. у больных с бронхиальной астмой
осуществлено прежде, чем будет начато лечение;
должно
быть
16

17. Пульсоксиметрия – обязательный компонент мониторинга при обострении БА

18. ….. больные с угрозой остановки дыхания.

….. именно для данной категории больных введен
термин - «астматический статус »
18

19. Клинические проявления St. Asthmaticus

• положение ортопноэ;
• профузная потливость;
• невозможность говорить из-за одышки;
участие в дыхании вспомогательной
мускулатуры;
• втяжение над- и подключичных промежутков;
19

20. Критерии жизнеугрожающей БА

• ПСВ < 33% от лучших значений;
SaО2 < 92% ;
РаО2 < 60 мм.рт.ст.
нормокапния ( РаСО2 = 35- 45 мм.рт.ст.);
«немое легкое»;
цианоз;
слабое дыхательное усилие;
брадикардия;
гипотензия;
утомление;
оглушение;
кома;
Больные с угрозой
остановки дыхания
20

21. Осмотр пациентов с «Status astmaticus» :

Осмотр должен выявить у пациентов таких осложнений, как :
--- пневмония
--- коллапс доли легкого или наличие ателектаза;
--- пневмоторакс
--- пневмомедиастинум
Перед началом лечения должны быть измерены функциональные
пробы:
--- базовая пиковая скорость выдоха (ПСВ);
--- объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1);
--- насыщение кислородом артериальной крови (SpO2);
уровень доказательности С
21

22.

Fatal asthma; is it still an epidemic?

23.

• эпизод тяжелого обострения БА, характеризующийся развитием
остановки дыхания, нарушением сознания
гиперкапнией;
и
прогрессирующей
• гиперкапния ( РаСО2 > 45 мм.рт.ст.) ;
• требуется госпитализация в ОРИТ + респираторная поддержка;
23

24.

• у пациента выявлен любой из признаков, характерных
для угрожающей жизни БА и ли для околофатального
обострения БА
(Уровень доказательности В)
• у пациента сохраняются симптомы тяжелого обострения
БА после начала лечения
(уровень доказательности В)

25.

25

26. Задачи терапии обострения БА

• Адекватная оксигенотерапия, устранение гипоксии;
• Купирование обструкции дыхательных путей;
• Восстановление функции легких до нормального
состояния или состояния до обострения БА ;
• Предотвращение рецидива обострения БА;
• Уменьшение воспаления дыхательных путей
26

27.

Физиологическое обоснование применения кислорода у
больных с дыхательной гипоксемией основывается на
увеличении парциального давления кислорода в крови и
повышении уровня тканевого дыхания

28. Оксигенотерапия

Причины гипоксемии при обострении БА
• Нарушение баланса между вентиляцией и перфузией ( Va/Q );
• повышение потребления кислорода тканями вследствие повышения
работы дыхательной мускулатуры ;
• истинный шунт может вначале не превышать 5% ;
28

29. Оксигенотерапия

• поддержание SpO2 = 92 - 95 %
• возможно назначить кислород
канюли ;
1- 4 л/мин через носовые
• при невозможности достичь РаО2 > 60 мм.рт.ст. нужно
подумать о пневмотораксе, ателектазе, пневмонии, легочной
эмболии и др.
• требует жесткого контроля КОС;
• ингаляция 100% О2 может вызвать
гиперкапнию;
29

30.

дополнительная
оксигенотерапия
человеку с астматическим статусом
часто
требуется

31. Неинвазивная вентиляция легких

• проведение респираторной поддержки без интубации,
катетеризации трахеи или трахеостомии.
• с этой целью используют носовые и лицевые маски.
….
Применяется
при
развитии
тяжелого
диспноэ и гиперкапнии (РаСО2 ≥ 60 мм.рт.ст.)
или
при
наличии
повышенной
клинических
работы
мускулатуры у пациентов с АС .
признаков
дыхательной

32. пример

265 пациентов с астматическим статусом . Средний возраст пациентов - 34 года;
NIV использовался у 186 человек, из которых восемь требовали интубации трахеи и
инвазивной механической вентиляции легких (IMV).
Среднее значение рН для всех поступивших в клинику = 7,23, а в группе IMV средние
значения рН = 6,99;
Сорок пять человек исходно имели оценку по Glasgow Coma Scale (GCS) ≤10.
Средняя продолжительность NIV в этой группе составляла 5 ч (диапазон 1-17 ч) со
средней продолжительностью пребывания в ОРИТ и в стационаре 17 ч и 3,5 дня;
ВЫВОД:
Использование NIV представляется безопасным и эффективным методом лечения у
пациентов с тяжелой астмой, включая с измененным уровнем сознания.

33. Респираторная поддержка - ИВЛ

Абсолютные
показания
• Остановка дыхания
• Нарушение сознания – сопор, кома
• Нестабильная гемодинамика ( АДсист. ≤ 70 мм.рт.ст, ЧСС ≤ 50 уд. в 1 мин. или ЧСС
≥ 160 уд. В 1 мин)
• Общее утомление, истощение больного;
• Утомление дыхательных мышц;
• Рефрактерная гипоксемия ( стойкое снижение РаО2 менее 60 мм.рт.ст. при
увеличении FiO2 до 60% и более);

34. Задачи терапии обострения БА

• Адекватная оксигенация, устранение гипоксии;
• Купирование обструкции дыхательных путей;
• Восстановление функции легких до нормального
состояния или состояния до обострения БА ;
• Предотвращение рецидива ;
• Уменьшение воспаления дыхательных путей
34

35.

Первичная терапия обострения БА в ОРИТ:
• ингаляция β-агонистов
• кортикостероиды
Дополнительные методы лечения:
• ипратропий
• внутривенно бета-агонисты
• метилксантины
• внутривенно или ингаляционно магний
• гелиокс
• кетамин
• антибиотики
• проведение неинвазивной вентиляции легких
• применение ингаляционных анестетиков
• экстракорпоральная мембранная оксигенация

36.

37. β2–агонисты

• Ингаляционные β2-агонисты
короткого действия,
например,
и
сальбутамол
краеугольным
камнем
фенотерол,
являются
бронхолитической
терапии
обострения БА
уровень доказательности А
37

38. Сальбутамол

Назначают по 2,5 мг через небулайзер либо по
400 мкг с помощью дозированных аэрозольных
ингаляторов и спейсера;
• Проводят три ингаляции
(три дозы) каждые 20 мин
(необходимо титровать кратность дозы в зависимости от
эффекта, в среднем, 5-8 раз в сутки).
38

39. Фенотерол

• Схема лечения аналогична сальбутамолу, но дозы
применения должны быть в 2 раза ниже;
Активирует аденилатциклазу, сопряженную с рецептором, что приводит к
стимулированию синтеза ц-АМФ, который стимулирует работу мембранного
кальциевого насоса, в результате снижается содержание кальция в миофибриллах.
При использовании в качестве бронхолитика приводит к расширению бронхов,
увеличивает объем дыхания, стимулирует работу бронхиального мерцательного
эпителия.
39

40. β2–агонисты

прием β2–агонистов должно сопровождаться обязательной
оксигенотерапией, которая оказывает протективное действие ;
введение β2–агонистов повторяют в зависимости от реакции пациента:
клиническое улучшение и улучшение ПСВ на менее, чем до 60% от
должного или лучшего результата;
быстро улучшают проходимость дыхательных путей;
можно вводить в исключительных случаях внутривенно, когда ингаляция
невозможна или ненадежна ;
40

41.

Ингаляционный ипратропия бромид
является единственным
антихолинергическим средством для лечения обострения БА;
показан при передозировке ß-блокаторов;
Он приводит к бронходилятации через возбуждение
блуждающего нерва, ингибируя мускариновые рецепторы ;
41

42. Общие свойства ипратропия бромида

• предназначен только для ингаляционного введения, чаще
использованием небулайзера, реже через дозатор со спейсером.
с
• используют в качестве бронхолитика второй линии при обострении
БА с угрозой жизни или околофатальном обострении БА.
уровень доказательности B
42

43. Какие ГКС наиболее часто применяются при St. Asthmaticus ?

• преднизолон
• метил-преднизолон (меньшая минералокортикоидная
активность )
• гидрокортизон
43

44. Эффективность

кортикостероидов при БА
ГКС предотвращают рецидив обострения БА;
эффект системных ГКС регистрируют не ранее чем через 6-24 ч после
первого приема;
первая доза ГКС должна быть введена перорально или внутривенно
сразу после начала обострения БА;
прием ГКС per os также эффективен при лечении БА, как и при
их внутривенном введении;
эффективность ингаляционных ГКС не уступает действию системных
гормонов, клинический эффекта отмечен в течение 3 ч ;
терапию ГКС необходимо проводить в течение 7 – 14 дней;
44

45. Дозы кортикостероидов при обострении БА

Метилпреднизолон – назначают в/в по 40-125 мг каждые 6 ч ;
Гидрокортизон – назначают в/в по 100-200 мг каждые 6 ч;
Преднизолон – назначают по 40-60 мг 1 раз в сутки в рот
снижать дозу ГКС можно только тогда, когда на фоне
терапии значения ПСВ ≥ 75% от должных значений
45

46. Побочные проявления ГКС-терапии

• гипокалиемия
• метаболический алкалоз
• гипергликемия
• периферические отеки
• острые язвы желудка
• изменения настроения (психоз, беспокойство);
• Стероидная миопатия;
46

47. Mg при лечении Status Asthmaticus

48.

49. Сульфат магния

• бронхолитический эффект
лечении
тяжелых
форм
представляет ценность
обострения
БА,
когда
при
другие
бронходилататоры терпят неудачу
уровень доказательности А
49

50. Сульфат магния

препятствует сокращению гладкой мускулатуры;
уменьшает высвобождение гистамина из тучных клеток ;
• блокирует высвобождение ацетилхолина;
50

51. Методика применения сульфата магния

Сульфат магния вводят внутривенно в
дозе в 1-2 г в течение 20 минут;
Инфузия должна быть однократная;
Повторное введение разрешено не раньше, чем через 12 ч;
Ограничение применения при поражениях почек;
51

52. Необходимо учитывать побочные эффекты сульфата магния

--- покраснение кожных покровов;
--- потливость ;
--- гипотензия ;
--- тошнота ;
--- мышечная слабость;
--- угнетение центральной нервной системы;
52

53.

Теофиллины

54. Теофиллины

• аминофиллин является единственным теофиллином,
рекомендуемым для внутривенного введения при обострении БА ;
• аминофиллин – это теофиллин с этилендиамином, который делает
его водорастворимым ;
• действует через торможение фосфодиэстеразы и является
неизбирательным антагонистом рецепторов аденозина ;
54

55. Методика введения аминофиллина

Нагрузочная доза - 5 мг/кг в течение 30 минут ( применяют только
Далее проводится инфузия со скоростью 0,5 мг/кг/ч;
Доза должна быть увеличена на треть (0,9 мг/кг/ч) у
курильщиков и пациентов, принимающих фенитоин;
Доза снижается на треть:
половину дозы у пациентов, получающих теофиллин перорально);
--- у пожилых пациентов
--- у пациентов с застойной сердечной недостаточностью
--- при заболеваниях печени
--- на фоне приема макролидов, ципрофлоксацина или циметидина.
55

56. Особенности действия аминофиллина

токсические проявления :
--- сердечные аритмии
--- тошнота и рвота
--- судороги
--- гипотония
--- кома ;
• прием аминофиллина рекомендуется только в случае
тяжелого и некупируемого обострения БА;
56

57. при Status Asthmaticus

Подкожное введение адреналина ( 0,3 мл 1: 1 000 - разведения 3 дозы через 20 мин , затем через 4-6 ч );
Парентеральное введение рекомендуют только у лиц моложе 40
лет без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
• Теоретически, при внутривенном введении симпатомиметиков у
больных с обострением БА усиливается доставка
системному кровотоку к более
в которые
последних по
дистальным дыхательным путям,
ингаляционный препарат не может попасть.
57

58. Адреналин при БА

…можно вводить через эндотрахеальную трубку, если пациент не
в состоянии принять ингаляционные лекарства и/или нет
внутривенного доступа ;
…может
быть
использован
для
лечения
анафилактических/
анафилактоидных реакций или отека Квинке.
…с осторожностью следует применять у пожилых пациентов и у
пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
58

59.

60. ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация

61.

• Возраст: 25-лет
• Беременность: 5 недель
• Диагноз при поступлении: астматический статус, тяжелая
гиперкапническая дыхательная недостаточность.
• Тактика лечения: ИВЛ, ингаляционные бета-2 агонисты,
антимускариновые препараты, внутривенно сальбутамол,
метилпреднизолон и сульфат магния;
Вено-венозная ЭКМО была инициирована для респираторной
поддержки. Клиническое состояние пациентки улучшилось в
течение нескольких дней. Была экстубирована через 2 дня.
Итог: родила здорового мальчика на 38 неделе беременности.

62. Пример сбалансированной терапии коррекции Status Asthmaticus

63.

• начальная терапия: оксигенотерапия, небулайзером введение агониста
ребенок в возрасте 6,5 лет.
в течение последних 3 лет у ребенка была диагностирована легкая персистирующая астма, и он получал прерывисту ю
β2-рецепторов, в/в MgSO4.
терапию ингаляционными стероидами и β2-агонистами.
простуда в течение 5 дней, в течение последних 5 ч тахипноэ.
• ЧДД
состояние
ребенка не улучшилось;
= 60 в 1 мин, SpO2 = 77% , напряжение дыхательной мускулатуры.
= 150 30
в 1 мин
• ЧСС
через
минут лечения: pH =7,1; PCO2 =90 мм рт.ст.; PO2 =120 мм рт.ст.
АД= 130/80 мм рт. ст.
; HCO3=28 ммоль / л (частичный компенсированный респираторный
ацидоз).
1

64. ТЕРАПИЯ:

аэрозольная терапия сальбутамолом в дозе 2,5 мг
• Бромид ипратропия в дозе 250 мкг с использованием встроенной
системы
распыления (Aeroneb Solo, Aerogen Ltd, Голуэй,
Ребенок был интубирован, переведен на ИВЛ.
FiO2 = 0,5
PEEP = 0 мм.рт.ст.
ДО= 8 мл/кг
ЧДД = 20 мин
Давление в дыхательных путях = 28 см. водн.ст.
Ирландия);
• внутривенно метилпреднизолон = 2 мг / кг
Показатели КОС:
pH = 6,8
PCO2 = 184 мм рт.ст.
PO2 = 115 мм рт.ст.
НCO3 = 24 ммоль / л.
• кетамина в дозе 1 мг/кг/ч ;
Рентгенограмма грудной клетки
показала двустороннее
• инфузии сульфата магния = 50 мг / кг и аминофиллина = 0,9 мг
/ кг / час;
2

65.

на фоне ECMO проводилась ИВЛ с частотой = 15 дых/ мин, ДО= 6 мл / кг, FiO2= 0,4 и PEEP =0
распыление с помощью β-агониста и внутривенное введение кетамина;
у ребенка него продолжался тяжелый бронхоспазм с давлением в дыхательных путях 35 см H2O.
ребенка нельзя было отлучить от ИВЛ даже после 36 ч проведения ЭКМО ;
началось проведение ингаляции изофлурана.
3

66. Подведем итоги

67. Общие положения в лечении БА

Измерьте и запишите ПСВ через 15-30 минут после начала лечения, а
затем в соответствии с ответом на проводимую терапию.
Измерьте и запишите ПСВ четыре раза в день в течение всего
пребывания в стационаре.
Производите запись значения насыщения кислородом по
пульсоксиметрии и поддерживайте артериальное SpO2 на уровне 9498 %.
67

68. Общие положения в лечении БА

• Повторите измерение газов крови в течение одного часа
от начала лечения, если :
• изначальное PaO2 менее 60 мм рт. ст.
• SpO2 не > 92%;
• при ухудшении состояния больного;
• измерьте показания КОС и газы крови, если состояние
больного не улучшилось через 4-6 ч после начала
терапии ;
68

69. Общие положения в лечении БА

• Измерьте и запишите частоту сердечных сокращений.
• Измерьте уровень калия в плазме крови и концентрацию
глюкозы крови.
Измерьте концентрацию в сыворотке теофиллина, если
продолжают введение аминофиллина в течение более
24 ч.
69

70. Проведение какой терапии не рекомендуется при АС?

• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов ;
• Антигистаминные препараты ;
• Седативные
средства
использование
у
неинтубированных
пациентов
было
связано
со
смертельными случаями;
• Физиотерапия может спровоцировать бронхоспазм и
ухудшить обострение.
70

71. Что не рекомендуется для терапии АС?

муколитики;
тиопентал;
введение больших объемов жидкости;
бронхоальвеолярный лаваж;
плазмоферез;
Антибиотики (показаны только в случаях бактериальной
инфекции – пневмония, синуситы);
• Интенсивная терапия в пульмонологии. Том 1, Российское
респираторное общество,
Национальное руководство.
АТМОСФЕРА , 2014, - 304 с
71

72. Антибиотики

должны
назначаться
только
при
наличии
убедительных
доказательств наличия инфекции, таких как лихорадка, гнойная
мокрота и клинические и/или рентгенологические признаки
пневмонии ;
мокрота желтоватого цвета – частый признак при обострении БА
и связано с высоким содержанием эозинофилов, а не является
признаком инфекции;
72

73. Клинические рекомендации

74.

Алгоритм
ведения пациентов с
обострением БА на
госпитальном этапе.

75.

76.

77.

103