Лекарственные средства, влияющие на сердечно - сосудистую систему

1. Раздел: ЛС, влияющие на функции исполнительных органов Подраздел: Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую

Смоленский государственный медицинский университет
Раздел: ЛС, влияющие на функции
исполнительных органов
Подраздел: Лекарственные
средства, влияющие на сердечнососудистую систему
Кафедра фармакологии
Доцент Л.А.Ковалева
24.02.2025

2. Тема лекции: КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ лекарственные средства

3. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

повышают СОКРАТИТЕЛЬНУЮ функцию
миокарда
( увеличивают силу сердечных сокращений)
Средства применяются при сердечной
недостаточности

4. Сердечная недостаточность

характеризуется нарушением СОКРАТИТЕЛЬНОЙ
функции миокарда и снижением сердечного
выброса, что приводит к ухудшению
кровоснабжения органов и тканей.

5.

• При сердечной недостаточности
сердце неспособно перекачивать кровь в таком
количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в
кислороде,
• снижается сердечный выброс, возрастает
преднагрузка, увеличивается частота сердечных
сокращений, возникает гипертрофия миокарда.
Главные симптомы сердечной недостаточности:
• одышка, особенно сильная при физической
нагрузке,
• отёки на нижних конечностях,
• тахикардия, увеличение размеров сердца,
слабость.

6.

По скорости развития заболевания различают
острую и хроническую сердечную недостаточность
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – это
тяжелое нарушение кровообращения, которое может
осложняться отёком легких, развивается быстро (иногда
в течение нескольких минут). При этом требуется
быстрое медикаментозное вмешательство.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
развивается медленно (месяцы, годы), при этом
временами возможны проявления острой сердечной
недостаточности

7. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА подразделяют на:

КЛАССИФИКАЦИЯ:
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Кардиотонические средства
НЕГЛИКОЗИДНОЙ структуры

8. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (греч. Glykys –сладкий)

9. Сердечные гликозиды (СГ)-

Сердечные гликозиды (СГ)это вещества РАСТИТЕЛЬНОГО
происхождения с высоким избирательным
(прямым) тонизирующим действием на
сердечную мышцу.
ОСОБЕННОСТЬ СГ усиливают работу сердца, но –
не увеличивают затрат энергии миокардом и
не увеличивают потребления кислорода
миокардом

10. К растениям, содержащим СГ относятся различные виды наперстянки

11. Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata)- (Балканский п-ов, Молдавия, Приднестровье)

Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata)(Балканский п-ов, Молдавия, Приднестровье)

12. Наперстянка пурпурная (или пурпуровая) (Digitalis purpurea) (Западная Европа)

13. Наперстянка ржавая

14. ГОРИЦВЕТ ВЕСЕННИЙ (Adonis vernalis) (средняя полоса и юг Европейской части России, Украина, Предкавказье, Средняя Азия, Сибирь)

15. Строфант Комбе (Strophanthus Kombe) (древовидная лиана Восточной Африки)

16. ландыш майский (Convallaria majalis L)

17.

• СГ используют в виде ГАЛЕНОВЫХ
препаратов (настойки, настои, отвары) и в
виде НОВОГАЛЕНОВЫХ препаратов (таблетки,
капли , растворы для инъекций)

18. Классификация сердечных гликозидов по происхождению:

препараты Наперстянки пурпурной: ДИГИТОКСИН
препараты Наперстянки шерстистой: ДИГОКСИН
ЦЕЛАНИД
препараты Наперстянки ржавой: ДИГАЛЕН-НЕО;
препараты Горицвета: АДОНИЗИД
препараты Строфанта: СТРОФАНТИН К, Строфантин Г
(уабаин);
препараты Ландыша:
КОРГЛИКОН, настойка ландыша;

19. Химическая структура сердечных гликозидов

R1
В структуре СГ выделяют
две основные части:
R2 - O
● АГЛИКОН (генин) в которую входит
стероидный фрагмент и R1 лактоновое кольцо.
Агликон определяет фармакологическую
активность вещества (кардиотоническое действие СГ)
● R2– ГЛИКОН (сахарный компонент), определяет
фармакокинетические свойства препарата.
Гликон влияет на токсичность соединений.

20.

• Гликон представлен разными сахарами: D- дигитоксозой,
D- глюкозой, D- цимарозой, D-рамнозой и др. (число
сахаров в молекуле варьирует от 1 до 4). Иногда к
сахаристой части присоединен остаток уксусной кислоты.
Сахаристая часть влияет на фармакокинетику СГ, от нее
зависит растворимость в воде, липидах и, как
следствие способность всасываться в кишечнике,
биодоступность, способность к кумуляции, экскреция.
Гликон оказывает также влияние на токсичность СГ.
• Важное значение для фармакокинетики СГ имеет
ненасыщенное лактоновое кольцо в положении С17
стероидного ядра. СГ с пятичленным лактоновым кольцом
получили название карденолиды, а шестичленное –
буфадиенолиды. Большинство СГ являются
карденолидами. Буфадиенолиды обнаружены в морском
луке, морознике и секрете кожных желез жаб (Bufo).
• Животные в эволюции стали синтезировать сердечные
гликозиды как средства защиты от хищников

21.

ПО ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИМ
параметрам сердечные гликозиды делят
на три группы:
1. Полярные
2. Неполярные
3. Относительно полярные

22. 1. Полярные (гидрофильные) сердечные гликозиды –

СТРОФАНТИН К, КОРГЛИКОН
Содержат 4-5 гидроксильных групп
в стероидном кольце
• Хорошо растворяются в воде, плохо - в липидах.
• При приеме внутрь они практически не всасываются
(биодоступность — 3 - 8 %).
• В крови незначительно связываются с белками.
• Быстро проникают в миокард.
• Выводятся в неизмененном виде с мочой и желчью,
• Слабо кумулируют.
Назначаются только внутривенно

23. 2. Неполярные (липофильные) сердечные гликозиды –

ДИГИТОКСИН
(Содержат 1 гидроксильную группу в стероидном кольце)
Плохо растворяется в воде, хорошо – в липидах.
При приеме внутрь в кровь всасывается 95 - 97 % дозы
дигитоксина.
С белками прочно связано 95 - 97 % молекул, поэтому
проникновение в миокард происходит медленно.
Дигитоксин полностью реабсорбируется в почечных
канальцах и подвергается энтерогепатической циркуляции.
Обладает выраженной способностью к материальной
кумуляции.
Плохо выделяется с мочой из-за недостаточной
растворимости в воде.
Назначается внутрь

24. 3. Относительно (умеренно) полярные сердечные гликозиды –

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД – (содержат 2
гидроксила в стероидном кольце )
Растворимы в жирах и воде, всасываются в
ЖКТ (всасывание дигоксина в жкт -60-80%).
Частично метаболизируются в печени.
Связываются с белками плазмы 20-40% молекул.
Назначаются внутрь и внутривенно

25. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ сердечных гликозидов (СГ)

Рецептором действия сердечных гликозидов в миокарде
является магнийзависимая натрий-калиевая транспортная
аденозинтрифосфатаза (Na+,K+-АТФ- аза),
находящаеся на наружной поверхности мембраны
кардиомиоцита.
Этот фермент является каталитической основой
Na+ , K+ -насоса, осуществляет транспорт ионов Na+ из
клетки в обмен на K+, который поступает в клетку.

26. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СГ

• СГ ингибируют мембранную Na+,K+АТФ- азу !!!!
Нарушается перенос ионов через клеточную мембрану.
Содержание K+ в цитоплазме кардиомиоцитов снижается, а
Na+- повышается.
При этом разница между внутри- и внеклеточной
концентрацией Na+ уменьшается, что снижает активность
Na+/ Ca2+ - обменного механизма и
концентрация свободных ионов Ca2+ в цитоплазме
клетки возрастает.

27. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СГ

• Ca2+ связывается с тропонином С тропонинтропомиозинового комплекса, стимулирует
взаимодействие актина и миозина, и, как следствие, -
увеличивается сила
сердечных сокращений!!
/положительный (+) инотропный
эффект/

28. СХЕМА ИНОТРОПНОГО эффекта СГ

СГ
Na+,К+-АТФ-аза
Na+ в клетках
Высвобождение
Ca2+ из депо
Na+–Ca2+ обмен
проницаемость
мембран для Ca2+
Ca2+ в клетках
сократимость миокарда

29. ЭФФЕКТЫ СГ

КАРДИАЛЬНЫЕ
(СО СТОРОНЫ СЕРДЦА)
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ
(СО СТОРОНЫ ДРУГИХ
ОРГАНОВ И СИСТЕМ)

30. КАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ (СО СТОРОНЫ СЕРДЦА)

• Положительный (+) инотропный эффект
• Положительный (+) тонотропный эффект
• Отрицательный (-) хронотропный эффект
• Отрицательный (-) дромотропный эффект
• Положительный (+) батмотропный эффект

31. Положительный (+) инотропный эффект (систолический эффект)

–(греч. is, род. падеж inos — волокно, мускул; tropos —
направление)- прямое действие на сердце СГ, связано с
механизмом действия
увеличение силы сердечных
сокращений
Под влиянием сердечных гликозидов систола
становится более сильной (энергичной) и короткой
Увеличиваются ударный и минутный объемы,
уменьшается количество остаточной крови в полостях
сердца. Снижается потребность миокарда в кислороде.
В результате усиления сокращений миокарда
улучшается кровоснабжение органов!!

32. Положительный (+) тонотропный эффект

СГ препятствуют миогенной дилатации
желудочков при сердечной недостаточности.
При их применении утрачивается значение
тоногенной дилатации в обеспечении
адекватного сердечного выброса, улучшается
биоэнергетика и синтез гликогена в миокарде

33. Отрицательный (-) хронотропный эффект (диастолический эффект) – ( с греч. chronos- время)

Замедляется ЧСС !!!
Урежение сердечных сокращений и удлинение диастолы
связано с усилением парасимпатических влияний на сердце
(повышением тонуса вагуса)
Под влиянием СГ создается мощная пульсовая волна крови
в период систолы левого желудочка, что приводит к
усилению артериального барорефлекса (каротидный синус).
Импульсы из артериальных барорецепторов повышают
тонус блуждающего нерва, что подавляет избыточную
симпатическую активность.
Восстанавливаются энергетические ресурсы миокарда во
время диастолы. Режим работы сердца экономичный, без
увеличения потребления миокардом кислорода.

34. Отрицательный (-) дромотропный эффект (от греч. dromos -дорога)

– замедление проводимости возбуждения
по проводящим путям сердца
СГ угнетают проводимость атриовентрикулярного
узла, уменьшают скорость проведения возбуждения
от синусного узла к миокарду.
В токсических дозах СГ могут вызвать полный
атриовентрикулярный блок

35. Положительный (+) батмотропный эффект (от греч. bathmos- порог)

• увеличение возбудимости миокарда к
нервным и гуморальным влияниям,
что ведет к появлению эктопических очагов возбуждения и
развитию аритмий

36. Эффекты гликозидов

систола
Усиливается,
укорачивается
Диастола
удлиняется
Ударный объем
ЧСС
Размеры сердца
проводимость
увеличивается
уменьшается
Уменьшаются
замедление

37. ПОКАЗАТЕЛИ ЭКГ ПРИ ДЕЙСТВИИ СГ

• Удлинение интервала P – Q (замедление А-В
проводимости)
• Укорочение интервала Q – T (отражает повышение
сократимости миокарда)
• Снижается амплитуда зубца T (он уплощается, может
стать двухфазным, отрицательным)
• удлинение интервала PP

38. ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ

• При применении сердечных гликозидов
миокард начинает работать в экономичном
режиме (сильные, но редкие сокращения).
• Повышение сердечного выброса приводит к
улучшению кровоснабжения и оксигенации
органов и тканей, нормализуется
гемодинамика самого миокарда.

39. ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ

УЛУЧШЕНИЕ СИСТЕМНОЙ Гемодинамики
увеличивается сердечный выброс,
увеличивается скорость кровотока,
уменьшается венозное давление,
устраняется застой крови в венах,
исчезают отёки

40. ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ

УВЕЛИЧЕНИЕ ДИУРЕЗА
улучшается кровоснабжение почек;
ингибирование Na+,K+-АТФ- азы в клетках эпителия
уменьшает реабсорбцию Na+ и воды в почечных
канальцах, увеличивается их выведение с мочой
усиливается диурез
снижается секреция ренина
Уменьшается ОЦК

41. Экстракардиальные эффекты СГ

УЛУЧШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ в легких
повышается газообмен, улучшается доставка О2 к тканям
ликвидируется тканевая гипоксия, метаболический
ацидоз,
исчезает цианоз, одышка

42. ФАРМАКОКИНЕТИКА СГ

1. БЫСТРОГО И КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ:
СТРОФАНТИН, КОРГЛИКОН
Вводятся только внутривенно!!
Препарат и
способ
введения
Начало Максимум Длительность кумуляция
действия действия действия
Строфантин 3-10 мин 30-90 мин 1-3 дня
(в/в)
+
Коргликон
(в/в)
+/-
5-10 мин 30-90 мин 1-3 дня

43. ФАРМАКОКИНЕТИКА СГ

2. СРЕДНЕЙ СКОРОСТИ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ:
ДИГОКСИН
Препарат и Начало
способ
действия
введения
Дигоксин
10-20
(в/в)
мин
Дигоксин
40-60
(внутрь)
мин-
Максимум Длительность
действия действия
кумуляция
1-2 час
1-3 дней
+++
4-6 час
2-7 дней
+++

44. ФАРМАКОКИНЕТИКА СГ

2. СРЕДНЕЙ СКОРОСТИ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ:
ЦЕЛАНИД (ИЗОЛАНИД)
Препарат и
способ
введения
целанид
(в/в)
целанид
(внутрь)
Начало
Максимум
действия действия
Окончание
действия
кумуляция
15-20
мин
1-2 час
5 -7 дней
++
40-60
мин
1,5-4,5 час 5 -7 дней
++

45. ФАРМАКОКИНЕТИКА СГ

3. МЕДЛЕННО И ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ:
ДИГИТОКСИН Вводится только внутрь !
Препарат и
способ
введения
дигитоксин
(внутрь)
Начало Максимум длительность кумуляция
действия действия действия
90 -120
мин
7-12 час
2-3 нед
+++++

46.

• По длительности действия и
способности кумулировать сердечные
гликозиды располагаются в следующем
порядке:
дигитоксин> дигоксин> целанид>
строфантин> препараты горицвета>
препараты ландыша

47. Показания для применения СГ

1. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(острая, - хроническая)
При острой недостаточности сердца - строфантин,
коргликон,
при хронической - препараты наперстянки
2. Наджелудочковые ТАХИАРИТМИИ
мерцание и трепетание предсердий
наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

48. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к применению СГ

Нарушения проводимости (А-В блокада)
Выраженная брадикардия
Нестабильная стенокардия
Гипокалиемия
Повышенная чувствительность к сердечным
гликозидам
Эти противопоказания относительны
Абсолютное – гликозидная интоксикация

49. Гликозидная интоксикация

• При передозировке СГ (прежде всего, сильно
кумулирующих) развивается гликозидная
интоксикация, при которой вновь появляются
признаки сердечной недостаточности и которая
проявляется в виде комплекса кардиальных и
внекардиальных эффектов
• Развивается у 10-20% пациентов, что обусловлено
малой широтой терапевтического действия СГ

50. Гликозидная интоксикация

Основные эффекты гликозидной интоксикации:
Нарушения функции сердца (кардиальные эффекты)–
аритмии: желудочковая экстрасистолия, брадикардия,
трепетание и мерцание предсердий, А-В блокада.
Диспептические растройства- потеря аппетита, тошнота,
рвота, диарея, боли в животе
Неврологические симптомы – нарушение сна, слабость,
головокружение, спутанность сознания, парестезии
Нарушения зрения - нарушение цветового восприятия
(окрашивание предметов в желтый цвет), мелькание
«мушек», снижение остроты зрения

51. Лечение гликозидной интоксикации

1. Антиаритмические препараты: (ЛИДОКАИН,
ДИФЕНИН, АТРОПИН, β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ)
2. Препараты калия: ПАНАНГИН, АСПАРКАМ,
ПОЛЯРИЗУЮЩАЯ смесь (калия хлорид
с 5% раствором глюкозы и инсулином вводят внутривенно).
3. Препарат, связывающий ионы кальция:
Na-ЭДТА (динатриевая соль
этилендиаминтетрауксусная кислота)
4. Донатор сульфгидрильных групп: УНИТИОЛ
(реактивирует транспортную АТФазу клеток
миокарда, которая блокирована СГ)
5. Препарат антител к дигоксину: ДИГИБИНД

52. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ

Средства, которые повышают в кардиомиоцитах
цАМФ и ионы кальция:
• а) стимуляторы β1- адренорецепторов сердца
• б) ингибиторы фосфодиэстеразы
• в) препараты, повышающие чувствительность
сократительных белков к ионам кальция

53. Средства, стимулирующие β1- адренорецепторы сердца

АДРЕНОМИМЕТИКИ :
ДОБУТАМИН, АДРЕНАЛИН
ДОФАМИНОМИМЕТИКИ: ДОПАМИН (ДОФАМИН)
Препараты оказывают (+) инотропное действие.
Отличие от СГ: эти средства повышают ЧСС, (т.е.
(+)хронотропное действие), повышают потребность
миокарда в О2

54. Д о б у т а м и н-

Д о б у т а м и нпо химической структуре является катехоламином и близок по
структуре к дофамину.
• Избирательно стимулирует β1-адренорецепторы
миокарда, практически не влияет на адренорецепторы
сосудов, мало влияет на автоматизм желудочков,
• повышает силу сердечных сокращений (обладает сильным
инотропным действием), умеренно повышает частоту
сердечных сокращений ( обладает слабым
хронотропным действием). Системное АД существенно
не изменяется.
• Добутамин быстро инактивируется МАО. Вводят
внутривенно капельно. Начало действия - через 1-3 мин,
максимальный эффект -10 мин, длительность действия менее 30 мин.
ПОКАЗАНИЯ:
острая сердечная недостаточность

55. Д о п а м и н (Дофамин)-

Д о п а м и н (Дофамин)• Биогенный амин, образующийся из L-тирозина,
предшественник норадреналина. Для применения в
качестве ЛС дофамин получают синтетическим путем.
• По химической структуре относится к катехоламинам.
Действует на дофаминовые рецепторы, опосредованно
стимулирует α- и β- адренорецепторы.
• Повышает силу и незначительно частоту сердечных
сокращений за счет стимуляции β1- адренорецепторов
сердца.
• Расширяет сосуды почек и внутренних органов (стимуляция
дофаминовых рецепторов)
• Показания: шоковые состояния различной этиологии
(кардиогенный, травматический и т.д.)
• Вводят внутривенно капельно. Начало 5 мин; длительность
действия 10 мин; Т½- 2 мин

56. А д р е н а л и н

Адреналин
α-,β-АДРЕНОМИМЕТИК
оказывает кардиостимулирующий эффект за счет
стимуляции β1-адренорецепторов миокарда
увеличивает силу сердечных сокращений ,
увеличивает частоту сердечных сокращений (тахикардия)
сердечный выброс
АД
повышает кислородный запрос сердца
Назначают под кожу, в мышцы, в вену капельно, в случае
острой остановки сердца вводят внутрисердечно.
Начало:3-5 мин; длительность действия 5-10 мин; Т½- 2 мин

57. ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ

• Препараты: производные бипиридина: АМРИНОН,
МИЛРИНОН, производные имидазола: ЭНОКСИМОН,
метилксантины: КОФЕИН
Механизм действия:
Блокируют ФДЭ III
увеличивается внутриклеточная
концентрация цАМФ, т.к. предотвращается превращение
цАМФ в 5-АМФ.
Накопление цАМФ приводит к повышению ионов Ca2+ в
кардиомиоцитах за счет активации медленных кальциевых
каналов L-типа и усилению сокращений миокарда.
/Положительный инотропный эффект/

58. А м р и н о н

Амринон
Вводят внутривенно. Эффект наступает через 20-30
минут, максимальный эффект -1 час, длительность
действия 1 день; Т½ 3,5- 6 час.
Увеличивает силу сердечных сокращений - (+) инотропное
действие, оказывает сосудорасширяющее действие,
снижает давление в легочной артерии и уменьшает
периферическое сосудистое сопротивление.
Показания: только для кратковременной терапии острой
застойной сердечной недостаточности.
Используют препарат только в отделениях интенсивной
терапии, под контролем артериального давления.
Побочные эффекты: гипотензия, тахикардия, нарушения
ритма сердца

59. Средства, повышающие чувствительность сократительных белков (тропонина) к ионам кальция

препарат ЛЕВОСИМЕНДАН
Механизм действия: связывается с тропонином С в
присутствии Ca2+, удлиняется время взаимодействия
актина и миозина (при этом вход Ca2+ в клетку не
увеличивается)
Повышается сила сердечных сокращений /усиливает
систолу, не влияя на диастолу/.
Потребность миокарда в кислороде не увеличивается.
Расширяет артерии, снижает постнагрузку на сердце
• Применяется в/в капельно, продолжительность введения6-24 час и больше. Начало действия 10-20 мин,
максимальный эффект- 1 час, препарат действует
коротко- Т½ 1 час;

60. Л е в о с и м е н д а н

Левосимендан
При введении препарата в рекомендуемой дозе образуется
один активный метаболит, который дает сходные с
левосименданом гемодинамические эффекты.
Они сохраняются в течение 7-9 дней после прекращения 24часовой инфузии левосимендана. Т½ метаболитов-75-80 час
Показания: Острая декомпенсация тяжелой хронической
сердечной недостаточности (для кратковременной терапии
при неэффективности стандартной терапии).

61. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

62. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ средства - группа лекарственных средств, которые применяются для ликвидации или предупреждения разнообразных

нарушений
сердечного ритма

63.

• Ритм сердечной деятельности в норме зависит от активности
синусового узла, Р-клетки (пейсмекеры) которого обладают
автоматизмом и способны во время диастолы спонтанно
генерировать потенциал действия. Специфическая мускулатура
образует в сердце проводящую систему, доставляющую
нервные импульсы к рабочему миокарду

64. Аритмии связаны

с нарушением автоматизма (тахикардия,
или – брадикардия);
• с нарушениями проводимости
(однонаправленные блокады и связанные с
ними аритмии по механизму re-entryповторное поступление)
• с нарушением возбудимости
(экстрасистолии)
Существуют также комбинированные аритмии
(парасистолия)

65. Возможны следующие формы нарушения ритма сердца:

• Экстрасистолия -появление
добавочных (внеочередных)
сокращений миокарда предсердий или
желудочков
• Тахиаритмия
• Брадиаритмия и блокада сердца.

66. По применению АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ААП) делят на:

1. Препараты, применяемые при тахиаритмиях
и экстрасистолии
2. Препараты, применяемые при
брадиаритмиях и блокадах сердца

67. Препараты, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

В основном препараты оказывают противоаритмическое
действие за счет их влияния на фазы потенциалов действия (ПД),
генерируемых в различных отделах проводящей системы сердца.

68.

• Электрические свойства миокардиальных клеток
характеризует потенциал действия (ПД).
• ПД определяется функционированием ионных каналов,
пропускающих через мембрану кардиомиоцитов строго
определенные ионы с определенной скоростью.
• Ионный канал может находится в 3 состояниях:
активации (готовность пропустить ион), инактивации
(канал проводит один ион и закрыт для другого) и покоя
(восстановление после проведения ионов)

69.

70. ПД, генерируемые волокнами Пуркинье, состоят из следующих фаз:

• Фаза 0 («нулевая» фаза) - быстрый вход ионов Na+ через
натриевые каналы в клетки – быстрая деполяризация клеточных мембран.
Скорость ф.0 определяет проводимость кардиомиоцитов. Чем короче ф.0, тем
выше скорость распространения импульса по волокнам Пуркинье.
• Фаза 1 – фаза ранней быстрой реполяризации. Выход из клетки ионов К+ по
электрохимическому потенциалу через открытые калиевые каналы.
• Фаза 2 медленная реполяризация (плато). Медленный вход кальция Ca2+
внутрь клетки по медленным потенциалзависимым кальциевым каналам.
Скорость реполяризации и деполяризации уравновешивается - выходом ионов К+
и входящим током ионов кальция - возникает плато ПД
• Фаза 3 –период быстрой реполяризации. Калий выходит из клетки,
(кальциевые каналы начинают закрываться). Выходящий ток калия возвращает
мембранный потенциал рабочего кардиомиоцита к уровню мембранного
потенциала покоя.
• Фаза 4 – фаза медленной диастолической деполяризации. Медленно
нарастающий входящий натриевый ток. Постепенно уменьшается выходящий
калиевый ток. (Чем выше скорость деполяризации, тем выше автоматизм)

71.

72. ЭРП

• Период, в течение которого не удается вызвать
распространяющееся возбуждение, определяют
как эффективный рефрактерный период (ЭРП).
Величина ЭРП зависит от продолжительности ПД
и поэтому определяется скоростью 3-й фазы

73. КЛАССИФИКАЦИЯ ААП, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Ведущим в механизме действия антиаритмических
средств является влияние на транспорт ионов Na+, K+ ,
Ca2+, на электрофизиологические процессы в миокарде.
По механизму действия ААП подразделяются на
5 КЛАССОВ:
Класс I - блокаторы натриевых каналов
(мембраностабилизирующие препараты )
Класс II - β-адреноблокаторы
Класс III - блокаторы калиевых каналов,
средства, удлиняющие реполяризацию
Класс IV - блокаторы кальциевых каналов
Класс V - разные ЛС

74. Класс I –

• Большинство препаратов этого класса уменьшают
скорость нарастания потенциала действия ПД, не влияя
на потенциал покоя ПП, удлиняют РП и подавляют
аномальную эктопическую активность.
Механизм действия препаратов I класса:
ЛС селективно блокируют натриевые каналы.
Это приводит к угнетению максимальной скорости
деполяризации и удлинению РП предсердий и желудочков.
Миокард становится невосприимчив к эктопическим
ритмам. Прерывается волна повторного входа
возбуждения.

75. Антиаритмические препараты I Класса –

подразделяются на 3 подкласса, различающиеся по их
влиянию на фазы потенциала действия:
- Подкласс IА – удлиняющие реполяризацию и ЭРП
ХИНИДИН, ПРОКАИНАМИД, АЙМАЛИН,
ДИЗОПИРАМИД
- Подкласс IВ – укорачивающие реполяризацию и ЭРП
ЛИДОКАИН, ФЕНИТОИН
- Подкласс IС– практически не влияющие на реполяризацию
МОРАЦИЗИН (ЭТМОЗИН), ЭТАЦИЗИН,
ФЛЕКАИНИД, ПРОПАФЕНОН

76.

77.

Подкласс IА
Умеренно замедляют скорость ф.0 (фаза быстрой
деполяризации). Блокируют входящий ток Na+ в синусовом
узле и в эктопических очагах. Блокируют ток К+ , поэтому
удлиняют продолжительность ПД ( удлиняют
реполяризацию). Увеличивают ЭРП ( в желудочках на 10%,
в предсердиях на 50%).
Снижают автоматизм, замедляют проводимость.
Снижают сократительную активность миокарда (САМ) !!,
что отрицательно сказывается на функциональном
состоянии сердца
Показаны при наджелудочковой
и желудочковой тахиаритмиях,
экстрасистолии.

78. Фармакологическая характеристика Хинидина

• ХИНИДИН - правовращающий изомер хинина, алкалоид коры
хинного дерева, используется в виде хинидина сульфата. Форма
выпуска таблетки по 0,1 и 0,2.
• Хинидин блокирует быстрые натриевые каналы клеточной
мембраны, оказывает мембраностабилизирующее действие,
уменьшает возбудимость миокарда; удлиняет рефрактерный
период, замедляет проводимость, снижает АД.
• Эффективен при всех видах аритмии.
• Побочные эффекты: тромбэмболия, артериальная гипотензия.
• Обладает АРИТМОГЕННЫМ действием (возникновение
желудочковой тахикардии типа «пируэт» и даже фибрилляции
желудочков; «рикошетное» действие хинидина — подавление
аритмии в первые 2 ч после приема и ее усугубление за
последующие 2 - 4 ч.)

79. Аритмогенное действие

• Аритмогенное действие (ПРОАРИТМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ)
лекарственных препаратов , как кардиологических, так и
некардиологических, то есть появление у больных новых
аритмий или учащение либо утяжеление течения ранее
имевшихся аритмий после назначения этих препаратов,
может привести к серьезным осложнениям вплоть до
развития внезапной смерти

80. Фармакологическая характеристика ПРОКАИНАМИДА

• Производное местного анестетика новокаина. По влиянию на
электрофизиологические параметры сердца близок хинидину,
но меньше ослабляет сердечные сокращения и лишен
холиноблокирующего и адреноблокирующего эффектов.
• Новокаинамид применяют при желудочковых экстрасистолах,
пароксизмальной желудочковой тахикардии, пароксизмальном
трепетании и фибрилляции предсердий, для предупреждения
расстройств сердечного ритма после операций на сердце,
крупных сосудах и легких.
• Новокаинамид угнетает атриовентрикулярную проводимость,
блокирует симпатические ганглии, поэтому снижает
артериальное и венозное давление, может вызывать
ортостатический коллапс.

81. Фармакологическая характеристика ДИФЕНИНА

• Фенитоин (Дифенин) был синтезирован как противосудорожное
(противоэпилептическое) средство (по структуре близко к
барбитуровой кислоте). Затем у препарата была обнаружена
антиаритмическая активность. Снижает автоматизм, укорачивает
рефрактерный период, не влияет на проводимость, угнетает
возбудимость (особенно эктопические очаги); ускоряя развитие
потенциала действия в фазе 0, облегчает проведение возбуждения по
сердцу, усиливает сократительную деятельность миокарда, не снижает
АД. Уменьшает центральное симпатическое влияние на сердце.
• Дифенин вводят в вену в виде натриевой соли для купирования
суправентрикулярных и особенно желудочковых аритмий при
интоксикации сердечными гликозидами.
• Обладает тератогенными свойствами.
• Дифенин как индуктор цитохрома Р-450 ускоряет инактивацию
фолиевой кислоты, витаминов D и К с развитием соответственно
макроцитарной анемии, геморрагии и остеопатии.

82.

• Подкласс IВ –
Незначительно снижают скорость ф.0, укорачивают ПД.
Блокируют Na+ и открывают К+ каналы, облегчают выход
калия, чем ускоряют реполяризацию мембраны. В
результате уменьшается длительность ЭРП.
Не снижают сократительную активность
миокарда.
Незначительно влияют на проводимость.
Подавляют циркуляцию волны возбуждения, т.к. устраняют
зону функционального блока в основном проводящем пути.
• Показаны
при желудочковых
тахиаритмиях

83.

Подкласс IС – внезапно снижают скорость ф.0, не
влияют на ПД. Практически не влияют на реполяризацию и
ЭРП.
Подавляют импульсообразование в эктопических очагах и
значительно угнетают проводимость.
Они уменьшают сократительную способность миокарда, но
меньше, чем препараты класса IА.
• механизм действия препаратов отличается только тем, что
они не влияют на мембранную проницаемость для ионов
калия (блокируют инактивированные и открытые натриевые
каналы).
Показаны при
наджелудочковых и
желудочковых
тахиаритмиях.

84. Фармакологическая характеристика Морацизина (Этмозина)

• Отечественное противоаритмическое средство- структурный
аналог нейролептиков, - производное фенотиазина. Препарат
смешанного действия, проявляет свойства блокаторов
натриевых каналов трех подклассов , обладает
хинидиноподобным действием на сердце, но слабее угнетает
проводимость и сократимость миокарда, улучшает коронарное
кровообращение.
• Обладает слабым М-холиноблокирующим действием.
• Препарат вводят внутрь, в вену и мышцы. Формы выпуска:
таблетки по 0,1, 0,25, 0,3; ампулы 2,5%-2 мл.
• Применяется для купирования пароксизмальной
желудочковой тахикардии, мерцательной аритмии,
ишемической болезни сердца, экстрасистолии.
• Побочные эффекты: аритмогенное действие.

85. Класс II- бета адреноблокаторы

Класс IIбета адреноблокаторы
По характеру фармакологического действия подразделяются
на:
• Неселективные β1, β2-адреноблокаторы:
ПРОПРАНОЛОЛ (анаприлин)
• Кардиоселективные β1-адреноблокаторы:
АТЕНОЛОЛ,
МЕТОПРОЛОЛ
БИСОПРОЛОЛ
НЕБИВОЛОЛ
Механизм действия: блокируют β1-адренорецепторы,
устраняют влияние симпатической иннервации на сердце.

86.

Класс II –
Препараты вызывают (-)ино, (-) хроно, (-)батмо,
(-) дромотропный эффекты.
Уменьшают:
• автоматизм синоатриального узла и частоту СС
• Автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла
• Автоматизм и проводимость волокон Пуркинье.
Назначают при суправентрикулярных и желудочковых
тахиаритмиях

87. Антиаритмические препараты Класс III

АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ,
БРЕТИЛИЯ ТОЗИЛАТ, НИБЕНТАН
Механизм действия: блокируют выход калия из клетки
водителя ритма и эктопических очагов.
Удлиняют реполяризацию, ПД, ЭРП. Снижают
автоматизм, замедляют проводимость.
Не снижают сократительную активность миокарда.
Применяют при
наджелудочковой
и желудочковой
тахиаритмии

88.

89. Антиаритмические препараты Класс IV

По химической структуре выделяют:
• Фенилалкиламины -ВЕРАПАМИЛ
В основном влияют на МИОКАРД, на функции сердца
(Блокаторы открытых кальциевых каналов проводящей
системы и сократительного миокарда)
• Бензотиазепины –ДИЛТИАЗЕМ (блокируют в равной
степени кальциевые каналы сердца и сосудов)
• Дигидропиридины - НИФЕДИПИН, ИСРАДИПИН
В основном влияют на тонус артерий, мало на миокард и
проводящую систему сердца

90. Класс IV

Механизм действия: блокируют медленные Ca2+ каналы Lтипа,
снижают автоматизм синусового узла, значительно
снижают проводимость в предсердиях. Увеличивают
ЭРП в АВ-узле.
Угнетение тока кальция в мышечные клетки приводит к
снижению САМ и расширению коронарных сосудов.
ПОКАЗАНИЯ: наджелудочковая тахикардия
В качестве противоаритмических средств применяют
ФЕНИЛАЛКИЛАМИНЫ и реже бензотиазепины !!!

91. Класс IV

92. Класс V- прочие средства

Этот класс часто не выделяют в классификации ААП.
Сюда входят препараты разных групп, которые
обладают противоаритмическими свойствами:
- Сердечные гликозиды (дигоксин)
- Электролиты (препараты калия, магния
сульфат)
- Аденозин, АТФ
- БРАДИКАРДИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

93.

• Сердечные гликозиды – способны уменьшать скорость
проведения возбуждения по атриовентрикулярному узлу, снижают
ЧСС при тахиаритмической форме мерцательной аритмии.
• Препараты калия (калия хлорид, Панангин,
Аспаркам) эффективны при тахиаритмиях и экстрасистолии,
связанных с дефицитом ионов калия. При использовании
препаратов снижается автоматизм, происходит урежение ЧСС,
угнетается проводимость и возбудимость миокарда, уменьшается
сила сердечных сокращений. Растворы калия хлорида вводят в
вену. Панангин, аспаркам содержат калия и магния аспарагинаты.
Препараты назначают внутрь и в вену.
• Аденозин- естественный нуклеозид, стимулирует
аденозиновые А1-рецепторы и открывает ацетилхолинчувствительные К+-каналы. Аденозин угнетает автоматизм
синусного узла, атриовентрикулярную проводимость и
сократимость миокарда (влияние на А1-рецепторы), удлиняет ЭРП
в атриовентрикулярном узле. Применяют для купирования
наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Вводят в вену.

94. Брадикардические ЛС

ИВАБРАДИН (КОРАКСАН)
избирательно блокирует смешанный - Na+-K+- входящий ток
синусового узла (IF); проникает через открытые IF -каналы и
изнутри блокирует их.
Подавляется автоматизм синусового узла, замедляется ритм
сердца, возникает брадикардия
НЕ влияет на сократимость миокарда и проводимость.
•не вызывает атриовентрикулярную блокаду, не суживает
коронарные артерии, не оказывает гипотензивного
эффекта, не дает синдрома отдачи
•не влияет на метаболизм глюкозы и липидов
Показания: синусовая тахикардия, стабильная стенокардия
напряжения, ХСН.

95. КЛАССИФИКАЦИЯ средств, применяемых при брадиаритмиях и блокадах сердца

• М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Атропин
• АДРЕНОМИМЕТИКИ
Адреналин

96. М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

Атропин, препараты красавки
Атропин блокирует М-холинорецепторы в синусовом и
АВ узлах, уменьшает влияние блуждающего нерва на
их клетки и снижает выраженность брадиаритмий
Показания: синусно-предсердная, предсердножелудочковая блокада, брадиаритмия

97. АДРЕНОМИМЕТИКИ

Адреналин (α1, α2, β1, β2)
Изопреналин (изадрин) (β1, β2)
Адреналин стимулируя β1 адренорецепторы в
САУ и АВ узлах повышает автоматизм и улучшает
проведение возбуждения.

98.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !