Туберкулез у детей и подростков

1.

Борисюк К.Э.
Преподаватель

2.

Туберкулез - хроническое инфекционное
заболевание, вызываемое микобактерией туберкулёза
(МБТ), характеризующееся образованием
специфических гранулем в различных органах и
тканях

3.

Этиология
• Заболевание вызывается микобактерий
туберкулёза (палочка Коха)
• Среди многих видов МБТ патогенными для
человека являются человеческий и бычий.
Наиболее часто заболевание вызывает МБТ
человеческого вида

4.

Эпидемиология
Источниками туберкулезной инфекции являются:
1. больные туберкулезом люди (наиболее опасны
больные туберкулезом легких с массивным
бактериовыделением)
2. животные (в основном коровы и козы) и птицы

5.

Пути передачи
1. Воздушно-капельный (при кашле, чихании, смехе)
2. Воздушно-пылевой (высохшие на поверхностях капли мокроты
и слизи с пылью поднимаются в воздух, откуда и попадают
в организм ребёнка)
3. Алиментарный (заражение происходит при употреблении в пищу
инфицированного молока или мяса больных животных)
4. Контактный (при совместном использовании предметов личной
гигиены, посуды и др)
5. Внутриутробный (от больной матери к ребёнку)
6. МБТ бычьего вида передаются через молоко и молочные продукты,
реже при употреблении зараженного мяса или контакте с
больными животными

6.

Факторы риска
1. отсутствие вакцинации и ревакцинации БЦЖ-М;
2. частые и длительные заболевания органов дыхания,
3. увеличение периферических лимфоузлов и
хронические интоксикации неясной этиологии;
4. сахарный диабет;
5. иммунодефицитные состояния неясной этиологии;
6. при длительном получении гормонов и
иммунодепрессантов.

7.

Патогенез
Внедрения МБТ ➝ формируется очаг
специфического воспаления (первичный
органный очаг) ➝ возбудители попадают в
регионарные лимфоузлы и
размножаются ➝ происходит
аллергическая перестройка ➝ повышенная
чувствительность тканей к продуктам
жизнедеятельности МБТ (выявляется с
помощью туберкулиновых проб) ➝ Из
первичных очагов поражения возбудитель
током лимфы и крови разносится в
различные органы ➝ образование
вторичного очага

8.

Основные клинические формы туберкулеза
В течении выделяют:
Первичный (чаще у детей) и вторичный
Первичный туберкулез - при заражении МБТ ранее
неинфицированных людей
Вторичный – развивается спустя некоторое время
после состояния клинического благополучия в
результате эндогенного оживления старых очагов

9.

Классификация
У детей выделяют три формы болезни:
1. туберкулёзная интоксикация у детей и подростков —
разновидность первичного туберкулёза, которая
предшествует его локализации в каком-то органе;
2. туберкулёз органов дыхания;
3. туберкулёз других органов и систем.
Вираж туберкулиновой чувствительности - появление
впервые положительной реакции на туберкулиновую
пробу (проба Манту) в результате первичного
инфицирования организма МБТ

10.

Клиническая картина туберкулезной
интоксикации
Заболевание возникает при первичном внедрении
микобактерий в организм.
Развитие интоксикации связано со способностью
организма ребенка, особенно раннего возраста,
отвечать значительными функциональными
расстройствами на сравнительно небольшой
патологический очаг.

11.

Симптомы:
Обязательным и ведущим признаком туберкулезной
интоксикации является интоксикационный синдром:
1. В начале изменяется только поведение ребенка, он
становится раздражительным или заторможенным, у
школьников снижается успеваемость
2. В дальнейшем появляется слабость, утомляемость,
нарушается сон, аппетит, периодически повышается
температура тела до субфебрильных цифр.
3. При длительной интоксикации выявляется дефицит
массы тела, бледность кожи, склонность к
воспалительным заболеваниям.

12.

Для детей типична реакция
со стороны лимфатической
системы, проявляющаяся
микрополиаденитом
(увеличение 5-7 групп
лимфатических узлов);
В первое время л/у
эластичны, подвижны
диаметром 5-8 мм, в
дальнейшем они
уплотняются

13.

Клиническая картина первичного
туберкулезного комплекса
- более тяжелая форма первичного туберкулеза,
характеризующаяся наличием легочного очага и
лимфангита в легком и поражением
внутригрудных лимфатических узлов.
• Различают неосложненное (гладкое) и
осложненное течение ПТК

14.

• Неосложненный ПТК, особенно у детей старшего возраста, может
протекать с минимальными симптомами или бессимптомно и
закончиться самоизлечением
• При осложненном течении ПТК:
острое начало болезни с высокой температурой тела, слабостью,
повышенной потливостью, кашлем с мокротой.
При перкуссии над зоной поражения отмечается притупление
легочного звука, выслушиваются немногочисленные влажные
хрипы. Такое течение болезни очень напоминает пневмонию.
ПТК может протекать под «маской» гриппа или респираторных
инфекций.
Пальпируются периферические лимфоузлы 3–4 и более групп,
мягко‐эластичные, безболезненные, от 2 до 10 мм в диаметре.
У детей раннего возраста могут выявляться различные
параспецифические реакции: миокардит, гепатит, полиартрит,
узловатая эритема.

15.

Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов (ТВГЛУ)
- наиболее частая форма первичного туберкулеза у
детей, которая характеризуется специфическим
поражением только внутригрудных
лимфатических узлов без изменений в легких и
других органах.
Различают неосложненное (гладкое) и
осложненное течение ТВГЛУ

16.

У детей младшего возраста:
1. Часто начинается остро и протекает с
выраженными симптомами интоксикации
(слабость, раздражительность, потливость,
потеря аппетита, высокая температура тела)
2. Грудными проявлениями (коклюшеподобный или
битональный кашель, одышка).
3. Могут отмечаться укорочение перкуторного звука и
изменения дыхания над зоной поражения

17.

У детей старшего возраста и подростков:
начало заболевания может протекать незаметно, с
постепенным нарастанием симптомов или бессимптомным.
Малые формы ТВГЛУ также протекают без явных
клинических проявлений.
При гладком течении болезни прогноз благоприятный, хотя
обратное развитие процесса происходит медленно.
У детей старшего возраста может наступить
самоизлечение.
Положительному исходу болезни способствует ранняя
диагностика и своевременно начатое адекватное лечение.

18.

Диагностика туберкулёза
Выделяют три группы методов исследования:
1. обязательные,
2. дополнительные
3. Факультативные

19.

Обязательные методы обследования
— обязательный диагностический минимум (ОДМ) :
углубленный сбор анамнеза,
1. Физикальное исследование (осмотр, перкуссия, пальпация,
аускультация),
2. Общий анализ крови и мочи,
3. Рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях,
4. Туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ,
5. Микроскопию мазка мокроты (или другого материала) на наличие
кислотоустойчивых микобактерий (КУБ).
Указанные методы позволяют диагностировать туберкулез в типичных
случаях, преимущественно в амбулаторных лечебных учреждениях.

20.

Дополнительные методы
1. повторное исследование мокроты (или другого
материала),
2. Томографию легких и средостения,
3. КТ грудной клетки,
4. квантифероновый тест и диаскинтест.
ДМИ проводятся в более сложных диагностических
случаях, часто в общих стационарах или
противотуберкулезных диспансерах.

21.

Факультативные методы
- прямого диагностического значения не имеют, позволяют
оценить функциональное состояние различных органов и
систем у детей.
Например: исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ,
биохимический анализ крови, иммунологические
исследования и другие.

22.

Диагностика туберкулёзной интоксикации
1. ОАК (ускорение СОЭ,сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
лимфоцитоз и моноцитоз)
2. В мокроте, мазке из зева или промывных водах желудка и бронхов
МБТ не обнаруживаются
3. Обязательным для туберкулезной интоксикации является наличие
виража туберкулиновых реакций
4. Часто проба Манту имеет гиперергический характер
5. Применение диаскинтеста и квантиферонового теста.
6. При рентгенотомографии грудной клетки, бронхоскопии, УЗИ
внутренних органов и других исследованиях локализацию
туберкулезного процесса выявить не удается

23.

Диагностика ПТК
1. в мокроте или промывных водах желудка редко обнаруживаются
МБТ, поскольку первичный очаг в легком не сообщается с
бронхом.
2. ОАК - повышенная СОЭ (20–30мм/ч), незначительный лейкоцитоз
и палочкоядерный сдвиг, гипохромная анемия, как правило,
отмечаются при остром течении процесса
3. Бронхоскопия - иногда можно обнаружить туберкулезный процесс
в бронхиальном дереве
4. Характерны наличие «виража» туберкулиновых реакцийи высокая
или гиперергическая чувствительность к туберкулину,
положительные результаты диаскинтеста и квантиферонового
теста

24.

5. На рентгенограмме:
в начале болезни выявляется участок затенения
легочной ткани, связанный воспалительной дорожкой с
расширенным корнем легкого, напоминающий
пневмонию (пневмоническая фаза).
Через 1–2 месяца отмечается частичное рассасывание
воспаления, при этом четко выявляется легочный
компонент и увеличенные регионарные лимфатические
узлы в средостении (фаза рассасывания)
Через 12 месяцев лечения и наблюдения участок
воспаления в легких частично рассасывается, окружается
плотной фиброзной капсулой и обызвествляется (фазы
уплотнения и обызвествления с формированием
кальцинатов). Похожие изменения происходят и в
регионарных лимфатических узлах.

25.

26.

Диагностика ТВГЛУ
1. В мокроте, промывных водах желудка или бронхов МБТ, как
правило, не выявляются, их обнаруживают только при
поражении туберкулезом бронха
2. ОАК – воспалительные изменения чаще выявляются только при
остром или осложненном течении процесса (повышение СОЭ,
умеренный лейкоцитоз и увеличение количества
палочкоядерных нейтрофилов).
3. Характерны наличие «виража» туберкулиновых реакцийи
высокая или гиперергическая чувствительность к туберкулину,
положительные результаты диаскинтеста и квантиферонового
теста

27.

4. Рентгенологически: Наиболее характерным является
одностороннее расширение тени корня легкого или тени
средостения. При лечении постепенно восстанавливаются
размеры и структура корней легких. В некоторых случаях,
особенно при самоизлечении, формируются кальцинаты,
иногда множественные.
5. Для диагностики малых форм ТВГЛУ наиболее
информативным является КТ

28.

29.

Туберкулинодиагностика
— совокупность диагностических тестов для определения
специфической сенсибилизации организма к возбудителю туберкулеза,
при которых используют туберкулин — фильтрат культуры микобактерий
туберкулеза человеческого и бычьего видов.
Применяется при массовых обследованиях детского населения на
туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных
обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Туберкулин не способен вызвать заболевание или сенсибилизацию и
выработку специфических антител, но вызывает ответную
аллергическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа
(ГЗТ) у лиц, предварительно сенсибилизированных микобактериями
туберкулеза (при инфицировании МБТ, локальной форме туберкулеза
или иммунизации вакциной БЦЖ).

30.

Туберкулинодиагностика
1. Постановку пробы Манту проводит по назначению врача специально
обученная медицинская сестра в отдельном помещении или
прививочном кабинете. Используют одноразовый туберкулиновый
шприц с тонкой короткой иглой с косым срезом.
2. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи
обрабатывают 70 % этиловым спиртом, просушивают стерильной
ватой.
3. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи
(внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения
отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина, то есть
одну дозу (2 ТЕ)
4. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной
корочки» беловатого цвета размером не менее 7–9 мм в диаметре

31.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или
специально обученная медсестра, проводившая эту пробу,
через 72 часа путем измерения размера инфильтрата
(папулы) или гиперемии в миллиметрах

32.

Результаты
• При постановке пробы Манту местную реакцию считают:
• отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии и
наличии уколочной реакции;
• сомнительной при инфильтрате размером менее 5 мм или только
гиперемии любого размера, которая не имеет диагностического
значения;
• положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более
Среди положительных реакций выделяют слабоположительные (папула
5–9 мм), средней интенсивности (папула 10–14 мм), выраженные
(папула 15–16 мм) и гиперергические (у детей и подростков 17 мм и
более, у взрослых 21 мм)

33.

34.

Туберкулинодиагностика
Возможна так же диагностика туберкулезной
инфекции у детей с использованием Диаскинтеста
Проводится у детей с 8 лет
Техника постановки и учета результатов (наличие и
измерение папулы через 72 часа после реакции)
идентичны пробе Манту и не требуют
дополнительного оборудования

35.

Лечение туберкулёза
Химиотерапия (этиотропная терапия)
• Является основным компонентом лечения
пациентов с туберкулезом любой локализации и
заключается в применении лекарственных
препаратов, подавляющих размножение МБТ
(бактериостатический эффект) или
уничтожающих их в организме больного
(бактерицидный эффект).

36.

Курс химиотерапии — это длительное,
непрерывное и комбинированное лечение,
направленное на излечение туберкулезного
процесса.
Курс химиотерапии состоит из двух фаз, которые
имеют различное предназначение:
I фаза интенсивной терапии
II фаза продолжения терапии

37.

Противотуберкулёзные лекарственные
средства *

38.

Профилактика туберкулёза
Специфическая профилактика туберкулеза у детей:
• Иммунизация вакциной БЦЖ
БЦЖ — живая аттенуированная (ослабленная) вакцина
на основе штамма M.bovis, обладающая
специфичностью, иммуногенностью, сохраняющая
остаточную вирулентность.
Вакцинацию против туберкулеза в Республике Беларусь
проводят вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной
туберкулезной для щадящей первичной иммунизации
вакциной БЦЖ-М

39.

Детей, которым не была проведена вакцинация в
первые дни жизни, прививают в течение первых 2
месяцев в детской поликлинике или в другом
профилактическом учреждении без предварительной
туберкулиновой пробы.
Детям старше 2 месяцев перед иммунизацией
необходима предварительная постановка пробы Манту с
2 ТЕ
Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно в дозе 0,05 мг
в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М — в дозе 0,025 мг
в 0,1 мл растворителя на границе верхней и средней
трети наружной поверхности левого плеча

40.

41.

Группы диспансерного учёта
0 группа (условная, чтобы не пропустить) – группа социального
медицинского риска по tbc (аденоиды, ЧБД, затяжные пневмонии,
сомнительные пробы Манту и т.п.)
IV «А» группа - дети из очагов tbc (в очаге с бактериовыделением)
IV «Б» группа - дети из очагов tbc ( в очаге без бактериовыделения)
IV «В» - дети с внелегочными формами туберкулеза
VI «А» - дети с виражом туберкулиновой пробы
VI «Б» -дети с гиперергической туберкулиновой пробой, с увеличением
туберкулиновой пробы по сравнению с предыдущим годом более 6 мм
VI «В» -дети, имеющие серьезные побочные реакции на БЦЖ (холодный
абсцесс, келоидные рубцы, подмышечный лимфаденит 1см и более)