Особенности туберкулеза у детей раннего возраста

1. ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Проф. И.Ф. Копылова
каф. фтизиатрии КемГМА
2014г.

2. Динамика заболеваемости туберкулезом в РФ, СФО и КО на 100тыс. населения с 1992 по 2013гг.

160
152
142
140
127
120
113
109,5
134,3
125,5
138
133
151,7
141,5
137,7
137
145,9 145,6
128,7
131,5 128,8
127,8 125,1 126,1 128,5 129,1
132,8
129
121,5
111,1
99 112,3
100
89,6
80
85,2
73,9
62
60
48
40
42,2
35,8
54
52,6
42,8
61,6
106
109,3
85
71
116,6
90,7
88,2
86,1
83,9
83,1
83,1
82,4
83,2
85,1
82,6
76
105
77,2
68,1
67,5
57,8
48,2
РФ
Сибирь
Кузбасс
20
2013
2012
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0

3. Заболеваемость детей туберкулезом в РФ, СФО, КО с 2001 по 2013г.

70
64
60
53,7
49,2
50
40
3028,3
30,3
34,6
10
44,9
44,3
31,9
31,7
33
28,8
30,0
28,2
20
17,1
48
45,3
16,7
16,5
25,2
26,4
16,1
16,4
29,0
30,3
16,4
16,4
26,9
26,8
15,4
14,7
28,6
28,4
27,4
28,0
15,1
16,1
16,6
17
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
РФ
СФО
КО

4. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ РОССИИ

122,0
109,3
90,0
68,1
48,0
41,0
40,0
27,4
Сибирский
10,9
Уральский
6,3
Южный
12
Приволжский
12,8
Северо - Западный
Дети
Взрослы
е
13,5
Центральный
Россия
16,6
30,2
Дальневосточный
44,0

5. Летальные исходы от ТБ среди детей в РФ, СФО

100%
90%
80%
70%
60%
13
13
19
18
19
12
РФ
ДФО
СФО
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
1
1
3
2011
5
2012
Число умерших
7
2013
0
0
5
5
2011
2012
Число менингитов
1
2
2013

6. Факторы, предрасполагающие к злокачественному течению туберкулеза в раннем детском возрасте

1. Анатомическое и функциональное
несовершенство организма ребенка
- … тканей и органов, эндокринной и иммунной
системы
- затруднение вентиляции легких в связи с
короткими и широкими верхними дыхательными
путями, узкими и длинными нижними

7. продолжение

-
сухость слизистой оболочки бронхов
наклонность к развитию ателектазов
плохо развит кашлевой рефлекс
не закончено формирование плевральных
полостей

8. продолжение

2. Эпидемические факторы
- тесный контакт с источником инфекции в семье
(чаще всего родителями)
- контакт с невыявленным больным
- контакт с больным ТБ с МЛУ, ШЛУ
- контакт с больными из пенитенциарных
учреждений
- множественный контакт
- контакт в очагах смерти
- отсутствие вакцинации БЦЖ или низкое ее качество
- ребенок из семьи ВИЧ-инфицированных

9. продолжение

3. Медицинские факторы
- недоношенность
- врожденные или приобретенные
заболевания-синергисты (ВИЧ-инфекция,
ветряная оспа и др.)
- врожденный иммунодефицит
- искусственное вскармливание
- неправильное питание
- отсутствие закаливания

10. продолжение

4. Социальные факторы
- социальная дезадаптация родителей
- неудовлетворительные материальнобытовые условия
- отсутствие определенного места
жительства
- семья мигрантов или беженцев

11. ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИИ И ТЕЧЕНИЯ ТБ

• наклонность к генерализации с лимфогематогенным
распространением инфекции, поражением многих (почти
всех) лимфоузлов и органов;
• наклонность к развитию массивного казеозного некроза в
лимфоузлах с формированием туморозного
бронхаденита, реже казеозной пневмонии;
• частое развитие долевых и сегментарных бронхолегочных
поражений вследствие сдавления крупного бронха резко
увеличенным лимфоузлом средостения;
• редкое развитие плевритов, так как не закончилось
формирование плевральной полости;
• преобладание процессов большой распространенности;
• медленная регрессия процесса на фоне лечения;
• отсутствие наклонности к самоизлечению.

12. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТБ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

• слабая выраженность положительной реакции на
туберкулин (папула 5-10 мм), что затрудняет ее
дифференциальную диагностику с поствакцинной
аллергией;
• относительно частая отрицательная реакция на
туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (в 10% - 30%) в связи
с пассивной анергией или предаллергическим периодом;
• частое острое или подострое начало заболевания (в 2/3
случаев) с относительно выраженной клиникой
интоксикации, дыхательной недостаточности;
• выраженные перкуторные и аускультативные изменения;
• большое сходство клинических проявлений заболевания
с ОРВИ, пневмонией, бронхитом, различными детскими
инфекциями.

13. СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

• Относительно часто активный ТБ диагностируется в
поздние сроки – через 1-1,5 года после виража
туберкулиновой чувствительности.
Выявление ТБ чаще всего происходит при
обращаемости родителей к педиатру с жалобами.
Нередко такие дети длительно лечатся амбулаторно или в
стационаре ОЛС по поводу неспецифических
воспалительных заболеваний органов дыхания.
Выявление ТБ при обследовании ребенка по контакту
имеет место в ¼- ½ случаев. Роль
туберкулинодиагностики как метода выявления в этом
возрасте сравнительно невелика (1/4 случаев).

14. РАННИЙ ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ выявляется лишь

• у не вакцинированных
туберкулиноположительных
• у вакцинированных с выраженной
положительной или резко
положительной реакцией на пробу
Манту при отсутствии поствакцинного
рубчика или его малых размерах

15. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧАСТО СОПУТСТВУЮЩИЕ ТБ (в ½ случаев)

• ОРВИ – 56%
• различные детские инфекции – 38%
• неспецифические заболевания органов
дыхания – 24%
• заболевания лор-органов – 20%
• кишечные инфекции –11%
• недоношенность – 10%
• перинатальная энцефалопатия –7%
• глистные инвазии
• инфекции мочевыводящих путей

16. СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ТБ

ТВГЛУ – 60%
Первичный туберкулезный комплекс – 35-40 %
Диссеминированный ТБ – 10 %
Туб. менингит -1 %
Т В Г Л У- основная форма
• Основные варианты
инфильтративный, туморозный
• Поражается 2-3 гр. лимфоузлов и более:
(бронхопульмональные, трахеобронхиальные,
бифуркационные)

17. ОСЛОЖНЕНИЯ ТБ

Осложнения наблюдаются чаще, чем у детей старше 3
лет.
Причины осложнений:
• отсутствие прививки БЦЖ
• позднее выявление источника туберкулезной
инфекции
• отсутствие химиопрофилактики у детей из контактов
• поздняя диагностика специфического процесса
СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ
туберкулез бронхов
ателектазы, долевые и сегментарные бронхолегочные поражения
отсевы (реже)
диссеминация

18. КЛИНИКА

В большинстве случаев выявляется более или менее
выраженный
СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ:
• бледность кожных покровов;
• фебрильная или субфебрильная температура тела;
• немонотермичный тип температурной кривой;
• снижение мышечного тонуса;
• умеренное увеличение 7-9 групп периферических
лимфатических узлов;
• ухудшение аппетита;
• дефицит массы тела;
• изменение поведения ребенка (капризность с утра,
апатичность к вечеру);
• диспепсические расстройства.

19. ВОЗМОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

• кашель, иногда сильный сухой (битональный)
• синдром дыхательной недостаточности
ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
наблюдаются не часто
их виды:
• узловатая эритема,
• кератоконъюктивит,
• блефарит,
• экссудативный диатез,
• экзематозное изменение,
• трещинки около носа и губ,
• хронический ринит

20. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ПАЛЬПАЦИИ
• определяются увеличенные
периферические лимфоузлы в 5-7
группах и более
ДАННЫЕ ПЕРКУССИИ И АУСКУЛЬТАЦИИ
• Выражены при распространенном
процессе, скудные при ограниченном.

21. Результаты лабораторных исследований

АНЕМИЯ
умеренный лейкоцитоз
эозинофилия
лимфопения
умеренное увеличение СОЭ
антитела к антигену МБТ (ИФА)
бактериовыделение – 5-10%

22. РЕНТГЕНОТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• значительное несимметричное
расширение средостения в верхних и
средних отделах
• нарушение дифференцированности структур
• увеличение внутригрудных лимфоузлов
• возможны ателектазы S3, S4, S5.
• синдром диссеминации в тяжелых случаях

23. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

• мало информативна в раннем детском
возрасте
• реакция на туберкулиновую пробу Манту с
2ТЕ ППД-Л преимущественно слабо
положительная и расценивается как
поствакцинная аллергия
• нередко реакция на туберкулиновую пробу
отрицательная, как и проявление пассивной
анергии

24. ДИАСКИНТЕСТ

• значительно информативнее
• дает положительную реакцию при
заболевании и отрицательную при
поствакцинной аллергии
• возможна отрицательная реакция при
заболевании при тяжелом его течении
(пассивная анергия)

25. ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ

Процесс
Клиника проявления
Умеренная степень
увеличения ВГЛУ
Общие умеренно выраженные проявления
интоксикации без изменений со стороны
органов дыхания:
плохая
прибавка
массы
тела,
субфебрилитет,
изменение
поведения
(капризнсть, апатия и т.п.)
Туморозный бронхаденит, в
т.ч. с долевыми или
сегментарными
бронхолегочными
поражениями
Выраженный
синдром
интоксикации,
значительные изменения со стороны
органов дыхания
Длительные подъемы температуры до
фебрильных цифр, снижение массы тела,
упорный
приступообразный
кашель,
одышка, возможны приступы кашля с
одышкой

26. Продолжение

Генерализованные
диссеминированные формы
Резко
выражен
синдром
интоксикации, выраженная
легочная
симптоматика.
Температура высокая или
фебрильная, головные боли,
потливость, диспепсические
расстройства
с
рвотой,
поносами, болями в животе.
Отсутствует
аппетит,
значительно снижается масса
тела,
развивается
раздражительность. Иногда
температура
сохраняется
нормальной за счет анергии.

27. ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

- острое, внезапное начало
- высокая температура (до 39-40°) с
большими размахами в течение суток
- значительное снижение питания
- нередко диспептические расстройства
- выраженная одышка (до 60-70 в мин.)
- бледность и цианоз (особенно губ и щек)
- сухой кашель, иногда приступообразный

28. продолжение

-
общее состояние тяжелое
периферический полиаденит
бедные данные перкуссии и аускультации
некоторое увеличение печени и селезенки
как правило, вовлекаются в туберкулезный
процесс другие органы.
Несоответствие между тяжестью
состояния ребенка и бедными данными
перкуссии и аускультации характерно для
милиарного туберкулеза.

29. РЕНТГЕНКАРТИНА ПРИ МИЛИАРНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

- первые 7-10 дней острого периода патологии не
определяется
- затем – усиление легочного рисунка: нежная
сетчатость
- позднее – мелкие (2-3мм) очаговые тени слабой
или средней интенсивности, мономорфные, не
сливающиеся друг с другом, расположенные с
двух сторон с зеркальной симметричностью
(симптом «манной крупы»)
- корни легких увеличены с одной или обеих сторон.

30. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Туберкулиновая проба Манту и ДСТ дают,
как правило, отрицательный результат
(пассивная анергия).

31. ЛЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ

• ТБ в раннем возрасте требует
более длительного и
интенсивного лечения, чем в
более старшем.
Своевременно выявленный
процесс хорошо излечивается,
поздно выявленный
заканчивается большими
остаточными изменениями или
приводит к летальному исходу.

32. Основные направления предупреждения туберкулеза у детей раннего возраста

- своевременное выявление ТБ у взрослых в
семье (обследование женщин после родов в
роддоме, других членов семьи за 6 мес. до
родов и перед выпиской новорожденного из
роддома),
- ранняя и полная изоляция ребенка из контакта,
- качественные прививки БЦЖ,
- использование ДСТ при подозрении на ТБ,
контакте,
- химиопрофилактика ……………

33. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• В раннем детском возрасте контакт с
больными туберкулезом наиболее
опасен, т.к. часто приводит к
заболеванию.
• Заболевание туберкулезом протекает в
данном возрасте наиболее
злокачественно, часто сопровождаясь
осложнениями, генерализацией.

34. продолжение

• Из 9-12 случаев летального исхода у детей
от туберкулеза в РФ ежегодно 2-3 ребенка
умирает в нашей области, как правило, на
1-ом году жизни.
• Настороженность по отношению к ТБ и
выполнение существующих рекомендаций
– основные направления в
предупреждении ТБ.

35. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!