Лекции по детской эндокринологии

1.

КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Лекции по детской эндокринологии
Доцент Солтаханов Э.М.

2.

Физиология
дифференцировки пола
Процесс
дифференцировки
пола
во
внутриутробном периоде проходит в 3 этапа.
1. На 1-м этапе (1-7-я недели) формируются
недифференцированные первичные гонады,
вольфовы протоки (предшественники
внутренних половых органов мужского типа:
семенные пузырьки, семявыносящие протоки,
придаток яичка), мюллеровы протоки
(предшественники внутренних половых
органов женского типа: матка, трубы, вepxняя
часть влагалища), генитальньrй бугорок, две
генитaльные складки и валики
(предшественники наружных половых
органов), которые являются общими для
плода любого пола.

3.

Физиология
дифференцировки пола
2. На 2-м этапе (7-10-я недели)
начинают дифференцироваться
клетки Сертоли и Лейдига. При
кариотипе 46ХХ первичная гонада
дифференцируется в яичники,
которые в течение всего
внутриутробного периода не
выполняют никакой гормональной
функции.

4.

Физиология
дифференцировки пола
3.
На 3-м этапе (9-14-я недели) у плода мужского
пола нарастающий до пубертатных значений
уровень тестостерона и его метаболита
дигидротестостерона приводит к
формированию наружных (пениса, мошонки) и
внутренних половых органов по мужском типу,
а выработка антимюллерова гормона приводит
к регрессу мюллеровых протоков. У плода
женского пола отсутствие антимюллерова
гормона приводит к развитию мюллеровых
производных: матки, труб, верхней части
влагалища, а отсутствие тестостерона и
дигидротестостерона - к развитию женских
половых органов (клитора, половых гyб).

5.

Физиология полового созревания
• При рождении уровень ЛГ и ФСГ низкий
• С 6-7 дня повышается и достигает максимальных
значений к 3 месяцам
• Далее происходит снижение:
месяцам, а у девочек к 3 годам
у
мальчиков
ЭТО ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ «МИНИ-ПУБЕРТАТ»
к
6

6.

Стадии полового развития у
мальчиков Marshal, Tanner
Стадия
Признаки
Объем яичек
по
орхидометру
Средний
возраст, годы
I
Оволосение отсутствует. Яички, мошонка и
половой член допубертатные
2-3
-
II
Рост редких пигментированных волос
вокруг основания члена. Мошонка
увеличивается, становится слегка
окрашенной
4
11-13
III
Волосы становятся темнее и гуще,
располагаются на лонном сочленении
10
13-14
IV
Оволосение лобковой области полное, но
отсутствует оволосение бедер и нижней
части живота. Половой член продолжает
расти в длину, увеличивается диаметр
головки, наружные половые органы
приобретают пигментацию
12
14,7-16
V
Взрослый ромбированный тип оволосения
15
15,5+/-0,7
У 95% мальчиков пубертат начинается в возрасте 9-14 лет

7.

Стадии полового развития у девочек
Marshal, Tanner
Стадия
Признаки
Средний
возраст,
годы
I
Оволосение отсутствует. Молочные железы препубертатные,
железиста ткань отсутствует, диаметр ареолы -<2см, ареолы
бледноокрашены
II
Рост редких длинных слегка пигментированных волос вдоль половых
губ. Появление железистой ткани молочных желез., железа начинает
выступать над поверхностью грудной клетки, увеличение диаметра
ареол
11-12
III
Рост длинных пигментированных волос, распространяющихся на
область лобка. Молочные железы и ареолы выступают в виде конуса,
без границы между ними. Появляется окрашивание ареолы.
12-13
IV
Оволосение занимает всю область лобка, но отсутствует на
внутренней поверхности бедер. Ареола интенсивно окрашена,
выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы.
13-13,5
V
Взрослый тип оволосения - в виде треугольника, обращенного
вершиной вниз. Небольшое количество волос на внутренней
поверхности бедер. Зрелая грудь, выступает только сосок, контур
между тканью молочной железы и ареолой сглажен
14-15
У 95% девочек пубертат начинается в возрасте 8-13 лет
-

8.

НАРУШЕНИЯ
ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА
• Нарушения формирования пола (НФП) (нарушения
половой дифференцировки, гермафродитизм) –
гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся
несоответствием строения наружных половых органов
генетическому и гонадному полу ребенка

9.

НАРУШЕНИЯ
ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА
Классификация
Хромосомное НФП
45,Х/46,ХУ; 45Х/46,ХХ (с-м Шерешевского Тернера)
47ХХУ (с-м Клайнфельтера)
45Х/46ХУ, 46ХХ/46ХУ (смешанная офотестикулярная форма)
НФП 46ХУ (ранее – ложный мужской гермафродитизм)
Нарушения развития яичек (чистая и смешанная дисгенезия яичек, синдром
рудиментарных яичек)
Нарушение синтеза и действия андрогенов (нарушения стероидогенеза, дефицит
5α-редуктазы, синдром тестикулярной феминизации, дефект рецептора к ЛГ)
НФП 46ХХ (ранее – ложный женский гермафродитизм)
Нарушения развития яичников (дисгенезия гонад, тестикулярное и
овотестикулярное НФП)
Избыток андрогенов (ВДКН и т.д)

10.

НФП КЛИНИКА
Клиника НФП 46ХУ
Чистая агенезия яичек (с-м Сваера) проявляется женским строением наружных и
внутренних половых органов, наличием стреков (недифференцированной ткани) вместо
гонад и гипогонадизмом в пубертате. Часто сопровождается неврологическими и
почечными заболеваниями. Пациенты регистрируются в женском паспортном поле, а
гонады удаляются, т.к. есть риск малигнизации.
При смешанной дисгенезии с одной стороны стрек, с другой – яичко. Наружные
гениталии в виде расщепленной мошонки, урогенитального синуса. Внутренние по
женскому типу. Половой член развит хорошо, а в пубертате яичко вырабатывает
нормальное количество тестостерона. Пациентов оставляют в мужском поле.
Синдром рудиментарных яичек характеризуется двусторонней дисгенезией яичек и
низким уровнем тестостерона и АМГ во внутриутробном периоде. В результате
незначительная маскулинизация и женские внутренние половые органы. Выбор
женского пола и пластика гениталий
Дефицит 5α-редуктазы – наружные половые органы ближе к женскому, а внутренние
мужские (дефицит дигидротестостерона). В пубертате уровень тестостерона растет, что
приводит к маскулинизации – рекомендуется регистрировать в мужском поле.
С-м тестикулярной феминизации - нечувствительность к андрогенам сцеплено с Ххромосомой. При полной форме (с-м Морриса) – наружные половые органы женского
типа, мужские внутренние половые органы гипоплазированы. Пациентов регистрируют в
женском поле. Диагностируют случайно. При неполной – картина различна, подход
индивидуален.

11.

НФП КЛИНИКА
Клиника НФП 46ХХ
В 95% случаев – избыток андрогенов в результате ВДКН
Степень вирилизации наружных половых органов по Прадеру
Степень
Клинические проявления
I
Гипертрофия клитора, нормальный вход во влагалище
II
Гипертрофия клитора, частичное сращение больших половых губ
III
Сформирована головка клитора, урогенитальный синус
IV
Пенисообразный клитор с фиксацией к промежности,
урогенитальный синус открывается на стволе ( иногда
регистрируются в мужском поле с диагнозом гипоспадия,
крипторхизм)
V
Пенисообразный клитор, пениальная уретра, мошонкообразные
половые губы (регистрируются в мужском поле с диагнозом
«двусторонний крипторхизм»)

12.

Диагностика
• Пальпация, осмотр
• УЗИ
• Определение 17-ОНР, ДГТ, АМГ, тестостерона

13.

Лечение
• Пластика наружных гениталий
• Заместительная терапия в пубертате
• Удаление стреков и гонад
• Прогноз фертильности зависит от формы

14.

ГИПОГОНАДИЗМ
• ЗАДЕРЖКА
ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ отсутствие
половых признаков
• У девочек после 13 лет, У мальчиков - после 14 лет.
вторичных
• В большинстве случаев задержка полового развития является
конституциональной и сочетается с задержкой роста.
• Пубертат начинается самостоятельно в более поздние сроки.
• Конституциональная
задержка полового развития составляет
до 80% всех причин задержки полового созревания.
Значительно чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (в
соотношении 8:1). В большинстве случаев конституциональная
задержка полового развития носит наследственный характер,
причем проявления у детей не зависят от того, у кого из
родителей наблюдался поздний пубертат.

15.

ГИПОГОНАДИЗМ
ГИПОГОНАДИЗМ – патологическое обусловленное
снижением продукции половых гормонов в яичках у
лиц мужского пола, в яичниках у лиц женского пола
или резистентностью к половым гормонам органовмишеней.
Гипогонадизм,
обусловленный
поражением гонад
называется первичным, а обусловленный дефицитом
гипоталамического люлиберина или гипофизарных
гонадотропинов – вторичным.
При первом
в ответ на сниженную выработку
половых гормонов в гонадах по принципу обратной
связи повышается
продукция гонадотропинов,
поэтому синонимом первичного
гипогонадизма
является
гипергонадотропный гипогонадизм,
а
вторичного - гипогонадотропный гипогонадизм.

16.

ГИПОГОНАДИЗМ
1. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
- Врожденный –
у девочек с-м Шерешевского-Тернера –
у
мальчиков с-м Клайнфельтера
- Приобретенный вследствие повреждения или дисфункции
гонад: перекрут яичек, синдром регрессии яичек, анорхизм,
орхит, преждевременное
истощение яичников,
травма,
операции, лучевой терапии, химиотерапии, аутоиммунные
заболевания, инфекции, передаваемые половым путем,
прием токсических препаратов (наркотических средств,
алкоголя и т.д.) или медикаментов, блокирующих биосинтез
половых гормонов (блокаторов стероидогенеза, блокаторов
ароматазы и т.д.)
ВТОРИЧНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
– врожденный гипопитуитаризм
–
приобретенный
гипопитуитаризм,
обусловленное
снижением продукции половых гормонов в яичках у лиц
мужского пола, в яичниках у лиц женского
пола или
резистентностью к половым гормонам органов-мишеней.
2.

17.

ГИПОГОНАДИЗМ КЛИНИКА
Семейный
анамнез:
этническая
принадлежность,
степень
родства родителей (дефекты стероидогенеза
имеют аутосомно-рецессивный характер),
похожие
симптомы у родственников. В анамнезе также могут бытъ
указания на состояния, которые могут, привести
к
гипогонадизму: перенесенные травмы головного мозга,
яичек, паротитный орхит, оперативные вмешателъства
или лучевая терапия на областъ головного мозга,
поздно леченный крипторхизм
Дефицит женских гормонов не приводит патологии при
врожденном гипогонадизме.
Врождененный гипогонадизм у мальчиков приводит к
нарушению формирования пола (гипоспадии, женскому
строению наружных половых органов).
Дефицит тестостepoнa, развившийся после 14-й недели
эмбрионалъного периода приводит к микропенису, часто
в сочетании с крипторхизмом.

18.

ГИПОГОНАДИЗМ. КЛИНИКА
У
мальчиков - крипторхизм, евнухоидный тип
сложения высокий голос, высокий рост, длинные
конечности, относительно укороченное туловище,
отсутствие обоняния, симметричные движения
верхних конечностей, избыточное отложение жировой
клетчатки по геноидному типу, истинная гинекомастия
У девочек – задержка роста (с-м ШерешевскогоТернера), избыточное отложение жировой клетчатки

19.

ГИПОГОНАДИЗМ. КЛИНИКА
В период полового созревания (с 8 до 13 лет у
девочек, с 9 до 14 лет у мальчиков) гипогонадизм
проявляется отсутствием или слабой выраженностью
вторичных половых признаков: отсутствием или
скудным оволосением на лобке, отсутствием
развития
молочных
желез
у
девочек,
увеличенияобъема яичек и наружных половых
органов
у
мальчиков.
Отсутствие
появления
вторичных половых признаков – отсутствие роста
молочных желез у девочек старше 13 лет и объем
яичек менее 4 мл у мальчиков старше 14

20.

С-м Шерешевского-Тернера
клиническое
проявление аномалии одной из Ххромосом у женщин. Встречается с частотой 1:2000—
2500
новорожденных
девочек.
Чаще
бывает
моносомия — кариотип 45X0, однако возможны
различные варианты мозаицизма: 45Х/46ХХ; 45Х/46Х, I
(Xq); 45X/46Xdel (X); 45X/46XY и многие другие
Для СШТ характерны:
низкорослость при СШТ встречается в 98% случаев, в
связи с чем обследование любой низкорослой
девочки начинают с кариотипирования;
характерные фенотипические особенности;
пороки развития внутренних органов;
гипергонадотропный гипогонадизм.

21.

С-м Шерешевского-Тернера
характерные
фенотипические
особенности
–
отечность кистей/стоп при рождении, множественные
пигментные
невусы,
дисплазия
ногтей,
бочкообразная
грудная
клетка,
широко
расставленные втянутые соски, короткая шея с
крыловидными складками, микрогнатия, готическое
небо, нарушение прикуса, вальгусная девиация
локтей, деформация Маделунга (хр.подвывих кистей),
сколиоз, короткие метакарпальные кости, птоз,
эпикант, миопия, нистагм, деформация ушных
раковин

22.

С-м Шерешевского-Тернера

23.

С-м Шерешевского-Тернера
Пороки ССС
пороки мочевыводящей системы: подковообразная
почка, удвоение чашечно-лоханочной системы,
вторичный пиелонефрит;
аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз;
нарушенная толерантность к углеводам;
остеопороз;
частые средние отиты/нарушение слуха;
эмоциональная лабильность, проблемы с обучением;
гипергонадотропный
гипогонадизм
(95—98%
случаев):
отсутствие
менструаций,
вторичных
половых признаков, яичников на УЗИ, недоразвитие
матки, бесплодие.

24.

С-м Нунан
Аутосомно-доминантное
врожденное заболевание,
имеющее общие внешние признаки с с-мом
Шерешевского-Тернера,
но
с
нормальным
кариотипом. Частота 1:1000-2500 новорожденных.
Одинаково встречается у девочек и мальчиков.
Гипогонадизм, бесплодие, соматические нарушения,:
короткая
шея
с
крыловидными
складками,
бочкообразная грудная клетка, легкий птоз, аномалии
кистей, ушных раковин, мочевой и сердечнососудистой системы (80% больных имеют порок
сердца). Низкорослость при отсутствии дефицита
СТГ. Половая и репродуктивная функция у женщин
страдает незначительно, у мальчиков – крипторхизм,
гипоплазия яичек, в пубертатном возрасте –
гипергонадотропный гипогонадизм.

25.

С-м Клайнфельтера
Наиболее частая причина гипергонадотропного гипогонадизма.
Классические проявления заболевания: маленькие дряблые
яички (<2,5 см), гинекомастия, евнухоидные пропорции.
Препубертатный возраст: возможен крипторхизм и микропенис
Пубертат: у части пациентов наблюдают спонтанный пубертат
с
хорошей
вирилизацией
вследствие
продукции
надпочечниковых андрогенов. Подозрение в таком случае
возникает при несоответствии между выраженностью полового
оволосения
и
маленьким
объемом
яичек
дряблой
консистенции. Часто имеются пороки развития внутренних
органов:
нарушение
функций
сердечно-сосудистой,
мочеполовой систем, органов зрения, у части пациентов может
быть задержка умственного развития, трудности контакта со
сверстниками, трудности в обучении, особенно гуманитарным
наукам.

26.

Лечение
Пациенты
нуждаются
в
постоянной
пожизненной
заместительной терапии препаратами андрогенов у мужчин
или
эстроген-прогестагенных
препаратов
у
женщин
(первичный, вторичный гипогонадизм) либо препаратами
гонадотропинов (вторичный гипогонадизм) у мальчиков для
увеличения размеров и функции яичек.
Сроки
начала заместительной гормональной терапии
определяют индивидуально.
В среднем у девочек ее начинают с 12—13 лет, у мальчиков —
с 13—15 лет. Начинают заместительную терапию с
минимальных доз в целях имитации физиологического
пубертата и предупреждения преждевременного закрытия зон
роста.

27.

Лечение
У мальчиков используют пролонгированные формы эфиров
тестостерона для парентерального введения (Сустанон-250*,
Омнадрен 250*) в начальной дозе 50-100 мг с постепенным
увеличением на 50 мг 1 раз в 6-8 мес до достижения дозировки
250 мг 1 раз в 3—4 нед. После этого возможно использование
ундеканоата тестостерона (Небидо*), имеющего более
длительный эффект (1 инъекция в 3—4 мес). Дозу
лекарственного средства подбирают индивидуально под
контролемуровня тестостерона в крови, который на фоне
проводимой терапии всегда должен находиться в пределах
нормальных показателей (13—33 нмоль/л).

28.

Лечение
У
девочек инициацию пубертата проводят препаратами
эстрогенов. Для этих целей используют конъюгированные
эстрогены (Премарин* в дозе 625 мкг/сут) или препараты
природных эстрогенов: Эстрофем, производные эстрадиола
валерата (Прогинова*). Препараты этой группы назначают в
дозе 1 мг в сутки. Возможно применение трансдермальных
эстрогенов, выпускаемых в виде гелей (Дивигель*), который
наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки
живота. Через 1 год монотерапии эстрогенами переходят к
циклической заместительной терапии эстроген-гестагенными
препаратами (Дивина*, Цикло-прогинова*, Трисеквенс*).

29.

Лечение
лечение вторичного гипогонадизма у мальчиков начинают с введения
препаратов гонадотропинов, так как это имитирует начало созревания клеток
Сертоли, что потенциально может позволить в будущем поддерживать
сперматогенез без дополнительного введения ФСГ.

препараты ФСГ в дозе 75—150 ЕД внутримышечно 1 раз в 2—3 дня не
менее 6 мес с последующим добавлением гонадотропина хорионического в
дозе 1000—3000 ЕД 1 раз в 3—4 дня длительно;

гонадотропин хорионический по 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня до
достижения уровня тестостерона не менее 12 нмоль/л с последующим
добавлением препаратов ФСГ в дозе 75-150 ЕД внутримышечно 1 раз в 2—3
дня под контролем уровня антимюллерового гормона, ингибина В,
спермограммы;

сочетанное использование препаратов ФСГ в дозе 75-150 ЕД
внутримышечно 1 раз в 2—3 дня и гонадотропина хорионического по 1000—
3000 ЕД 1 раз в 3—4 дня длительно.
В большинстве случаев прогноз фертильности остается неблагоприятным.

30.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ
ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

31.

Определение
Преждевременное
половое развитие (ППР) —
появление вторичных половых признаков у девочек
до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. Распространенность
ППР зависит от нозологического варианта, пола и
возраста. Частота гонадотропинзависимых форм ППР
у девочек варьирует от 0,5 на 10000 детского
населения в возрасте до 2 лет и до 8:10 000 в возрасте
5—8 лет. Среди мальчиков ППР встречается реже
(0,05:10 000) вне зависимости от возраста.

32.

Классификация:
Гонадотропинзависимое ППР:
— гипоталамическая гамартома;
—
объемные образования головного мозга (глиомы и
арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области и дна III
желудочка);
— органическое поражение ЦНС;
— идиопатическое ППР;

33.

Классификация:
Гонадотропиннезависимое ППР:
— изосексуальное:
• у девочек: синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, персистирующие
фолликулярные кисты, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников или
надпочечников;
• У мальчиков: ХГЧ-секретирующие опухоли (герминомы), тестотоксикоз,
андрогенпродуцируюшие опухоли яичек или надпочечников;
• врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 21 - или 11 (3гидроксилазы;
— гетеросексуальное:
• у девочек: андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников,
врожденная дисфункция коры надпочечников, дефицит 21- или 11|3гидроксилазы;
• У мальчиков: эстрогенпродуцирующие опухоли яичек или надпочечников;

34.

Классификация:
Изолированные формы преждевременного полового развития:
— изолированное преждевременное телархе;
— изолированное преждевременное адренархе.

35.

Клиника:
Гонадотропинзависимое ППР всегда бывает полным. У девочек
увеличиваются молочные железы и скорость роста, затем
появляется половое оволосение, а при задержке лечения
наступает менархе, У мальчиков отмечают увеличение размеров
наружных половых органов и яичек, ускоряется рост.
При гонадотропиннезависимом ППР у мальчиков не отмечают
роста объема яичек, так как отсутствует стимулирующее влияние
гонадотропинов. У девочек при изосексуальном ложном
половом развитии эстрогенизация не приводит к наступлению
менархе и установлению регулярного менструального цикла.
Возможны менструальноподобные кровотечения при кистах
яичников или при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта—Брайцева,
обусловленные резкими колебаниями уровня эстрогенов,
которые никогда не бывают циклическими.

36.

Клиника:
Особенности клинической картины при различных нозологических формах
преждевременного полового развития
Отличительная черта синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева (OMIM 174
800) — пигментные пятна цвета кофе с молоком неправильной формы,
асимметричной локализации и фиброзно-кистозная дисплазия костной ткани
(рис. 2.1). При данном синдроме возможна другая эндокринная
(тиреотоксикоз, акромегалия, синдром Кушинга и неэндокринная (нарушения
сердечного ритма, гиперфосфатурическая гипофосфатемия) патология.
Причина данного заболевания — активирующие соматические мутации гена
GNAS1, кодирующего а-субъединицу G-белка, сопрягающего белковые
рецепторы с аденилатциютазой (в частности, рецепторы Л Г и ФСГ), что
приводит к повышению цАМФ в клетках яичников и продукции эстрогенов
при отсутствии стимуляции гонадотропинами.

37.

Клиника:
Синдром
Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева

38.

Клиника:
Тестотоксикоз (OMIM 176410) — заболевание с аутосомнодоминантным
типом
наследования,
обусловлено
активирующими мутациями в гене LHCGR, кодирующем
рецептор ЛГ. Постоянная активация рецептора приводит к
стимуляции клеток Лейдига и синтезу тестостерона при
отсутствии ЛГ. Отличительная черта данной патологии —
высокий уровень тестостерона при задавленных уровнях
гонадотропинов и маленьком размере яичек (<6-8 мл),
поскольку основной объем яичек составляют структуры, рост
которых стимулирован ФСГ.

39.

Клиника:
Гипоталамическая гамартома — наиболее часто выявляемое образование
ЦНС у детей с истинным ППР до 3 лет жизни вне зависимости от пола.
Гипоталамическая гамартома не является опухолью, а представляет собой
врожденную эктопию гипоталамической ткани. Гамартомы в 70% случаев
вызывают ППР и могут сопровождаться неврологическими и поведенческими
аномалиями.
Глиомы и астроцитомы как причина истинного ППР встречаются значителъно
реже. Большинство глиом, сопровождающихся клинической картиной ППР,
локализуются в области хиазмы и дна III желудочка
С высокой частотой в детском возрасте встречаются ХГЧ-секретирующие
гепатобластомы, реже — медиастинальные тератомы и тератобластомы,
ретроперитонеальные карциномы, хорикарциномы и герминомы гонад.,
краниальные ХГЧ-секретирующих опухолей наиболее типичная локализация
— пинеальная область, реже — супраселлярная цистерна. До 30%
герминативно-клеточных опухолей имеют злокачественный характер.

40.

Клиника:
Краниальные ХГЧ-секретирующие опухоли характеризуются многообразной
неврологической симптоматикой. При супраселлярной локализации в
неврологической симптоматике преобладают симптомы повышения
внутричерепного давления и зрительные нарушения, связанные с
поражением оптической хиазмы. Возможны эндокринные нарушения: с
высокой частотой встречается несахарный диабет, реже — СТГ-дефицит. При
опухолях, локализующихся в пинеальной области, ведущей является
неврологическая симптоматика: нистагм, парез взора вверх, анизокория, а
также выраженные симптомы внутричерепной гипертензии.
Анизокория -

41.

Диагностика:
Отправная точка для диагностики — вторичные половые признаки у девочек в
возрасте до 8 лет и у мальчиков до 9 лет.
У мальчиков большое значение имеет оценка объема гонад: пубертатный объем
гонад (>4 мл) свидетельствует о гонадотропинзависимом ППР, тогда как
допубертатные размеры — о гонадотропиннезависимой или неполной форме
ППР.
Регулярный менструальный цикл у девочек помогает заподозрить гонадотропинзависимое ППР.
Опережение костного возраста более чем на 2 года от паспортного (на основании
рентгенографии недоминантной кисти и лучезапястного сустава) исключает
неполные формы ППР.
УЗИ органов малого таза для девочек помогает дифференцировать полные и
неполные формы ППР. Увеличение размеров матки более 3,4 см, формирование
угла между шейкой матки и телом, появление эндометрия (М-эхо), увеличение
размеров яичников более 1-3 мл исключают изолированное телархе.
Обнаружение кист яичников помогает в диагностике гонадотропиннезависимых
форм ППР (синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева и фолликулярная киста
яичника).

42.

Диагностика:
Наиболее достоверен стимулированный уровень ЛГ и ФСГ на фоне введения
люлиберина.
Повышение
ЛГ
более
6
ЕД/л
свидетельствует
о
гонадотропинзависимом ППР, отсутствие стимуляции ЛГ — о гонадотропиннезависимом ППР, превышение уровня ФСГ над ЛГ — об изолированном
телархе.
У мальчиков обязательно исследование уровня 17-ОН Р для исключения ВДКН,
(β-ХГЧ — для исключения герминативно-клеточных опухолей и ДГЭА/ДГЭАс — для
исключения андрогенпродулирующих опухолей надпочечников.
У девочек с гетеросексуальным вариантом ППР (изолированным адренархе)
обязательно определение уровня 17-ОНР и ДГЭА/ДГЭАс для исключения ВДКН,
андростендиона,
ДГЭАс
и
тестостерона
—
для
исключения
андрогенпродулирующих опухолей яичников или надпочечников.
При гонадотропинзависимом ППР головной мозг исследуют с помощью МРТ для
исключения опухолевой причины заболевания. При гонадотропиннезависимом
ППР проводят УЗИ надпочечников л гонад. Молекулярно-генетические методы
исследования используют для подтверждения моногенных форм ППР
(тестотоксикоза, ВДКН).

43.

Лечение:
Лечение ППР преследует цель — торможение прогрессирования полового
развития и костного возраста, что позволяет адаптировать пациентов с
психологической и социальной точек зрения. Терапевтическая тактика
зависит от этиологического варианта ППР.
Лечение гонадотропинзависимого преждевременного полового развития
Пролонгированные аналоги люлиберина: трипторелин (Диферелин*),
лейпрорелин (Люкрин депо*), Препараты назначают 1 раз в месяц в дозе
1,875 мг для детей массой тела менее 15кг и З,75мг — для детей массой тела
более 15 кг. Лечение проводят до достижения пубертатного возраста (10-12
лет у девочек, 11 — 13 лет у мальчиков), хотя сроки лечения могут
индивидуализироваться в зависимости от роста и психологической
готовности ребенка и родителей. Показания к хирургическому или лучевому
лечению опухолей головного мозга определяет нейрохирург.

44.

Лечение:
Лечение гонадотропиннезависимого преждевременного полового развития
Все
варианты ППР, обусловленные
объемными образованиями
надпочечников и гонад, лечат хирургическим методом. Мальчики с ХГЧсекретирующими
герминативно-клеточными
опухолями
получают
химиотерапию у онкологов по соответствующим протоколам. Для лечения
врожденной дисфункции коры надпочечников применяют глюкокортикоиды.