Трещины корней и зоны бифуркации

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Северный Государственный Медицинский Университет.
Кафедра терапевтической стоматологии.
1

2.

Содержание
1. Введение
4
2. Классификация
5
3. Сравнительная характеристика переломов нетравматического
происхождения
9
4. Предрасполагающие факторы риска
12
4.1. Анатомические особенности
13
4.2. Окклюзионные факторы
14
4.3. Факторы, влияющие на минеральный компонент твердых тканей
16
4.4. Ятрогенные факторы
17
4.5. Другие факторы
25
5. Cracked tooth
26
5.1. Определение
28
5.2. Клиника
31
5.3. Механизм болевого симптома
33
5.4. Диагностика
37 2

3.

Содержание
6. Vertical root fracture
45
6.1. Определение
46
6.2. Классификации
48
6.3. Механизм перелома
50
6.4. Патогенез ВПК
54
6.5. Симптомы
59
6.6. Клинические проявления
60
6.7 Диагностика
64
6.8. Лечение
73
6.7.1. Ампутация, резекция, гемисекция
74
6.7.2. Удаление зуба, пломбирование трещины, реплантация
77
6.7.3. Поднятие лоскута и пломбирование трещины корня
81
7. Вывод
83
8. Список использованной литературы
843

4.

Трещины корней – это не редко
встречающаяся патология,
клинические проявления которой
весьма сходны с другими
заболеваниями.
Для правильного выбора тактики
лечения необходимо знать
этиологию, патогенез и
особенности данного явления.
4

5.

5

6.

Переломы нетравматического
происхождения:
– трещина эмали,
– сломанный бугор,
– треснувший зуб,
– расколотый зуб,
– вертикальная трещина
корня.
6

7.

Тип А: трещины в пределах эмали и дентина без повреждения
пульпы.
Тип В: неполный продольный перелом коронки зуба с
проникновением в пульпу зуба, но не затрагивающий периодонт (а).
Тип С: неполный продольный перелом зуба с проникновением в
пульпу и вовлечением периодонта (б).
Тип D: полный продольный перелом зуба с нарушением функции
периодонта («расколовшийся зуб») (в).
Тип E: продольный (вертикальный) перелом корня (г).
7

8.

По происхождению
Перелом коронкового
происхождения
с возможностью
прогрессирования на корень
в апикальном направлении
Split tooth – расколотый зуб,
Fractured cusp – сломанный бугор,
Cracked tooth – треснувший зуб.
.
Перелом происходящий в
корне (на любом уровне)
.
Vertical root fracture – вертикальная
трещина корня
8

9.

ТРЕЩИНА
ЭМАЛИ
Локализация
Направление
Происхождение
Этиология
СЛОМАННЫЙ
БУГОР
Только эмаль,
Коронка и
распространены
область шейки
на краевых
зуба
валиках
Окклюзиогингивальное
Окклюзионная
поверхность
М-Д,
В-О
Окклюзионная
поверхность
Окклюзионная
нагрузка,
перепады
температуры
Вредные
привычки,
ослабленный
бугор
ТРЕСНУВШИЙ
ЗУБ
РАСКОЛОТЫ
Й ЗУБ
ВЕРТИКАЛЬН
АЯ ТРЕЩИНА
КОРНЯ
Только коронка
или коронка с
распространение
м дефекта на
корень
Коронка и
корень,
распространены до
проксимальных
поверхностей
Только корень
М-Д
М-Д
В-О
Окклюзионная
поверхность
Окклюзионная
поверхность
Вредные
привычки,
ослабленные
структуры зуба
Вредные
привычки,
ослабленные
структуры зуба
Корень (любой
уровень)
Эффект
расклинивания,
чрезмерное
усилие при
обтурации,
чрезмерное
удаление
корневого
9
дентина

10.

Симптомы
ТРЕЩИНА
ЭМАЛИ
СЛОМАНН
ЫЙ БУГОР
ТРЕСНУВШИЙ
ЗУБ
РАСКОЛОТЫ
Й ЗУБ
Асимптоматично
Острая боль
при жевании и
воздействии
холода
Вариабельны
Боль при
жевании
Вариабельны
Отдельные
сегменты,
периодонтальный абсцесс
Отличительн
ые признаки
Нет
Незначительные
Идентификация
Визуально,
трансиллюминация
Визуально,
Удаление старой
удаление старой
реставрации
реставрации
Диагностика
Нет
Видимый
перелом бугра,
прикус-тест,
трансиллюминация
Трансиллюминация,
окрашивание,
прикус-тест,
использование
увеличительной
оптики,
зондирование,
Неразделенные
сегменты
ВЕРТИКАЛЬНАЯ
ТРЕЩИНА
КОРНЯ
Отсутствуют
Вариабельны
Отслоение
Удаление старой
лоскута, трансреставрации
иллюминация
Разделенные
сегменты
Отслоение
лоскута, трансиллюминация
10

11.

ТРЕСНУВШИЙ ЗУБ
РАСКОЛОТЫЙ ЗУБ
ВЕРТИКАЛЬНАЯ
ТРЕЩИНА
КОРНЯ
Лечение
Не требуется
или только в Удаление бугра
целях
и/или старой
улучшения
реставрации
эстетики
Лечение
корневых
каналов (зависит
от пульпарной и
периапикальной
диагностики),
изготовление
реставрации с
полным
перекрытием
бугров
Вариабельно:
удаление
сегмента или
восстановление
Удаление
зуба/корня,
замещение
дефекта
Прогноз
Очень
хороший
Сомнительный
Вариабелен
Безнадежный
ТРЕЩИНА
ЭМАЛИ
СЛОМАННЫЙ БУГОР
Очень хороший
11

12.

Анатомические особенности
Окклюзионные факторы
Ятрогенные факторы
Другие
Минеральный компонент твердых
тканей зуба
12

13.

Зубы, у которых мезио-дистальный диаметр уже по сравнению с
вестибуло-оральным (овальные, в форме песочных часов,
изогнутой или лентообразной формы):
Премоляры верхней и
нижней челюсти;
Мезиальные корни
моляров нижней
челюсти;
Резцы нижней челюсти;
Мезио-щечные корни
моляров верхней
челюсти.
13

14.

Сужение корня в интерпроксимальных участках
мезиального корня моляра нижней челюсти и в щечном
корне раздвоенного премоляра верхней челюсти
(«опасная зона»);
Наличие глубоких фиссур и бороздок, образовавшихся в
результате неполного слияния эмалевых валиков.
a – вогнутость щечного корня премоляра верхней челюсти.
b – поперечное сечение
14

15.

Бруксизм и парафункции;
Наличие плотных фиссурнобугорковых контактов;
Наличие аномалий прикуса:
открытый прикус в переднем отделе,
перекрестный прикус в боковом отделе,
прямой прикус;
Травматическая окклюзия и
преждевременные контакты;
*При травматической окклюзии на вершине
бугра или стершейся поверхности образуется
ямка с приподнятыми краями, от которой
вертикально вниз по направлению действия
окклюзионных сил направлены трещины (в
норме при контакте зубов жевательное давление
передается по длинной оси зуба).
Неправильно сформированные или
несформированные контактные
пункты.
15

16.

Возраст после 50 лет:
изменение минерального состава твердых тканей,
уменьшение эластичности дентина,
снижение амортизирующей функции волокон периодонта;
Отсутствие адекватной минерализации эмали на
апроксимальных стенках и в области маргинального валика
в процессе формирования зуба;
Гипоминерализация тканей зуба.
16

17.

Эндодонтическое вмешательство
На этапе инструментальной
обработки:
Удаление большого количества
интактного дентина;
Излишнее раскрытие устья корневого
канала;
Агрессивное использование прямых
ротационных инструментов типа боров
Gates-Glidden или разверток Peeso в
узких корневых каналах;
Выбор NiTi инструментов:
инструменты с большой конусностью
удаляют большее количество дентина, но в
тоже время снижают нагрузку во время
обтурации гуттаперчей,
возможность различных инструментов
приводить к дентинным микротрещинам
вследствие своего дизайна;
Чрезмерное использование звуковых или
ультразвуковых инструментов.
17
Фото: Андрей Дмитров

18.

18

19.

Корональная и средняя треть корневого канала – основные области, которые
изменяются вследствие использования эндодонтических инструментов.
По данным различных исследований (Coutinho-Filho; Uyanik; Berutti and Fedon и др),
опасная зона первого нижнего моляра, которая имеет минимальную толщину корня находится
в пределах 1-4 мм от фуркации (около 1 мм).
Исследование Akhlaghi и др.
Сравнивали ProTaper, RaCe and Gates-Glidden drills при обработке мезио-буккальных
каналов нижнего первого моляра.
DR – толщина удаленного дентина,
IRT – начальная толщина корня
GG удаляет значительно больше дентина по сравнению с ProTaper и RaCe.
Wu et al: использование GG в молярах нижней челюсти ослабляет область фуркации
независимо от размера инструмента или глубины его введения.
19

20.

20

21.

Влияние рабочей длины ротационных инструментов при
эндодонтическом лечении
3 группы:
обработка канала на уровне рабочей длины,
на 1 мм короче рабочей длины,
на 1 мм больше рабочей длины.
Таблица 1. Образование трещин на апикальной поверхности в зависимости от рабочей длины и типа файла
Вывод: работа не доходя
1 мм до апикального
отверстия провоцирует
меньше трещин
апикальной поверхности
корня!!!
CL -1mm
CL
CL 1mm
21

22.

Последующие этапы эндодонтического лечения.
Изменение качества дентина после использование
различных ирригационных растворов;
Длительного вложения Ca(OH)2 в корневой канал –
вызывает изменение органической матрицы
(нарушение связи между кристаллами
гидроксиапатита и коллагеновыми волокнами в
дентине) ;
Использование избыточных сил при конденсации
пломбировочного материала;
*Тип используемого спредера (стальные являются более
жесткими по сравнению с NiTi) (для продвижения NiTi
спредера на длину, короче рабочей длины на 3 мм, необходимо
приложить усилие в 1,6 кг, стального – 2,4 кг.);
Возникновение расклинивающих сил при введении
в канал пломбировочных материалов и инструментов
(серебряных штифтов, спредеров, плаггеров);
Использование штифтовых конструкций:
диаметр штифта больше диаметра канала,
отклонение от оси корневого канала в процессе
препарирования;
Коррозия внутрикорневых штифтов (в результате
коронкового и апикального микроподтекания);
Использование резорцин-формалинового метода;
Внутрикорневое отбеливание;
Уменьшение количества влаги в эндодонтически
пролеченных зубах – более хрупкие.
а – ранее леченный 1 моляр,
большая боковая рентгенопрозрачность вдоль МЩ корня.
b – полное расхождение кости,
которое является результатом продолжительного
воспаления в области перелома.
22

23.

Raiden и др. показали, что вокруг штифта должно быть минимум 1 мм тканей корня,
чтобы противостоять образованию вертикальной трещины корня.
Akhlaghi и др. показали, что остаточная толщина корня МБ канала нижних челюстей
на дистальной и дисто-лингвальной стенках в области фуркации после подготовки
канала под штифтовые конструкции составлял <1 мм (0,72 и 0,53 мм
соответственно).
Поэтому мезиальные каналы нижних моляров не устойчивы к вертикальным
трещинам, когда в них вставлены штифтовые конструкции.
КЛКТ Мезио-буккальных каналов
нижних моляров до и после обработки.
23

24.

Реставрации
Кариозные полости любого
размера значительно ослабляют
зуб по сравнению с интактными
Препарирование снижает
устойчивость тканей к
воздействию стрессорных сил
Применение ретенционных и
парапульпарных штифтов.
Применение реставрационного
материала с высоким показателем
КТР (амальгама).
Наличие вкладок типа inlay.
Отсутствие своевременного
восстановления коронковых
частей депульпированных зубов.
24

25.

Патология пародонта со значительной атрофией
костной ткани.
Наличие эрозий зубов.
Резкие изменения температуры.
25

26.

26

27.

Синонимы:
зуб с трещиной;
расколовшийся зуб;
одонталгия при переломе коронки зуба;
перелом зуба по типу «зеленой веточки»;
неполный коронково-корневой перелом;
тонкий волосяной перелом;
перелом в виде трещины.
27

28.

Термин «треснувший зуб»
определяется как неполным
перелом, начинающийся с
коронки и продолжающийся
субгингивально.
Обычно имеет мезиодистальное направление.
*Однако трещины на
молярах нижней челюсти иногда
имеют вестибуло-оральное
направление. Их следует отличать
от переломов эмали.
Может распространяться на
оба краевых валика и на
апроксимальные поверхности.
28

29.

Перелом начинается с окклюзионной
поверхности, он распространяется по
направлению к шейке зуба и вниз по корню
(обычно к его вестибулярной или оральной
поверхности).
Чем больше центрирован перелом (по
отношению к средней части окклюзионной
поверхности), тем выше вероятность его более
глубокого распространения:
На молярах верхней челюсти может
распространяться на фуркацию,
На молярах нижней челюсти может
доходить до апекса.
Переломом «по типу зеленой веточки»
называют неполный перелом (либо на
дистальной, либо на мезиальной поверхности),
или который не распространяется на
вестибулярную или оральную поверхность
корня.
Образования отдельных сегментов,
указывающих на полный перелом, не
происходит.
29

30.

• В просвете трещины всегда образуются бактериальные биопленки.
• Бактерии проникают в дентинные канальцы, особенно в том случае,
когда трещина распространяется перпендикулярно внутрь дентина.
В той части пульпы,
которая прилегает к
дентинным канальцам,
находящимся в трещине,
присутствуют большие
скопления
воспалительных клеток.
Во многих случаях
трещина достигает
полости зуба, что приводит
к острому воспалению
пульпы.
30

31.

Болевая чувствительность при неполном переломе
определяется тем, насколько глубоко трещина
проникает в дентин (имеется ли вовлечение в
патологический процесс пульпы), а также
длительностью контакта трещины с ротовой
жидкостью.
31

32.

Трещина
Острый
пульпит
(чаще)
Постепенный
некроз пульпы
Воспалительный процесс в
пародонте
Периодонтит
Узкий
пародонтальный
карман
через апикальное
отверстие /
дополнительные
каналы
32

33.

Первые жалобы связаны
с реакцией
жизнеспособной пульпы
на внешние
раздражители: острые,
быстропроходящие боли,
напоминающие укол
иглой, возникающие при
жевании твердой пищи.
Может беспокоить
чувствительность на
горячее, сладкое или
кислое.
33

34.

34

35.

Давление
Коронка зуба с неполным переломом
Раскрытие трещины
Движение жидкости в дентинных трубочках
Прекращение воздействия
Жидкость возвращается обратно
Стимуляция механорецепторов одонтобластов
(за счет быстрого передвижения жидкости)
35

36.

Активация миелиновых нервных волокон
Кратковременная острая боль
Значительные
повреждения
пульпы
(необратимые
изменения)
Активация немиелиновых С-волокон
Возникновение ноющей нелокализованной боли,
усиливающейся при воздействии горячего
36

37.

Диагностика
Осмотр полости рта:
Обратить внимание на:
фасетки стирания на зубах,
аномально расположенные зубы, проверить наличие травматической
окклюзии;
Учитываются трещины эмали на зубах, трещины и сколы
реставраций;
Пальпация жевательных мышц – выявление напряжения, связанное
с бруксизмом или синдромом миофасциальной дисфункции.
37

38.

Результаты исследования пульпы и периодонта вариабельны (зависят от
жизнеспособности пульпы).
Направленная перкуссия:
перкуссия, в результате которой происходит разделение трещины, вызывает боль,
перкуссия в противоположном направлении бессимптомна.
*Боль, вероятно, связана со стимуляцией проприорецепторов периодонтальной связки.
Рентгенологическое исследование (не всегда бывает информативным).
Использование увеличительной оптики.
Исследование целостности зубо-десневого прикрепления с помощью
пародонтального зонда:
оценка примерной глубины и тяжести перелома,
однако наличие кармана определяется не во всех случаях.
38

39.

Вначале производится
удаление окклюзионные и
проксимальные реставрации;
Выполняется просвечивание;
Характерный признак: резкая
блокировка проходящего света.
Подсвечивается часть зуба,
находящаяся до перелома.
Перелом содержит тонкое
воздушное пространство,
которое не пропускает свет.
Поэтому перелом или трещина
блокирует или отражает свет, в
результате чего другая часть
становится темной.
39

40.

Красители: метиленовый синий,
йод.
Ватный шарик, смоченный в
красителе помещают на дно
полости.
Краситель можно сразу промыть,
чтобы выявить трещину или
оставить его под временной
пломбой на несколько дней. В
последнем случае контакт
красителя с зубом достаточной
продолжительности для того, чтобы
четко обнаружить дефект.
Пациента следует предупредить о
том, что зуб может временно
окрасится, в связи с чем они могут
отказаться от проведения данного
теста.
40

41.

Если после удаления реставрации
обнаружена трещина, то инструмент
помещают в дефект с умеренным
давлением, воздействующим на
противоположные стенки, чтобы
попытаться отделить сегменты
Если смещение не обнаружено, то это
треснувший зуб,
Если обнаружено – расколотый зуб.
Перед проведением этого теста важно
информировать пациента о возможных
осложнениях.
41

42.

Раскрытие линии
перелома
позволяет определить
протяженность трещины,
вовлеченность пульпы.
Однако этот способ может
привести к тому, что зуб
будет невозможно
восстановить доступными
методами.
Также минусом методики
является то, что при
дополнительном иссечении
тканей зуба, происходит еще
большее его ослабление.
42

43.

Трещина зуба будет проявляться только
тогда, когда перкуссия или прикус-тесты
прилагаются в определенном направлении
на один бугор или одну часть зуба.
Наибольшую выступающую поверхность
данного инструмента помещают на бугор,
который будут обследовать.
Пациента просят сомкнуть зубы,
располагая зуб противоположной челюсти
на плоской поверхности прибора.
Накусывать нужно медленно до полного
смыкания. Сильно прикусить лишь на
несколько секунд, после этого пациента
просят резко разомкнуть зубы.
Данным методом можно протестировать
каждый отдельный бугор зуба.
Для трещин характерно возникновение
болезненных ощущений при размыкании зубов.
* Следует использовать прилегающие и
контралатеральные зубы в качестве
контрольных.
Используются:
ватные палочки,
деревянные палочки,
резиновые полировочные
колеса,
Tooth Slooth, FracFinder.
43

44.

В том случае, если сегменты не
разделяются:
Если нет симптомов необратимого
пульпита – изготовление искусственной
коронки.
Имеются симптомы необратимого
пульпита – эндодонтическое лечение,
изготовление искусственной коронки.
Если трещина проходит через дно
камеры, предпочтение отдается
удалению. Исключение – моляр верхней
челюсти, у которого может быть
проведена гемисекция по ходу трещины,
с сохранением одной или обеих частей
коронки и опорных корней.
Если имеется неполный перелом, перед
началом работы целесообразным будет
укрепление зуба с помощью
ортодонтического кольца во избежание
дальнейшего перелома.
44

45.

45

46.

ВПК – это продольно
ориентированная трещина зуба,
которая первично образуется в
области корня и впоследствии
может распространяется в
направлении коронки.
Имеет вестибуло-оральное
направление.
Трещина берет свое начало с
внутренней части корня (стенки
корневого канала) и
распространяется наружу – к
поверхности корня.
Возникновение VFR связывают с
проведенным ранее
эндодонтическим лечением.
наличие
фрактур
отсутсви
е фрактур
ВПК встречается не редко.
Исследование Мортиса:
вертикальные фрактуры корня
были обнаружены в 3,7% случаев
из 460 эндодонтически леченых
зубов.
46

47.

47

48.

Классификации
Полный
(включает и
вестибулярную, и
оральную
поверхности)
Неполный
(включает или
вестибулярную,
или оральную
поверхность)
= Трещина
48

49.

В апикально-корональной протяженности переломы
могут быть ограничены:
1
2
3
1. Только апикальной
третью;
2. Только коронарной
третью;
3. Корональной и
средней третями;
4. Только средней
третью;
5. Средняя и апикальная
трети;
6. На всем протяжении.
4
5
49

50.

Ведущая сила, ответственная за VRF – круговое
растяжение вследствие напряжения в дентинных
стенках (т.е. нагрузка, которая направляется и
распространяется от внутренней поверхности
дентинной стенки кнаружи, раскрывая трещину).
50

51.

Горизонтальный срез корня,
содержащий эпилептическую
полость.
Равномерное давление q.
Корни прикреплены к квадратному
костному блоку, D = 12 мм, с
помощью 0,2 мм толстой
периодонтальной связки.
Внутренние и наружные грани
корня считаются эпилептичсекими,
с меньшими осями а и а0 и
большими осями b и b0.
Маленький первичный дефект с
происходит от полости, граничащей
с большей осью.
Давление приводит к центробежной
нагрузке растяжения