Пути улучшения ранней диагностики эхинококкоза человека в Узбекистане и совершенствования организации хирургической помощи

1.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
САМАРКАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Мамараджабов Собиржон Эргашевич
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЭХИНОКОККОЗА ЧЕЛОВЕКА В
УЗБЕКИСТАНЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
14.00.33 – Общественное здоровье. Менеджмент в здравоохранении;
14.00.27 – Хирургия
диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научные консультанты:
д.м.н., профессор Ризаев Ж.А.
д.м.н., доцент Баймаков С.Р.

2.

Актуальность проблемы
Распространенность эхинококкоза в
эндемических зонах мира по данным ВОЗ
колеблется от 1 – 220 случаев
на 100 000 населения
Центр сотрудничества
по предотвращению и
лечению человеческого
эхинококкоза
Узбекистан относится к числу регионов, эндемичных в
отношении эхинококкоза. Уровень пораженности – 6-9
человек на 100 000 населения
Количество операций проводимых по поводу
эхинококкоза от 1000 до 1500 в год
Ежегодные экономические потери от заболевания больше чем 5 млрд. сумов в год
или же около 5 миллионов долларов США
Потери связанные с продолжительной нетрудоспособностью больных возводят
эту инвазию до социальной проблемы
Источник: 1.. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г.Хирургия эхинококкоза. М.:Династия.2016.288с.
2. Gholami S, Tanzifi A. at al. Vet World. 2018 Nov. 11(10)1385-1387.

3.

Значительные трудности представляет:
▪ ранняя диагностика эхинококкоза;
▪ объективная оценка функциональных нарушений в пораженном органе и
патогенетически обоснованная терапия осложненных форм заболевания;
▪ осложненные, рецидивные, множественные и сочетанные формы заболевания;
▪ послеоперационное ведение больных с осложненным течением.
До сих пор остается до конца не решенным вопросы:
▪ организационные мероприятий, включающие:
- общую профилактику,
- раннее выявление эхинококкоза,
- профилактику рецидивов

4.

Цель исследования:
раннее выявление, профилактика, разработка
патогенетически обоснованной терапии осложненных
форм эхинококкоза и совершенствование организации
хирургической помощи

5.

Задачи исследования:
▪ оценить результаты и недостатки применения традиционных хирургических
вмешательств при эхинококкозе органов грудной и брюшной полости;
▪ оценить группы риска путем анализа эпидемиологических аспектов эхинококкоза в
различных климатических зонах Самаркандской области с использованием РНГА
элюата высушенной капли крови;
▪ оценить эффективность диагностических методов раннего выявления эхинококкоза с
использованием серологических и инструментальных методов исследования;
▪ оценить эффективность минимально инвазивных методов хирургического лечения
эхинококкоза органов грудной и брюшной полости;

6.

Задачи исследования:
▪ оценить состояние иммунной системы больных эхинококкозом и разработать
оптимальную иммунокорригирующую терапию;
▪ определить роль инфекции пециломикоза в развитии осложнений эхинококкоза и
разработать оптимальную фунгицидную терапию;
▪ определить показания к химиотерапии и оценить ее эффективность при ранних
формах заболевания и в профилактике рецидивов;
▪ оценить уровень организации хирургической помощи в территориальных
больницах республики

7.

Клинический материал
917 больных с эхинококкозом органов грудной и брюшной полости, находившиеся в лечение в
хирургических отделениях клиники СамГосМИ и ТМА в период с 2000 по 2019 гг.
Оперативное лечение - 895 (97,6%)
446 больных
471 больных

8.

Распределение больных по течению заболевания (n=895)
Локализация
Неосложненное
течение (n=439)
Осложненное течение
(n=456)
Итого
Контр.гр
Осн.гр
Контр.гр
Осн.гр
Эхинококкоз легких (ЭЛ)
72
76
78
85
311
Эхинококкоз печени (ЭП)
152
160
96
97
505
Сочетанный эх.лег и печ
(СЭЛиП)
21
24
15
19
79
Всего
213
226
221
235
895

9.

Методы исследования
- Общеклинические, клинико-лабораторные
- Рентгенологические, УЗИ, МСКТ, ЭРХПГ, Фибробронхоскопия
Специальные:
РНГА элюата высушенной капли крови
-
- Определение в крови пециломикоза (Peacilomyces)
-
Исследование местного иммунитета

10.

Анализ хирургического лечения КГ больных (n=446)
Торакотомные
Лапаротомные
397 (89%)
Видеоассистированная
эхинококкэктомия
(ВААЭ)
37 (8,3%)
Осложненные ЭЛ
56,5%
Осложненные ЭП
Послеоперационные
осложнения ЭЛ
Послеоперационные
осложнения ЭП
ВАЭЭ из легких – 12
ВЛЭЭ из печени – 5
ВАЭЭ из печени – 15
ВАЭЭ из легких и печени (поэтапно) – 5
нагноение кисты, прорыв в бронх
37,3%
нагноение, цистобилиарные свищи, прорыв в
билиарные протоки, прорыв в брюшную полость,
обызыствление кисты
24,5%
пневмонии, экссудативный плеврит,
бронхоплевральные свищи, ОП в плевре, ОП в
легком, нагноение раны
11,4%
лигатурные свищи, нагноение послеоперационной
раны, грубые деформирующие послеоперационные
рубцы, послеоперационные вентральные грыжи

11.

В контрольной группе:
Для применения малоинвазивных вмешательств
проводили тщательный подбор больных: учитывали
▪ размер (не более 5 см в диаметре);
▪ состояние кист (неосложненные);
▪ перенесенные операции на органах грудной и брюшной полости.
Видеоассистированные эхинококкэктомии (ВАЭЭ) позволяют:
- уменьшить болевую реакцию;
- быстрой активизации больных;
- резко сократить длительность пребывания больных в стационаре и общие сроки нетрудоспособности;
- получить хороший косметический эффект.

12.

В контрольной группе:
ВАЭЭ было возможным только у больных
неосложненными ЭК, с диаметром не более 5 см.
Недостатки малоинвазивных методик :
- сложности обработки при больших полостей легких;
- соблюдение апаразитарности ЭК;
- также ограничение показаний к ним.
Вышеперечисленные позволили пересмотреть
принципы лечения больных с ЭЛ и ЭП, а также их
сочетанных форм поражения.

13.

Заключения по контрольной группе:
Расширение показаний к ВАЭЭ мы видели:
- в ранней диагностике эхинококкоза, до развития признаков осложнений.
Ранняя диагностика актуальна из-за:
- поздней обращаемости больных лишь через 1-2 года после появления первых клинических симптомов,
- отсутствия патогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания;
- неодинаковой информативности применяемых диагностических методов.
- высокая частота осложненных форм и следовательно, неэффективные результаты лечения

14.

1. Положение, выносимое на защиту
Использование элюата сухой капли крови в РНГА для серологической
диагностики эхинококкоза при массовом сероэпидемиологическом
обследовании лиц, живущих в эндемичных по отношению эхинококкозу
зонах, позволяет выявить заболевание на ранних этапах.
Сероэпидемиологическое обследование (СЭО) с использованием РНГА элюата
высушенной капли крови проводили совместно с сотрудниками НИИ медицинской
паразитологии им. Л.М.Исаева МЗ РУз.
Его цель - ранняя диагностика заболевания и установление серопозитивности
населения Самаркандской области и г. Самарканда на эхинококкоз.

15.

Климатогеографические зоны распространения эхинококкоза
в Самаркандской области
Кол-во
обследованных
(n=2022)
Первая (аридная) зона
(Нурабадский район)
зона пустынь, солончаков, полупустынь, где отмечается
высокая температура, солнечная радиация, сильное
перегревание верхних слоев почвы.
509
Вторая зона
(Ургутский район)
зона полупустынь и высокогорье – условия выживания
паразита менее жесткие.
512
Третья зона
(Тайлякский район)
оазисы, долины, предгорья, тугаи – температура почвы, ее
суточные, сезонные и годовые колебания имеют меньший
диапазон, а влажность почвы достаточно высока
503
Четвертая зона
(г.Самарканд)
зона урбанизации.
498
Обследование производили методом случайной выборки с помощью анкетирования.
Разработали специальную анкету, которая учитывала социально-гигиенические факторы, влияющие на
формирование и поддержание очагов эхинококкоза

16.

Распределение
обследованных
лиц по полу
Пол
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Нурабадский
Ургутский
Тайлякский
женщины < 1150 (56,9%)
г. Самарканд
ИТОГО
Возраст, год
Распределение
исследуемых лиц
по возрасту (чел.,%)
18 и ст. < 1414 (69,9%)
6-13
14-17
18 и старше
ИТОГО
Пол
Ж
М
Ж
М
Ж
М
Ж
М
ВСЕГО
Кол-во
305
204
304
208
283
220
258
240
1150
872
%
15,1
10,1
15
10,3
14
10,9
12,7
11,9
56,9
43,1
Число обследованных
Чел.
%
169
106
202
131
779
635
1150
872
2022
8,3
5,2
10
6,5
38,5
31,4
56,9
43,1
100

17.

185
(9,1)
153
(7,6)
136
(6,7)
130
(6,4)
95
(4,7)
72
(3,6)
86
(4,2)
37
(1,8)
81
(4)
146
(7,2)
167
(8,2)
45
(2,2)
26
(1,3)
17
(0,8)
7
(0,3)
68
(3,4)
17
(0,8)
21
(1)
9
(0,4)
94
(4,6)
14
(0,7)
17
(0,8)
8
(0,3)
39
(1,9)
69
(3,4)
72
(3,6)
77
(3,9)
67
(3,3)
22
(1,1)
14
(0,7)
13
(0,6)
18
(0,9)
509
(25,2)
604
(29,9)
290
(14,3)
439
(21,7)
118
(5,8)
141
(7)
78
(3,8)
285
(14,1)
67
(3,3)
2022
(100)
Технические
работники
Пенсионеры
ВСЕГО
Домохозяйки
г. Самарканд
Служащие
Тайлякский
Работники
сферы
обслуживания
Ургутский
Земледельцы
Нурабадский
Скотоводы
Районы
Школьники,
студенты
колледжа
Распределение обследованных лиц по профессиональным и
социальным группам (чел.,%)
По принципу выбора лиц, наиболее часто контактирующих с собаками или
подвергающихся риску заражения из природных очагов
ИТОГО
512
(25,3)
503
(24,9)
498
(24,6)

18.

Роль разных социальных факторов в заражении населения, чел.

19.

Результаты комплексного обследования сероположительных лиц исследуемой
зоны (титры 1:80 выше и 1:320 выше), чел.(%).
Зоны
Нурабадский район
(n=509)
Ургутский район
(n=512)
Тайлякский район
(n=503)
г.Самаранд
(n=498)
Количество
обследованных РНГА
(титр 1:80 и выше)
Количество
обследованных
РНГА (титр 1:320 и
выше)
Выявлены в результате
комплексного обследования
(УЗИ, рентген)
эхинококкоз
другие
заболевания
16 (3,1%)
12 (2,3%)
2 (16,6%)
2 (16,6%)
21 (4,1)
17 (3,3)
6 (1,2)
5 (1)
24 (4,7)
21 (4,1)
9 (1,8)
2 (0,4)
13 (2,6)
8 (1,6)
3 (0,6)
2 (0,4)
Из 132 обследованных с положительным титром у 20 (35,1%) выявлен был эхинококкоз:
у 4 - эхинококкоз легких, у 15 – эхинококкоз печени, у 1- эхинококкоз почек.
Неосложненные ЭК диаметром до 10 см выявлены у 17 больных;
в 3 случаях ЭК были множественные.

20.

Анализ сероэпидемиологического обследования позволил
обосновать следующие выводы:
▪ Эхинококкоз в Самаркандской области является эндемичным заболеванием и его
частота в последние годы растет;
▪ Наиболее эндемичным оказался Тайлякский район (положительные титры РНГА 1:80 и
выше выявлено у 45 лиц - 8,9%);
▪ Чаще всего заболевают земледельцы (24,1%), скотоводы (21,3%) и домохозяйки
(38,2%);
▪ Важными эпидемиологическими факторами являются:
- климатогеографические условия
- количество бездомных бродячих собак
- плотность домашнего скота
- характерные особенности образа жизни (гигиена) населения

21.

Алгоритм применения различных методов диагностики эхинококкоза органов
грудной и брюшной полости на этапах обследования
Основные методы
Сероэпидемиологическое обследование (РНГА) в эндемичных зонах по эхинококкозу
Первичное обследование в амбулаторных условиях
УЗИ органов
брюшной
полости
Рентген органов
КТ
грудной клетки
Анализ крови на Peacilomyces
ИОХГ
Цитологическое исследование
Обследование в раннем послеоперационном периоде
Рентген органов
КТ
грудной клетки
Обследование при динамическом наблюдении
УЗИ
Рентген
ЭРХПГ

22.

2. Положение, выносимое на защиту:
Миниинвазивные вмешательства в лечении больных эхинококкозом
органов грудной и брюшной полости являются альтернативными
методами лечения неосложненных его форм.
- предложен новый метод капитонажа больших полостей ЭК легкого;
- с целью профилактики подтекания эхинококковой жидкости при пункции
кисты разработан троакар-присоска – кутикулоэкстрактор;
- для создания адекватного доступа использован комплект хирургических
инструментов «Мини-ассист».

23.

Предложен новый метод капитонажа больших полостей ЭК легкого
Показания к ликвидации остаточной полости (ОП) по предложенной нами методике:
▪ Регидная ОП в легком с наличием бронхиального свища и признаками нагноения или прорыва в
бронх;
▪ ОП диаметром больше 10 см с перифокальным воспалением и инфильтрацией;
▪ Предотвращение развития послеоперационного бронхоплеврального свища при невозможности его
ушивания на дне ОП.

24.

Показания к ВАЭЭ легких:
- одиночные ЭК;
- кисты диаметром 5 - 15 см.
- осложненные кисты (нагноившиеся кисты, прорвавшиеся в бронх
Противопоказаниями к ВАЭЭ легких:
- множественные ЭК, расположенные в различных долях легкого;
- гигантские ЭК диаметром более 15 см, кисты сложной формы;
- нагноившиеся ЭК с выраженным перифокальным воспалением;
- рецидив заболевания или перенесенная торакотомия на стороне поражения.

25.

Кутикулоэкстрактор (патент на изобретение №FA 00189) для эвакуации
содержимого ЭК.

26.

Опыт выполнения ВЛЭЭ печени позволил
выработать следующие:
Показания к ВЛЭЭ:
- неосложненные ЭК без включений в виде дочерних пузырей (УЗИ ЭК 1,2 типа по Gharbi);
- ЭК диаметром до 5 см;
- локализация кист в III-V и частично II,VI сегментах печени.
Противопоказаниями к ВЛЭЭ:
- перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости;
- кисты диаметром более 5 см;
- наличие дочерних пузырей внутри кисты;
- локализация кист в VII,VIII сегментах печени.

27.

Использование комплекта хирургических инструментов «Мини-ассистент»
(разработчик М.И.Прудков, «САН», Россия).

28.

В ходе исследований нами определены показания и
противопоказания к ВАЭЭ печени.
Показания:
- одиночные ЭК;
- кисты в диаметре до 10 см;
- локализация кист в III-V и частично II,VI сегментах печени.
Противопоказания:
- множественный эхинококкоз печени;
- кисты больших размеров - в диаметре более 10 см;
- осложненное течение заболевания;
- локализация кист в VII-VIII сегментах печени;
- рецидив болезни или перенесенные лапаротомии в верхнем этаже брюшной полости.

29.

3. Положение, выносимое на защиту:
Осложненное течение эхинококкоза сопровождается вторичным
иммунодефицитом, требующим иммунокорригирующей терапии в
до - и послеоперационном периодах.
▪ Обследовали 92 пациента с эхинококкозом различной локализации.
▪ Мужчин было - 39, женщин – 53.
▪ Больных ЭП было 32 (34,8%) ,
▪ с ЭЛ – 19 (20,7%),
▪ с сочетанным эхинококкозом легких и печени - 12 (13%),
▪ с осложненным течением заболевания – 29 (31,5%):
- нагноение ЭК – у 21 (75,8%),
- цистобилиарные свищи – у 4 (13,8%),
- обызвествление – у 2 (6,9%) и
- по 1 (3,4%) случаю прорыва кисты в плев.и брюшную полости.
- Контролем служили 18 доноров-добровольцев.

30.

Иммунодефицит, как правило, проявляется в снижении количества не
только хелперов (при сочетанном эхинококкозе), но и супрессоров
(осложненном эхинококкозе).
Т-хелперы
Группы
Т-супрессоры
ПП
11/34
Эхинококкоз
печени (n=32)
38,2±1,4*
(28-57)
Эхинококкоз
легких (n=19)
37,7±1,2*
(22-53)
6/31
7,4±0,6
(2-10)
6/31
Сочетанный
эхинококкоз (n=12)
32,4±1,5
(12-26)
8/66
8,9±1,3
(2-17)
4/33
Осложненный
эхинококкоз (n=29)
41,3±1,8
(37-71)
14/48
5,1±0,9*
(0-14)
16/55
Всего (n=92)
39,8±0,6
(28-61)
45,8±0,7*
39/42
7,9±0,5
(0-22)
8,1±0,4
31/33
Контрольная
(n=18)
группа
1/5
8,7±0,9
(3-22)
ПП
5/15
1/5
Примечание. В скобках указаны границы индивидуальных колебаний; ПП – число и %
положительных проб, * достоверное отличие от показателей контроля Р<0,001

31.

При оценке иммунного статуса больных эхинококкозом нами установлено:
▪ Снижение относительного и, особенно, абсолютного показателя Т-лимфоцитов, тех же
показателей Т-хелперов. Причем, на фоне общего снижения содержания последних у 20-(40%)
больных повышался уровень иммунорегуляторных клеток.
▪ Число В-лимфоцитов у трети обследованных оказалось также сниженным, возможно, из-за
перераспределения В-лимфоцитов в лимфоидные органы, где они продуцировали повышенное
количество иммуноглобулинов - это мы наблюдали при исследовании крови больных эхинококкозом.
▪ Содержание иммуноглобулинов в крови, особенно IgA, было повышенным, состояние резистенции –
значительно сниженным.
▪ По характеру и глубине нарушения эхинококкоз печени и легких можно трактовать как вторичный
иммунодефицит.
▪ Данное состояние диктует необходимость использования иммунокорригирующих препаратов для
восстановления функций системы иммунитета, нарушенных болезнью.

32.

Динамика иммунологических показателей крови у больных после иммунокорригирующего
лечения (M±m),%.
125 мг 1 мл Циклоферон вводили внутримышечно 1 раз в сутки через день, курс лечения 10 инъекций.
Контрольная группа
(n=47)
при
перед
поступ.
выпиской
Основная группа
(n=42)
при
перед
поступ.
выпиской
Т-лимфоциты
49,7±0,8
51,2±0,8
49,9±0,9
58,5±1,2*
58,8±0,8
Т-хелперы
37,4±0,5
38,0±0,6
38,2±0,4
43,9±0,7
43,1±0,4
Т-супрессоры
8,1±0,5
7,8±0,4
8,3±0,7
7,7±0,5
7,6±0,4
В-лимфоциты
11,7±0,6
12,8±0,5
12,6±0,4
12,3±0,5
12,7±0,6
Фагоцитоз
41,2±1,0
42,7±0,9
40,1±0,7
54,4±1,2
55,2±0,5
Показатель
Норма
Примечание. * достоверное отличие от нормы Р<0,001
1. Циклоферон способствовал восстановлению общего количества Т-лимфоцитов у 89% больных.
2. До лечения уровень ЦИК в крови был в 3-4- раза ниже нормы; после циклоферона этот показатель
нормализовался.

33.

4 положение, выносимое на защиту
Пецилоносительство на фоне измененной иммунологической
реактивности организма может перейти в клинически выраженный
пециломикоз, характеризующийся токсико-аллергическим влиянием
метаболитов гриба на организм больного эхинококкозом с нагноением ЭК.
Обследовано больных - 76 инфицированных с грибом рода Paecilomyces
Параметры
N
%
Мужчин
29
38,1
Женщин
47
61,8
ЭП
46
60,5
ЭЛ
23
30,3
СЭЛи П
7
9,2
Неосложненное течение
34
44,7
Осложненное течение
42
55,3

34.

Из за снижения показателей гуморального иммунитета и, вследствие этого, не контролируется численность
клеток гриба в крови, и она которые резко возрастает с 3000 - 6000 в 1 мкл до 30000 и выше.
Установлено, что повышение концентрации сферул гриба более 6000 в 1 мкл крови отягощает течение
эхинококкоза, приводя к различным осложнениям, особенно к нагноению кисты.
Больные с эхинококкозом - пецилоносители
Показатели крови
Лимфоциты х 109л
Т - лимфоциты
В - лимфоциты
Сферулы в 1 мкл крови
Здоровые (норма)
неосложненное течение
осложненное течение
29,3±1,99
21,6±1,28*
15,3±0,6*
2,0±0,26
1,72±0,13*
0,82±0,07*
61,4±1,3
54,2±0,9*
46,6±1,4*
1,43±0,19
0,87±0,27*
0,57±0,06*
22,1±0,3
20,1±1,2*
17,2±0,4*
0,53±0,08
0,41±0,07*
0,22±0,04*
1000-6000
3500 -8000
12000-28000
3702±305
4660±110*
17600±376*
Примечение. 1. в числителе помещены относительные значения (%), в знаменателе
– абсолютные (тыс/мкл). 2. Достоверное отличие от нормы: Р<0,01

35.

Показатели эффективности фунгицидного лечения больных
эхинококкозом, осложненным пециломикозом,(M±m), кол-во 1 мкл крови.
Препараты
Кол-во сферул
грибов до операции
после
Дифлюкана
после
Орунгала
после
Микосиста
Эхинококкоз легких
17 570±190*
6 400 ± 160**
7 500±150**
9 000 ±180**
Эхинококкоз печени
13 500±170**
6 100 ± 120*
7 000 ± 180**
8 500 ± 170 *
Сочетанный
эхинококкоз легких
и печени
18 700±140*
7 200 ± 150**
9 000 ± 160*
9 500 ± 130*
Примечание. Достоверное отличие от нормы (до 6000 в 1 мкл): P<0,01 и P<0,05 соответственно.

36.

Благодарю за внимание!