Туберкулез почек, мочевыводящей системы и мужских половых органов

1. Кафедра урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН Зав.каф. д.м.н проф. Авдошин В.П.

Туберкулез почек, мочевыводящей
системы и мужских половых
органов

2. Туберкулезное поражение мочеполовой системы, как правило, вторично: гематогенно из первичного очага в легком, лимфатических узлах, кишечн

Туберкулезное поражение мочеполовой системы, как правило, вторично:
гематогенно из первичного очага в легком, лимфатических узлах, кишечнике.
Однако, в момент активного течения туберкулеза МПС первичные очаги не
активны.
По отношению к органам мочевой
системы в первую очередь
Частота поражения
поражается почка. Мочеточник и
туберкулезом органов
мочевой пузырь поражаются
через лимфатические пути.
мочеполовой системы
Изолированного туберкулеза
Почка
Яичко
мочеточника, мочевого пузыря
без
Мочеточ
поражения почки не бывает!!!
ник
В половой системе мужчин очаг
локализуется одинаково часто в
предстательной железе и
придатке яичка. Яичко
поражается контактнолимфогенным путем.
Туберкулеза яичка без
туберкулеза его придатка не
бывает!
Придато
к
Предста
тельная
железа
Мочевой
пузырь

3. Факторы развития туберкулеза почек:

Общие факторы:
Инфицированность
туберкулезными
микобактериями
Ослабление
иммунобиологических
сил организма.
Местные факторы:
1. Нарушения гемодинамики
Скудное кровообращение
верхнего сегмента
Хронический пиелонефрит
2. Нарушения уродинамики
Внутрипочечная лоханка
Камнеобразование.
У женщин – беременность,
роды, гинекологические
операции
3. Смешанные
Аномалии развития
(нефроптоз, добавочный
сосуд)
Действие общих факторов проявляется появлением милиарных
бугорковых высыпаний в коре почки – субклинические формы.
Под действием же местных факторов процесс становится
деструктивным – клинически выраженный туберкулез!

4. Симптомы туберкулеза органов мочевыводящей системы

1.
Общие симптомы
Общее состояние нарушается лишь при туберкулезе обеих почек или
единственной почки, при сочетании с хроническим пиелонефритом (35 %).
Повышение температуры тела - обычно субфебрильные величины, однако
при сочетании с хроническим пиелонефритом, при распространенном
кавернозном процессе или пионефрозе – до 38-39º С (20-30%)
Артериальная гипертензия – поздний симптом. Обычно держится в цифрах
не превышающих 160/100 мм. рт. ст.
2.
Местные симптомы
Боль в области поясницы (50-60 %) – обычно тупая, реже по типу почечной
колики (закупорка сгустками крови, казеозом, гнойной пробкой, отек
слизистой устья мочеточника.
Учащенное и болезненное мочеиспускание (43 %) – симптом поражения
мочевого пузыря
Симптом Пастернацкого (34%), пальпируемая почка (8%)
Клинические симптомы не специфичны, ориентировочны!!!
Могут встречаться при хроническом пиелонефрите, мочекаменной
болезни, поликистозе почек, опухолях, циститах.

5. Лабораторные симптомы туберкулеза мочевой системы

Лейкоцитурия с лимфоцитозом (96-99%) – ранний симптом. Частота
нарастает с разрушением почечной ткани.
Классическим для туберкулеза считается асептическая пиурия.
Однако в последнее время в моче больных туберкулезом мочевой
системы часто высевается неспецифическая флора.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Эритроцитурия (70-75%) – нарастает при деструктивных формах,
преобладает над лейкоцитурией.
Протеинурия (85-95%) – обычно не превышает 1-2 г/л
Микобактериурия(73%) - наиболее доказательный симптом
туберкулеза мочевой системы. Чаще выявляется на более ранних
этапах развития туберкулеза мочевой системы.
Необходимо и бактериоскопическое, и бактериологическое
подтверждение!
Стойко кислая реакция мочи(75%) – характерный, но не
обязательный симптом.
Туберкулинодиагностика с оценкой уколочной, общей, очаговой
реакции (нарастание лейкоцитурии)

6. Симптомы туберкулеза мужских половых органов

Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков
Характерно субклиническое течение по типу хронического
простатита:
тупая боль в промежности, в области крестца, гемоспермия,
дизурия, болезненная эякуляция, боль в заднем проходе при
дефекации, бесплодие
1.
2.
Туберкулез органов мошонки
Свойственно острое течение по типу острого эпидидимоорхита:
острая боль в мошонке, гиперемия кожи, увеличение половины
мошонки, увеличение и болезненность придатка и яичка,
повышение температуры тела, озноб. Возможно абсцедирование.
Особенностью течения является упорный характер течения –
несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

7. Классификация туберкулеза почек

1. Туберкулез почечной
паренхимы
3. Туберкулезный
папиллит
5. Туберкулезный пионефроз
2. Деструктивный
туберкулез
4. Кавернозный
туберкулез

8. Алгоритм инструментального исследования при подозрении на туберкулез МПС

1.
2.
3.
4.
5.
6.
УЗИ почек, мочевого
пузыря, предстательной
железы
Обзорная урография и
томография
Экскреторная урография
(обычная, инфузионная,
компрессионная),
нисходящая цистография,
цистоуретрография.
Многоосевая ретроградная
пиелография
Чрескожная АП
Компьютерная томография
(обычная, с
контрастатированием
Ультразвуковое сканирование
Обзорная урография и томография
Экскреторная урография
Ретроградная пиелография
Чрескожная антеградная пиелография
Компьютерная томография

9. Ультразвуковая диагностика туберкулеза мочевой и мужской половой системы

Деформация ЧЛС
Очаги обызвествлений
Каверны и кистозные
образования
Уточнение плотности
содержимого туберкулезных
каверн и толщины их стенок
Кавернозный туберкулез предст. железы
УЗИ является
скрининговым,
ориентировочным методом
исследования!!!
Поликавернозная почка

10. Рентгенодиагностика туберкулеза органов мочевой системы и мужской половой системы

1.
Обзорная рентгенография
участки обызвествления в
почке, забрюшинном
пространстве,
предстательной железе,
семенном пузырьке.
Асимметрия контуров почки
Обызвествление правой почки, лимф. узлов
Обызвествленные очаги в предстательной железе
Обызвествленный семенной пузырек

11. Рентгенодиагностика туберкулеза органов мочевой системы и мужской половой системы

Пиелография, чрескожная антеградная пиелоуретрография и
экскреторная урография – позволяют выявить деформации,
изъязвления, дефекты контуров чашечно-лоханочной системы
• Гигантская каверна
среднего сегмента почки
• Множественные очаги
Деструкции, туберкулез
мочеточника
• Выключение верхнего
сегмента левой почки,
туберкулез мочеточника

12. Фармакотерапия туберкулеза органов МПС

Применение противотуберкулезных препаратов должно быть
Комбинированным
Длительным
Регулярным
Специфическая химиотерапия (эффективней на ранних стадиях):
1.
Римфампицин – действует на быстро размножающиеся и
персистирующие формы микобактерий туберкулеза.
2.
Изониазид – действует на быстро размножающиеся формы
3.
Пиразинамид – действует в кислой среде, внутриклеточно.
4.
Стрептомицин
Вместе эти препараты представляют эффективную комбинация с
низкой к ним устойчивостью
Принцип двухэтапной химиотерапии:
1.
Интенсивное антибактериальное лечение с ежедневным введением
препаратов до прекращения выделения БК (острая фаза)
2.
Прерывистый прием препаратов до стабилизации туберкулеза.

13.

Химиотерапия малых форм туберкулеза почки
1 тип. Минимальное разрушение почечной ткани, нормальный
отток мочи, удовлетворительное состояние
Изониазид + стрептомицин + этамбутол, пероральный прием
2 тип. Туберкулез паренхимы, одиночный или рассеянный
деструктивный папиллит, упорная интоксикация
Изониазид + стрептомицин + рифампицин, парентеральльно 1.5 мес,
далее можно перейти на пероральный прием.
3 тип. Деструктивный папиллит с поражением чашечек,
мочеточника, нарушенный отток мочи.
Стрептомицин + рифампицин + этамбутол парентерально 1.5 мес, +
рассасывающие препараты
(преднизолон, стекловидное тело, лидаза, вобэнзим)
Химиотерапия кавернозного туберкулеза почки
Изониазид + рифампицин + пиразинамид + фторхинолоны
парентерально 1.5-3 мес, далее per os, +
рассасывающие препараты – до 1 года.
Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза сочетанное –
оперативное как основное и химиотерапия как вспомогательное!

14. Медикаментозное лечение туберкулеза мужских половых органов

Острый эпидидимит
Препараты широко спектра до уточнения этиологии
(ампициллин, гентамицин, амикацин)
Отсутствие эффекта в теч 2 нед
Специфическое лечение в обычных дозировках
стрептомицин + рифампицин + изониазид per os
Отсутствие эффекта в теч 30-40 дней
Оперативное лечение с гистоисследованием
•Туберкулезный простатит лечится как и малые
формы туберкулеза почки

15. Оперативное лечение туберкулеза

Наиболее эффективно при очаговых изменениях
Наиболее частые показания – рубцовые сужения мочевых путей и
казеифицированные очаги.
Лечение туберкулеза почек
1.
Нефрэктомия (3%)
Туберкулезный пионефроз,
Поликавернозный туберкулез почки с выделением БК несмотря
на 12 месячное лечение
Посттуберкулезный нефроцирроз с ренальной гипертензией
Кавернозный туберкулез почки с сочетании с язвенным
уретритом, циститом
Тотальная кальцификация почки.
После операции обязательна специфическая химиотерапия!
2.
Резекция почки
Старые каверны
Каверны слабо сообщающиеся с лоханкой
Единственная почка

16. Оперативное лечение туберкулеза

3.
Кавернотомия
Каверна среднего сегмента почки
Гигантские, напряженные каверны
4.
Кавернэктомия
Фиброзно-кавернозный туберкулез
5.
Пластика шейки чашечки
Лечение туберкулеза мочеточника (стенозы мочеточника)
1.
Эндовезикальная меатотомия (поражение интрамуральлного
отдела)
2.
Иссечение пораженных участков, наложение анастомоза с
нижней чашечкой, мочевым пузырем, с другим мочеточником.
3.
Замещение мочеточника участком кишки
Лечение туберкулеза мочевого пузыря
1.
Резекция мочевого пузыря при язвенных очагах
2.
Интестиноцистопластика при тотальном сморщивании
Лечение туберкулеза органов мошонки
1.
Орхэктомия, эпидидимэктомия