Раны. Раневой процесс

1. ЛЕКЦИЯ:РАНЫ. РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
(БПОУ ОО «МК»)
ЛЕКЦИЯ:РАНЫ.
РАНЕВОЙ
ПРОЦЕСС
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Н.В. ПАЩЕНКО, А.В. БАРТОЛОМЕЙ

2. Цель лекции

Изучить теоретический материал о видах ран и стадиях
раневого процесса

3. План лекции

1. Определение и классификация ран.
2. Типы заживления ран.
3. Общие принципы лечения ран.
4. Особенности течения и лечения различных видов ран. Оказание первой медицинской
помощи при ранах.
5. Сестринский уход за пациентами при ранениях.
6.Методы временной и окончательной остановки кровотечения.
7.Признаки геморрагического шока. Транспортировка пострадавшего с кровотечением и
кровопотерей.
8.Осложнения кровотечений. Сестринский уход за пациентом с кровопотерей.
9.Ожоги их классификация. Алгоритм оказания доврачебной помощи.
10.Поражение холодом, замерзание и отморожение. Алгоритм оказания доврачебной
помощи.

4. 1. Определение и классификация ран

Основные признаки раны
РАНА – механическое нарушение
целостности кожи, слизистых
оболочек с повреждением
глубинных тканей
Кровотечение
Боль
Зияние
Нарушение функций

5. Ранения могут вызвать – общую реакцию организма.

Обморок
Шоковое состояние
Терминальное состояние

6. Классификация ран

По происхождению:
Операционные (преднамеренные) – наносятся
преднамеренно в асептических условиях (с
применением анестезии, хорошим гемостазом,
наложением швов).
Случайные – все считаются первично
инфицированными, осложняются кровотечением, могут
привести к смерти.

7. Классификация ран

РЕЗАННЫЕ – НАНОСЯТСЯ ОСТРЫМ
ПРЕДМЕТОМ (НОЖ, СТЕКЛО, БРИТВА). КРАЯ
РАНЫ РОВНЫЕ, ЗИЯЮТ, ИМЕЮТ БОЛЬШУЮ
ГЛУБИНУ, КРОВОТЕЧЕНИЕ ОБИЛЬНОЕ.
ОПАСНЫ ИЗ-ЗА ПОВРЕЖДЕНИЯ
КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ, НЕРВОВ, ПОЛЫХ
ОРГАНОВ.
КОЛОТЫЕ – НАНОСЯТСЯ ОСТРЫМ И ДЛИННЫМ
ПРЕДМЕТОМ (ИГЛА, ШТЫК, ШИЛО, ГВОЗДЬ).
МАЛЕНЬКИЙ ДИАМЕТР НАРУЖНОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ГЛУБОКИЙ РАНЕВОЙ КАНАЛ.
РАНЕВОЙ КАНАЛ УЗКИЙ. НАРУЖНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕТ, НО КРОВЬ СКАПЛИВАЕТСЯ В
ТКАНЯХ, ПОЛОСТЯХ, ОБРАЗУЯ ГЕМАТОМЫ.

8. Классификация ран

Рубленые – наносятся острым, тяжелым предметом
(топор, сабля, лопата). Обширное повреждение
поверхностных и глубоколежащих тканей с
развитием некрозов. Выражен болевой синдром.
Часто сопровождаются повреждение костей. Края
имеют размозжённый характер.
Ушибленные, рваные, размозженные – наносятся
тупым предметом (молоток, камень, бревно).
Выражен болевой синдром. Края ран – неровные,
размозжены, легко инфицируются. Размозженные
ткани – благоприятная среда для размножения
микробов, поэтому эти раны осложняются развитием
инфекций.

9. Классификация ран

Укушенные – возникают от укуса животного
или человека. Загрязнены вирулентной
микрофлорой ротовой полости, поэтому
осложняются развитием острой хирургической
инфекций. Слюна змеи содержит яд, а собак
вирус бешенства.
Огнестрельные – возникает в результате
воздействия огнестрельных ранений пулями,
осколками снарядов и др. предметами,
имеющими высокую кинетическую энергию
ранящего снаряда, что обуславливает
сложную форму раневого канала, обширность
зоны поражения, высокую степень
микробного загрязнения.
Возникают три зоны повреждения:
раневого канала,
прямого травматического
некроза,
молекулярного сотрясения

10. Классификация ран

ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ:
ПО ОТНОШЕНИЮ К ПОЛОСТЯМ:
Асептические – наносятся в операционной. Непроникающие – барьерная перегородка
полости не повреждена (брюшина, плевра,
Свеже инфицированные - все случайные,
твердая мозговая оболочка, синовиальная
так как с ранящим предметом с
оболочка сустава).
поверхности кожи микробы попадают в
рану.
Проникающие – барьерная перегородка
нарушена, могут быть повреждения
Гнойные – в которых развивается
внутренних органов
инфекционный процесс.
По сложности: простые и сложные

11. Типы заживления ран:

1) первичным натяжением
(без нагноения);
2) вторичным натяжением (с
обязательной фазой
нагноения раны и развития
грануляций);
3) под струпом.
Рис. 1. Виды заживления ран
(схема):
А – заживление первичным
натяжением; Б – заживление
вторичным натяжением.

12. Условия заживления первичным натяжением

1. Отсутствие высокой микробной
загрязненности раны.
2. Отсутствие в ране инородных тел
сгустков крови и нежизнеспособных
тканей.
3. Достаточное кровоснабжение.
4. Точное сопоставление краев раны,
отсутствие натяжения и карманов.
5. Сохранение иннервации краев раны.
6. Отсутствие метаболических нарушений
(при декомпенсированном сахарном
диабете).

13. Современная классификация фаз раневого процесса предложенная М. И. Кузиным

1) воспаления - первый этап на пути к
заживлению раны. Начинается с момента,
когда в ране останавливается
кровотечение.
2) пролиферации - длится до 14—28 дней с
момента ранения. Характеризуется
гранулированием. Грануляции – это
молодая соединительная ткань, которая
содержит большое количество клеточных
элементов, способных к пролиферации.
3) регенерации (рубцевания) - либо
наблюдается эпителизация раны путем
наползания эпителия с краев раны, либо
формируется грубый
соединительнотканный рубец.

14. Общие принципы лечения ран

При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление
раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается
проведением первичной хирургической обработки раны – ПХО.
Хирургическая обработка раны включает в себя:
1) остановку кровотечения;
2) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных
тканей;
3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;
4) сопоставление краев раны (наложение швов).

15. Виды хирургической обработки:

В зависимости от времени:
1) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);
2) отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момента ранения);
3) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).
При первичной хирургической обработке
добиваются выполнения условий, при которых рана
заживет первичным натяжением. Иссекая края раны,
не следует стремиться удалить как можно больше тканей.
Необходимо удалить только нежизнеспособные.
Завершающим этапом первой хирургической
обработки является наложение швов на рану.

16. Виды швов

1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после ПХО. Рана зашивается
наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не
более 6 ч.
2) первично-отсроченные швы. После ПХО раны через все слои проводят нить, но не
завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при
отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают,
завязывая швы;
3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала
гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;
4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают.
Края раны сопоставляют.

17. Техника снятия швов с послеоперационной раны

◦ Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного инструмента.
◦ Предварительно с раны снимают повязку.
◦ Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать раствором антисептика
(0,5% раствор хлоргексидина и т.д.).
◦ Пинцетом удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры, которые
при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см.
◦ Лигатуру подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще всего
неокрашен, если рану обрабатывали растворами иода и хорошо заметен.
◦ Для уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для
этого ножницы.
◦ Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение, т.к. это сопровождается
болевой реакцией.
◦ Остроконечными ножницами лигатуру в зоне пересечения (неокрашенная зона) перерезают и
вытягивают пинцетом. При этом через рану не проходит участок шва, который находился на коже, и
тем самым предупреждается попадание инфекции в рану.

18. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.

1. Хирургическая обработка раны или гнойного
очага.
2. Дренирование раны полихлорвиниловым
дренажем и длительное промывание ее
растворами антисептиков.
3. Раннее закрытие раны с помощью
первично-отсроченных, ранних вторичных
швов и кожной пластики.
4. Общая и местная антибактериальная
терапия.
5. Повышение специфической и
неспецифической реактивности организма.

19. Особенности течения и лечения различных видов ран

Резаная рана (если нет инфекции) в норме всегда заживает первичным
натяжением, поскольку соблюдаются все условия.
Укушенные раны- нанесены животными и обильно загрязнены слюной и
содержит большое количество гноеродной флоры.
Огнестрельные раны. Тяжесть ранения зависит от вида заряда и его
кинетической энергии. Лечение огнестрельной раны заключается в
широком рассечении по всему ходу раневого канала и удаление
некротизированной ткани.
Гнойная рана. Лечение проводится соответственно фазам раневого
процесса.

20. Лечение гнойной раны

1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с
применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики.
Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и
антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности
выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры.
2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное
лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать
грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие
регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную
физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).
3. В фазу регенерации активное лечение не показано.

21. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Остановка кровотечения любым способом.
2. Наложение асептической повязки.
3. Обезболивание при угрозе шока (анальгетики = анальгин + димедрол + новокаин).
4. Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных
сосудов, нервов, костей).
5. Транспортировка в ЛПУ.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
oпромывать водой;
oдопускать попадания прижигающих антисептических веществ;
oзасыпать порошками, накладывать мазь и вату - это способствует развитию инфекции в ране!

22. Методы остановки кровотечения

Гемостаз – защитная реакция организма, в результате которой происходит остановка кровотечения
при повреждении стенки сосуда.
Различают:
Временная
остановка
кровотечения
Окончательная
остановка
кровотечения

23. Временная остановка кровотечения

А. Пальцевое прижатие артериального ствола - Остановить кровотечение из
магистрального сосуда можно путем прижатия его к кости выше раны.

24. Временная остановка кровотечения

Б. Круговое перетягивание конечности жгутом
Правила наложения резинового жгута Эсмарха.
- накладывать жгут на ровную ткань без складок, чтобы не травмировать кожу;
- накладывать жгут выше раны и по возможности ближе к ней;
- первый виток растянутого резинового жгута должен прекратить кровотечение;
- последующие несколько оборотов закрепляют достигнутый успех;
- свободные концы завязать или закрепить крючками,
- правильность наложения жгута проверить по прекращению кровотечения и
исчезновения пульса;

25. Правила наложения резинового жгута Эсмарха

- под жгут подкладывают записку с указанием
времени его наложения;
- в холодное время жгут накладывать не более чем
на 30 мин, в теплое не более чем на 1 час;
- если с момента наложения прошло более 1,5
часов, на 1 – 2 минуты жгут нужно ослабить для
притока крови во избежание омертвения,
одновременно кровоточащий сосуд прижимают
пальцем выше раны;
- для профилактики шока - производить
иммобилизацию конечности;
- транспортировку больного со жгутом - в I очередь,
в зимнее время конечность укрыть.
Ошибки:
1) наложение без показаний (нет артериального
кровотечения) - в 50% случаев.
2) наложения жгута без подкладки.
3) слабое затягивание жгута (что даже усиливает
кровотечение - венозный застой).
4) очень сильное стягивание (травмы нервных
стволов, развитие неврита и даже паралича) или
некроз тканей.
5) отсутствие отметок при наложении жгута

26. Этапы наложения жгута Эсмарха:

27. Импровизированные жгуты

«Удавка»
«Закрутка»
Ремень

28. Временная остановка кровотечения

В. Предельное сгибание конечностей в суставах.
1. Артерия предплечья – сдавливается при
сгибании руки в локтевом суставе до отказа
с последующей фиксацией.
2. Подключичная, плечевая артерии - оба
локтя с согнутыми предплечиями отвести
назад до возможного соприкосновения и
зафиксировать.
3. Подколенная – максимальное сгибание в
коленном суставе (в подколенную ямку валик). Применяется при кровотечении из
артерий стопы и н/3 голени.

29. Временная остановка кровотечения

Г. Наложение кровоостанавливающего зажима.
При артериальном кровотечении - раздвигают края раны, отыскивают оба конца артерии
и захватывают стерильными зажимами с последующем наложением асептической
повязки.
При открытых
переломах не
выполнять !
При венозном кровотечение - возвышенное положение конечности и давящая повязка.
+холод

30. Методы окончательной остановки кровотечения

Окончательные способы остановки кровотечений производится в условиях лечебного
учреждения и является операцией, поэтому необходимо соблюдение 4 требований:
1) подготовить больного, как к экстренной операции;
2) строгое соблюдение асептики;
3) местное или общее обезболивание;
4)набор инструментов для операции.
Для окончательной остановки кровотечения используют механические, физические,
биологические и химические способы.

31. Способы остановки

Механические: перевязка кровоточащих сосуда, сосудистый шов, протезирование сосуда,
сшивание поврежденных сосудов.
Физические: применение высокой и низкой температуры, электрокоагуляция, лазерный
луч, пузырь со льдом, электронож при операциях на паренхиматозных органах.
Химические: кровоостанавливающие препараты делятся на внутренние и местные.
Наружно применяют перекись водорода. В\в вводят хлористый кальций, 2 - 4 мл 12,5 %
раствора дицинона, 200 мл 5% аминокапроновую кислоту.
Биологические: в/в переливание свежей донорской крови, плазмы, тромбоцитарной
массы, фибриногена, местное применение гемостатической губки, тромбина.

32. Признаки геморрагического шока.

Геморрагический шок - это острая декомпенсация основных систем
жизнеобеспечения организма, развивающаяся в ответ на острую
кровопотерю. Развитие шока происходит при кровопотере свыше 1520% (750-1000 мл) ОЦК.
Различают три стадии геморрагического шока.
1. Компенсированный обратимый, когда кровопотеря не превышает
25 % ОЦК (приблизительно 700 – 900 мл крови);
2. Декомпенсированный обратимый – кровопотеря колеблется в
пределах 25 – 45 % ОЦК (1300 – 1800 мл), пульс 120 – 140 уд в минуту,
систолическое АД менее 100 мм ртст, ЧД 30 – 40 в минуту.
3. Необратимый геморрагический шок – потеря ОЦК 50 % и более.
АД ниже 60 мм ртст, пульс нитевидный, более 140 уд в минуту,
дыхание поверхностное, сознание отсутствует, развивается ОПН.

33. Ориентировочные показатели тяжести кровопотери

Шоковый индекс Алговера – это
соотношение пульса к систолическому
артериальному давлению. В норме он
равен 0,5. При 1,0 наступает угрожающее
состояние.
Гематокрит – это отношение форменных
элементов крови к её общему объёму. В
первые сутки после кровопотери
оценивать её величину по гематокриту
нельзя, так как больной пропорционально
теряет как плазму, так и эритроциты. Через
сутки после гемодилюции - разбавление
крови за счёт увеличения количества
плазмы, показатель гематокрита очень
информативен.

34. Транспортировка пострадавшего с кровотечением и кровопотерей

1) Остановить наружное кровотечение.
2) Уложить пострадавшего на носилки на спину, опустить головной конец, под ноги
положить валик.
3) Контролировать АД, ЧСС, сознание и состояние повязки.
4) При легочных кровотечениях или кровотечении в плевральную полость
пострадавшего транспортируют в полусидячем положении.
5) При желудочно-кишечном кровотечении или кровотечении в брюшную полость
транспортировку осуществляют строго в горизонтальном положении для предупреждения
развития обморока или коллапса. На область живота нужно положить пузырь со льдом.
Запрещается прием жидкостей и пищи.

35.

Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло
больного цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора, от самого больного
(аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях
(реинфузия).
Группа крови - сочетание эритроцитарных антигенов системы АВО и резус-фактора и
соответствующих антител в сыворотке крови.
Реакция изогемагглюцинации - склеивание
эритроцитов при встрече одноименных антител
и антигенов.
Абсолютные показания к переливанию - случаи, когда переливание нельзя заменить другими
методами лечения (острая потеря крови).
Относительные показания к переливанию - когда переливание крови улучшает течение
болезни; при возможности можно заменить другими методами лечения.

36. Осложнения кровотечений

1. острое малокровие - развивается в случае потери 1 - 1,5 литра крови и больше.
Происходит ухудшение функции сердечной мышцы, прогрессирует падение АД. При
отсутствии медицинской помощи развивается геморрагический шок
2. сдавление органов и тканей - характеризуется сдавлением излившейся кровью органов
и тканей. Данной осложнение весьма опасно и требует экстренной операции. Высок шанс
летального исхода
3. воздушная эмболия - при ранении крупных магистральных клеток. В моменты глубокого
вдоха в кровеносном сосуде, несущую венозную кровь (вене) возникает отрицательное
давление и в таком случае воздух через данную зияющую вену может попасть в полость
сердца.

37. Уход за пациентом с кровопотерей

расспрашивать пациента или
родственников о состоянии здоровья,
наличии болей, дискомфорта, изменении
функции органов,
устанавливать и регистрировать
частоту пульса и артериального давления,
обеспечивать динамический
контроль за выделением мочи, измерять
температуру тела, наблюдать за
состоянием дыхания,
контролировать состояние
операционной раны,
обеспечивать пациенту и его семье
психологический комфорт.
Общее состояние больного и тяжесть клинической
картины зависят от следующих факторов:
1) количество излившейся крови;
2) быстрота истечения крови;
3) возраст (особенно тяжело переносят кровопотерю
маленькие дети и лица пожилого возраста);
4) пол. (кровопотерю легче переносят женщины, чем
мужчины);
5) состояние здоровья до травмы

38. Ожоги и их классификация

Ожог - это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубже лежащих тканей, вызванное
чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами,
электричеством или лучевой энергией.
По причине возникновения разделяют ожоги:
термические (пламя, пар, горячие жидкости, расплавленный металл, нагретые
предметы),
химические (кислоты, щелочи, фосфор, бытовая химия),
электрические (электроисточник, молния),
лучевые (солнечная радиация, световое излучение ядерного взрыва, электросварка).

39. Ожог 1 степени

І степень – краснота, отёк,
боль в очаге повреждения.
Повреждён поверхностный
слой эпидермиса.
Чувствительность
сохранена.

40. Ожог 2 степени

ІІ степень - краснота, отёк,
боль, образование пузырей с
серозным содержимым.
Повреждается вся толща
эпидермиса. Чувствительность
резко повышена (волосковая
проба).

41. Ожог 3 степени

ІІІ - а степень – Дно ожоговой
раны багрово-красное с
белесоватыми участками некрозов.
Чувствительность есть.
ІІІ - б степень – Струп белого или
черного цвета, плотный. Полная
потеря чувствительности в области
струпа. Обширный отёк за
пределами очага поражения.

42. Ожог 4 степени

ІV степень – глубокий
струп, распространяющийся
на всю толщу кожи, подкожную клетчатку, вплоть
до кости.

43.

Общая реакция организма в виде совокупности происходящих в нем изменений в
результате ожоговой травмы называется ожоговой болезнью.
В настоящее время выделяют четыре периода течения ожоговой болезни:
ожоговый шок;
острая ожоговая токсемия;
септикотоксемия;
период выздоровления (реконвалесценция).
Ожоговый шок — первый период ожоговой болезни.

44. Алгоритм оказания доврачебной помощи

прекратить действие травмирующего фактора: потушить горящую одежду, снять
пропитанную горячей жидкостью одежду, охладить обожженную поверхность холодной
водой;
обезболить;
наложить асептические повязки на ожоговые раны. При этом пристав-шую одежду не
удалять, пузыри не вскрывать, не применять масляные повязки;
произвести транспортную иммобилизацию;
провести простейшие противошоковые мероприятия;
транспортировать в ЛПУ лежа.

45. Замерзание и отморожение

Замерзание - это общая реакция организма на воздействие холода, проявляющаяся
снижением температуры тела до 35°С с резким угнетением всех жизненных функций,
вплоть до умирания.
Условия для замерзания:
Замерзание быстрее происходит при высокой влажности и сильном ветре.
В холодной воде замерзание наступает
быстрее за счет большой ее теплоемкости.
Тяжелая физическая нагрузка и употребление
алкоголя усиливают теплоотдачу и смерть наступает быстрее.

46. 1 стадия отморожения

При I степени
отмечается синюшность
кожи, мраморность,
отек и боль.

47. 2 стадия отморожения

При П степени
образуются пузыри с
серозным прозрачным
содержимым

48. 3 стадия отморожения

При Ш степени пузыри
наполнены геморрагическим
содержимым. Дно
вскрывшихся пузырей, в
отличие от I и II степени,
безболезненно (спиртовая
проба).

49. 4 стадия отморожения

IV степень поражения
заканчивается
мумификацией и
развитием влажной
гангрены, что
неминуемо приводит к
потере части
конечности.

50. Доврачебная помощь

Согреть пострадавшего
Снять мокрую одежду, укутать его, дать горячее питье
Алкоголь категорически противопоказан из-за своего свойства расширять кожные сосуды
Показано введение атропина, внутривенное введение теплых растворов глюкозы, натрия
гидрокарбоната, реополиглюкина.
При судорогах седуксен, реланиум
На пораженный холодом участок тела необходимо наложить термоизолирующую повязку
Нельзя растирать отмороженные участки снегом, перчатками вследствие опасности внесения
инфекции
Повязка: пострадавшие ткани закрывают стерильной сухой салфеткой -> поверх нее
накладывается водо- и воздухонепроницаемая ткань (целлофан, клеенка) -> затем слой ваты >фиксируется бинтом. Пострадавшего необходимо срочно госпитализировать.

51. Спасибо за внимание!