Основы страховой медицины

1.

Основы страховой медицины.
Базовая и территориальная программы обязательного
медицинского страхования
Преподаватель:
Глухов Алексей Валерьевич

2.

• Медицинское страхование в РФ осуществляется в 2х
видах: обязательное и добровольное.
• Система ОМС обеспечивает предоставление
гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.
Благодаря системе ОМС был внедрён
вневедомственный контроль за качеством
медицинской помощи, а также осуществлен переход к
более рациональному использованию имеющихся в
здравоохранении ресурсов.

3.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам РФ медицинской помощи. (Программа
госгарантий)
Устанавливает:
- перечень видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи
(МП)
- перечень заболеваний и состояний, при которых МП осуществляется
бесплатно
- нормативы объема МП и финансовых затрат на единицу её объема
- порядок и структуру формирования тарифов на МП и способы её
оплаты
- порядок, условия предоставления, критерии доступности и качества
МП

4.

В программу госгарантий не входят и бесплатно
гражданам не оказываются:
- зубопротезирование;
- косметологические услуги;
- профилактические прививки, не входящие в Национальный
календарь;
- предварительные медицинские осмотры при устройстве на
работу;
- водительская комиссия;
- освидетельствование для получения разрешения на право
владения оружием и пр.

5.

Программа госгарантий
Программа госгарантий гражданам Российской Территориальная Программа госгарантий
Федерации (базовая)
гражданам Республики Карелия
Ежегодно утверждается Правительством
Российской Федерации
Ежегодно утверждается Правительством
Республики Карелия
Является базовой и действует на всей
территории РФ
Является территориальной и действует на
территории РК
Бесплатная медицинская помощь
осуществляется в объеме, утвержденном
базовой Программой.
Бесплатная медицинская помощь осуществляется
в объеме, утвержденном территориальной
Программой и не может быть меньше базовой
Программы
Источниками финансового обеспечения
Программы являются средства федерального
бюджета и обязательного медицинского
страхования РФ
Источниками финансового обеспечения
Программы являются средства
республиканского бюджета и обязательного
медицинского страхования РК + субсидии
ФФОМС

6.

Источники финансового обеспечения Программы госгарантий
Средства бюджета всех уровней
(Федеральный, Республиканский,
Муниципальный)
Средства обязательного медицинского
страхования
- заболевания, передаваемые половым путем,
Заболевания и услуги в соответствии с
туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром
Территориальной и базовой программами
приобретенного иммунодефицита, психические обязательного медицинского страхования
расстройства и расстройства поведения
(наркология)
- паллиативная помощь
- высокотехнологичная медицинская помощь,
финансовое обеспечение которой
осуществляется за счет средств ОМС
- санитарная авиация
- лекарственное обеспечение отдельным
категориям граждан и пр.

7.

Обязательное медицинское страхование
(ОМС)
Это вид обязательного социального страхования, представляющий
собой систему создаваемых государством правовых,
экономических и организационных мер, направленных на
обеспечение при наступлении страхового случая гарантий
бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи
за счет средств ОМС в пределах территориальной или базовой
программы обязательного медицинского страхования.

8.

9.

Основные законодательные акты по ОМС.
1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
2. Приказы Минздрава России «Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования» от 28.02.2019 № 108н,
от 23.12.2020 № 1363н, от 21.02.2022 № 100н
3. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении
Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию».

10.

Основные понятия ОМС
Страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении
которого возникает необходимость осуществления расходов на
оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай — совершившееся событие (заболевание,
травма, иное состояние здоровья застрахованного лица,
профилактические мероприятия) при наступлении которого
застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по
обязательному медицинскому страхованию.
Объект ОМС — страховой риск, связанный с возникновением
страхового случая.

11.

Субъекты ОМС
Застрахованные лица (получают медицинскую помощь
по полису ОМС)
Страхователи (работодатели для работающих граждан и
органы исполнительной власти для неработающих — они
перечисляют страховые взносы на ОМС)
Федеральный фонд ОМС — собирает страховые взносы,
распределяет финансовые средства, координирует систему
ОМС, возмещает финансовые средства за МП, оказанную
гражданам медицинскими организациями федерального
подчинения.

12.

Участники ОМС
Медицинские организации (МО) (оказывают бесплатную
медицинскую помощь по ОМС)
Страховые медицинские организации (СМО)
(страховщики — выдают полисы ОМС застрахованным
лицам, возмещают финансовые средства медицинским
организациям и пр.)
Территориальные фонды ОМС (например, ТФОМС РК)
— распределяют финансовые средства на территории
субъекта, возмещают финансовые средства за МП,
оказанную гражданам из других субъектов.

13.

Застрахованные лица:
- граждане Российской Федерации;
- постоянно или временно проживающие в Российской
Федерации иностранные граждане;
- лица, имеющие право на медицинскую помощь в
соответствии с Федеральным законом «О беженцах»

14.

Какие медицинские организации и на каких условиях могут
оказывать бесплатную медицинскую помощь по ОМС:
1. Это медицинские организации любой организационноправовой формы или индивидуальные предприниматели,
имеющие право (лицензию) на осуществление медицинской
деятельности и включенные в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Медицинская организация осуществляет свою деятельность в
сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать
застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в
соответствии с территориальной и базовой программами
обязательного медицинского страхования.

15.

• 2. Частные МО (а также частные врачи или средние
медработники) вправе участвовать в реализации государственной
политики в сфере здравоохранения, в формировании рынка
медицинских услуг, в обеспечении граждан квалифицированной
медицинской помощью.
• Их деятельность основывается на принципах применения единых
нормативных правовых актов, порядков и стандартов оказания
медицинской помощи.
• Цель — развитие и внедрение частно-государственного
взаимодействия в здравоохранении, привлечение частного
капитала для развития инфраструктуры здравоохранения,
повышение эффективности государственного управления в данной
сфере.

16.

• Застрахованные лица ← Страхователи ← Федеральный
фонд ОМС ← Территориальные фонды ОМС ← Страховые
медицинские организации ← Медицинские организации

17.

Медицинская организация, участвующая в системе ОМС,
обязана:
Бесплатная помощь
Бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую
помощь в рамках программы ОМС
Учет сведений
Вести в соответствии с законодательством
персонифицированный учет сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам
Предоставление сведений
Предоставлять страховым медицинским организациям и
территориальному фонду сведения о застрахованном лице и
об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи

18.

Предоставление отчетности
Предоставлять отчетность о деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования в порядке и по
формам, которые установлены Федеральным фондом
Рационально использовать
средства ОМС
Использовать средства ОМС, полученные за оказанную
медицинскую помощь, в соответствии с программами
обязательного медицинского страхования
Вести официальный сайт
Размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет»
информацию о режиме работы, видах оказываемой
медицинской помощи, показателях доступности и качества
медицинской помощи

19.

Права застрахованных лиц:
- получать бесплатную медицинскую помощь при возникновении
страхового случая;
- получать достоверную информацию по вопросам ОМС;
- осуществлять выбор и замену страховой медицинской организации;
- осуществлять выбор врача и медицинской организации;
- на возмещение страховой медицинской организацией ущерба в связи с
неисполнением ею своих обязанностей;

20.

• - на возмещение медицинской организацией ущерба
в связи с ненадлежащим исполнением обязанностей
по оказанию доступной и качественной
медицинской помощи;
• - на защиту прав и законных интересов в сфере
обязательного медицинского страхования;
• - на защиту персональных данных, необходимых для
ведения персонифицированного учета.

21.

Застрахованные лица обязаны:
- предъявить полис ОМС при обращении за медицинской
помощью, за исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи;
- подать лично или через своего представителя заявление о
выборе СМО в соответствии с правилами обязательного
медицинского страхования;
- уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества в
течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение
одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия
страховой медицинской организации, в которой ранее был
застрахован гражданин.

22.

Обязанности страховой медицинской организации
(СМО):
1. Оформление, переоформление, выдача полиса ОМС (с 1 декабря 2022
года должен быть запущен цифровой полис ОМС)
2. Ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а
также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от
медицинских организаций в соответствии с порядком ведения
персонифицированного учета
3. Информирование застрахованных лиц о видах, качестве и условиях
предоставления им МП медицинскими организациями, о выявленных
нарушениях при оказании им МП, об их праве на выбор медицинской
организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а
также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с
законодательством.

23.

медицинской организацией за оказанную МП.
• 5. Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления МП в медицинских организациях, в том числе путем
проведения медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и
предоставление отчета о результатах такого контроля.
• 6. Осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан,
осуществление деятельности по защите прав и законных интересов
застрахованных лиц.
• 7. Изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве

24.

Условия оказания бесплатной медицинской помощи:
- реализация права гражданином на выбор врача;
- порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами и
медицинскими изделиями;
- пребывание в стационаре, включая предоставление спального
места и питания при совместном нахождении одного из членов
семьи по уходу за ребенком в возрасте до 4 лет;
- размещение пациентов в маломестных палатах (боксах) по
медицинским показаниям;

25.

• - предоставление транспортных услуг при
сопровождении медицинским работником пациента,
находящегося на стационарном лечении;
• - условия и сроки диспансеризации для отдельных
категорий населения;
• - срок ожидания плановой медицинской помощи, в
том числе сроки диагностического обследования и
т. д.

26.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)
Это вид коммерческого персонального
страхования (индивидуального или группового),
которое предусматривает получение медицинской
помощи в определенных медицинских организациях,
предусмотренных договором страхования между
страховщиком и страхователем.
Осуществляется за счет индивидуальных доходов
граждан или прибыли работодателей.

27.

28.

Различия ОМС и ДМС
ОМС
ДМС
Некоммерческое
Коммерческое
Один из видов обязательного социального
страхования
Один из видов личного страхования
Всеобщее массовое
Индивидуальное или групповое
Правила страхования определяются
государством
Правило страхования определяются страховыми
организациями
Страхователи — работодатели, органы
исполнительной власти субъектов РФ
Страхователи — юридические и физические лица
Осуществляется за счет взносов работодателей и Осуществляется за счет индивидуальных доходов
государственного бюджета
граждан, прибыли работодателей
Программа утверждается органами
государственной власти
Программа определяется договором страховщика
и страхователя (помощь оказывается сверх
установленной программы ОМС, объем её зависит
от вложенных средств)
Тарифы устанавливаются по единой
Тарифы устанавливаются договором между