Регионарная анестезия. Местные анестетики

1.

Регионарная анестезия.
Местные анестетики.

2.

На фоне развития ветеринарной анестезиологии в
России, все больше врачей задумываются о
необходимости контроля боли у животных.
Регионарная анестезия является важной частью
анестезиологического сопровождения и позволяет
создать корректный протокол по обезболиванию и
ведению пациента. Профилактирует развитие
хронической боли и положительно влияет на
качество жизни животного после вмешательств.

3.

Действие местных анестетиков на нерв
Местные анестетики прерывают возникновение и распространение
потенциалов действия в нервной ткани, что приводит к временной потере
чувствительной, двигательной и автономной функции.

4.

Строение периферического нерва

5.

Механизм действия местных анестетиков
Для того чтобы пройти билипидную мембрану клетки молекуле
МА нужно быть липофильной, а чтобы связаться с белками Naканала нужно быть гидрофильной.
Хвостовая часть молекулы МА представлена амином, который
способен присоединять и отсоединять протон.
Если протон присоединен, то молекула находится в
ионизированном состоянии и приобретает свойства
гидрофильности.
Если протон отсоединен, то молекула находится в
неионизированном (нейтральном) состоянии и она
липофильна.

6.

Механизм действия местных анестетиков
МА в неионизированной форме проникают через клеточную
мембрану внутрь аксона и там ионизируются.
В ионизированной форме связывается с белками Na-канала и
блокирует его, препятствуя генерации потенциала действия.

7.

Чувствительность нервных волокон
Разные нервные волокна отличаются по чувствительности к
действию МА

8.

Классификация и характеристика нервных
волокон
Волокно
Диаметр
Скорость проведения
импульса, ms
Функция
Аа
12-21
40-120
Проприорецепция, кинестезия
Ав
6-11
25-39
Тактильная, давление,
проприорецепция
Ау
1-4
5-25
Мышечный тонус
А дельта
1-5
4-24
Ноцицепция, холод, тактильная
В
1-5
3-16
Преганглионарные волокна ВНС
<2,5
Ноцицепция, температурная,
тактильная, постганглионарные
волокна СНС
С
0,25-0,9

9.

Порядок блока
Боль
Температура
Давление
Моторная функция
Восстановление происходит в обратном порядке
* Иногда моторные волокна могут быть снаружи, а сенсорные внутри и
первично будут блокироваться моторные, а затем сенсорные. Нужно
немного подождать, чтобы анестетик проник в более глубокие слои, либо
добавить МА.
Волокна могут быть перемешаны и быть то на поверхности, то в глубине.

10.

Анестетический профиль МА
Липофильность
Химическая структура
Связывание протеинов
Ионизация (pKa)

11.

Химическая структура и классификация МА
Сложные
эфиры
Замещенные
амиды
Новокаин
Тетракаин
Бензокаин
Кокаин
Лидокаин
Бупивакаин
Ропивакаин
Мепивакаин
Артикаин

12.

Метаболизм МА
Сложные эфиры
Замещенные амиды
Гидролиз плазменными
холинэстеразами
Расщепление печеночными
амидазами
Период полувыведения
короткий
Медленная деградация
Возможна кумуляция
Экскреция почками
Неактивные метаболиты
выводятся почками

13.

Липофильность
Основное свойство, определяющее мощность МА
Мембраны нейронов представляют собой липопротеиновый
матрикс, на 90% состоящий из липидов
МА с большей способностью растворяться в жирах являются
более мощными
Липофильность МА облегчает их проникновение через
мембраны нейронов и ускоряет их связывание с протеинами
внутриклеточной части Na-канала.
НО! МА с высокой растворимостью в жирах потенциально
более токсичны

14.

Константа диссоциации (pKa)
МА + Н+
МАН+ процесс ионизации
Константа диссоциации – величина, которая определяется pH среды,
при которой ионизированная и нейтральная формы присутствуют в
равных пропорциях.
Препарат
рКа
Лидокаин
7,7
Бупивакаин
8,1
Ропивакаин
8,1
pKa определяет
скорость наступления
эффекта

15.

Влияние pH на фармакокинетику МА
МА выпускают в виде солей гидрохлоридов – это кислоты и они
способны легко растворятся в тканях
рН среды старается выровнять кислотность раствора,
введенного в нее за счет собственных буферных систем и
постепенно достигается состояние, когда одновременно в
тканях присутствуют и нейтральная и ионизированная формы
МА (рКа)
Чем кислее среда, в которую попадает МА, тем больше
буферных систем используется, чтобы прийти к равновесию,
тем больше молекул МА будет находится в ионизированной
форме – тем более отсроченным будет начало действия.
Поэтому в травмированных/ воспаленных тканях, в тканях со
сниженной перфузией – где буферные системы истощены
будет наблюдаться снижение эффективности МА.

16.

Способность связываться с белками
Определяет длительность действия МА
И системную токсичность
Все МА, которые остались в ионизированной форме и не
прошли внутрь клетки, попадают в кровоток. Там они связываются
с белками плазмы (преимущественно с альбумином),
транспортируются в печень и метаболизируются. Около 10-30%
МА выводятся почками в неизмененном виде.
Поэтому при работе с МА необходимо оценивать состояние
внутренних органов пациента и альбуминемию.
Чем выше длительность действия, тем выше системная токсичность

17.

Комбинации МА
Не рекомендуется смешивать МА в одном шприце
Изменение pH конечного раствора
Изменение равновесия между ионизированной и
неионизированной формой
Непредсказуемое начало действия
Повышение токсичности

18.

Начало и продолжительность действия МА
Препарат
Начало действия
(мин)
Смешанный блок
(ч)
Чувствительный
блок (ч)
Новокаин 2%
10-15
0,5-1
1-2
Лидокаин 2%
10-20
1-2
3-8
Бупивакаин 0,5%
15-30
5-8
6-18
Ропивакаин 0,5%
15-30
4-8
5-12
Ропивакаин 0,75%
10-15
5-10
6-24

19.

Лидокаин
Форма выпуска: раствор (1%, 2%, 10%), спрей 10 %, гель 2%,
крем 5%
Применение: аппликационно, инфильтрационно, внутривенная
аналгезия, нейроаксиальные и периферические блокады
нервов.
Свойства: быстрое начало действия, благодаря высокой
липофильности. Короткая продолжительность действия.
Максимальная доза для собак 6 мг/кг и 3 мг/кг для кошек.
Токсическая доза, вызывающая судороги при быстром в/в
введении: 22 мг/кг ± 6,7 мг/кг у собак
11,7 мг/кг ± 4,6 мг/кг у кошек

20.

Бупивакаин
Форма выпуска: раствор (0,25%, 0,5%, 0,75%)
Применение: инфильтрационно (нежелательно), проводниковая
и нейроаксиальная анестезия.
Не применяется топикально
Дозы: 2 мг/кг для собак и кошек
Токсическая доза, вызывающая судороги при быстром в/в
введении: 5 мг/кг ± 2,2 мг/кг у собак
1 мг/кг у кошек

21.

Ропивакаин
Форма выпуска: раствор (0,2%, 0,5%, 0,75%, 1%)
Применение: инфильтрационно, проводниковая и
нейроаксиальная анестезия.
Не применяется топикально.
Дозы: 3 мг/кг у собак, 2 мг/кг у кошек.

22.

Адъюванты
Дексмедетомидин
1 мкг на 1 мл МА
Бикарбонат натрия
1 mEq per 10 ml of lidocaine
0,5 mEq per 10 ml of mepivacaine
0,1 mEq per 10 ml of bupivacaine
Эпинефрин
2,5-5 мкг на 1 мл МА

23.

Эпинефрин
Преимущества:
Увеличивает продолжительность действия блока, благодаря
вазоконстрикции.
Снижает кровопотерю при инфильтрационной анестезии.
Кроме того добавление адреналина способствует
профилактике внутрисосудистого введения анестетика (при
внутрисосудистой инъекции на ЭКГ сразу отобразится
увеличение ЧСС)

24.

Бикарбонат натрия

25.

Опиоиды
Морфин, фентанил
Длительность действия (до 24 часов) при эпидуральном
введении
Сохранение двигательной функции
Возможна задержка мочеиспускания

26.

Токсичность МА
Токсичность местных анестетиков проявляется в виде системных
(воздействий на ЦНС и кардиотоксичность) и локальных
токсических реакций (прямое мио-, артро-, нейротоксическое
воздействие).
Большие дозы МА повышают риск системной токсичности, в
тоже время, высокие концентрации анестетика и длительная
экспозиция (в большей степени, чем общая доза), определяют
прямой нейротоксический эффект.

27.

Гистологические изменения в мышцах после
инфильтрации местными анестетиками
Бупивакаин
Ропивакаин
NaCl

28.

Токсичность МА
При длительной эпидуральной инфузии 2% лидокаина
наблюдался дозо-зависимый нейротоксический эффект
При патоморфологическом исследовании — отек корешков
спинного мозга, аксональная дегенерация, при электронной
микроскопии — участки демиелинизации, дегенерация
митохондрий, шванновских оболочек.
Местная нейротоксичность лидокаина в 16 раз выше, чем у
бупивакаина и в 22 раза выше, чем у ропивакаина.

29.

Симптомы системной токсичности МА
Нейротоксическое действие:
Возбуждение (беспокойство, смятение, подергивание мышц)
Депрессия, потеря сознания (сонливость, оглушение, кома или
апноэ)
Развитие тонико-клонических судорог

30.

Симптомы системной токсичности МА
Кардиотоксическое действие:
Нарушение ритма сердца: тахикардия, брадикардия, вплоть до
асистолии
Нарушение проводимости с расширением QRS-комплекса
Другие варианты желудочковых аритмий (желудочковая
тахикардия, фибрилляция желудочков или асистолия)
Сердечно-сосудистый коллапс, связанный со снижением
сократимости миокарда

31.

Сроки развития системной токсичности МА
< 60 сек — внутрисосудистое введение МА
1-5 мин — частичное внутрисосудистое введение МА
15 мин — введение потенциально токсической дозы МА для
периферической регионарной анестезии (максимальной
разовой дозы)
Пациенты, получившие потенциально токсическую дозу МА
должны находиться под наблюдением не менее 30 минут

32.

Профилактика системной токсической реакции
Использование нейростимулятора и/или ультразвуковой
навигации регионарной анестезии, снижает вероятность
внутривенного введения анестетика
Обязательное выполнение аспирационных проб на всех этапах
манипуляции
Не превышать максимальных рекомендуемых доз МА
При необходимости введения максимальной дозы МА в обильно
васкуляризованные области рекомендуется использовать
препараты с низким кардиотоксическим эффектом (лидокаин,
ропивакаин)
Использование специальных игл для регионарной анестезии,
обеспечивающих введение МА по методике «неподвижной иглы»

33.

Факторы, влияющие на вероятность развития
системной токсичности МА
Сердечная недостаточность
Метаболические заболевания
Заболевания печени
Низкая концентрация белка в плазме
Метаболический или респираторный ацидоз

34.

Любая регионарная блокада должна быть выполнена в условиях,
предусматривающих наличие препаратов и оборудования для
СЛР
Проведение регионарной анестезии должно проводиться только
при обеспечении сосудистого доступа периферическим
венозным катетером для внутривенного введения препаратов

35.

Интенсивная терапия системной интоксикации
МА
Последовательность действий начинается с общепринятых
рекомендаций по интенсивной терапии критических состояний
Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, подачу
100% кислорода и адекватную вентиляцию легких

36.

Противосудорожная терапия
При возникновении судорог препаратами выбора являются
бензодиазепины
Использование пропофола, обладающего
кардиодепрессивным эффектом, может потенцировать
токсические эффекты, и рекомендуется только в случае
недоступности бензодиазепинов
При необходимости – мышечные релаксанты и ИВЛ

37.

Поддержку гемодинамики нужно проводить низкими дозами
адреналина в/в; болюс адреналина должен быть ограничен 5-10
мкг/кг чтобы избежать желудочковой тахикардии и фибрилляции
Электроимпульсную терапию проводят только при фибрилляции

38.

«Липидное спасение»
Пропофол нельзя рассматривать в качестве замены жировой
эмульсии, поскольку концентрация липидов в его растворе
слишком низкая, а кардиодепрессия слишком высокая.

39.

Протокол введения 20% жировой эмульсии
Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг в течение 1 минуты
Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин
Повторить начальный болюс в/в дважды с интервалом 5 мин при
отсутствии восстановления сердечной деятельности
Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если АД остается
низким.
Продолжать непрерывную внутривенную инфузию липидной
эмульсии до полной стабилизации гемодинамики и в течение
10 минут после достижения стабильного кровообращения
Максимальная рекомендуемая доза 20% липидной эмульсии –
8 мл/кг

40.

После выявления любых признаков системной токсичности МА
необходим пролонгированный мониторинг (не менее 12 часов),
поскольку угнетение ССС может сохраняться и рецидивировать
после лечения.