Термические поражения

1. Термические поражения

Лекция по ВПХ № 7

2. Ожоги

Термический ожог - это повреждение живых
тканей, вызванное действием тепловых
агентов.
В структуре боевой хирургической патологии
среди российских военнослужащих в ходе
вооруженных конфликтов на Северном
Кавказе частота ожогов достигала 5%, а
холодовой травмы при ведении боевых
действий в зимних условиях достигала 5 –
35%.

3.

4. Этиология

Причина - воздействие на ткани высокой температуры.
Причинные факторы, способствующие развитию ожога:
температура
вид поражающего агента
продолжительность воздействия поражающего
агента
нахождение пострадавшего в замкнутом
пространстве
толщина кожных покровов
наличие одежды
возраст пострадавшего
наличие сопутствующих заболеваний

5. Патогенез

Местные проявления - при перегревании тканей наступают
необратимые изменения (коагуляция) белков, инактивируются
клеточные ферменты, нарушаются обменные процессы.
Общие проявления - основные звенья патогенеза:
гиповолемия
гемоконцентрация
гиперкоагуляция
Функции кожи:
Барьерная
Терморегулирующая
Дезинтоксикационная
Дыхательная
Депо крови
Участие в иммунитете
Ферментативная

6. Глубина ожоговых ран - классификация ожогов

Глубина ожоговых ран классификация ожогов
I ст.- гиперемия и
инфильтрация кожи
II ст.- отслойка
эпидермиса
III А ст.- частичный
некроз кожи с
сохранением
глубоколежащих слоев
дермы и ее дериватов
III Б ст.- полная гибель
кожи
IV ст.- гибель покровных
и глубжележащих тканей

7. Определение площади ожогов

Правило девятки:
голова и шея - 9%
рука - 9%
передняя поверхность
туловища - 18%
задняя поверхность
туловища - 18%
нога-18%
промежность 1 %
Определение площади
ожога по Уолесу

8. Определение площади ожогов

Правило
ладони –
ладонь
пострадавшего
примерно 1%
площади тела.

9. Распределение обожженных по тяжести поражения

Тяжесть поражения
Характеристика ожогов
Легкообожженые
Ожоги I – III A степени площадью до 10%
поверхности тела
Обожженные средней степени тяжести
Ожоги I - IIIA степени площадью от 10% до
20% поверхности тела.
Ожоги III Б - IVстепени площадью менее 1%
поверхности тела.
Тяжелообожженные
Ожоги I - IIIA степени площадью от 20% до
40% поверхности тела.
Ожоги IIIБ – IV степени площадью до 10%
поверхности тела.
Крайне тяжелообожженные
Ожоги I - IIIA степени площадью более 40%
поверхности тела.
Ожоги IIIБ – IV степени площадью более 10%
поверхности тела.

10. Патогенез ожоговой болезни

При поверхностных ожогах более 20-30% и
глубоких ожогах более 10% поверхности тела
развивается ожоговая болезнь.
Термин «ожоговая болезнь» определяет
патологические процессы, среди которых
ведущая роль принадлежит эндотоксикозу из
ожоговой раны, а многообразные
патологические изменения внутренних
органов и систем являются вторичными.
Тяжесть обуславливается глубиной и
площадью поражения тканей.

11. Прогноз ожоговой болезни

Индекс Франка
Поверхностные 1% - 1,0
Глубокие 1% - 3,0
до 30 - прогноз благоприятный
30 - 60 - сомнительно благоприятный
61 - 90 - сомнительный;
91 и более – неблагоприятный
1.
2. Правило сотни - у взрослых
Сумма возраста и площади поражения приближается к
100 - прогноз неблагоприятный. Ожог дыхательных
путей приравнивается к 30 единицам.

12. Периоды ожоговой болезни

ожоговый шок (до 3 суток)
острая ожоговая токсемия (до 15 суток)
острая септикотоксемия (до заживления
ожоговых ран - полного или почти
полного)
реконвалесценция (до полной
нормализации нарушения функций)

13. Ожоговый шок

Клиническая форма острых нарушений жизненно важных
функций на тканевом, органном и системном уровнях,
угрожающих жизни и требующих проведения неотложных
мероприятий.
Возникает при любом ожоге, площадь которого превышает 15 20% или при глубоком - более 10%), т.е. индекс тяжести
поражения превышает (ИТП) 30 ед.
Клиника:
сознание сохранено
жалобы на боль, жажду, озноб, тошноту
кожные покровы бледные
тахикардия
снижение АД
олигоурия, анурия

14. Ожоговый шок

Терапия должна строиться с учетом:
высокой плазмопотери
гемоконцентрации
гиповолемии
нарушений
центральной, регионарной и периферической
гемодинамики
олигурии
гипоксии, нарушений функции внешнего дыхания
электролитного баланса и КЩС
нарушений функции эндокринных органов и систем
Важнейшими вопросам инфузионной терапии являются:
Выбор, соотношение и последовательность инфузионных сред.
Определение их оптимальных дозировок, темпа и путей введения.
Постоянная оценка эффективности проводимого лечения.

15. Острая ожоговая токсемия

Характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на
поступление в циркулирующую кровь продуктов незавершенного и
нарушенного метаболизма, распада поврежденных тканей
Клиника:
повышение температуры тела
появление профузного пота
появление инфекционных осложнений
лейкоцитоз
возникновение токсической энцефалопатии
Основными задачами лечения являются:
Дезинтоксикация
Профилактика анемии
Профилактика и коррекция гипоксии
Коррекция метаболических нарушений
Местное лечение ожоговых ран

16. Острая ожоговая септикотоксемия

Характеризуется токсико-инфекционной патологией, проявляющейся в
развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и
резорбции в кровяное русло вегетирующих в них микроорганизмов, их
токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей.
Клиника:
нарастает анемия
возможно развитие сепсиса
ожоговое истощение:
дефицит массы тела превышает 30%
прекращаются репаративные процессы в ранах
образуются пролежни
появляются безбелковые отеки
Основные задачи лечения:
Профилактика и лечение инфекционных осложнений
Коррекция анемии и белкового дефицита
Оперативное восстановление кожного покрова

17. Сортировка на этапах медицинской эвакуации

Выделяют 3 группы обожженных:
I гр.- площадь поражения до 15 - 20%.
Эвакуация во вторую очередь
II гр.- площадь поражения 20 - 60%,
наличие шока, нуждаются в инфузионной
терапии.
Эвакуация в первую очередь.
III гр.- поражение более 60%, ожоговый
шок крайне тяжелой степени.
Как правило, находятся в терминальном
состоянии. Эвакуация противопоказана.

18. Термоингаляционные поражения

I стадия (6-25 ч.) бронхоспазм, отек слизистой
трахеобронхиального дерева, наличие
признаков асфиксии.
II стадия (24-36 ч.) отек легких, в легких
множественные очаги микроэктазов.
III стадия (2-3 сут.) возникают воспалительные
изменения, у 70-90% пораженных развиваются
пневмонии, являющиеся причиной гибели до
20% пораженных.

19. Поражение огнесмесями

Группы огнесмесей:
напалмы
пирогели
термитные зажигательные составы
самовоспламеняющиеся огнесмеси
Поражающие факторы огнесмесей в зоне горения:
пламя
тепловая радиация
высокая температура окружающей среды
токсические продукты горения
Поражающие факторы действуют на организм одновременно, приводя к
возникновению многофакторных поражений:
глубокие обширные ожоги
поражение органов дыхания
отравление угарным газом
общее перегревание организма
поражение глаз
психические расстройства
При поражении огнесмесями возникают глубокие ожоги, чаще открытых участков
тела, с омертвлением не только кожи, но и глубже расположенных тканей.

20. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь:
кристаллоидные растворы первые 6-8 ч.
коллоидные растворы (250мл. плазмы, протеинов,
альбуминов на 1л.вводимых растворов) через 6-8 ч.
Потребность жидкости = 3 мл. х масса тала (кг.) х
общая площадь ожога (5%)
антибиотики
форсированный диурез
первичный туалет обожженной поверхности
проводится при длительной задержке эвакуации и
только после выведения из шока

21. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь:
Пораженные в состоянии ожогового шока:
инфузия 0,8-1,2 л. кристаллоидных растворов
обезболивание
транспортная иммобилизация
Поражение дыхательных путей:
внутримышечно
150-200 мг. гидрокортизона или 60-90 мг. преднизолона, эуфиллин,
антигистаминные препараты
в носовые ходы закапывается 10-12 капель вазелинового масла
трахеотомия по показаниям
Отравление токсическими продуктами горения:
в/в р-р глюкозы 40мл-40% с р-ром аскарбиновой кислоты 5-10 мл.-5%
ингаляция кислорода
в/в сердечные средства, преднизолон
придается полусидячее положение

22. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Квалифицированная медицинская помощь:
Первая группа ( оказывается по жизненным показаниям):
пораженные с тяжелыми ожогами верхних дыхательных путей и развивающийся асфиксией –
немедленно направляются в операционную для интубации трахеи или выполнение
трахеостомии
пораженные в состоянии ожогового шока, с термохимическими поражением дыхательных
путей, с отравлением продуктами горения – направляются в палату интенсивной терапии для
обожженных госпитального отделения
Вторая группа ( во вторую очередь):
обожженные с глубокими циркулярными ожогами и образованием сдавливающего струпа –
направляются в перевязочную для тяжелораненых для выполнения декомпрессивной
некротомии в виде продольных или продольно-поперечных разрезов
Третья группа ( оказывается в третью очередь):
обожженные средней степени тяжести – направляются в перевязочную, после чего
направляются в эвакуационную
Четвертая группа (легкообожженные):
с ожогами I-II степени до 10% поверхности тела функционально неактивных областей
остаются в команде выздоравливающих омедб
Пятая группа (агонирующие):
направляются в палату симптоматической терапии госпитального отделения, помощь
заключается в утолении жажды и обезболивании

23. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Специализированная медицинская
помощь:
легкообожженные и обожженные средней
степени тяжести – направляются в госпитали
для легкораненых (ВПГЛР)
тяжелообожженные – направляются в
специализированные ожоговые госпитали
(ВПОжГ)
крайне тяжелообожженные – направляются в
общехирургические госпитали (ВПХГ)

24. Электроожоги III-IV ст.

25. Свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом – «сито»

26. Этапы лечения послойным кожным лоскутом на питающей ножке

27.

28. Отморожения

Актуальность:
военное время
ВОВ: битва под Москвой, Сталинградская битва
Индокитай, когда один из американских генералов
писал, что в большей степени нужно бояться не
японскую армию, а воздействие холода на солдат
(санитарные потери американской армии при этом
составили 20%)
после землетрясения в Армении (1988 г.)
пострадавшие от холода составили около 5%
холода в Кузбассе, Сибири, Москве и т.д. в
отдельные зимы приводят к массовому поражению
холодом

29. Этиология

Причина одна - воздействие холода.

30. Условия, предрасполагающие к возникновению и ухудшающие течение Холодовой травмы

Внешние условия
Метеофакторы (повышенная влажность, ветер, внезапная смена
температуры)
Неадекватная теплоизоляционная защищенность тканей (отсутствие
обуви, рукавиц, «несезонная» одежда и обувь, тесная, сырая и с
дефектами одежда, обувь и рукавицы)
Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма (ранения
и кровопотеря, истощение и переутомление, голод и авитаминоз,
острое или хроническое отравление алкоголем или другими
токсическими веществами, бессознательное состояние)
Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей к холоду
(ранения с повреждением магистральных сосудов, наложенный
кровоостанавливающий жгут, длительное обезвоживание конечности,
в т.ч. транспортная иммобилизация, длительное вынужденное
положение)
Поздняя диагностика тяжести отморожения и как следствие,
несвоевременная и неадекватная терапия

31. Условия, предрасполагающие к возникновению и ухудшающие течение холодовой травмы

Внутренние условия
Детский и старческий возраст
Конституциональные особенности организма (в т.ч.
физическое недоразвитие)
Отсутствие адаптации к холоду
Факторы, понижающие общую сопротивляемость
организма (различные сопутствующие
заболевания)
Факторы, понижающие местную сопротивляемость
тканей (нарушение гемоциркуляции различного
генеза, сосудистые заболевания, раннее
перенесенная холодовая травма)

32. Патогенез

Основные звенья:
сосудистые нарушения
нарушения в системе PACK
компартмен-синдром вследствие отека
нарушения электролитного баланса и КЩС
Патогенез различен в зависимости от температуры поражающего
фактора (холода). Различают воздействие на ткани холода
относительно низкими температурами в диапазоне от +5°С до 5°С. При этом преобладают сосудистые нарушения и развивается
специфический вид холодовой травмы («траншейная стопа»).
Поражение тканей от воздействия холода при температуре от -5°С
до -50°С, что в наших условиях преобладает.

33. Отморожения III-IV ст.

34. Классификация поражений

Отморожения
Клинические периоды
гипотермия
Тяжесть
отморожения
дореактивный
легкие
тяжелые
Ранний реактивный
легкие
тяжелые
Поздний реактивный
I
II
III
IV

35. Классификация поражений

Степени отморожений:
I степень – кожа в местах поражений отечна,
гиперемированна с мраморной окраской,
местно зуд, покалывание, некроза нет
II степень – частичная гибель кожи до ее
росткового слоя, появление пузырей,
наполненных прозрачным содержимым
III степень - омертвление всей толщи кожи,
ПКЖ и мягких тканей
IV степень – омертвление всей толщи мягких
тканей и кости.

36. Формы местных поражений холодом

Отморожения от действия холодного воздуха:
Клиника:
гиперемия
бледность кожных покровов
зуд при согревании
поражаются пальцы стоп и кистей
отморожения выступающих отделов лица
Траншейная стопа – развивается после 3-4 сут. изолированного охлаждения
участка стоп во влажной среде
Клиника:
боли в суставах стоп
парастезии
кожа стоп бледная
образуются сливные пузыри
наполненные желтым или геморрагическим содержимым
влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением

37. Формы местных поражений холодом

Иммерсионная стопа, кисть –развивается вследствие
интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной
среде, с температурой от 0 до +80С.
Клиника:
после погружения конечности в холодную воду наступает
чувство онемения, судороги
через 2-5 ч. после прекращения холодового воздействия
начинается реактивная стадия
I-II степень – отмечается гиперемия кожи, отечность голеней,
множественные пузыри, снижается сила мышц
III-IV степень – гиперемия кожи и пузыри образуются
значительно позднее, формируется влажный струп
Контактные отморожения – наступает после соприкосновения
обнаженных участков тела с металлическими предметами,
охлажденными до – 400С и ниже.

38. Дифференциальная диагностика тяжести отморожения в дореактивном периоде по клиническим признакам

Тяжесть
отморожения /
признаки
Тяжелое обморожение
Легкое обморожение
Распространенность
процесса
выше концевых фаланг
концевые фаланги
Нарушение
чувствительности
анестезия выше концевых
фаланг
анестезия кончиков
пальцев
Активные движения в
суставах пальцев
отсутствуют
ограничены
Пассивные движения
отсутствуют или резко
ограничены
умеренно ограничены
Плотность тканей
деревянистой плотности
деревянистой плотности
нет
Иголочная проба
мягкие ткани не
деформируются, капельки
крови нет
мягкие ткани
деформируются, капелька
крови есть

39. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь:
прекратить действие охлаждающего реагента
согреть пораженного (не использовать для обогрева сильные
согревающие факторы)
Первая врачебная помощь:
наложить теплоизолирующую повязку
при необходимости осуществить общее согревание в теплой
ванне в течение 40-60 мин. температуру воды повышать
постепенно
согревание сопровождать легким массажем
после согревания конечности обработать спиртом, наложить
ватно-марливые повязки
в/в реополиглюкин 400мл.
срочная эвакуация

40. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Квалифицированная медицинская помощь:
Пораженные с глубокими отморожениями:
инфузионная терапия:
реополиглюкин 800мл.
р-р глюкозы 400-800 мл. – 5-10%
р-р новокаина 100-200 мл. – 0,25%
папавирин 2мл. – 2%, 2 раза в сутки
никотиновая кислота 1 мл. – 1%, 2 раза в сутки
трентал 5мл. – 2%, 2 раза в сутки на физ. р-ре
компламин 2 мл. – 15%, 3 раза в день
димедрол 1 мл. – 2%, 2 раза в сутки в/м
аскарбиновая кислота 5мл. – 5%, 2 раза в сутки
аспирин по 0,25г., 3 раза в сутки
Пораженные с поверхностными поражениями:
дезагреганты
спазмалитики
УВЧ на участки поражения
в перевязочной отмороженные участки обрабатывают спиртом,
проводится туалет ран, накладываются повязки.

41.

42. Общее охлаждение

Состояние организма, сопровождающееся
снижением температуры тела ниже 350С.
Клиника:
Легкое общее охлаждение
температура тела 35-330С
слабость
головная боль
заторможенность
озноб
снижены зрачковые реакции на свет
пульс замедлен до 40-60 уд. в мин.
АД нормальное
Средней степени тяжести
температура тела 32-290С
угнетение сознания, сопор
скованность движений
зрачки расширены, возможна их
«пульсация»
брадикардия реже 40 уд.мин.
аритмия
ЧД 8-10 в мин.
недержание мочи и кала
Тяжелая степень
температура тела ниже 290С
отсутствие сознания
плавающие глазные яблоки
не определяются сухожильные рефлексы
тризм
При снижении температуры тела до 24-200С
наступает смерть.

43. Лечение отморожений

Первая, доврачебная и первая врачебная помощь:
переодеть в сухую одежду, укрыть от ветра
согревание в ванной с начальной температурой 34-360С
медикаментозная терапия:
р-р глюкозы 40-80 мл. – 40%
преднизолон 80-120мг. подогретого до 35-400С
аскорбиновая кислота 10 мл. - 5%
димедрол 1-2 мл - 2%
гидрокарбонат натрия 200 мл. - 4%
лазикс 40-60мг.
хлористый кальций 10 мл. – 10%
дальнейшая эвакуация
Квалифицированная и специализированная помощь:
При наличии у пораженного с общим охлаждением местных отморожений,
он эвакуируется в омедб, а затем в общехирургический госпиталь
(ВПХГ)

44. Спасибо за внимание!