Термические поражения (лекция № 5)

1. Термические поражения

Лекция № 5
Часть I.
Термические поражения

2. Ожог – это повреждение кожи и подлежащих тканей под воздействием высоких температур, пламени, агрессивных химических веществ,

электрического тока, лучевой
энергии либо их комбинации.
Термические поражения (ожоги различной этиологии и
отморожения) составляют от 5,7% до 10,2% от общего числа
травм.

3. Возможные причины термических поражений

Световое излучение ядерного взрыва
(первичные ожоги)
Термические ожоги (вторичные)
Ожоги от действия горящих зажигательных
смесей (напалм, пирогель)
Электроожоги
Отморожения
Химические ожоги

4. Причины ожогов в мирное время

Пламя
33%
Кипящая жидкость или пар
30%
Контакт с горячими предметами
15%
Взрыв
10%
Электрический ток
5%
Трение
1%
Радиация
1%

5. Обугливание туловища, нижних конечностей и правой кисти при поражении из огнемета. На правом предплечье видны остатки

обгоревшей одежды (из коллекции проф.Ю.Ю.
Джанелидзе).

6. Боевые горящие, зажигательные смеси – напалм, пирогель

7. Напалм

8. Напалм

9. Напалм

10. Напалм

11. Напалм

12. Напалм

13. Патогенез ожога тканей

Высокая температура
Коагуляция белка клеток и тканей
Расширение капилляров в зоне ожога
Повышение проницаемости стенок капилляров
Выпотевание жидкой части крови в окружающие ткани
Образование отёка

14. Глубина поражения при термических ожогах I—IV степени.

I степень — эритема —
поражение в пределах
эпидермиса;
II степень — отслойка
эпидермиса;
III степень —
поражение дермы;
III А степень — с
частичным сохранением
эпидермальных
элементов кожи;
III Б степень — с
полным поражением
эпидермальных
элементов кожи;
IV степень —
поражение кожи с
подлежащими тканями
до тотального
обугливания.

15. Классификации ожогов

Классификация по
Вишневскому А.А. и соавт.
(1960 г.)
I ст.– Гиперемия кожи.
II cт.– Образование.
Пузырей.
III А – Частичный некроз
кожи.
III Б – Полный некроз.
Кожи.
IVст. – Некроз кожи и
глубжележащих тканей.
Классификация по
Фисталю Э.Я. и соавт.
(1998 г.)
I ст. – Эпидермальный
ожог.
II ст. – Дермальный
поверхностный ожог.
III ст. – Дермальный
глубокий ожог.
IV ст. – Субфасциальный
ожог.

16. Удельный вес пострадавших ожогами IV степени среди всех обожжённых

18%
82%
IV степень
I - II - III степень

17. Поверхностные ожоги

Ожог I степени- эпидермальный

18. Поверхностные ожоги

Ожог II степени – дермальный поверхностный
Заживает самостоятельно в течение 1 - 2
недель, при нагноении – до 5-6 недель

19. Поверхностные ожоги

Ожог II степени горячей водой и паром

20. Глубокие ожоги

Ожоги III степени – дермальный глубокий

21. Глубокие ожоги

Глубокие требуют хирургического лечения

22. Глубокие ожоги

Ожоги IV степени – субфасциальные

23. Критическими считаются ожоги, опасные для жизни, и сопровождающиеся ожоговым шоком.

К ним относятся:

24. Ожоги лица

25. Ожоги верхних дыхательных путей (ингаляционные), которые часто сочетаются с ожогами лица.

26. Симптомы и патогенез ингаляционных ожогов

Ожоги лица
различной степени
Осиплость голоса
(афония)
Сухой кашель
Обгоревшие
волоски в носу
Одышка
Цианоз
Бронхоспазм
Острая
дыхательная
недостаточность
Отёк лёгких
Респираторный
дистресс-синдром

27. Ожоги гениталий

28. Ожоги кистей, стоп, суставов, любые циркулярные ожоги

29. Поверхностные ожоги у взрослых площадью более 25%

30. Поверхностные ожоги у детей площадью более 20%

31. Глубокие ожоги площадью более 10% у взрослых и более 5% у детей

32. Москва. Лето 2000 года. Взрыв в переходе на Пушкинской площади

33. Много комбинированных травм

34. Все ожоги, комбинированные с травмой, считаются критическими

35. Критическими, также, считаются все ожоги:

у пациентов в возрасте менее 11 и
старше 50 лет;
у пациентов с серьёзными
соматическими заболеваниями.

36. Определение площади ожога

Правило «девятки»
Правило «ладони»

37. Определение площади ожога по правилу «девятки»

38. Правило «девятки» и возраст

39. Определение площади ожога по правилу «ладони»

Площадь ладони равна 1 - 1,2% поверхности тела

40. Два типа некрозов при ожогах

Первичный (в момент воздействия
высокой
температуры)
Вторичный (в течении ближайших дней
после травмы под влиянием отёка и
расстройств микроциркуляции)

41. Зоны ожога

42. Определение глубины ожога

Глубокие ожоги менее болезненные,
поверхностные – вызывают жгучие
боли
• Способ щипка
• Способ укола
Внешние признаки ожоговой раны
Лабораторные исследования

43. Таблица оценочных единиц индекса тяжести поражения (ИТП).

Отягощающий фактор
1% ожога I степени
1% ожога II степени
1% ожога III степени
1% ожога IV степени
Легкий ОДП
Средний ОДП
Тяжелый ОДП
Каждый год свыше 60 лет
Кол-во ед. ИТП
1
2
3
4
15
30
45
1

44. Прогноз ожога по ИТП:

До 30 баллов – прогноз
благоприятный
31-60 баллов – прогноз
относительно благоприятный
61-90 баллов – прогноз
сомнительный
свыше 91 балла – прогноз
неблагоприятный.

45. Заживление ожоговой раны

Поверхностные ожоги I-II степени
эпителизируются за счёт остатков
росткового слоя и эпителия придатков
(волосяные луковицы, сальные и потовые
железы)
Глубокие ожоги III-IV степени заживают
по типу вторичного натяжения (нагноениерасплавление-отторжение-эпителизация) и
требуют хирургического лечения

46. Заживление ожоговой раны

47. Заживление ожоговой раны

48. Исходы ожоговых ран

Поверхностные ожоги могут зажить без рубцов.
Глубокие ожоги дают гипертрофические и келоидные
рубцы, тугоподвижность и контрактуры суставов

49. Ожоговая болезнь – системный ответ организма на ожог. Периоды:

Ожоговый шок (24-48 часов)
Эректильная фаза
Торпидная фаза (олигурия/анурия, гемоконцентрация,
гемолиз, гипоксия)
Острая ожоговая токсемия (4-12 дней)
Интоксикация продуктами распада белка, продуктами
горения, бактериальными токсинами
Ожоговая септикотоксемия (нагноение
ожоговой раны – не постоянный период)
Реконвалесценция

50. Осложнения ожоговой болезни

Пневмонии
Язвы и эрозии жкт (язвы Курлинга,
трофического генеза)
Кровотечения жкт
Перфоративный перитонит
Синдром ожогового истощения (III период)
Анемия
Гипопротеинемия
«Третичный» некроз тканей в ожоговой ране
Гепатиты
Пиэлиты, пиэлонефриты
Артриты

51. Лечение ожогов – первая врачебная помощь

Остановить процесс горения
Первичный осмотр (АВС)
Сознание пациента
Да
Ингаляция О2
Нет
Ингаляция О2
ИВЛ дыхательным мешком
Интубация
ВВ раствор Nacl или Рингера -Лактат
Определить глубину и площадь ожогов
Асептические повязки
Срочная госпитализация
Выраженный болевой синдром
Нет
Да
Морфина
гидрохлорид 1% - 1,0
ВВ, можно повторить
через 10 мин.
Наблюдение, транспортировка
Для детей 0,1-0,2 мг/кг

52. Лечение ожогов – специализированная помощь

Общее лечение
ИТТ
Ингаляция О2,
интубация, ИВЛ
Обезболивание
Антибиотикотерапия
Гормональная терапия
Парентеральное или
энтеральное зондовое
питание

53. Лечение ожогов –инфузионно-трансфузионная терапия

Лечение ожогов –инфузионнотрансфузионная терапия
Расчет суточного количества
жидкости для внутривенного
введения
Взрослые:
4мл/кг х % ожогов
Дети:
1мл/кг х % ожогов
Половина объёма
должна быть введена в
первые 8 часов
Раствор Рингера-Лактат
Кристаллоиды
Коллоиды
Препараты крови

54. Лечение ожогов- специализированное лечение

Лечение ожоговспециализированное лечение
Местное лечение
Декомпрессивныя
некротомия –
эшаратомия
Ранняя некрэктомия
Ампутация
Аутодермопластика
Восстановительные
операции

55. Рассечение циркулярного (и не только!) ожогового струпа - эшаратомия

56. Ранняя (по возможности) некрэктомия

Оптимально на 3-5-7 день после ожога
Кровопотеря может достигать до 1-2 литров
Закрытие ран после некрэктомии аллокожей

57. Некрэктомия влажного струпа при ожоге lll а степени

58. Некрэктомия сухого струпа при ожоге lll а степени

59. Закрытие ожоговой раны искусственными аналогами кожи Пленка «Фолидерм» на поверхности ожоговых ран

60. Глубокие ожоги с поражением кости являются показанием к ампутации конечности

61. Аутодермопластика (донорские участки)

62. Аутодермопластика

Первичная (после некрэктомии)
Вторичная (после появления
грануляций)

63. Аутодермопластика

С 1 кв.см донорской раны теряется 0,5 мл крови

64. Лечение ожогов IV степени требует более сложных методов пластической хирургии

Пластика полнослойными
свободными кожными
лоскутами
Свободная пересадка
комплексов тканей
Реваскуляризирующая
остеотрепанация

65. Кожная пластика полнослойным лоскутом (до операции)

66. Кожная пластика полнослойным лоскутом (после операции)

67. Основа реваскуляризирующей остеотрепанации – длительное субпороговое раздражение кости, стимулирующее региональное

кровообращение, и рост грануляций.

68. Больной М. 29 лет. Ожог пламенем III-IV степени левой голени и бедра.

69. Больной К., 48 лет, ожог пламенем IV степени правой голени

70. Больной К., 48 лет, ожог пламенем IV степени правой голени. (через 10 суток после РОТ)

71. Восстановительные операции (случай 1)

Больной Н., 18 лет.
Послеожоговая
тотальная контрактура
шеи. В октябре 2001 г.
получил ожог
пламенем III степени
общей площадью около
50% поверхности тела.

72. Восстановительные операции (случай 1)

73. Восстановительные операции (случай 2)

Больной А., 8 лет.
Послеожоговая
контрактура правого
голеностопного сустава.
Из анамнеза: в возрасте 2
лет получил ожог
кипятком II - III степени
правой нижней
конечности площадью
около 8% поверхности
тела.

74. Восстановительные операции (случай 2)

75. Восстановительные операции (случай 3)

Больная К., 15 лет.
Послеожоговая приводящая
контрактура правого
плечевого сустава. Из
анамнеза: в возрасте 4 лет
получила ожог пламенем III
степени общей площадью
около 60% поверхности тела.

76. Восстановительные операции (случай 4)

Больной Б., 9 лет.
Послеожоговая
разгибательная
контрактура обеих
стоп с подвывихом
пальцев. Из анамнеза:
в возрасте 5 лет
получил ожог
пламенем II - III А,Б
степени общей
площадью около 50%
поверхности тела

77. Восстановительные операции (случай 4)

78. Восстановительные операции (случай 4)

79. Высоковольтные ожоги

80. Варианты поражения техническим электричеством

При непосредственном контакте с
проводником электрического тока;
Через дуговой контакт (для токов высокого
напряжения);
От «шагового напряжения», возникающего
из-за разности потенциалов на двух
конечностях, касающихся земли вблизи
лежащего на грунте провода

81. Зависимость величины шагового напряжения от положения человека. Схема электризации почвы (кратера) и «шагового напряжения»

82. Сила тока около в 0,1 А является опасной для жизни человека. Смертельные поражения возникают при превышении этого значения !!!

83. Поражения холодом

84.

I.
Общее воздействие на
организм охлаждение замерзание.
II. Местное повреждающее
действие холода отморожения отдельных
частей тела человека

85. Возникновению холодовой травмы способствуют факторы:

Метеорологические — повышенная влажность, сырость,
ветер, усиливающие теплоотдачу и ухудшающие
теплозащитные свойства одежды и обуви, а также
пониженное парциальное давление кислорода в условиях
высокогорья.
Механическое затруднение кровообращения - тесная
одежда, обувь, снаряжение, длительное пребывание в
вынужденном положении.
Снижение местной устойчивости тканей к охлаждению травмы и сосудистые заболевания конечностей, ранее
перенесенные отморожения.
Снижение общей резистентности организма -кровопотеря,
шок, истощение, гиповитаминозы, перенесенные
инфекционные заболевания, алкогольное опьянение,
отравления, бессознательное состояние.

86. Общее охлаждение (замерзание)

это
общее
патологическое
переохлаждение
организма,
которое
обусловлено прогрессирующим падением
температуры
тела
под
влиянием
охлаждающего действия внешней среды,
когда
защитные
терморегулирующие
свойства
организма
оказываются
недостаточными. В основе замерзания
лежит
нарушения
терморегуляции
организма.

87. В клинике замерзания 3 степени:

• Легкая степень (адинамическая стадия) характеризуется снижением
температуры тела (ректальная температура) до 35-33°С, ознобом,
бледностью кожного покрова, появлением «гусиной кожи». Речь
замедлена (скандированная), слабость, сонливость, отмечается
урежение пульса при нормальном или слегка сниженном артериальном
давлении, дыхание нормальное
• Средняя степень тяжести (ступорозная стадия) температура тела
снижается до 29-27°С, кожные покровы холодные на ощупь, бледные
или синюшные. Характерна резкая сонливость, угнетение сознания,
затруднение движений. Пульс замедлен (до 52-32 ударов в минуту).
Дыхание становится редким (8-12 в мин). Артериальное давление
понижено до 80-60 мм рт. ст.
• Тяжелая степень (коматозная стадия). Сознание
отсутствует, мышечная ригидность, судорожное сокращение
жевательных мышц (тризм). Пульс редкий (менее 34-32 уд. в мин),
слабого наполнения, артериальное давление резко снижено или не
определяется. Дыхание редкое (до 3-4 в мин), поверхностное. Зрачки
сужены, возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание. При
снижении ректальной температуры тела до 24-20° С наступает смерть.

88. ОТМОРОЖЕНИЕ

- это местное повреждающее
действие холода на отдельные части
тела человека
Факторы патогенеза:
прямое повреждающее действие низкой
температуры на ткани
нарушения кровообращения
нарушения иннервации

89. В течении отморожений различают периоды

I. Скрытый (дореактивний)
II. Период тканевой гипоксии
III. Реактивный (после
согревания тканей)

90. По глубине поражения тканей отморожения делятся на четыре степени

91. I степень

Преходящие
расстройства
кровообращения и
иннервации без
некроза тканей.
Вначале
Спустя 7 дней

92. II степень

Некроз эпидермиса (до
базального слоя). На
багрово-красной,
иногда синюшной,
отечной коже
появляются пузыри.
Болевая
чувствительность
сохранена. Отмечается
выраженное
капиллярное
кровотечение из мест
уколов.

93. Отморожение II степени

94. III степень

Некроз распространяется
на кожу и подкожную
клетчатку. Образуются
пузыри с
геморрагическим
содержимым. С 3-4 суток,
появляются признаки
омертвения кожи — она
становится темнокрасной,
нечувствительной к
уколам, высыхает,
превращаясь в черный
струп.

95. IV степень

Некроз всех тканей и
кости. После согревания
тканей конечность
остается синюшной.
Появляются дряблые
пузыри, с
геморрагическим
содержимым. Эпидермис
легко отслаивается и
обнажается дерма темновишневого цвета.
Чувствительность и
капиллярное
кровотечение
отсутствуют.

96. Отморожение кисти IV степени

97. В зависимости от условий и механизма развития выделяют следующие формы отморожений, различающихся между собой по

патоморфологической картине и течению:
• Отморожения от действия холодного
воздуха
• Траншейная стопа.
• Иммерсионная (погруженная) стопа.
• Контактные отморожения.

98. Траншейная стопа

99. Первая врачебная помощь.

Объем помощи при холодовой травме зависит от
тяжести и площади поражения тканей
Реанимационные мероприятия
Ингаляция О2, интубация
Снять мокрую одежду
Согревание
ВВ изотонический раствор NaCl
Профилактическая доза антибиотиков
Введение столбнячного анатоксина
Анальгетики
Срочная эвакуация