Структура нейроэндокринных синдромов

1.

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медицинский исследовательский
центр им. В.А.Алмазова»
Структура нейроэндокринных синдромов
Зазерская Ирина Евгеньевна
Санкт-Петербург, 2024

2.

Нейроэндокринными синдромами в гинекологии называют заболевания,
обусловленные нарушением или врожденным дефектом любого из уровней
регуляции функции репродуктивной системы. Нейроэндокринные синдромы всегда
сопровождаются клиническим симптомокомплексом психоэмоциональных,
вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных нарушений в различных вариантах.
NB! При всех нейроэндокринных синдромах
обязательно поражается центральный уровень
регуляции репродуктивной системы надгипоталамические структуры, гипоталамус
и/или гипофиз

3.

Синдром
предменструального
напряжения

4.

Синдром предменструального напряжения
(предменструальный синдром, ПМС)
это патологический симптомокомплекс, возникающий за 2-3 и более дней до
менструаций не менее, чем в двух последовательных менструальных циклах
и проявляющийся одними и теми же нейропсихическими, вегетативнососоудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. .
Циклические изменения настроения и
физического состояния женщины при этом
чередуются с периодом ремиссии, возникающим с
началом менструации и продолжающимся не
менее 7-12 дней.
Радзинский, В. Е. Гинекология : учебник / под ред. В. Е. Радзинского - Москва :
ГЭОТАР-Медиа, 2019

5.

Этиология и патогенез
Этиология и патогенез до конца не изучены. Предпосылки к развитию ПМС
создают:
• Дисфункция центральных звеньев регуляции репродуктивной системы
• Нарушение обмена половых стероидных гормонов
• Нарушение регуляции по оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники
• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
• Гиперпролактинемия во вторую фазу менструального цикла
• Нарушение обмена минералокортикоидов
• Увеличение выработки простагландинов
• Снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов
• Нарушение обмена биогенных аминов и/ или расстройство
хронобиологических ритмов в организме
• Нейробиологическая и генетическая предрасположенность к
психовегетативным нарушениям
• Дисфункция иммунной системы
Радзинский, В. Е. Гинекология : учебник / под ред. В. Е. Радзинского - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019

6.

Клиническая
картина
Эмоционально-аффективная форма;
Отечная форма;
Цефалгическая форма;
Кризовая форма;
Атипичная форма

7.

Эмоционально-аффективная форма
Чаще наблюдается в возрасте 16-19 лет и 25-34 лет
• Перепады настроения
• Раздражительность
• Агрессивность
• Депрессия
• Плаксивость
• Общая слабость
• Нарушение сна
• Забывчивость
• Снижение либидо

8.

Отечная форма
Чаще наблюдается в возрасте 20-24 лет и 35-39 лет
• Нагрубание молочных желез
• Отечность лица, голеней, пальцев рук
• Локальные отеки (передней брюшной стенки, стоп, коленей)
• Увеличение массы тела на 4-8 кг накануне менструации,
• Вздутие живота
• Кожный зуд
• Повышенная чувствительность к запахам
Задержка во вторую фазу может достигать 500-700 мл в день, водный баланс положительный.

9.

Цефалгическая форма
Чаще наблюдается в возрасте 40-47 лет
Головная боль
Тошнота
Рвота центрального генеза
Головокружение
Повышенная чувствительность к звукам и запахам
Данные симптомы могут сочетаться с менее выраженными
депрессией, болью в области сердца, потливостью , онемением
рук, нагрубанием молочных желез, отеками.

10.

Кризовая форма
Чаще наблюдается в возрасте 40-47 лет
Тяжелые пароксизмальные нарушения
(«панические атаки» /«симпатоадреналовые кризы»):
Ощущение сдавления за грудиной
Тахикардия
Кардиалгия
Парестезия
Повышение АД
Озноб

11.

Атипичные формы
Гипертермическая форма (циклический субфебрилитет при отсутствии
признаков воспалительного процесса в организме)
Гиперсомническая форма (циклическая дневная сонливость)
Циклические аллергические реакции (вплоть до отека Квинке)
Циклический язвенный гингивит или стоматит
Циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела)

12.

Степень тяжести клинических проявлений может
быть различной:
При легкой степени за 2-10 суток до начала менструации
появляется не более 5 клинических симптомов, причем
значительно выражены не более 2 из них.
При тяжелой степени – за 3-14 дней до менструации беспокоят
одновременно 5-12 симптомов резко выражены более 5 из них.
Выделяют особую, тяжело протекающую форму, предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). Это
циклическое изменение настроения и физического состояния
женщины, наступающее за несколько дней до менструации и
значительно нарушающее привычный образ жизни и
работоспособность. ПМДР встречается у 4% женщин, этот синдром
относят к заболеваниям «малой» психиатрии.

13.

Диагностика
Критерии FDA для постановки диагноза ПМДР
Эмоциональные расстройства
Физические симптомы
Выраженное снижение настроения*
Выраженное беспокойство/напряженность*
Выраженная эмоциональная лабильность*
Выраженная озлобленность/
раздражительность*
Снижение интереса к обычной деятельности*
Снижение концентрации
Сонливость/усталость
Изменение аппетита/повышенный аппетит
Нарушение сна
Ощущение разбитости
Физические симптомы (напр., напряженность
молочных желез, головные боли)
Пять или более предменструальных симптомов. Один, отмеченный *, должен
присутствовать обязательно.

14.

Диагностика
Симптомы должны повторяться не менее чем в двух
последовательных менструальных циклах и проявляться в
степени, нарушающей привычный образ жизни и/или
работоспособность.
Основа диагностики ПМС – циклическое появление
симптомов.
Для диагностики ПМС должно быть подтверждено ухудшение
тяжести симптомов в течение 5 дней перед менструацией на
30% по сравнению с 5 днями последующей менструации.

15.

Объем дополнительных исследований определяется формой
заболевания.
При эмоционально-аффективной форме обязательны:
ЭЭГ
МРГ головного мозга с контрастированием – по показаниям
Исследование функции щитовидной железы
При отечной форме:
Измерение суточного диуреза в течение 3-4 суток в обе фазы цикла
Маммография в I фазу цикла (7-10 суток от начала менструации)
Оценка выделительной функции почек (определение уровня в сыворотке крови азота,
мочевины, креатинина и др.)
При цефалгической форме:
Рентгенография шейного отдела позвоночника
Оценка состояния глазного дна и переферических полей зрения
ЭЭГ и УЗ-дуплексное сканирование сосудов головного мозга
МРТ или КТ головного мозга
Исследование уровня эстрогенов, прогестерона и пролактина в обе фазы цикла
Консультация смежных специалистов (невролог, офтальмолог)

16.

Объем дополнительных исследований определяется формой
заболевания.
При кризовой форме:
Измерение суточного диуреза в течение 5-8-х и 20-22-х суток от начала менструации
Динамическое измерение уровня АД
Исследование уровня эстрогенов, прогестерона и пролактина в обе фазы цикла
ЭЭГ и УЗ-дуплексное сканирование сосудов головного мозга
МРТ или КТ головного мозга
Определение уровня катехоламинов в крови и моче (дифференциальная диагностика с
феохромоцитомой)
УЗИ, МРТ или КТ надпочечников
Консультация смежных специалистов (невролог, терапевт)
При подозрении на ПМДР проводят обследование, как при цефалгической и кризовой
формах.
Дифференциальная диагностика проводится с психическими заболеваниями,
органическими поражениями головного мозга (опухоли, аденомы гипофиза, арахноидит),
хроническими заболеваниями почек и надпочечников (феохромоцитома), гипотиреоза,
кризовой формы гипертонической болезни и менструальной мигрени.

17.

Лечение предменструального
синдрома
Медикаментозное
негормональное
лечение
Немедикаментозное
лечение
Патогенетическое
гормональное лечение

18.

Лечение предменструального синдрома
Применяют следующие группы гормональных препаратов:
• Монофазные КОК с дроспиреноном
• Гестагены (при подтвержденной недостаточности лютеиновой фазы или в форме
внутриматочной рилизинг-системы Мирена)
• Агонисты ГнРГ (только при тяжелых формах ПМС)
Медикаментозное негормональное лечение – симптоматическое
• Психотропные средства (анксиолитики, антидепрессанты)
• НПВС (золмитриптан, нимесулид, ибупрофен, напроксен)
• Растительные и гомеопатические лекарственные средства (Мастодинон, Циклодинон)
• Тофизопам
• Мочегонные препараты (верошпирон)
• Агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин)
Немедикаментозное лечение:
• Иглорефлексотерапия
• Физиотерапевтические процедуры (гальванизация воротниковой зоны,
эндоназальная гальванизация, бальнеотерапия)
• Массаж воротниковой зоны
• Психотерапия
Радзинский, В. Е. Гинекология : учебник / под ред. В. Е. Радзинского - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019

19.

Лечение предменструального синдрома
Немедикаментозное лечение:
• Иглорефлексотерапия
• Физиотерапевтические процедуры (гальванизация воротниковой
зоны, эндоназальная гальванизация, бальнеотерапия)
• Массаж воротниковой зоны
• Психотерапия
Радзинский, В. Е. Гинекология : учебник / под ред. В. Е. Радзинского - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019

20.

Синдром поликистозных яичников
ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова»
Минздрава РФ
Школа по гинекологической эндокринологии
для акушеров-гинекологов
12–14 мая 2017 года
Санкт-Петербург, Российская Федерация
B. LUNENFELD
Prof Emeritus Bar-Ilan University
President ISSAM
Editor In Chief “The Aging Male”

21.

Синдром поликистозных яичников
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) –
полигенное эндокринное расстройство,
обусловленное как генетическими, так и
эпигенетическими факторами.
В зависимости от периода жизни женщины
клиническая картина, диагностика, лечебная тактика
заболевания различна.
СПКЯ имеет комплекс репродуктивных,
метаболических и психологических особенностей
https://minzdrav.samregion.ru/wp-content/uploads/sites/28/2021/07/kr258.pdf

22.

Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) – полигенное
эндокринное расстройство, обусловленное как
генетическими, так и эпигенетическими факторами. СПЯ
имеет комплекс репродуктивных, метаболических и
психологических особенностей.
Кодирование по МКБ-10: Е28.2
МКБ-11: 5A80.2
Распространенность синдрома от 8 до
21%.
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации Синдром
поликистозных яичников, 2021 г

23.

Андрогенизация
стимулировала
воображение многих ученых,
художников и врачей
Хосе Ривера
«Бородатая женщина»,
1631

24.

Из истории
1721 г. - первое гистологическое описание
поликистозных яичников итальянским врачом
Антонио Валлиснери (1661-1730).
1893 г. - российский акушер-гинеколог
Кронид Федорович Славянский (1847–1898)
впервые описал клиническую картину СПКЯ.
В 1928 г. советский профессор Сергей Кузьмич
Лесной после успешного лечения женщин
с аменореей и опсоменореей с помощью
клиновидной резекции яичников в подробностях
описал морфологию поликистозных яичников,
отметив в них такие изменения, как утолщение
белочной оболочки и склероз стромы. Этот
феномен получил название «склерокистозные
яичники».
https://cyberleninka.ru/article/n/obzor-po-istorii-sindroma-polikistoznyh-yaichnikov

25.

Штейн И.Ф.
Левенталь
М.Л.
«Аменорея, ассоциированная с билатеральным
поликистозом яичников»
Am J Obstet Gynecol: 29:181 – 185,1935

26.

Из истории
https://detieco.ru/encyclopedia/besplodie-zhenskoe/rezekciya-yaichnika

27.

Клиновидная резекция яичников
В течение 30 лет клиновидная резекция была единственным возможным хирургическим методом
лечения пациенток с этим синдромом.
Операция проводилась лапаротомическим доступом с иссечением до 75% ткани яичников. Данный
вид оперативного вмешательства часто сопровождался развитием преждевременной
недостаточности яичников и спаечного процесса.
Причина эффективности данной операции в восстановлении нормальной функции яичников,
учитывая уменьшение фолликулярного пула, до сих пор неясна.
Одной из наиболее вероятных версий является предположение о том, что положительный
результат достигается за счет уменьшения андрогенсекретирующей стромы.
Несмотря на то что овуляция после проведения клиновидной резекции восстанавливается у 90%
пациенток, беременность наступает не более чем у 60%.
Объяснением этому может служить тот факт, что данный метод хирургического вмешательства в
40—90% случаев сопровождается образованием спаечного процесса.
Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В., Аракелян А.С. Хирургические аспекты лечения синдрома поликистозных
яичников. Проблемы репродукции. 2020;26(5):65-71.

28.

Из истории
1976 г. - открытие взаимосвязи СПКЯ и
инсулинорезистентности, сделанное, C. Khan и
Burghen в 1980 г.
г.1981 г. - M. Swanson впервые описал
ультразвуковые признаки СПКЯ у женщин,
однако лишь после того, как J. Adams в 1985 г.
уточнил и охарактеризовал диагностические
критерии СПКЯ, стала возможна УЗдиагностика синдрома.
«Современные представления о синдроме поликистозных яичников», «CONSILIUM-MEDICUM», Том 04/N 8/2002
Г.Е.Чернуха, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

29.

Из истории
1998 г. - в Международной классификации
болезней 10-го пересмотра СПКЯ выделен в
отдельную нозологическую форму и отнесен к
эндокринным заболеваниям (Е28.2 по МКБ-10).
Согласно ряду международных рекомендаций и
заключительному документу Роттердамского консенсуса,
СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения других
известных нарушений, которые проявляются схожей
клинической картиной и универсальными признаками
гиперандрогении.
https://www.researchgate.net/publication/278133150_Revised_2003_consensus_on_diagnostic_criteria_and_longterm_health_risks_related_to_polycystic_ovary_syndrome_PCOS

30.

Современное представление об этиологии
синдрома поликистозных яичников
• нарушения на уровне центральной
нервной системы (гипоталамогипофизарной),
• нарушения на уровне органовмишеней (яичников, надпочечников)
и периферических
инсулинчувствительных тканей.

31.

Критерии диагностики СПКЯ
Клинический и/или биохимический
гиперандрогенизм
Олигоановуляция
УЗИ признаки ПКЯ
минимум 2 из 3-х
критериев
https://minzdrav.samregion.ru/wp-content/uploads/sites/28/2021/07/kr258.pdf
Синдром
поликистозных
яичников

32.

СПКЯ - результат сочетания избытка
андрогенов и внешних факторов?
(*) У части пациентов дефект синтеза
андрогенов выражен в достаточной
мере для развития СПКЯ даже при
отсутствие триггерных факторов
риска
(+) Незначительное нарушение
синтеза андрогенов усиливается за
счет наличия триггеров:
абдоминального ожирения,
инсулинорезистентности или их
сочетания
Триггерные факторы:
Абдоминальное ожирение
Инсулинорезистентность
Другие факторы
Первичное нарушение синтеза андрогенов
Escobar-Morreale, Héctor F.; Millán, José L. San
Между (*) и (+) формируется
диапазон степень первичного
нарушения синтеза андрогенов,
объясняющий гетерогенность
пациентов с СПКЯ в зависимости от
наличия того или иного триггера.
2007 год

33.

СПКЯ: этиология и клинические
проявления
Генетические
аспекты
Образ жизни
Гормональные изменения
Ожирение усиливает гормональные
изменения
андрогены
Гирсутизм
Акне
инсулин
Фолликулы
яичников
Ановуляция
эстрогены
Сахарный диабет
Метаболический
синдром
Менструальные
нарушения
Субфертильность
Кардиоваскулярн
ые риски
Психосоциальные аспекты: образ тела, самооценка, депрессия,
тревожность
Trends in Endocrinology and Metabolism March 2015, Vol. 26, No. 3
2015 год

34.

Фенотипы СПЯ.
фенотип А — все признаки СПЯ Классификация
считается наиболее тяжелым:
клинический
гиперандрогенизм и/или
гиперандрогенемия,
овуляторная дисфункция и
поликистозные яичники по
данным ультрасонографии;
фенотип B — ГА и олиго-
/ановуляция;
фенотип C — ГА и поликистозная
структура яичников по данным
УЗИ;
фенотип D — олиго-/ановуляция и
поликистозная структура
яичников по данным
ультрасонографии.
ожирение и
инсулинорезистентность,
высокий уровень АМГ
отличается выраженной менструальной
дисфункцией
более высокая частота ИР и метаболических
нарушений по сравнению с негиперандрогенными
формами СПКЯ
повышенные уровни андрогенов и липидов в сыворотке
крови
умеренная гиперинсулинемия
более низкая частота метаболического синдрома и
гирсутизма, чем при прочих фенотипах СПКЯ.
максимальное количество регулярных менструальных
циклов
наиболее низкая степень метаболических нарушений
более низкие значения тестостерона и соотношения
ЛГ/ФСГ в сыворотке крови
значительно более высокие уровни ГСПГ в сравнении с
пациентками с классическими фенотипами СПКЯ

35.

Патологические механизмы при СПКЯ
Патологический
уровень половых
стероидов
Надпочечник
Яичник
ЛГ
ДГЭА-С
ИР
Инсулин
Е2
Т1
ИФР-I
Кожа
Жировая
ткань
Гипоталамус
Патологическ
ая секреция
ГТРГ
Гипофиз
ЛГ
ФСГ
Печень
Периферические и таргетные ткани
Serdar E. Bulun. Williams Textbook of Endocrinology
2016 год

36.

Инсулинорезистентность при СПКЯ
Clinical Medicine 2015 Vol 15, No 6: s72–s76
2015 год

37.

Репродуктивные и метаболические риски
усугубляются прибавкой веса в течение
жизни
Наследственная
предрасположеннос
ть и
инсулинорезистент
ность
Синдром
поликистозн
ых яичников
Нерегулярн
ые
менструаль
ные циклы
и гирсутизм
Бесплодие
Осложнени
я во время
беременнос
ти
Злокачеств
енное
перерожден
ие матки
Прибавка веса в течение жизни усугубляет репродуктивные и Риск
метаболические
предиабета,риски
Наследственная
предрасположенность и
инсулинорезистентность
Синдром
поликистозных
яичников
Trends in Endocrinology and Metabolism March 2015, Vol. 26, No. 3
гестационного
сахарного диабета,
сахарного диабета 2
типа и
кардиоваскулярные
риски
2015 год

38.

Диагностика
o Объективная оценка клинической гиперандрогении (гирсутизм, акне, алопеция)
Рекомендовано использовать шкалу Ферримана-Галвея для оценки выраженности
гирсутизма, шкалу Людвига для оценки степени выраженности алопеции
o Физикальное обследование с оценкой наличия черного акантоза – маркера
инсулинорезистентности (уровень убедительности рекомендации С)
o Овуляторная дисфункция (менее 8 менструаций в год (циклы менее 21 или более
35 дней) (уровень убедительности рекомендации С)
o Всем женщинам с подозрением на СПЯ проводить измерения роста и массы тела с
вычислением ИМТ для диагностики избыточной массы тела или ожирения.
! Всем женщинам с подозрением на СПЯ проводить измерение окружности талии
(ОТ) для диагностики абдоминального ожирения (окружность талии > 80 см)
! Рекомендуется проводить измерение ОТ и расчет ИМТ при каждом визите у всех
женщин с СПЯ в связи с повышенным риском ССЗ (уровень убедительности
рекомендации С)

39.

Лабораторная диагностика
- Уровень свободного тестостерона (расчетным методов с использованием индекса
свободных андрогенов или расчета биодоступного тестостерона) (уровень
убедительности рекомендации В)
ИСА=общий тестостерон(нмоль/л)/ГСПГ(нмоль/л) х 100
Нормальное значение ИСА у женщин репродуктивного периода – 0,8-11%
- Рекомендуется исследование уровня дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС) и
андростендиона в крови в случае, когда уровни общего и свободного тестостерона не
повышены (уровень убедительности рекомендации С)
- Рекомендуется оценка гликемического статуса при первичном обследовании (уровень
убедительности рекомендации В)
! Рекомендуется повторное проведение ПГТТ каждые 1-3 года в зависимости от наличия факторов
риска развития нарушений углеводного обмена
- Рекомендуется исследование уровня прогестерона в крови на 6-8 день после овуляции
для верификации овуляторной дисфункции (уровень убедительности рекомендации С)
! Уровень прогестерона < 3 нг/мл в середине лютеиновой фазы свидетельствует об отсутствии
овуляции
- Рекомендуется проводить оценку липидного профиля (уровень убедительности
рекомендации С)
- Рекомендуется использовать методы непрямой оценки ИР с помощью индексов

40.

Инструментальная диагностика
Рекомендуется проведение УЗИ органов малого таза пациенткам с СПЯ или
подозрении на него для верификации диагноза (Уровень убедительности
рекомендаций А)
Ультрасонографические критерии:
-
Наличие ≥20 фолликулов диаметром 2-9 мм в любом яичнике и/или увеличение
объема любого яичника ≥10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или
доминантных фолликулов)
! Рекомендуется использование трансвагинального УЗИ органов малого
– в фолликулярной фазе, а при олиго/аменорее –либо независимо от менструации,
либо на 3-5 дни после менструации, индуцированной прогестероном (Уровень
убедительности рекомендации С)
! Данные критерии не следует применять
у женщин, получающих КОК

41.

Проявления СПЯ - подростки
Менопауза
Ожирен
ие
Aкне
Преждевременное
адренархе
Гирсутизм
НМЦ
Ожирение
Взрослые
Пубертата
Крупный
плод
ГСД у
матери
Подростки
Внутриутробно
НМЦ
Бесплодие
Гирсутизм
Ожирение
Невынашиван
ие
беременности
Рак
эндометрия,
Сахарный
диабет
Метаболически
й синдром
ССЗ

42.

https://slide-share.ru/polovoe-razvitie-detej-i-podrostkov-44015

43.

Критерии диагностики СПЯ
у девочек-подростков
Год
Организация
Критерии
2010 Тhe
Amsterdam
ESHRE/ASRM
-Sponsored 3rd
PCOS
Consensus
Workshop
Group +
1. Отсутствуют исследования СПЯ в подростковом возрасте
2. Отсутствуют конкретные диагностические критерии для
выявления СПЯ в подростковом возрасте
3. Отсутствие нормативных значений для ряда биохимических
маркеров в подростковом возрасте
4. Наличие симптомов в подростковом возрасте является
предиктором заболевания в репродуктивном возрасте
201
3
Endocrine
Society
Clinical
Practice
Guideline
отмечено, что проблема диагностики СПЯ у подростков в
настоящее время не решена
201
5
Аn
international
pediatric
expert
consensus
committee
1.
2.
3.
4.
гиперандрогения (исключение других причин
гиперандрогении)
нерегулярность менструаций (олигоменорея, аменорея) у
подростков после 2 лет от менархе
Акне и мультифолликулярные яичники могут быть частью
физиологически протекающего пубертатного периода
Мультикистозные яичники по данным ультразвукового

44.

когортное исследование
N=53 девочек (12–21
лет):
n=36 – с ожирением и СПКЯ
– с ожирением
СПКЯ
в n=17
сочетание
с без
СПКЯ
У подростков с ожирением
определялись: более атерогенный липидный профиль
по
данным
FPLC хроматографии, большая степень утолщения
слоя интима-медия сонных артерий и сосудистой
жесткости в сравнение с подростками с ожирением
без СПКЯ. Складывается впечатление, что СПКЯ
усугубляет СС риски у девочек-подростков с
ожирением
Vasc Med. 2017 Apr;22(2):85-95
2017 год

45.

СПКЯ у подростков
Повод для углубленного обследования….
1. Нерегулярные менструации
2. Гирсутизм, акне
3. Ожирение
4. Выпадение волос

46.

СПКЯ у подростков
Критерии диагностики:
o У подростков в качестве клинического признака гиперандрогении рассматриваются только
выраженные акне
o
Критерии нерегулярного цикла у подростков (Уровень убедительности рекомендаций
С):
- продолжительность >90 дней для любого цикла на первом году после менархе
- <21 или >45 дней в период от 1 до 3 лет после менархе
- первичная аменорея к 15-летнему возрасту или после 3-х лет после телархе
- <21 или >35 дней или <8 циклов в год в период от 3-х лет после менархе
Не рекомендуется использовать ультразвуковые признаки поликистозных яичников у
подростков с подозрением на СПЯ в течение 8 лет после наступления менархе в качестве
диагностического критерия в связи с высокой частотой
мультифолликулярного строения яичников в этом возрасте (Уровень убедительности
рекомендаций С)
o

47.

«Оральные контрацептивы - первая линия
терапии у девочек-подростков
при ановуляторных нарушениях
менструального цикла»
Horm Res Paediatr. 2012;78(3):135-43
Horm Res Paediatr 2015;83:376–389
2015 год

48.

СПКЯ у подростков. Особенности
лечения.

49.

Виды комбинированных оральных
контрацептивов
Эстроген:
этинилэстрадио
л
Высокодозированные
Средне (низко)дозированные
(фемоден,
марвилон,
Жанин, Ярина,
диане-35,
микрогенон)
Микродозированные
(Джес,логест,
мерсилон)
50 мкг
Гестаген
:
разные
+
Левоноргестрел
(минизистон, ригевидон
микрогенон,
Дезогестрел (
марвелон,тримерси)
Гестоден (фемоден, логест)
Ципротерон (Диане-35)
Дроспиренон (Ярина, джес)
Диеногест (Жанин)
30 - 35
мкг
20
мкг
Э
Г

50.

Препараты, применяемые для
лечения андрогензависимой
дермопатии
Антиандрогены
1. Ципротерона ацетат 10 мг (10мг ЦПА) – Андрокур 10
2. Спиронолактон
3. Финастерид (не зарегистрирован для применения у женщин в
России)
4. Флутамид (не зарегистрирован для применения у женщин в России)
КОК
1. Содержащий 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата
(ЭЭ/ЦПА)
2. Содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона
(ЭЭ/ДСП)
3. Содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона
4. Содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста
5. Содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата
аГн-РГ (эффект сопоставим с ЦПА)
Am Fam Physician. 2012 Feb 15;85(4):373-80.

51.

Проявления СПЯ- взрослые
Ожирен
ие
НМЦ
Бесплодие
Гирсутизм
Ожирение
Невынашиван
ие
беременности
Менопауза
Подростки
Пубертата
Крупный
плод
ГСД у
матери
Aкне
Преждевременное
адренархе
Гирсутизм
НМЦ
Ожирение
Взрослые
Внутриутробно
Рак
эндометрия,
Сахарный
диабет
Метаболически
й синдром
ССЗ

52.

Критерии диагностики СПЯ
у женщин репродуктивного возраста
Год
Организа
ция
Критерии
199
0
National
Institutes of
Health
• Олигоановуляция
• Наличие клинической или биохимической гиперандрогении
(исключение других причин гиперандрогении)
200
3
ESHRE/AS
RMsponsor;
Rotterdam,
the
Netherland
s
Наличие хотя бы 2х из 3х критериев:
Олигоановуляция
Наличие клинической и/или биохимической
гиперандрогении (исключение других причин
гиперандрогении)
Поликистозные яичники по данным УЗИ
200
6
The
Androgen
Excess
PCOS
Society
Клиническая
и/или
биохимическая
гиперандрогения
(исключение других причин гиперандрогении) в сочетании с
олигоановуляцией
и/или
поликистозных
изменений
яичников по данным УЗИ
201
3
Endocrine
Society
Clinical
Сохранены критерии Ротердамского консенсуса от 2003
года

53.

СПКЯ и бесплодие

54.

Гиперандрогенемия при СПКЯ –
подавление овуляции
Ускоренное развитие
фолликулов 2-5 мм
Примордиальные
Преантральные
Ранние
антральные
АНДРОГЕНЫ
++
Замедление в
развитии
Инсулин +
ЛГ +
избыток ранних антральных фолликулов
(ПКЯ)
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics &
Gynaecology, 2008-04-01, Volume 22, Issue 2, Pages
2008 год

55.

Инсулинорезистентность при СПКЯ
Clinical Medicine 2015 Vol 15, No 6: s72–s76

56.

Роль гиперинсулинемии в патогенезе
ановуляций и гиперандрогении
СПКЯ
Гиперинсулинемия
+
Центральное
ожирение
Яичниковая
продукция
андрогенов
+
ГСПГ
+
Т своб.
+
5 альфаредуктаза
Ановуляции
Больше ФСГ
требуется для
индукции овуляции
Повышение тенденции
к
мультифолликулярном
у ответу
Снижение частоты
беременностей и
невынашивания
Гирсутизм
Акне
Best Practice & Research: Clinical Obstetrics &
Gynaecology, 2008-04-01, Volume 22, Issue 2, Pages
2008 год

57.

https://in.pinterest.com/pin/571253533958584696/

58.

59.

УЗИ: на 5−7 день менструального цикла
увеличенные
в объеме
яичники
множественные
мелкие кисты
диаметром
до 8−10 мм
СПКЯ
уплотнение
стромы
яичника
и утолщение
капсулы

60.

СПЯ и бесплодие
Рекомендуется оценивать менструальную и овуляторную функцию у женщин, заинтересованных в
беременности поскольку при СПКЯ высок риск ановуляторного бесплодия.
Цель лечения пациенток с СПКЯ – восстановление овуляторных менструальных циклов. При этом
должны быть исключены другие причины бесплодия в паре (трубно-перитонеальный, мужской
факторы). ТМОЖ, в частности, лечение ожирения, должны предшествовать индукции овуляции.
Рекомендуется использовать кломифена цитрат (КЦ) в качестве терапии первой линии для лечения
ановуляторного бесплодия при СПКЯ.
Рекомендуется проводить стимуляцию овуляции гонадотропинами или лапароскопию в качестве 2-й
линии терапии при неэффективности кломифенцитрата или отсутствии условий для его применения .
Хирургическое лечение
● Рекомендуется проведение лапароскопии у женщин с СПКЯ и бесплодием при резистентности к
кломифенцитрату, высоком уровне ЛГ, прочих показаниях к лапароскопической операции у
пациенток с СПКЯ (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия), невозможности
мониторинга при использовании гонадотропинов.
https://minzdrav.samregion.ru/wp-content/uploads/sites/28/2021/07/kr258.pdf

61.

Лечение СПЯ в репродуктивном возрасте
o Рекомендуется использовать кломифен (КЦ) у пациенток с СПЯ в
качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного
бесплодия.
Кломифен 50-100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2-5 дня
спонтанного или индуцированного менструального цикла, максимальная
суточная доза – 150 мг. Не более 6 циклов. (Уровень убедительности
рекомендаций B)

62.

Индукция овуляции при СПЯ
ановуляция
Anovulation
confirmed
Образfactors
жизни, вес
вредныеsmoking
привычки etc
Lifestyle
egтела,
weight,
Clomiphene
citrate
Кломифен цитрат
Гонадотропины
Gonadotrophins
Препараты,
усиливающие
Insulin
sensitising
drugs
чувствительность к инсулину
Хирургическая
коррекция
Surgical aproaches
IVF
ЭКО

63.

Лечение СПЯ в репродуктивном возрасте
o Рекомендуется использовать фармакотерапию ожирения у
пациенток с СПЯ и ИМТ ≥30 кг/м или ИМТ≥27 кг/м при наличии
хотя бы одного из следующих осложнений: артериальная
гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа. (Уровень
убедительности рекомендаций A)

64.

Лечение СПЯ в репродуктивном возрасте
o Рекомендуется проводить терапию КОК в качестве терапии первой линии. Следует
выбирать препарат с минимально-эффективной дозой этинилэстрадиола (20-30 мкг)
(Уровень убедительности рекомендаций В)
o 2-я линия терапии – метформин, в случае наличия противопоказаний к
использованию КОК или их непереносимости. (Уровень убедительности
рекомендаций В)
! Метформин в дозе 500мг/сутки с постепенным еженедельным повышением по 500мг,
максимальная суточная доза – 1500мг
o Антиандрогены при гирсутизме в качестве монотерапии только при наличии
противопоказаний к применению КОК или принепереносимости (Уровень
убедительности рекомендаций В)
Ципротерон (50-100 мг в сутки) в циклическом или непрерывном режиме, Спиронолактон
(от 50 до 200 мг в сутки).
! При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция
o Рекомендуется использовать сочетание КОК и антиандрогенов при лечении
гирсутизма в случае, если через 6 месяцев или более КОК и косметическая терапия
не смогли значимо улучшить симптомы. (Уровень убедительности рекомендаций B)
o Рекомендуется сочетание КОК и метформина для коррекции метаболических
нарушений (Уровень убедительности рекомендаций В)

65.

Хирургическое лечение СПЯ
o Рекомендуется применение бариатрической хирургии при СПЯ и ИМТ≥ 40
кг/м или ≥35 кг/м при наличии осложнений, связанных с ожирением (Уровень
убедительности рекомендаций A)
o
Рекомендуется проведение лапароскопии у женщин с СПЯ и бесплодием при
резистентности к КЦ, высоком уровне ЛГ, прочих показаниях к лапароскопической операции
у пациенток (эндометриоз, трубно-перитонеальный фактор бесплодия), невозможности
мониторинга при использовании гонадотропинов. (Уровень убедительности
рекомендаций В)
! Эффективность лапароскопического дриллинга и применения
гонадотропинов сопоставимы.
o
Не рекомендуется проводить лапароскопический дриллинг у пациенток с СПЯ с целью
решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием, а именно: для коррекции
нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении (Уровень убедительности
рекомендаций В)

66.

Роль андрогенов в плацентации
«
Андрогены
могут
играть
критическую
роль
в
процессах
децидуализации
к
моменту
трансплантации эмбриона и инвазии
трофобласта
через
увеличение
устойчивости
к
оксидативному
стрессу
J Biomed Sci 2014; 21: pp. 2

67.

Причины плацентарного поражения?..
«Тем
не
менее,
механизмы,
в
результате
которых
инсулинорезистентность
и
гиперандрогенемия могут оказывать
влияние
на
раннюю
инвазию
трофобласта
и
плацентарные
поражения до сих пор неизвестны»
Reproductive BioMedicine Online, 2014-09-01, Volume 29, Issue 3, Pages 271-272

68.

СПКЯ и плацента
В исследовании Palomba et al (2012-2014) 37 макро- и
микроскопически обследовали плаценту от
забеременевших женщин с СПКЯ, исключив женщин с
ожирением:
Масса плаценты
Толщина плаценты
Плотность плаценты
Объем плацентарной ткани
Доля плацент с очаговым поражением
Доля сосудов с инвазированным
трофобластом
Значительно ниже у
женщин с СПКЯ по
сравнению с группой
контроля
Palomba S., Russo T., Falbo A., et al: Decidual endovascular trophoblast invasion in women with polycystic ovary syndrome:
an experimental case-control study. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: pp. 2441-2449
Palomba S., Russo T., Falbo A., et al: Macroscopic and microscopic findings of the placenta in women with polycystic ovary
syndrome. Hum Reprod 2013; 28: pp. 2838-2847
Palomba S., Falbo A., Chiossi G., et al: Early trophoblast invasion and placentation in women with different PCOS
phenotypes. Reprod BioMed Online 2014; 29: pp. 370-381

69.

СПКЯ и плацента (2)
В исследовании Palomba et al (2012-2014) 37 макро- и
микроскопически обследовали плаценту от
забеременевших женщин с СПКЯ, исключив женщин с
ожирением
«Случаев
макроскопического
плацентарного
поражения значительно отличался только между
группой контроля и полнотриадным фенотипом и
фенотипом без ПКЯ.
Общая частота микроскопических плацентарных
поражений
значительно
отличалась
среди
фенотипов СПКЯ и была значительно выше в
фенотипах с полной триадой и без ПКЯ в сравнение с
фенотипами с овуляцией и без гиперандрогении»

70.

Патогенез предрасположенности к большим
акушерским синдромам при СПКЯ
Характерно нарушение глубокой
плацентации
Дефект созревания NK-клеток
эндометрия и децидуальной
оболочки в секреторную фазу
и ранние сроки беременности
предшествует развитию
преэклампсии
Нарушение/недостаточная
инвазия трофобласта в
спиральные маточные артерии
при СПКЯ может быть
объяснено резистентностью к
прогестерону при хронических
ановуляциях
Reprod Sci 2014; 21: pp. 930-938
По данным биопсии эндометрия:
Назначение традиционных доз
прогестерона может быть
недостаточным при СПКЯассоциированном
гистоморфологическом состоянии
плаценты и маркеров
чувствительности

71.

СПЯ и риск
развития ГСД

72.

До беременности:
1.9.1 Независимо от возраста риск ГСД, НТГ и СД 2 типа повышен при СПЯ
1.9.2 Гликемический статус следует оценивать 1 раз в 1-3 года
Во время беременности:
1.9.4 ПГТТ с 75г глюкозы следует предложить всем женщинам с СПЯ на
прегравидарном этапе.
Если тест не выполнен до зачатия,
ПГТТ следует предложить до 20 недель гестации и
всем женщинам с СПЯ в 24-28 недель.

73.

4.4.2 Метформин в дополнение к здоровому образу
следует рассматривать для взрослых женщин с
СПЯ и ИМТ ≥ 25кг/м2 для снижения массы тела
и лечения метаболических нарушений.
4.4.3 Метформин в дополнение к здоровому образу
может быть рассмотрен для подростков с
отчетливым диагнозом СПЯ или с симптомами СПЯ
до установки диагноза.
4.4.5 Следует начинать с малой дозы с
увеличением на 500 мг 1-2 раза в неделю, а
также использовать пролонгированные
формы, что может минимизировать
побочные эффекты

74.

СПЯ и гестационные риски
Измененный
углеводный
метаболизм
Гестационный сахарный диабет
(40-50%)
Нарушения в
маточном
кровотоке
Гипертензионные расстройства
беременных (5%)
Дети с малым весом при рождении
(10-15%)
Ожирение
Самопроизвольный
выкидыш
Макросомия
Врожденные аномалии
Reprod Biol Endocrinol 2013; 26: pp. 11-56
Раневые осложнения
после ОКС
Кесарево
сечение

75.

СПЯ сопряжен со значительным
риском последующего развития
сахарного диабета
У женщин с СПКЯ или ГСД в
анамнезе необходимо
проведение скрининга по
поводу сахарного диабета
(IIa, B)
Joint ESC Guidelines / Atherosclerosis 252 (2016) 207-274
2016 год

76.

ГСД
Преэклампс
ия
Гестационн
ая АГ
Пре-ИМТ
>25 2,44
<25 3,03
Пре-ИМТ
>25 2,57
<25 2,57
Пре-ИМТ
>25 2,25
<25 3,20
2016 год

77.

Пре-ИМТ
>25 1,07
<25 1,78
Преждевреме
н-ные роды
Кесарево
сечение
Крупновесны
е дети
Маловесные
дети
Пре-ИМТ
>25 1,16
<25 1,33
Пре-ИМТ
>25 1,39
<25 1,16
Пре-ИМТ
>25 1,97
<25 1,21

78.

Врожденн
ые пороки
Макросом
ия
Пре-ИМТ
>25 0,91
<25 1,23
Пре-ИМТ
>25 1,24
<25 1,25

79.

Гестационные риски
ожирения
Последствие
Эффект
Преэклампсия
1.7-кратное увеличение риска
Кесарево сечение
1.6-кратное увеличение риска
Клиническое несоответствие размеров
плода и таза матери
1.6-кратное увеличение риска
Родовозбуждение
1.4-кратное увеличение риска
Ранние преждевременные роды
1.2 - 2.7-кратное увеличение риска
Крупный плод для гестационного срока
2-3-кратное увеличение риска
Неонатальные осложнения
1.4 - 4.0-кратное увеличение риска
Родовая травма
Синдром меконеальной аспирации
РДС
Низкая оценка по шкале Апгар
Преждевременный разрыв околоплодных
оболочек
Койко-день более 5
Мертворождение
J of Ped and Adoles Gyn., 2017-04-01, Volume 30, Issue 2, Pp 156-168

80.

Углеводный обмен во время
физиологической беременности
Секреция плацентой
контринсулярных гормонов:
Гормон роста
Кортикотропин РГ
Плацентарный лактоген
Прогестерон
Эстрогены
Пролактин
Прогрессирующая
инсулинорезистентность и
гиперлипидемия
Гиперинсулинемия
Развивается к 16-18
недель гестации
Наиболее выражены в
третьем триместре
Повышение доли жировой
ткани
Обеспечение нормального роста и развития плода
Прибавка массы тела
Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2015-02-01, V. 29, Issue 2, Pp 183-193

81.

Инсулин (% дозы перед беременностью)
Динамика секреции инсулина
при беременности
Родоразрешение
Срок гестации

82.

Гиперинсулинеми
я
Повышение продукции
свободных жирных
кислот
Повышение синтеза ТГ и
секреции ЛПОНП
Уровень инсулина
натощак
Уровень свободных
жирных кислот натощак
Ингибирование захвата и
окисления глюкозы матери
Стимуляция глюконеогенеза в
печени
Независимые предикторы
развития ГСД
У
С
И
Л
Е
Н
И
Е
И
Н
С
У
Л
И
Н
О
Р
Е
З
И
С
Т
Е
Н
Т
Н
О
С
Т
И
ГСД развивается при невозможности поджелудочной железы компенсировать
инсулинорезистентность путем увеличения секреции инсулина, а значит
утилизировать глюкозу
Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2015, Volume 29, Issue 2, P. 183-193
2

83.

Распространенность
дефицита витамина D
Reported incidence of vitamin D deficiency defined as a 25-hydroxyvitamin D level below 20 ng/ml
around the globe in pregnant women and general population. To convert 25(OH)D values to

84.

Роль дефицита витамина D при СПКЯ.

85.

Является ли дефицит витамина D дополнительным
фактором риска,усугубляющий СПКЯ в/вне зависимости
от ожирения?
У большинства женщин
с СПКЯ либо
избыточная масса тела,
либо ожирение.
У женщин с ожирением более низкий
25(OH)D за счет секвестрации
липофильного витамина в жировой ткани, а
также из-за более низкой экспозиции солнечного
света у них в связи с увеличением поверхности
воздействия.
Поскольку данные имеющихся исследований пока спорные, трудно
установить четкую ассоциацию между полиморфизмом VDR и развитием
СПКЯ.
Можно сделать вывод, что существующие данные демонстрируют высокую
степень распространенности недостаточности витамина D среди женщин
СПКЯ и обратной ассоциации с маркерами чувствительности к инсулину.
Однако точная взаимосвязь между статусом витамина D, ожирением,
инсулинорезистентностью и гиперандрогенией при СПКЯ все еще остается
неясной и требует дальнейших исследований.
Nick Voulgaris, Labrini Papanastasiou, George Piaditis et all. 2017

86.

Витамин D и СПКЯ. Обзор исследований.

87.

Витамин D и
СПКЯ
Обсервационное исследование
N=15 женщин с ожирением и СПКЯ (возраст 28±1.3 лет; ИМТ 32.55±0.43).
Пациентам назначался 1-а-гидроксивитамина D3 по 1 мг/день внутрь. Курс: 3
месяца
Глюкозотолерантный тест через 10-12 часов после спонтанной менструации
до и после лечения 1-а-гидроксивитамина D3.
Было выявлено значительное повышение
первой фазы секреции инсулина после
лечения 1-а-гидроксивитамина (P<.0001)
Лечение аналогами витамина
D(3) может быть значимым в
терапии пациенток с СПКЯ
Fertil Steril. 2009 Sep;92(3):1053-8

88.

Витамин D и
СПКЯ (2)
N=11 женщин с ожирением и СПКЯ
(23.6±5.7 лет; ИМТ 33.9±5.1)
Все женщины получили 300,000 МЕ витамина D единовременно
однократно. Измерения проводились через 3 недели после
приема витамина D
«Несмотря на незначительное снижение уровней глюкозы (от
82.0±27.1 мг/дл до 78.9±25.8 мг/дл; (p: 0.11)) и инсулина (от
20.1±6.0 μМЕ/мл до 17.1±6.9 μМЕ/мл (p: 0.08)), отмечалось
значительное снижение HOMA-IR (от 4.41±1.38 до 3.67±1.48 (p:
0.043))
Витамин D-заместительная терапия может
оказывать положительный эффект на
инсулинорезистентность у женщин с ожирением
и СПКЯ.
J. Endocrinol. Invest. 33: 234-238, 2010

89.

Витамин D и
Проспективное пилотное исследование
СПКЯ (3)
N=57 женщин с СПКЯ
Все пациентки получали 20,000 МЕ холекальциферола в неделю. Курс 24
недели.
Проводилось 3 измерения: до лечения (V1), после 12 (V2) и 24 (V3) недель
Было выявлено значительное снижение глюкозы натощак и после
стимуляции (V3, p<0.05) и C-пептида (V2 и 3, p<0.001) после
лечения витамином D.
У 30.4% (n=40) женщин с менструальными нарушениями в V2
отмечалось значительное улучшение в частоте менструаций; в V3,
у 23 женщин (50.0%), отмечались значительные улучшения
менструальной функции
Витамин D может улучшать метаболизм
частоту менструаций у женщин с СПКЯ
J Endocrinol Invest. 2011 Nov;34(10):757-63
глюкозы
и

90.

Витамин D и
СПКЯ (4)
Кросс-секционное исследование
N=1.102 женщины (23-34 года)
Увеличение уровня 25(OH)D в 2 раза ассоциировалось с
удлинением менструального цикла (aOR 0.54, 95% CI 0.32-0.89).
Не выявлено корреляции между уровнем 25-(ОН)D и
укорочением менструального цикла (aOR 1.03, 95% CI 0.82-1.29)
или его нарушением (aOR 1.46, 95% CI 0.88-2.41)
Предположительно, витамин D может влиять на
менструальный цикл и участвовать в регуляции функции
яичников.
Fertil Steril. 2016 Jul;106(1):172-179.e2

91.

Витамин D и СПКЯ
(5)
«Показана терапевтическая
эффективность приема витамина D в
улучшении чувствительности к
инсулину, овариального
фолликулогенеза и частоте
менструального цикла у пациенток с
синдромом поликистозных яичников»
Gromova O.A., Torshin I.Iu., Dzhidzhikhiia L.K., Gogoleva I.V.
Roles of vitamin D in the prevention and treatment of female
infertility
Gynecology. 2016; 18 (3)

92.

Лечение дефицита витамина D
Прегравидарный этап
Курсовая доза колекальциферола составляет 400 000
МЕ
Беременность
4 000 МЕ/сутки (14 недель)
7 000 МЕ/сутки (8 недель)
50 000 МЕ 1 раз в неделю (8 недель)
4 000 МЕ/сутки (8 недель)
6 000 МЕ/сутки (8 недель) с ожирением
Послеродовый период
2 000 – 4 000 МЕ/сутки (8 недель)
Женщинам с ожирением, синдромом мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие
метаболизм витамина D - 6 000 – 10 000 МЕ/сутки.
Лечение недостаточности витамина D
Прегравидарный этап
Курсовая доза колекальциферола составляет 200 000
МЕ
Беременность
4 000 МЕ/сутки (7 недель)
7 000 МЕ/сутки (4 недели)
50 000 МЕ 1 раз в неделю (4 недели)
2 000 МЕ/сутки (8 недель)
4 000 МЕ/сутки (8 недель) с ожирением
Послеродовый период
2 000 – 4 000 МЕ/сутки (8 недель)
Женщинам с ожирением, синдромом мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие
метаболизм витамина D - 6 000 – 10 000 МЕ/сутки.
Профилактика дефицита и недостаточности витамина D
Прегравидарный этап
Беременность
Послеродовый период
800 – 1200 МЕ/сутки
Проект клинических рекомендаций МЗ РФ по дотации витамина D при подготовке к зачатию и во время беременности 2019

93.

Особенности лечения дефицита и недостаточности
витамина D у пациенток с ожирением, синдромом
мальабсорбции, а также принимающих препараты,
нарушающие метаболизм витамина D на прегравидарном
этапе
6 000 – 10 000
МЕ/сутки
Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл вне
беременности
1 500 – 2 000
МЕ/сутки
Endocrine Practice Guidelines Committee. J Clin Endocrinol Metab 2011
Клинические рекомендации РАЭ Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика 2016

94.

Алгоритм профилактики и лечения дефицита и
недостаточности витамина D
Женщины из
группы риска
Женщины не из
группы риска
Определен25(ОН)D
Не определен
25(ОН)D
25(ОН)D<30
нг/мл
25(ОН)D≥30
нг/мл
Лечебные
дозы
Контроль 25(ОН)D через
8 недель
25(ОН)D<30 нг/мл
Продолжение лечения в течение 8
недель
Профилактические
дозы
800 - 2000 МЕ/сутки

95.

Синдром гиперандрогенемии не
только СПЯ!
Дифференциальная диагностика

96.

Классификация причин
гиперандрогении
Увеличение секреции андрогенов в яичниках
и надпочечниках функционального или
опухолевого генеза
Увеличение уровня свободного тестостерона
(биологически активного) за счет уменьшения
образования ГСПС (глобулин, связывающий половые
стероиды)
Увеличение превращения менее активных
андрогенов в более активные (повышение
активности 5α-редуктазы)
Манухин, И. Б. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции / И. Б. Манухин, Л. Г. Тумилович, М. А. Геворкян, Е.
И. Манухина. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022

97.

Синдром гиперандрогении
«Гиперандрогения», или «гиперандрогенемия - повышенный уровень мужских половых
гормонов (андрогенов) в крови женщин.

98.

Клинические проявления
гиперандрогении
• нарушения менструального цикла по типу гипоменструального
синдрома - от олигоменореи до аменореи;
• нарушение генеративной функции - от ановуляторного бесплодия до
ранних потерь беременности;
• гирсутизм - оволосение по мужскому типу на так называемых
андрогензависимых областях тела: лицо, околососковые поля,
внутренняя поверхность бедер, грудина, ягодицы;
• гипертрихоз - избыточное оволосение так называемых андрогеннезависимых областях тела: голенях, предплечье, спине;
• вирилизация - сочетание гирсутизма с огрубением голоса,
увеличением клитора, облысением.

99.

Калькулятор расчета гирсутного числа ФерриманаГоллвея
https://agapovmd.ru/calc/hirs.htm

100.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)
Адреногенитальный синдром

101.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)
Адреногенитальный синдром
• Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это
группа аутосомно- рецессивных заболеваний,
характеризующихся дефектом одного из ферментов или
транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола
в коре надпочечников.
https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr82_vdkn.pdf

102.

Формы ВДКН
• липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StARпротерина);
• дефицит 20,22-десмолазы;
• дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы;
• дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы;
• дефицит 21-гидроксилазы;
• дефицит 11β-гидроксилазы;
• дефицит оксидоредуктазы.

103.

Патогенез ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы (в сокращенном виде).

104.

Патогенез ВДКН вследствие дефицита 11β-гидроксилазы.

105.

Клинические формы ВДКН
• Сольтеряющая форма (сольтеряющие кризы, развитие выраженного
обезвоживания)
• Вирильная форма (мышечная слабость, утомляемость, потемнение
кожных покровов на фоне симптомов гиперандрогении)
• Неклассическая форма (избыточное оволосение, нарушения
менструального цикла, бесплодие или невынашивание беременности)

106.

Диагностика
Критерии установления диагноза классических форм дефицита 21- гидроксилазы
результаты лабораторных
исследований
результаты генетического
обследования
данные физикального
обследования

107.

Диагностика
(Критерии установления диагноза неклассической формы дефицита 21- гидроксилазы)
Диагноз устанавливается на основании
анамнестических данных:
• пациентки предъявляют жалобы на нарушения менструального цикла,
• привычное невынашивание или бесплодие,
• избыточный рост волос в андрогензависимых зонах;
данных физикального обследования:
• у женщин выявляются признаки гирсутизма,
• акне
лабораторного и генетического обследований:
повышения уровня 17ОНР,
• выявление мутаций в гене CYP21A2.

108.

Критерии установления диагноза гипертонической формы ВДКН
вследствие дефицита 11β-гидроксилазы
диагноз устанавливается с рождения на основании определения 11дезоксикортизола, генетического обследования:
исследование мутаций в гене
CYP11B1

109.

Физикальное обследование пациентов рекомендовано проводить по стандартным принципам пропедевтики.
Необходимо провести оценку:
антропометрических параметров,
степени гирсутизма у женщин,
оценить наличие клинических признаков надпочечниковой недостаточности.
Признаки гиперандрогении у женщин с классическими формами дефицита 21-гидроксилазы обычно ярко выражены и при
отсутствии лечения проявляются:
вирилизацией наружных половых органов,
аменореей,
выраженной алопецией
гирсутизмом.
В недиагностированных случаях ВДКН пациентки с женским кариотипом имеют мужской фенотип.
Нередко у пациентов отмечается низкий конечный рост, что может являться следствием как недостаточного (из-за избытка
андрогенов), так и избыточного (из-за избытка глюкокортикоидов) лечения в детстве.
Неклассическая форма ВДКН не сопровождается признаками надпочечниковой недостаточности и проявляется довольно поздно –
обычно после пубертатного возраста.
У мужчин это заболевание практически никогда не диагностируется и не требует лечения в связи с отсутствием характерных
признаков.
У женщин отмечаются признаки умеренной гиперандрогении:
акне,
гирсутизм,
алопеция;
часто наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности.

110.

Лабораторные диагностические исследования
1.
Алгоритм диагностики нВДКН в РФ вследствие дефицита 21-гидроксилазы
Базальный уровень 17ОНР
< 6 нмоль/л
(< 2 нг/мл)
6-30 нмоль/л
(2-10 нг/мл)
> 30 нмоль/л
(> 10 нг/мл)
Дефицит
21гидроксилазы исключается
Рекомендуется
генетическое
исследование гена CYP21A2
Дефицит
гидроксилазы
21-
2. Диагностика дефицита 11β-гидроксилазы
У пациентов с нетипичным течением ВДКН или развитием АГ рекомендуется проводить диагностику ГФ ВДКН
путем комплексного определение концентрации стероидных гормонов методом тандемной масс-спектрометрии с
исследованием уровня 11-дезоксикортизола в крови
https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr82_vdkn.pdf

111.

Инструментальные диагностические исследования
С целью диагностики осложнений ВДКН и длительной заместительной терапии ГКС у пациентов
рекомендуется использовать такие методы инструментальной диагностики, как:
● рентгеноденситометрия всем пациентам вне зависимости от степени компенсации,
● УЗИ/МСКТ или МРТ надпочечников при эпизодах длительной компенсации,
● УЗИ малого таза всем женщинам (при подозрении на ОАРТ – дополнительно проведение МРТ
малого таза

112.

Принципы лечения
Лечение
классических форм
ВДКН
Глюкокортикоиды
Минералокортикоиды
(сольтеряющая форма)
У женщин с умеренной гиперандрогенией и дисфункцией яичников вне
планирования беременности – симптоматическая терапия:
прогестагены
эстрогены (фиксированные комбинации)
Лечить бессимптомные формы нВДКН у женщин не рекомендуется
Хирургическое лечение
феминизирующая пластика наружных половых органов

113.

114.

Дифференциальная диагностика НФ ВГКН с СПКЯ
измерение базального
уровня (в раннюю
фолликулярную фазу
в утренние часы) 17гидроксипрогестерона
в сыворотке
> 10 нг/мл
НФ ВГКН
https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr82_vdkn.pdf

115.

ИМТ
Окружность
талии
Артериальное
давление
Липидный спектр
крови
Нарушения
углеводного
обмена
https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-polikistoznyh-yaichnikov-i-kardiovaskulyarnyy-risk

116.

Проявления СПКЯ в течение жизни менопауза
Менопауза
Ожирен
ие
Aкне
Преждевременное
адренархе
Гирсутизм
НМЦ
Ожирение
Взрослые
Пубертата
Крупный
плод
ГСД у
матери
Подростки
Внутриутробн
о
НМЦ
Бесплодие
Гирсутизм
Ожирение
Невынашиван
ие
беременности
Рак
эндометрия,
Сахарный
диабет
Метаболически
й синдром
ССЗ

117.

СПКЯ и абдоминальное ожирение
Глюкоза
Gluтранспортер
Клеткимишени
Жировые клетки
Абдоминальное ожирение
инсулинорезистентность
Избыток андрогенов
Надпочечники
гиперинсулинизм
Яичники
Héctor F.et al Volume 18, Issue 7. Pages 266-272. 2007

118.

Кардиометаболические нарушения при СПКЯ
Неалкогольная
жировая болезнь
печени
Ожирение
Обструктивное
апноэ
Инсулинорезистентность
Сахарный диабет
Кардиометаболические
нарушения
при СПКЯ
Дислипидемия
Сердечно-сосудистые
заболевания
Адипокины, гормоны
пищеварительного тракта и
провоспалительные
факторы
Endocrine Reviews 33: 812–841, 2012
Гиперандрогенизм

119.

Риски заболеваний ССС у женщин с
СПКЯ
Целевые
значения
ЛПНП, мг/дл
(ммоль/л)
мг/дл (ммоль/л)
Оптимальны
й
риск
≤130 (3.37)
≤160 (4.14)
Риск
≤130 (3.37)
≤160 (4.14)
Высокий риск
≤100 (2.59)
≤130 (3.37)
СПКЯ с метаболическим синдромом и
другими факторами риска, или с СД 2
Высокий риск
типа, или с cосудистым
J Clin
Endocrinol Metab.
May;95(5):2038-49
заболеванием
и/или2010
заболеванием
≤70 (1.81)
≤100 (2.59)
Риски
Синдром поликистозных яичников
(СПКЯ)
СПКЯ с ожирением, гипертензией,
дислипидемией, курением, нарушением
толерантности к глюкозе (IGT),
субклинической сосудистой болезнью
СПКЯ с метаболическим синдромом
(MBS)
Целевые
значения
НЕ-ЛПНП,

120.

Таким образом,
• Для реализации генетической предрасположенности к СПЯ
необходимы эпигенетические причины ( дополнительные риски
нарушений углеводного обмена, психо-эмоциональные стрессы)
• До возраста реализации репродуктивной функции необходима
коррекция нарушений менструального цикла! КОК! Коррекция
факторов образа жизни.
• Профилактика нарушений углеводного обмена крайне важна
наряду со стимуляцией овуляции!
• Профилактика гестационных осложнений при СПЯ начинается в
прегравидарном периоде!
• Профилактика гиперандрогенемии и нарушений углеводного
обменов при СПЯ важна для профилактики ССЗ от
подросткового до менопаузального возраста.

121.

Спасибо за внимание

122.

Постовариоэктомический (посткастрационный)
синдром

123.

Постовариоэктомический синдром
• комплекс патологических нервнопсихических, вегетативно-сосудистых
и обменно-эндокринных симптомов,
возникающий после одномометного
выключения функции яичников
(тотальная овариэктомия, гибель
фолликулярного аппарата после
облучения) у женщин
репродуктивного возраста.

124.

Патогенез
• Связан с резким выключением функции половых желез и
снижением уровня эстрогенов;
• В ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами
и половыми стероидами происходит повышение секреции
гонадотропинов.
• Повышение гипоталамо-гипофизарной активности охватывает не
только гонадотропную функцию, но и продукцию других тропных
гормонов - ТТГ, АКТГ.
• Нарушается также функция периферических эндокринных желез
(надпочечников, щитовидной железы).

125.

Клиника
• Симптомы обычно возникают через 2-3
недели после овариэктомии и достигаются
полного развития спустя 2-3 месяца и более.
• В первые 2 года после операции у
большинства женщин преобладают
нейровегетативные нарушения, в
последующие годы возрастает частота
обменно-эндокринных нарушений,
нейровегетативные нарушения уменьшаются,
психо-эмоциональное расстройство
сохраняется длительное время.

126.

Клинические симптомы
• "приливы" - появляются после операции и нарастают все последующие
дни.
• головная боль постоянная или приступообразная, локализуется в
затылочной или в височной области
• гипертензия
• сердцебиения, боли в области сердца, ИБС, дисгармональная
кардиопатия
• ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия
• остеопороз, изменение кожного и волосяного покрово
• гепатохолецистит
• изменения психики, плаксивость, раздражительность, чувство тревоги,
ухудшение памяти
• пародонтоз
• атрофический кольпит
• глаукома с тяжелым прогрессирующим течением.
• сухость, зуд и жжение во влагалище, поллакиурия, цисталгия,
недержание мочи, рецидивирующий бактериальный вагиноз,
атрофический вагинит, сексуальные дисфункции и диспареуния
https://cyberleninka.ru/article/n/hirurgicheskaya-menopauza-u-zhenschin-reproduktivnogo-vozrasta

127.

Диагностика и лечение
Диагностика: анамнез + клинические проявления.
Лечение:
• Медикаментозная не гормональная терапия: седативные,
транквилизаторы, нейролептики, витамины В1, В6, С, РР в
сочетании с 2% раствором новокаина.
• Менопаузальная гормональная терапия (МГТ).
Цель МГТ — частично восполнить дефицит половых гормонов, используя минимально
оптимальные дозы гормональных препаратов, способные улучшить общее состояние
больных, купировать климактерические симптомы, обеспечить профилактику поздних
обменных нарушений, и которые не сопровождаются побочными эффектами.
Юренева С.В., Ермакова Е.И. Ведение женщин с менопаузальными расстройствами (обзор клинических рекомендаций). Проблемы
репродукции. 2017;23(5):115-122.
https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2017/5/1102572172017051115