Нейроэндокринные синдромы

1. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

Ящук А.Г.

2.

Нейроэндокринные гинекологические
синдромы – нарушения гипоталамогипофизарной системы как важнейшего
звена в регуляции специфических
функций женского организма.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ

Синдром Шихана
Предменструальный синдром
Синдром поликистозных яичников
Гиперпролактинемия
Климактерический синдром

4. СИНДРОМ ШИХАНА

5. СИНДРОМ ШИХАНА

1.
2.
3.
Послеродовой гипопитуитаризм:
некротические изменений в гипофизе на
фоне спазма или внутрисосудистого
свертывания крови;
фон - массивные кровотечений или
бактериальный шок после родов, аборта;
частота - 0,1%, но при массивных
послеродовых или послеабортных
кровотечений достигает 40%.

6. СИНДРОМ ШИХАНА

7. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

недостаточности передней доли гипофиза
гипофункция эндокринных желез
(щитовидной, надпочечников и половых)

8. ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ШИХАНА

анамнез (связь начала заболевания с
осложненными родами или абортом),
клиническая картина
гормональные исследования (снижение
уровня гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также
снижение эстрадиола, прогестерона,
кортизола, Т3,Т4).

9. АНАМНЕЗ

кровопотеря больше 2000 мл,
гестоз,
хронические инфекции и интоксикации,
осложнения предыдущих беременностей и
родов,
нарушения функции яичников,
надпочечников, щитовидной железы,
сроки от 3 мес. до 10 лет и более после
беременности или родов.

10. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первично - прекращение или отсутствие
лактации (подавление продукции
пролактина).
Позже - признаки гипофункции яичников с
развитием гипоменструального синдрома, до
аменореи.
Отсроченно - дефеминизация, исчезают
вторичные половые признаки, возникает
бесплодие, прогрессирует атрофия половых
органов.

11. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

общая слабость,
быстрая утомляемость,
сонливость,
ослабление памяти,
головная боль,
снижение аппетита,
сухость кожи, выпадение
волос на голове,
снижение и исчезновение
полового чувства,
гипотония,
изменение тембра голоса,
запоры.
прогрессирующий
астенический синдром,
адинамия,
выпадение бровей, волос
на лобке и в подмышечных
впадинах,
отеки нижней половины
тела,
стойкая артериальная
гипотония,
атрофия молочных желез.

12. ЛЕЧЕНИЕ

симптоматическое - замещение функции
желез внутренней секреции,
полноценное питание,
витаминотерапия,
прерывистая терапия глюкокортикоидными
гормонами
ЗГТ, курс лечения 3—4 мес с 2-месячным
перерывом.
тиреоидин по 0,1 мг 1—2 раза в день.

13. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

14. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Предменструальный синдром (ПМС) —
сложный симптомокомплекс,
характеризующийся различными
психоэмоциональными, вегето-сосудистыми
и обменно-эндокринными нарушениями,
проявляющимися в лютеиновой фазе
менструального цикла (МЦ).

15. СИНОНИМЫ

синдром предменструального
напряжения;
циклическая болезнь;
овариальный циклический
синдром;
предменструальная болезнь;
предменструальные
дисфорические расстройства;
DACH-syndrome (Depression
— депресия; Anxiety — беспокойство, тревога; Craving —
изменения пристрастий;
Hyperhydratation —
гипергидратация).

16. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

ПМС — один из наиболее распространенных
нейроэндокринных синдромов,
частота колеблется в пределах 25-75%,
более 35% % менструирующих женщин в
популяции прибегают к приему медикаментов для
облегчения своего состояния
4-5% женщин страдают от острых проявлений
ПМС, приводящих к временной потере
трудоспособности.

17. ФАКТОРЫ РИСКА

европеоидная раса;
проживание в крупных промышленных и
административных центрах;
занятие интеллектуальным трудом;
поздний репродуктивный возраст;
наличие проявлений ПМС у однояйцевой сестрыблизнеца;
наличие стрессовых ситуаций;
частые беременности;
отсутствие беременностей;

18. ФАКТОРЫ РИСКА

выкидыши и/или артифициальные аборты в
анамнезе;
послеродовая депрессия в анамнезе;
токсикоз беременных в анамнезе;
наличие побочного действия при приеме
комбинированных оральных контрацептивов;
наличие гинекологических операций в анамнезе
(гистерэктомия, операции на придатках матки, в т.ч.
лигирование маточных труб);
воспалительные заболевания гениталий в анамнезе;
генитальный кандидоз;

19. ФАКТОРЫ РИСКА

черепно-мозговые травмы;
нейроинфекции;
другие нейроэндокринные заболевания, в
частности, ожирение;
недостаточная физическая активность;
несбалансированность питания (недостаточность в
пищевом рационе кальция, калия, микроэлементов,
витаминов группы В и С, полиненасыщенных
жирных кислот, антиоксидантов);
отсутствие рационального режима труда и отдыха.

20. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Несколько теорий генеза ПМС:
гормональная,
аллергическая,
теория "водной интоксикации",
гиперпростагландинемия,
нарушениям обмена нейромедиаторов в
ЦНС,
дисбаланса БАВ и др.

21. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Гормональная теория - следствие
абсолютной или относительной
гиперэстрогении в лютеиновой фазе МЦ.
Гиперэстрогения - задержка натрия (приводит к
накоплению межклеточной жидкости и
отекам) и гипогликемия.
Гиполютеинизм – снижение диуреза, задержка
жидкости м межклеточном пространстве
(отеки, масталгия, вздутие живота,
увеличении массы тела, артралгии, отёк ГМ).

22.

23. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

легкая форма ПМС — появление 3-4
симптомов за 2-10 дней перед началом регул
при значительной выраженности 1-2 из них;
тяжелая форма ПМС — появление 5-12
симптомов за 3-14 дней до начала месячных
при значительной выраженности 2-5 из них.

24. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Компенсированная стадия — симптомы ПМС с годами
не прогрессируют, появляются во второй фазе МЦ
и с наступлением менструации прекращаются.
Субкомпенсированная — случаи, при которых тяжесть
заболевания со временем усугубляется, а симптомы
ПМС исчезают только с прекращением месячных.
Декомпенсированная стадия — проявления ПМС
продолжаются еще и в течение нескольких дней
после окончания менструации.

25. Психоэмоциональные расстройства

эмоциональная
лабильность
раздражительность
возбуждение
депрессия
плаксивость
апатия
ухудшение памяти
нарушение
сосредотачиваемости
утомляемость
слабость
нарушения формулы сна
(бессонница/летаргия)
чувство страха
ощущение тоски
суицидальные мысли
нарушения либидо
гиперчувствительность к
звукам и запахам
обонятельные и слуховые
галлюцинации.

26. Неврологические симптомы

головная боль (мигрень)
головокружение
нарушения координации движений
гиперестезии
учащение или появление приступов эпилепсии
кардиалгия или приступы аритмии
учащение или появление приступов астмы
явления вазомоторного ринита.

27. Нарушения водно-электролитного баланса

периферические отеки
увеличение массы тела
нагрубание молочных желез/масталгия
вздутие живота
изменение удельного веса мочи
нарушение диуреза.

28. Гастроинтестиналъные симптомы

изменения аппетита вплоть до анорексии
или булимии
изменение вкусовых пристрастий
тошнота, рвота
метеоризм.

29. Кожные проявления

вульгарные угри
изменения жирности кожи
повышенная потливость
крапивница
зуд
гиперпигментация.

30. Костно-мышечные проявления

боль в костях, суставах, мышцах,
люмбалгия,
снижение мышечной силы.

31.

32. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Атипические формы:
вегето-дизовариальная,
миокардиодистрофическая,
гипертермическая,
офтальмоплегическая,
мигрень,
гиперсомническая форма,
циклические "аллергические" реакции.

33. ДИАГНОСТИКА

исключить наличие органической патологии ЦНС;
исключить наличие психических заболеваний (при
тяжелом течении нейропсихической формы иметь
заключение психиатра);
установить четкую взаимосвязь симптоматики с
фазами МЦ — появление клинических проявлений
за 7-14 дней перед месячными и исчезновение их к
концу цикла;
использовать соответствующие опросники.

34. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

психтерапия,
нормализация режима труда и отдыха,
лечебно-профилактическое питание,
физиотерапия,
негормональная терапия,
гормональная терапия.

35. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ

Контролированный калораж — 1200-1500 кКал/сут, ( 30,0%
должны составлять протеины, 20,0% — жиры, 50,0% —
углеводы).
Дробный режим принятия пищи — 5-6-разовое питание.
гиполютеинизму.
Исключение или уменьшение употребления поваренной соли и
богатых натрием продуктов (все виды консервов, замороженные
овощи и фрукты, острые сорта сыров, копчености, соленья, крекер, чипсы и др.), простых углеводов (сладости, мед),
насыщенных жирных кислот (жиры животного происхождения),
алкоголя и метилксантинов — кофе, чай, какао, кола (как
антиметаболиты витаминов и возбуждающие вещества).
Целесообразно включение в рацион витаминов (В6, А, Е и С),
микроэлементов (Mg, К, Са, Zn, Си и Se), полиненасыщенных
жирных кислот (линолевой и линоленовой).

36. ФИЗИОТЕРАПИЯ

Бег, подъем по лестнице, велосипед, ходьба
или аэробика.
Транскраниальная электростимуляция (ТЭС)
с целью активации эндорфинергических и
серотонинергических защитных механизмов
мозга.

37. ТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ

Показана в связи с абсолютной или относительной
гиперэстрогенией (утрожестан, дюфастон, норколут и
т.д.).
Назначают с 11-го по 25-й день цикла в течение 3
менструальных циклов.
При отечной форма ПМС с нагрубанием и
болезненностью молочных желез - чрескожное
введением прогестероновых препаров (прожестожель).
Дважды в день 2,5 г геля с помощью аппликатора
наносить на кожу молочных желез и втирать до
полного всасывания. Продолжительность курса - 3
менструальных цикла.

38. ПОДАВЛЕНИЕ ОВУЛЯЦИИ

Монофазные КОК, особенно с использованием
высокоселективных гестагенов третьего
поколения.
Используются регулон, новинет, фемоден, марвелон и др.
Аналоги ГнРГ (золадекс, диферелин).
Препараты с антиэстрогенным эффектом (даназол, дановал,
данол и т.д. по 200-400 мг в день).
NB! Многие пациенты плохо переносят адренергические
побочные эффекты и менопаузальные симптомы.
Высокие дозы эстрогенов - улучшают самочувствие
женщины, но повышают риск развития рака молочных
желез, эндометрия и яичников.

39. НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Препараты, регулирующие кровоснабжение органов и тканей:
А) Вазоактивные средства:
Трентал — 100,0 мг 2-3 раза/сут во II фазу МЦ
Сермион — 5,0-10,0 мг 2-3 раза/сут во II фазу МЦ
Б) Венотоники и влияющие на реологию крови
препараты:
Эскузан — 1 -2 драже 2-3 раза/сут во II фазу МЦ
Гинкор форт — 1 капсула 2 раза/сут во II фазу МЦ
Мемоплант — 1-2 таблетки 3 раза/сут во II фазу
МЦ

40. НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Препараты, стимулирующие обменные
процессы:
A) Витамины и минералы:
Кальцемин (вит. D, Ca, Zn, Си, Mn,
Br) — 1 таблетка 2-3 раза/сут во II
фазу МЦ
Вит. А, Е, С; Zn, Си, Mn, Se - 1-2
раза/сут 2-3 месяца
Б) Антиоксидантные комплексы:
Три-Ви Плюс — 2-3 таб/сут 2-3
месяца
Аевит (вит. А, Е) — 1-2 капс/сут во
II фазу МЦ
Троксерутин — 300,0 мг 2 раза/сут
во II фазу М
Аскорутин — 1-2 драже 2-3
раза/сут во II фазу МЦ
B) Биогенные средства:
Актовегин — 1 -2 драже 3 раза/сут во
II фазу МЦ
Солкосерил — 1 -2 драже 2-3
раза/сут во II фазу МЦ
Г) Мочегонные препараты:
Верошпирон — 50,0-100,0 мг/сут во
II фазу МЦ
Спиронолактон — 50,0-100,0 мг/сут
во II фазу МЦ

41. НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Блокаторы ПГ:
Индометацин — 25,0 мг 2-3 раза/сут во II
фазу МЦ
Диклофенак — 25,0 мг 2-3 раза/сут во II
фазу МЦ
Нимегезик — 100,0 мг 2 раза/сут во II фазу
МЦ

42. ЛЕЧЕНИЕ

1.
2.
3.
Проводят циклами: 3-6 мес. приема препаратов,
3—6 мес. — перерыв.
В первый цикл назначают витаминотерапию,
диетотерапию и т.д. Во 2-й и 3-й циклы диуретические средства, препараты, действующие
на ЦНС, гормональные средства, парлодел.
Если симптоматика повторяется, через несколько
месяцев лечение можно повторить.

43. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

44. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
— это патология структуры и функции
яичников, характеризующаяся овариальной
гиперандрогенией с нарушением
менструальной и генеративной функции.

45. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота — примерно 11% среди женщин
репродуктивного возраста.
В структуре эндокринного бесплодия до
70%.
У женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в
65–70% наблюдений.

46. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиопатогенез до конца не изучен.
Наследственно обусловленное.
Связано с повышением частоты и
амплитуды импульсной секреции
гонадолиберина гипоталамусом.
Гиперсекреция ЛГ нарушает фолликулогенез
в яичниках – формируется кистозная атрезия
фолликулов с гиперплазией клеток теки,
стромы и увеличением синтеза андрогенов.

47. ПАТОГЕНЕЗ

48. ДИАГНОЗ СПКЯ

Критерии Европейского общества
фертильности человека и Американского
общества репродуктивной медицины:
гиперандрогения,
хроническая ановуляция,
эхографические признаки ПКЯ.
Диагноз СПКЯ устанавливать на основании
обязательного наличия 2 из 3 предложенных
критериев.

49.

50. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

двустороннее увеличение яичников (обьем
яичников более 9-10 см3);
гиперплазированная гиперэхогенная строма
составляет более 25% обьема (коэффициент
отношения обьема яичников к обьему стромы
меньше 3,2 );
лоцируется более 10 атретических фолликулов
диаметром до 10 мм , расположенных как по
периферии (периферический тип поликистозных
яичников), так и диффузно по всей строме
(диффузный тип поликистозных яичников) под
утолщенной капсулой.

51.

52. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

повышение уровня ЛГ более 10 мМЕ/л,
повышенный индексом ЛГ/ФСГ более 2,5;
повышение уровня общего тестостерона
более 2,5 нмоль/л и свободного Т,
дигидротестостерона и андростендиона в
крови при нормальном содержании ДГЭА-С
и 17-ОНП

53. ДИФ. ДИАГНОЗ СПКЯ

54. ЛЕЧЕНИЕ

нормализация массы тела и метаболических
нарушений;
восстановление овуляторных менструальных
циклов;
восстановление генеративной функции;
устранение гиперпластических процессов
эндометрия;
устранение клинических проявлений
гиперандрогении — гирсутизма, угревой сыпи.

55.

56. КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Механизм действия:
подавление повышенного ЛГ,
нормализация соотношения ЛГ/ФСГ,
повышении синтеза печенью СССГ.
Предпочтительно назначение КОК с
антиандрогенными свойствами.
Схема: по 1 таблетке в день с 5 по 25 день
цикла в течение 3–6 месяцев.

57. СТИМУЛЯЦИИ ОВУЛЯЦИИ ПРИ СПЯ

Наиболее эффективное средство антиэстрогенный препарат кломифенцитрат.
Препарат назначается по 50 мг, 100 мг в
сутки с 5 по 9 день цикла до достижения
овуляции по тестам функциональной
диагностики, но не более 3-х курсов подряд.

58. УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

снижение избыточной массы тела;
восстановление чувствительности тканей к
действию инсулина

59. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

«Смертельный квартет»:
Артериальная гипертония,
Ожирение,
Сахарный диабет,
Повышения уровня холестерина крови.

60. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Объем талии > 88 см у женщин или >102 см
у мужчин (это - ОЖИРЕНИЕ!!!).
Артериальное давление >= 130\85 мм.рт.ст.
Сахар крови натощак >= 6.1 ммоль\л.
Повышение уровня триглицеридов крови
>= 1.7 ммоль\л.
Снижение уровня липопротеидов высокой
плотности < 1 ммоль\л у мужчин, < 1.3
ммоль\л у женщин.

61. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показанием к началу терапии является:
ИМТ ≥ 30 кг/м² или
ИМТ ≥ 27 кг/м², в сочетании с
абдоминальным ожирением, наследственной
предрасположенностью к СД 2 типа и
наличием факторов риска сердечно сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ
и СД типа 2).

62. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лапароскопия с клиновидной резекцией
яичников или их лазерной вапоризацией при неэффективности консервативной
терапии в течении года.
Эффективность - до 90–95% восстановления
овуляции.

63.

ПРОЛАКТИН (ПРЛ)
Пролактин (ПРЛ) – гормон,
секретируемый лактотрофными
клетками передней доли гипофиза,
располагающимися в его
заднелатеральной области
Лактотрофные клетки
Ингибирование
Идентифицирован как отдельный
гормон у человека только в 1970 г.
Полипептидный гормон,
содержащий 199 аминокислотных
остатков, с молекулярной массой
23 кДа
Выполняет более 80
биологических действий в
организме – более, чем все
гипофизарные гормоны в
совокупности

64.

Базальные
уровни ПРЛ в
сыворотке крови у взрослых
составляют:
женщины 12 нг/мл (240 мЕд/л)
мужчины 7 нг/мл (140 мЕд/л)
Верхний
уровень у женщин и
мужчин в норме находится в
пределах
20-27 нг/мл (400-540 мЕд/л)

65.

РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ
ПРОЛАКТИНА
нейромедиаторы
биологически активные
нейропептиды
гормоны периферических
эндокринных желез

66.

Секреция
пролактина
регулируется
гормонами
гипоталамуса,
поступающими
через
гипоталамогипофизарную портальную систему.
Факторы, участвующие в регуляции секреции ПРЛ, делят
на две группы: пролактин-ингибирующие (ПИФ) и
пролактин-стимулирующие (ПСФ).
Клетками-мишенями
ПРЛ-ингибирующих
и
ПРЛстимулирующих факторов являются лактотрофные
клетки. Баланс между этими двумя группами факторов
определяет количество пролактина, вырабатываемого
пролактотрофами передней доли гипофиза.

67. РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПРОЛАКТИНА

ПРЛ-ингибирующие
факторы (ПИФ)
- дофамин (ДА)
- гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)
- гастрин
- соматостатин (ССТ)
- гонадотропин-связывающий
белок (ГСБ)
ПРЛ-стимулирующие
факторы (ПСФ)
- тиреотропин-релизинг гормон (ТРГ)
- гонадотропин-релизинг гормон (ГнРГ)
- меланоцитостимулирующий гормон
(МСГ)
- нейротензин (НТ)
- вазоинтестинальный пептид (ВИП)
- опиаты
- серотонин
- окситоцин
- ангиотензин II
- бомбезин
- эстрогены

68. ДОФАМИН В РЕГУЛЯЦИИ СИНТЕЗА ПРЛ

Секреция ПРЛ тонически ингибируется
ПРЛ- ингибирующими факторами.
Главным таким фактором является
ДОФАМИН (ДА).
ДА
оказывает ингибирующее действие
на уровне аденогипофиза через систему
высокоспецифичных рецепторных
структур, локализованных на мембранах
лактотрофов.
Идентифицировано
два типа
дофаминовых рецепторов Д1 и Д2.
• Д1-рецепторы стимулируют аденилатциклазу (повышение цАМФ
и увеличение высвобождения ПРЛ), а Д2-рецепторы – ее
ингибируют (уменьшение цАМФ и снижение высвобождения
ПРЛ).

69. ДОФАМИН В РЕГУЛЯЦИИ СИНТЕЗА ПРЛ

гипоталамус
дофамин
• Физиологическое
торможение секреции ПРЛ
зависит от:
- Нормальной
Д 2 - рецепторы
на
лактотрофах
(-)
гипофиз
ПРОЛАКТИН
гипоталамической секреции
дофамина
- Транспорта дофамина в
гипофиз по гипоталамогипофизарной портальной
системе
- Присутствия дофаминовых
рецепторов на лактотрофах
гипофиза

70. ФУНКЦИИ ПРОЛАКТИНА

ОСНОВНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРЛ У ЖЕНЩИН
Обеспечивает
маммогенез
развитие молочных желез –
В
период беременности совместно с другими
гормонами стимулирует развитие секреторного
аппарата молочной железы
В
послеродовом периоде стимулирует
образование молока в молочных железах
Поддерживает
существование желтого тела и
образование в нем прогестерона (гормона
материнства)
Наряду
с гонадотропными гормонами
синхронизирует созревание фолликула и
овуляцию

71.

ФУНКЦИИ ПРОЛАКТИНА
ВЛИЯНИЕ НА УГЛЕВОДНЫЙ И ЖИРОВОЙ ОБМЕН
1
регуляции активности
ферментов и транспортных
факторов в жировой ткани
2
ассоциация с набором веса
и развитием ожирения
3
повышение активности β-клеток ПЖ,
снижение толерантности к глюкозе,
инсулинорезистентность

72.

ФУНКЦИИ ПРОЛАКТИНА
При всей широте спектра
биологического действия
пролактина, основная его функция у
женщин и мужчин – регуляция
репродуктивной системы.
Повышенный уровень пролактина,
как правило и в первую очередь,
приводит к нарушениям половой и
репродуктивной функций.
Гиперпролактинемия отмечается в
25-30% случаев у одного или обоих
партнеров при бесплодии в паре.

73.

СИНДРОМОМ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ - сочетание
гиперпролактинемии с бесплодием, нарушениями
менструального цикла, галактореей у женщин,
снижением либидо и потенции, а также бесплодием у
мужчин
Данный синдром у женщин и мужчин носит также
название ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКОГО
ГИПОГОНАДИЗМА
Данный синдром у женщин может также носить название
СИНДРОМ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ГАЛАКТОРЕИАМЕНОРЕИ
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ является биохимическим
маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции и
является наиболее распространенной нейроэндокринной
патологией

74. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

0,07%
мужчин
0,5%
у женщин
Гипер - ПРЛ
женщины 25-40 лет
- 80% случаев

75. ЧАСТОТА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ ПРИ РЕПРОДУКТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ

Частота выявления гиперпролактинемии у женщин
с аменореей - 10-15%
с СПЯ - 17%
при галакторее - 20-30%
при сочетании аменореи и галактореи - 70%
(Luciano A.A., 1999, Wallch J., 2007)
25-40% случаев женского бесплодия обусловлено
гиперпролактинемией
(Molitch M.E., 1995)
У 61% женщин с дисфункциональными маточными
кровотечениями выявляется гиперпролактинемия
(Eftekhari
N, Mirzaei F, Karimi M. 2008 )

76.

ПРИЧИНЫ
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРЛ
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
(при приеме препаратов)

77.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ПОВЫШЕННЫМ УРОВНЕМ
ПРЛ
• Сон (независимо от времени суток)
• Прием пищи, богатой белками
• Физическая нагрузка
• Гипогликемия
• Стресс ( в т.ч. медицинские манипуляции)
• Половой акт (у женщин)
• Поздняя фолликулярная и лютеиновая
фазы менструального цикла
• Беременность (в 7-10 раз)
• Первые 3-4 недели после родов
• Неонатальный период (2-3 недели после рождения)
• Акт сосания, раздражение соска молочной железы

78. ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Заболевания гипоталамуса
(опухоли, пороки развития
гипоталамуса, облучение,
травма ножки гипофиза)
Заболевания гипофиза
(пролактиномы, синдром
«пустого» турецкого седла,
опухоли и кисты)
Первичный гипотиреоз
Поликистоз яичников (СПЯ)
Цирроз печени
Хроническая почечная
недостаточность
Заболевания надпочечников
Опухоли, продуцирующие
эстрогены
Повреждения грудной клетки
(Herpes zoster, ожоги, переломы)
Хронический простатит
Прием ряда препаратов
(нейролептики, трициклические
антидепрессанты; антагонисты
гистаминовых Н2-рецепторов;
стимуляторы серотонина,
антагонисты кальция; эстрогены;
противорвотные средства и др.)

79. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

I. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ
ГИПОГОНАДИЗМ (ГГ):
Пролактиномы:
макроаденомы
микроаденомы
Идиопатическая
форма ГГ
II. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ В СОЧЕТАНИИ С
ДРУГИМИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ:
1. Гормонально-активные аденомы гипофиза
2. Гормонально-неактивные опухоли гипоталамогипофизарной области
3. Синдром «пустого» турецкого седла
4. Системные заболевания с вовлечением
нейроэндокринной системы
5. Сосудистая патология
6. Лучевые, хирургические и другие травмирующие
воздействия
7. Лимфоцитарный гипофизит
III. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ:
1. Поражение периферических эндокринных желез
2. Прием медикаментов
3. Нервно-рефлекторная гиперпролактинемия
4. Почечная, печеночная недостаточность
5. Наследственные заболевания
6. Гиперпролактинемия при алкоголизме
IV. ПСИХОГЕННАЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
V. ВНЕГИПОФИЗАРНАЯ ПРОДУКЦИЯ
ПРОЛАКТИНА

80. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Органы и системы-мишени
Патологическое влияние
гиперпролактинемии
Кожа
Нарушение перехода тестостерона в
дигидротестостерон
Костно-суставная система
Снижение кальцификации, остеопороз
Сердечно-сосудистая
система
Артериальная гипертензия, аритмии
Вводно-электролитный
обмен
Снижение экскреции Na,K, задержка H2O,
усиление эффекта вазопрессина,
альдостерона

81. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Жировой, белковый
обмен
Нарушение толерантности к углеводам,
повышение синтеза жиров из углеводов
Центральная нервная
система
Мигрень, послеродовый психоз, эпилепсия,
морфиноподобный эффект
Гипоталамогипофизарная система
Снижение гонадолиберина,
ЛГ,ФСГ, блок «+» обратной связи, усиление
«–» обратной связи
Яичники
Снижение эстрадиола, снижение
прогестерона
Щитовидная железа
Снижение функции щитовидной железы
Надпочечники
Повышение катехоламинов,
глюкокортикоидов, ДЭАС
Молочные железы
Вместе с эстрогенами пролактин повышает
риск развития опухолей молочной железы

82. ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕПРОДУКТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН ПРИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

Ингибирование пульсирующей секреции ГнРГ, что
приводит к снижению частоты импульсов ЛГ
Блокада рецепторов ЛГ в яичниках
Угнетение стимулирующего влияния эстрогенов на
секрецию гонадотропинов
Ингибирование ФСГ-зависимой овариальной
ароматазы, снижение продукции эстрогенов
Ингибирование синтеза прогестерона в клетках
гранулезы.

83. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ И МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Характер нарушений менструального цикла
напрямую связан со степенью ГП: чем выше
уровень пролактина, тем тяжелее нарушение
цикла – от нерегулярного ритма менструаций,
до олиго- и аменореи.
Достоверно более высокий уровень
пролактина диагностируется при аменорее по
сравнению с олигоменореей и регулярным
менструальным циклом.

84.

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ И
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Уровень Прл при аменорее часто
более
6 000 мМЕ/л
При олигоменорее – 3 000 мМЕ/л
При регулярном менструальном
цикле –
около 1 500 мМЕ/л

85.

ГАЛАКТОРЕЯ И НАРУШЕНИЕ
МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
Галакторея различной степени диагностируется у 77%
больных с повышенным уровнем ПРЛ.
У 18% больных галакторея появляется за несколько лет до
нарушения цикла;
у 56% – одновременно с нарушением цикла;
у 26% пациенток – спустя несколько лет после нарушения
менструального цикла и обращения в клинику.
Различают галакторею:
I степени – выделение молозива из сосков при пальпации
каплями,
II степени – выделение молозива из сосков при пальпации
струей,
III степени – спонтанное постоянное выделение молозива из
сосков.

86.

БЕСПЛОДИЕ НА ФОНЕ
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
Бесплодие I – 72-85%
Манифестация вызвана:
- началом половой жизни
- стрессовыми ситуациями
Бесплодие II – 15-30%
Манифестация вызвана:
- родами
- самопроизвольными выкидышами
- абортами

87. ДИАГНОСТИКА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ:
Оценка клинической симптоматики.
Подтверждение и оценка выраженности
гиперпролактинемии.
Установление генеза гиперпролактинемии.
Выявление эндокринно-обменных нарушений.

88. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ У ЖЕНЩИН

Нарушения менструального цикла:
укорочение лютеиновой фазы, ановуляторные
циклы, опсоменорея, олигоменорея,
аменорея
Бесплодие
Галакторея
Гипоплазия матки
Боли в молочных железах, макромастия,
инволюционные изменения молочных желез
Прибавка массы тела
Гирсутизм
Снижение либидо
Остеопороз, боли в костях и суставах
Головные боли
Неврологическая симптоматика при наличии
макроаденомы

89.

ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
• «Лекарственный» анамнез (нейролептики,
противорвотные, резерпин, ингибиторы синтеза ДА, опиаты,
антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов, трициклические
антидепрессанты, ингибиторы захвата МАО, эстрогены,
стимуляторы серотонина, антагонисты кальция)
• Исключение физиологических состояний и
заболеваний, сопровождающихся ГПР (гипотиреоз,
СПЯ, ХПН, цирроз печени, ВДКН, хроническая надпочечниковая
недостаточность, хронический простатит, опухоли, продуцирующие
эстрогены, повреждения грудной клетки, психические заболевания,
алкоголизм, чрезмерные физические нагрузки, фенилкетонурия).

90.

ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
•Лабораторные исследования
(определение уровня ПРЛ в сыворотке крови)
•Клиническое обследование (тип телосложения, массоростовой
коэффициент, степень оволосения, особенности развития
молочных желез, наличие галактореи, состояние щитовидной
железы)
•Рентгенологические исследования (компьютерная
томография, магнитно-резонансная томография)
•Консультация окулиста (глазное дно и поля зрения)
•УЗИ яичников и матки
•Гормональные и функциональные пробы
- проба с тиролиберином
- проба с метроклопрамидом

91. АНАЛИЗ НА ПРОЛАКТИН

По рекомендации ВОЗ первым
исследованием, проводимым женщине
из бесплодной пары, должно быть
определение концентрации пролактина
(после исключения мужского фактора
бесплодия)
Гиперпролактинемия является одной из
частых причин мужского бесплодия и
нарушения половой функции, в связи с
чем у каждого мужчины с половыми и
репродуктивными нарушениями
абсолютно необходимо определение
пролактина.
N.B.!

92. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (определение уровня ПРЛ в сыворотке крови)

Диагноз ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ устанавливается при
наличии увеличенных концентраций пролактина в сыворотке
крови в нескольких образцах > 27 нг/мл (550 мЕд/л) у женщин
Забор крови рекомендуется проводить натощак, с 8 до 11 ч утра.
При получении первого результата, в котором концентрация
ПРЛ выше нормальных показателей, разработанных в данной
лаборатории, гормональное исследование повторяют:
- у пациенток с сохраненным ритмом менструаций на 5–7-й день
следующего менструального цикла;
- при аменорее и олигоменорее – через 10–14 дней.

93. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ПРОЛАКТИНА

80-90% от общего количества пролактина
- мономерный полипептид с молекулярной массой
= 23 кДа (низкомолекулярный)
20% - димер с молекулярной массой до 50 кДа
5% - полимер с весом свыше 150 кДа (big-bigпролактин)

94. УРОВЕНЬ БАЗАЛЬНОГО ПРОЛАКТИНА В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

мЕд/л
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
100%
90%
80%
70%
Макропролактиномы (ПРЛ более 4500
мЕд/л)
60%
50%
40%
30%
Микропролактиномы (ПРЛ от 2000 до 4500
мЕд/л)
Неопухолевая гиперпролактинемия
(повышение ПРЛ в 1,5-3 раза)
20%
10%
0%
Норма

95. МАКРОПРОЛАКТИНЕМИЯ

Макропролактинемия - преобладание
сыворотке big-big пролактина (более 60%)
в
исследуемой
Распространенность макропролактинемии среди пациентов с
гиперпролактинемией – 18-29%
NB! Уровень макропролактина 60% является условным. В
клинической практике первостепенное значение имеет
клиническая картина заболевания

96. ДИАГНОСТИКА МАКРОПРОЛАКТИНЕМИИ

Гель-фильтрационная хроматография
(обладает высокой специфичностью, однако это
трудоемкий и дорогостоящий метод)
Иммунопреципитация с полиэтиленгликолем
(ПЭГ-преципитация) – метод выбора для
скрининга макропролактинемии

97. ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ВЫСОКОМОЛЕКУЛЯРНОГО ПРОЛАКТИНА

Повышение уровня пролактина более 700 мЕД/л, в
первую очередь, при бессимптомном или стертом
течении заболевания
При сочетании феномена макропролактинемии с
наличием соответствующей клинической картиныDDS с другими состояниями, способными
провоцировать подобные клинические симптомы

98. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Проба с тиролиберином
250-500 мкг в/в утром натощак, контроль на
0,15,30,60,120 минуте
В норме максимальный пик секреции на 15-30 минуте
При неопухолевой гиперпролактинемии ответ снижен,
при пролактиноме – резко снижен или отсутствует

99.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Проба с метоклопрамидом (церукалом)
10 мг внутривенно, контроль через 0, 15,30,60,120
минут
(или прием 120 мг метоклопрамида внутрь с
последующим определением пролактина каждые 30
минут в течение 4 ч.)
нормальный ответ: ↑ уровня пролактина в 10-15 раз с
максимумом через 60-90 минут
(при пролактиноме содержание пролактина
практически не меняется, при функциональной ГП –
реакция ослаблена)

100. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

гормоны щитовидной железы: свободный
тироксин (св. Т4 ) и тиреотропный гормон (ТТГ) для
уточнения функционального состояния щитовидной
железы и исключения гипотиреоза;
эстрадиол у женщин, а также гонадотропные
гормоны гипофиза (ЛГ и ФСГ) и тестостерон у
женщин и мужчин, которые, как правило, снижены
при гиперпролактинемии.

101.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ
ОБЛАСТИ
Компьютерная томография гипоталамогипофизарной области
Выявляемость в среднем 60-70%,
при микроаденомах диаметром более 5 мм – 95-98%
Магнитно-резонансная томография
Выявляемость микроаденом гипофиза 83-87%
Остеоденситометрия: диагностика
оспеопенического синдрома

102. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ

Нормализация уровня пролактина
Восстановление фертильности
Удаление аденомы, достижение ее регрессии или
стабилизации роста
Устранение галактореи
Нормализация менструального цикла
Устранение связанных с гиперпролактинемией
сосудистых, обменных и эмоциональноличностных нарушений

103.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
При всех формах гиперпролактинемии основным
методом лечения является медикаментозный
(фармакотерапия агонистами дофаминовых
рецепторов).
Хирургическое вмешательство и лучевая терапия в
основном применяются при рефрактерности или
непереносимости лечения агонистами дофамина.
В настоящее время существует 3 поколения
агонистов дофамина. В результате совершенствования препаратов возросла их селективность,
удобство применения и значительно улучшилась
переносимость.

104. АГОНИСТЫ ДОФАМИНА

1-е поколение
Бромкриптин (бромэргон, парлодел)
2,5-7,5 мг в сутки , в 2-3 приема, во время еды
Абергин (2-бром-альфа-эргокриптин и
2-бром-бета-эргокриптин мезилат)
8-16 мг в сутки в 2-4 приема
2-е поколение
Норпролак (квинаголида гидрохлорид) от 25 до
100 мкг в сутки, однократно
3-е поколение
Достинекс (каберголин)-по ½-1-2 таблетки по 0,5
мг 2 раза в неделю.

105. НЕДОСТАТКИ ТЕРАПИИ БРОМОКРИПТИНОМ

1. Короткий период полувыведения
препарата
2. Высокая частота и широкий спектр
побочных эффектов
3. Резистентность к лечению у 6 - 15%
пациентов
4. Непереносимость терапевтической
дозы

106. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЛАКТИН-ИНГИБИРУЮЩЕГО ЭФФЕКТА ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЛАКТИНИНГИБИРУЮЩЕГО ЭФФЕКТА
ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Каберголин
Хинаголид
Бромокриптин
9
24
часов часа
7
дней

107. ИСХОД БЕРЕМЕННОСТЕЙ, ИНДУЦИРОВАННЫХ КАБЕРГОЛИНОМ

Клинические центры:
37 гинекологических и
эндокринологических
стационаров
256 беременных,
получавших каберголин
при зачатии и на
протяжении беременности
Дозы каберголина: 0,125 4 мг в неделю
Период воздействия на
плод от 1 до 144 дней
Основные выводы:
Каберголин не увеличивает
риск многоплодной либо
внематочной беременности
Каберголин не увеличивает
риск преждевременных родов
Каберголин не оказывает
негативное влияние на
здоровье матери и ребенка
Беременность,
индуцированная
каберголином, не является
показанием к ее прерыванию

108. АЛГОРИТМ НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПРОЛАКТИНОМАМИ ГИПОФИЗА

Наличие ПРЛ-секретирующей аденомы не
является показанием к искусственному
прерыванию беременности
С момента подтверждения беременности при
макропролактиноме не менее одного раза в
триместр проводить оценку полей зрения,
состояние глазного дна и МРТ
При выявлении отрицательной динамики
необходимо проведение консультации
нейрохирурга для решения вопроса о
необходимости хирургического вмешательства

109. РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД У ЖЕНЩИН С ПРОЛАКТИНОМАМИ ГИПОФИЗА

Роды у больных с гиперпролактинемией следует вести
через естественные родовые пути. Наличие аденомы
гипофиза не является показанием к кесареву сечению
Наличие синдрома гиперпролактинемии, независимо от
генеза, не является показанием для подавления лактации
Пациенты с гиперпролактинемией после родов должны
находиться под систематическим наблюдением гинеколога
и эндокринолога. Таким больным следует проводить
контроль МРТ головного мозга, а также необходимые
гормональные исследования, с обязательным определением
уровня ПРЛ в сыворотке крови.

110. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

111. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Климактерий (климакс, климактерический период)
— физиологический период жизни женщины, в
течение которого на фоне возрастных изменений
организма доминируют инволюционные процессы
в репродуктивной системе.
Климактерический синдром — патологическое
состояние, возникающее у части женщин в
климактерическом периоде и характеризующееся
нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и
обменнотрофическими расстройствами.

112. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет.
Ранняя менопауза - до 45 лет.
Преждевременная менопауза (преждевременная
недостаточность яичников) — прекращение
менструации до 40 лет.
У 60–80% женщин в пери или ранней
постменопаузе возникает климактерический
синдром различной степени выраженности.

113. КЛАССИФИКАЦИЯ

пременопауза — период от появления первых
климактерических симптомов до последней
самостоятельной менструации;
менопауза — последняя самостоятельная менструация,
обусловленная функцией яичников (дату устанавливают
ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия
менструации);
перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и
1й год после менопаузы;
постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в
65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю
(от 5 до 10 лет) постменопаузу.

114. КЛАССИФИКАЦИЯ

Климактерические расстройства:
ранние;
отсроченные (через 1–2 года после
наступления менопаузы);
поздние (>2–5 лет менопаузы).

115. КЛАССИФИКАЦИЯ по Е.М.Вихляевой (2002)

с преобладанием вегето-сосудистых расстройств (с
симпатической или парасимпатической
направленностью вегетативного тонуса);
с преобладанием психо-эмоциональных
расстройств по типу дисфункции обоих отделов
ЦНС;
на фоне гиперпролактинемии;
климактерический синдром, трансформированный
из ПМС переходного возраста.

116. ПАТОГЕНЕЗ

нарушение ритма секреции гонадолиберина;
нарушение характера секреции ФСГ и ЛГ;
уменьшение количества овуляторных циклов,
возникновение НЛФ, а затем хроническая
ановуляция;
истощение фолликулярного запаса
яичников, что приводит к угасанию
репродуктивной и менструальной функции;
наступление менопаузы и постменопаузы.

117. РАННИЕ СИМПТОМЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

вазомоторные — приливы жара, ознобы,
повышенная потливость, головные боли,
артериальная гипотензия или гипертензия,
учащённое сердцебиение;
эмоциональновегетативные —
раздражительность, сонливость, слабость,
беспокойство, депрессия, забывчивость,
невнимательность, снижение либидо.

118. ОТСРОЧЕННЫЕ СИМПТОМЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

урогенитальные расстройства (сухость во
влагалище, боли при половом сношении,
зуд, жжение, уретральный синдром,
цисталгия, недержание мочи);
поражение кожи и её придатков (сухость,
ломкость ногтей, морщины, сухость и
выпадение волос).

119. ПОЗДНИЕ СИМПТОМЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

постменопаузальный метаболический
синдром (атеросклероз, артериальная
гипертензия, гиперлипидемия,
инсулинорезистентность);
неврологические: снижение когнитивной
функции, памяти, зрения, слуха;
костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.

120. ДИАГНОСТИКА

колебания уровня эстрадиола от сниженного
до нормального;
периодические изменения уровня ФСГ от
нормального до повышенного;
сохранение практически нормального
базального уровня Л Г;
изменение соотношения ингибина и
активина.

121. ДИАГНОСТИКА

Гормональными параметрами наступившего
климактерия являются:
повышение базального уровеня ФСГ в 2-4
раза по сравнению с нормой;
снижение уровня эстрадиола менее 80—100
пмоль/л.

122. ТЕРАПИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ - ЗГТ, для замещения
(восполнения) гормональной функции
яичников у женщин, испытывающих
дефицит половых гормонов.

123. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ

Определение показаний, противопоказаний,
факторов риска и индивидуальная оценка
соотношения польза/риск.
Использование минимальных эффективных
доз, снижение дозы в постменопаузе.
Индивидуальный выбор препарата.
Наблюдение, ежегодный контроль за
состоянием эндометрия и молочных желёз.

124. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ

Проведение перед терапией специального
обследования, во время терапии — ежегодный
контроль.
Использование лишь натуральных эстрогенов и их
аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов,
соответствующих ранней фазе пролиферации у
молодых женщин.
Обязательное сочетание эстрогенов с
прогестагенами (при сохранённой матке), что
предотвращает развитие ГПЭ.

125. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

Наличие климактерических расстройств (приливы,
потливость, бессонница, сердцебиение, слабость,
раздражительность, нервозность, подавленное настроение).
Атрофические изменения в урогенитальном тракте,
следствием которых становятся сухость во влагалище,
диспареуния, учащённое и непроизвольное мочеиспускание.
При назначении терапии только по поводу этих расстройств
препаратами выбора служат местные низкодозированные
средства.
Профилактика остеопороза и переломов костей в период
менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия
климактерических симптомов.

126. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Кратковременные показания — терапевтическое
воздействие на вазомоторные, нейровегетативные,
косметические, психологические проявления.
Долгосрочные показания:
♦профилактика остеопороза, ишемической
болезни сердца, депрессии, болезни
Альцгеймера;
♦лечение УГР и сексуальных расстройств;
♦улучшение качества жизни женщин.

127. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

Наличие перенесённого ранее или подозрение на
рак молочных желёз.
Наличие или подозрение на эстрогензависимый
рак половых органов (рак эндометрия).
Кровотечения неясного генеза.
Нелеченая ГПЭ.
Идиопатическая или острая венозная
тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная
эмболия).

128. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

Наличие или недавно перенесённые
заболевания, в основе которых лежит
артериальный тромбоз (стенокардия,
инфаркт миокарда).
Нелеченая гипертензия.
Острые заболевания печени.
Непереносимость компонентов препарата.
Кожная порфирия (ферментопатия).

129. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

Миома матки.
Эндометриоз.
Мигрень.
Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.
Семейная гипертриглицеридемия.
Желчнокаменная болезнь.
Эпилепсия.
Повышенный риск развития рака молочной
железы.

130. РЕЖИМЫ ЗГТ

монотерапия эстрогенами или гестагенами;
комбинация эстрогенов с прогестагенами в
различных режимах (циклическом и
непрерывном);
комбинация эстрогенов с андрогенами.

131. МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ

Рекомендуют женщинам с удалённой маткой (за
некоторыми исключениями).
Применяют эстрадиол 2 мг внутрь 1 раз в сутки 21–
28 сут, затем перерыв 1 нед; 2 мг 1 раз в сутки
постоянно.
Схемы лечения:
эстрадиол, гель; нанести на кожу живота или
ягодиц, 0,5–1,0 мг (дивигель) или 0,75–1,5 мг
(эстрожель) 1 раз в сутки постоянно или
пластырь, высвобождающий эстрадиол; приклеить
на кожу, 0,05–0,1 мг 1 раз в неделю постоянно.

132. МОНОТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ

Назначают в пременопаузе женщинам с ММ
и аденомиозом, не требующих оперативного
лечения, с дисфункциональными маточными
кровотечениями.

133. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинированная терапия двух или
трёхфазными эстрогенгестагенными
препаратами в циклическом или
непрерывном режиме показана женщинам в
перименопаузе с сохранённой маткой.

134. ФИТОТЕРАПИЯ

изофлавоноиды — производные гликозидов; содержатся в соевых
бобах, других стручковых растениях, чечевице, гранатах, финиках,
семенах подсолнечника, капусте, красном клевере и др.; в
кишечнике изофлавоноиды подвергаются гидролизу и
метаболизму, в результате чего образуются соединения с
эстрогенной активностью: формононетин, дейдзеин и др.;
лигнаны — энтеродиол и энтеролактон — продукты
осуществляющегося под воздействием микроорганизмов
кишечника метаболизма из предшественников
(секоизоларицирезинола и метанрезинола), находящихся
преимущественно в наружном слое зёрен, особенно пшеницы, ржи
и риса, пищевых растительных волокнах, семенах льна, орехах,
фруктах (вишне, яблоках) и овощах (чесноке, моркови);
куместаны — основной представитель — куместрол.

135. ПРОГНОЗ

Суммарный положительный эффект ЗГТ
характеризуется:
уменьшением типичных климактерических
симптомов у 90–95% женщин;
уменьшением выраженности депрессии;
уменьшением выраженности симптомов УГР у 85%
женщин;
улучшением состояния волос, кожи и мышечного
тонуса;
снижением риска переломов шейки бедра и
позвоночника на 30%;
снижением частоты рака толстой кишки на 37%.

136. МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ММС – совокупность возникающих
после возрастного выключения функции
яичников метаболических нарушений.
Встречается у 10 – 44% женщин

137. МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Симптомы:
Прибавка массы тела с формированием
абдоминального ожирения
Инсулинорезистентность
Дислипидемия
Микроальбуминурия
Нарушения в системе фибринолиза и
коагуляции

138. МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Патогенез:
активация ароматазы
снижение уровня ГСПС
снижение уровня гормона роста
дефицит прогестерона
снижение уровня β-эндорфинов
усиление глюкокортикоидной стимуляции

139. МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Лечение:
Мотивация пациентки к снижению массы тела
Рациональное гипо- и эукалорийное питание
Повышение физической активности,
изменение образа жизни
ЗГТ
Селективный ингибитор обратного захвата
серотонина и норадреналина (сибутрамин)
Препарат периферического воздействия
(орлистат)