Оказание медицинской и психологической помощи лицам с ПТСР

1.

Оказание
медицинской и
психологической
помощи
лицам с ПТСР

2.

Синолицая Елена Геннадьевна
Врач психиатр, психиатр-нарколог, психотерапевт, сексолог, категория высшая
Магистр психологии.
Супервизор
Действительный член Российской Психотерапевтической Ассоциации
Основное место работы ГБУЗ «Волгоградский областной клинический
наркологический диспансер». Должность - Заведующий Диспансерным
отделением Центрального района
Организатор клуба психологии «SЕлена»
Постоянный спикер образовательного портала для психологов edunote.ru , псифестивалей «Своё место» (г. Анапа) и PSYpeoplefest (Волгоград), автор книги и
публикаций. «Лучший врач – психиатр 2023г» от КЗ Волгоградской области
8-917-335-44-27
ВК vk.com/id239472834
ТГ-канал «Селена – про психотерапию»
t.me/psyselena

3.

4.

Условно рекомендуются три
психотерапевтические процедуры
Все они имеют доказательства, указывающие на то, что они могут привести к хорошим
результатам лечения; однако доказательства могут быть не такими убедительными, или
баланс пользы от лечения и возможного вреда может быть менее благоприятным, или
вмешательство может быть менее применимым в разных лечебных учреждениях или
подгруппах людей
1. Brief Eclectic Psychotherapy
2. EMDR. Eye Movement Desensitization and Reprocessing. - десенсибилизация и переработка
психической травмы движениями глаз (ДПДГ)
3. Narrative Exposure Therapy (NET) - нарративная экспозиционная психотерапия,
Оригинал: https://www.apa.org/ptsd-guideline/treatments
Также в последнее время указывается:
– диалектико-поведенческая терапия (DBT);
– метакогнитивная терапия (MCT, разработана А. Уэллсом и основана на модели обработки
информации Уэллса и Дж. Мэтьюса);
– терапия, основанная на практиках осознанности (Mindfullness-basedtherapy).

5.

«Десенсибилизация и переработка травмы
движениями глаз» (EMDR, ДПДГ) по Ф. Шапиро
Основным из методов, условно рекомендованных АПА для психотерапии
при ПТСР является «десенсибилизация и переработка травмы движениями
глаз» (EMDR, ДПДГ)
Метод ДПДГ разработан Ф. Шапиро (США) и стал известен в 1987 г.
Применяется для лечения посттравматического стрессового
расстройства у участников боевых действий, жертв насилия, катастроф и
стихийных бедствий, а также для лечения фобий, панических и
диссоциативных расстройств.
Следует отметить, что эффективность метода пока не получила прямых
подтверждений. Описываются также случаи негативных последствий его
применения, в связи с чем сама автор ДПДГ призывает использовать его
крайне осторожно.

6.

«Десенсибилизация и переработка травмы
движениями глаз» (EMDR, ДПДГ)
В основе метода лежит представление о существовании у всех людей
особого психофизиологического механизма — адаптивной
информационно-перерабатывающей системы. При ее активизации
происходит спонтанная переработка и нейтрализация любой
травмирующей информации, причем этому сопутствуют позитивные
изменения в когнитивной сфере, эмоциях и поведении.
Воспоминания о травме и связанные с ними представления, аффективные,
соматовегетативные и поведенческие реакции не получают своего
адаптивного разрешения, продолжая храниться в центральной нервной.
Негативная информация как бы «замораживается» и длительное время
сохраняется в своем первоначальном, не переработанном виде за счет
изоляции нейронных сетей мозга, обеспечивающих доступ к этим
воспоминаниям, от других ассоциативных сетей памяти.

7.

«Десенсибилизация и переработка травмы
движениями глаз» (EMDR, ДПДГ)
Предполагается, что движения глаз запускают процессы,
активизирующие ускоренную переработку травматического опыта
по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми
движениями глазных яблок (БДГ-сна). Ряд исследователей считает,
что фаза БДГ-сна является тем периодом, когда бессознательный
материал, в том числе связанный со стрессами, всплывает для
адаптивной переработки.
Ф. Шапиро и ее последователи считают, что использование в ходе
проведения процедуры ДПДГ повторяющихся серий движений глаз,
вероятно, приводит к разблокированию изолированной нейронной
сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою
очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной
переработке. Воспоминания, имеющие высокий отрицательный
эмоциональный заряд, переходят в более нейтральную форму, а
соответствующие им представления и убеждения приобретают
конструктивный характер.

8.

«Десенсибилизация и переработка
травмы движениями глаз» (EMDR, ДПДГ)
ДПДГ может применяться как самостоятельный метод психотерапии при
ПТСР либо как один из этапов лечебного воздействия.
В зависимости от поставленных целей и задач количество сеансов ДПДГ
может варьировать от 1—2 до 6—16, а продолжительность каждого из них
составляет от 30 до 90 минут. Средняя частота сеансов 1—2 раза в
неделю.
В EMDR имеется стандартный восьмифазный протокол, в котором
представлен алгоритм терапии – 8 последовательных фаз. В данном
подходе используются шкалы для оценки: SUD – десятибалльная шкала
субъективного беспокойства и VOC – семибалльная шкала достоверности
самопредставлений.

9.

Восемь стадий стандартной
процедуры ДПДГ
1. Оценка факторов безопасности и планирование психотерапии (сбор
анамнеза)
Важна способность клиента справляться с высоким уровнем беспокойства,
который может возникать во время сеанса, а иногда и между
психотерапевтическими сессиями.
Ресурсирование. В большинстве случаев следует в начале оказать
человеку психотерапевтическую поддержку в разрешении текущих
проблем и лишь затем переходить к переработке прошлых психических
травм. Целесообразно обучить клиентов приемам снижения
эмоционального стресса: упражнению по созданию в воображении
безопасного места; или нервно-мышечной релаксации.

10.

1. СБОР АНАМНЕЗА
1. ТЕКУЩАЯ ПРОБЛЕМА.
2. НЕДАВНИЕ ПРИМЕРЫ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ.
3. ОПЫТ В ПРОШЛОМ.
4. ТРИГГЕРЫ В НАСТОЯЩЕМ
5. СЦЕНАРИЙ ДЕЙСТВИЙ В БУДУЩЕМ
6. ИТОГИ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ

11.

Сбор анамнеза для работы в EMDR
ТЕКУЩАЯ ПРОБЛЕМА: «Расскажите мне поподробнее о том, с чем вы хотите поработать?».
НЕДАВНИЕ ПРИМЕРЫ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ: «Какое переживание, связанное с вашей проблемой, было у вас
недавно?». «Были ли другие схожие переживания?»
ОПЫТ В ПРОШЛОМ: Используя недавний опыт, который вызывает наибольшее беспокойство, применяют «Технику
Поплавка» (перенесение в прошлое): «Вспомните недавний опыт, обратите внимание на картинку,
которая приходит к вам, и негативные мысли о себе, которые она вызывает, а также любые эмоции и
ощущения, а потом отпустите свое сознание и позвольте ему уплыть назад в прошлое, в более ранний период
вашей жизни, когда вы, ощущали себя похожим образом, а потом просто обратите внимание на то, что к вам
приходит....» Если перенесение в прошлое не дает результатов проводят Сканирование аффекта:
«Вспоминая это недавнее переживание, обратите внимание на чувства, которые есть у вас сейчас,
обратите внимание, где вы ощущаете их в теле, и просканируйте свои воспоминания,
вернувшись в более ранний период времени, когда вы испытывали нечто подобное...».
Клиент на некоторое время фокусируется на каждой ассоциации до тех пор, пока они не прекратятся.
После этого вновь возвращаются к «Технике поплавка». Клиенту говорят: «Обратите внимание, что еще к вам придет».
Надо определить самый первый и самый тяжелый опыт из этой сети воспоминаний.
ТРИГЕРЫ В НАСТОЯЩЕМ:
«Есть ли на данный момент другие ситуации, люди или места в вашей жизни, которые вызывают подобные негативные
реакции?»
СЦЕНАРИЙ ДЕЙСТВИЙ В БУДУЩЕМ: «Как бы вы хотели справляться с такими ситуациями (триггеры в настоящем) в
будущем?».
Далее следует перенаправить фокус внимания клиента на Безопасное место, изменяя его текущее состояние для
завершения подготовительной сессии.
ИТОГИ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ:
В конце определяют воспоминание-мишень для первой сессии переработки (первое, самое тяжелое, другое).

12.

Протокол для ПТСР.
Основные цели воздействия:
1) воспоминания о действительно происшедшем травмирующем событии;
2) любые другие тягостные навязчивые воспоминания, даже если они
отличаются от реально происшедших событий;
3) кошмарные сновидения;
4) различные внешние или внутренние раздражители, которые напоминают
о травме и вызывают связанные с ней эмоции, чувства, мысли и
поведенческие реакции (например, звуки, похожие на выстрел, и т. п.).
5) шаблон позитивного будущего

13.

2. Подготовка и установление продуктивных
терапевтических отношений, создание
атмосферы безопасности и доверия
Необходимо кратко разъяснить смысл ДПДГ-терапии.
На этой же стадии определяется способность клиента выполнять движения
глаз. Психотерапевт вызывает у клиента движения глаз от одного края его
визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения
выполняются с максимально возможной скоростью, однако следует избегать
появления чувства дискомфорта. Клиенту предлагают следить за двумя
пальцами психотерапевта, (указательный и средний) используют как точку
фокусировки взгляда клиента. При этом психотерапевт держит пальцы
вертикально с ладонью, обращенной к пациенту на расстоянии 30—35 см от его
лица. Далее психотерапевт просит пациента следить за его пальцами глазами,
не поворачивая головы, и начинает медленно, а затем все быстрее двигать ими
горизонтально от правого края визуального поля до левого, указывая клиенту
направление движений глаз. Другие варианты движений глаз: диагональные,
круговые или в форме восьмерки, вертикальные.
Применяются серии, состоящие из 24 движений глаз (туда и обратно - 1
движение). Иногда могут быть увеличены до 36 движений или до еще большего
их числа.

14.

2. Подготовка и установление продуктивных
терапевтических отношений, создание
атмосферы безопасности и доверия
Альтернативные формы стимуляции. Психотерапевт ритмически и с такой
же скоростью, как при проведении серий движений глаз, постукивает
поочередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ладоням
клиента. При звуковой стимуляции психотерапевт поочередно щелкает
пальцами то у одного, то у другого уха.
Сильные отрицательные эмоции также могут потребовать для клиента
передышки и усиления чувства безопасности, что достигается его
обращением к приятным и успокаивающим событиям прошлого.
На стадии подготовки клиенту объясняют, что во время сеанса он будет
контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить
процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал
психотерапевту.
Фактически две первые стадии относятся лишь к первому сеансу ДПДГ.

15.

3. Определение предмета воздействия
При ПТСР вначале это будут реальные травмирующие события (боевые
действия, катастрофы, сцены насилия и т. д.), затем переработке подвергаются
навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения.
3/1. Затем выявляются снижающие самооценку убеждения по поводу
травмирующего инцидента.
3/2. Следующий шаг - определение желаемого положительного
самопредставления. Например: «Я заслуживаю уважения»; «Я могу доверять
самому себе». На третьей стадии положительное самопредставление
оценивается по семи бальной шкале соответствия представлений (ШСП), где 1
балл — полное несоответствие, а 7 баллов — полное соответствие истинному
представлению о себе. Клиент дает оценку, не опираясь на логические
построения, исходя из интуитивного ощущения.
3/3. На следующем шаге клиент определяет негативные эмоции, которые
возникают у него при сосредоточении на картине травмирующего события.
После того как эти эмоции названы, психотерапевт предлагает ему оценить
уровень беспокойства, причиняемого воспоминаниями, по шкале субъективного
беспокойства (ШСБ), где 0 - состояние полного спокойствия, а 10 максимальное беспокойство (наихудшее из того, что только можно
представить).

16.

Отрицательные представления
Я не заслуживаю любви
Я плохой человек
Я ужасен
Я не заслуживаю уважения (я неадекватен)
Я опозорен
Я не способен любить
Я недостаточно хорош
Я достоин лишь плохих событий
Я не могу быть надежным
Я не могу доверять самому себе
Я не могу доверять моей оценке
Я не могу достичь успеха
Я не контролирую себя
Я бессилен (беспомощен)
Я слаб
Я не могу защитить себя
Я тупой (я недостаточно остроумен)
Я не имею никакого значения
Я разочарован
Я заслуживаю лишь смерти
Я заслуживаю того, чтобы быть жалким и несчастным человеком
Я не могу получить то, что хочу
Я неудачник (и у меня будут одни неудачи)
Я должен быть безупречным (и уделять всем внимание)
Я постоянно болен
Я уродлив (мое тело отвратительно)
Я должен сделать что-то
Я делал что-то плохое
Я в опасности
Я не могу выдержать все это
Я никому не могу доверять
Я не могу высказать всего этого
Я не заслуживаю ...
Я не должен проявлять свои эмоции
Я не могу быть опорой для самого себя
Я не такой, как все
Я должен узнать, как сделать лучше
Я ничего не умею (у меня ничего не получается)

17.

⦁
Положительные представления
Я заслуживаю любви
Я хороший (любимый) человек
Я хорош такой, как есть
Я заслуживаю уважения
Я уважаемый человек
Я способен любить
Я достойный (хороший) человек
Я достоин хороших событий
Я могу быть надежным
Я могу (я научился) доверять самому себе
Я могу доверять моей оценке
Я могу достичь успеха
Я контролирую себя
Я могу сделать выбор
Я силен
Я могу (я научился) позаботиться о самом себе
Я умный (способен обучаться)
Я значимый человек
Я чувствую себя хорошо просто потому, что я есть
Я заслуживаю жизни
Я заслуживаю счастья
Я могу получить то, что хочу
Я могу преуспеть
Я могу просто быть самим собой (и допускать ошибки)
Я здоров (могу быть здоровым)
Я красив (привлекателен, способен вызывать любовь)
Я сделал лучшее, что мог
Я извлёк важный опыт и многому научился
Сейчас я в полной безопасности, все позади
Я могу справиться с этим
Я могу найти человека, которому можно верить
Я могу найти человека, чтобы высказать ему все это
Я заслуживаю ...
Я могу без опасения проявить свои эмоции
Я могу высказать свои потребности
Я такой, как все
Я делаю лучшее, что я могу (чему я могу научиться)
Я умелый и способный человек

18.

4. Десенсибилизация. Стадия
сосредоточена на снижении негативных
эмоций
При проведении десенсибилизации ему предлагают вспомнить картину
события. Далее психотерапевт просит его следить глазами за движениями
пальцев, одновременно удерживая образ, отражающий наиболее
неприятную часть воспоминания.
Психотерапевт контролирует эффекты переработки травмирующего
материала, время от времени задавая вопрос: «На сколько баллов Шкалы
беспокойства вы оцениваете свое состояние сейчас?» Необходимо
добиваться снижения уровня беспокойства по ШСБ до 0 - 1 балла

19.

4. Десенсибилизация. Стадия
сосредоточена на снижении негативных
эмоций
Нередко в процессе работы наблюдается кратковременное усиление
негативных эмоций и ощущений или наступает абреакция
(отреагирование). Для того чтобы десенсибилизация происходила успешно,
необходимо подвергать переработке весь ассоциативный материал
(эпизоды боевых действий или сцены насилия; негативные воспоминания,
непосредственно не связанные с этим; отдельные звуки или ощущения в
теле и т. п.), который может стать доступным осознанию при работе с
конкретным, избранным в качестве цели травмирующим событием.
Такие воспоминания являются объектом фокусировки для проведения
следующей серии. Если одновременно возникает несколько воспоминаний,
клиенту предлагают сосредоточиться на наиболее беспокоящем из них.
Нередки случаи, когда клиенты с ПТСР предъявляют все новые и новые
воспоминания, которые последовательно возникают у них во время каждой
серии движений глаз.

20.

4. ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
Начало очистки ассоциативных каналов памяти от негативных
воспоминаний. - 1 СЕТ – 30 - 40 сек. ( 20-40 пассов)
- Во время сетов говорить нельзя! Только между сетами.
- Темп быстрый, но не дискомфортный. По окончанию сета движение
замедлить.
- После каждого сета получить обратную связь, что с клиентом
происходит.
- Перерабатываем все эпизоды, которые появляются во время сетов до
размытости или негативе от 0 до 2 по Шкале негатива.
Затем снова вернуться к мишени и спросить, как сейчас. Если Шкала
субъективного беспокойства ( ШСБ) не снижается, спросить, что мешает.
Можно в этом случае поменять смену ощущений в теле или эмоций. И
сделать сеты. Все перерабатывается по Шкале до 0.

21.

5. ИНСТАЛЯЦИЯ
- проверить соответствие первоначального или вновь избранного
положительного представления (ПП);
- связать ПП и травмирующее событие;
- довести ПП до 7 баллов.
Положительное представление можно изменить по желанию клиента.

22.

5. Инсталляция. Цель стадии — связать желаемое
положительное самопредставление с избранной
информацией
Сначала следует попросить клиента оценить первоначальное
положительное представление о себе с точки зрения его привлекательности
после проведения десенсибилизации: «Остаются ли уместными слова
(повторить положительное самопредставление) или вы чувствуете, что
более подходящим сейчас является другое положительное высказывание?»
На этом этапе клиенты нередко уточняют или полностью изменяют значимое
для них представление.
Далее клиенту предлагают подумать о первоначальном травмирующем
событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько
истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 — полностью не
соответствуют, до 7 — полностью соответствуют (истинны)?» После этого
клиенту следует удерживать вместе картину события (думать о нем) и
положительное представление. После проведения очередной серии
движений глаз психотерапевт спрашивает: «А теперь насколько истинными,
в баллах от 1 до 7, кажутся вам эти слова, если вы думаете о
травмирующем событии?»

23.

6. СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА
По окончанию работы клиент сканирует тело на поиск остаточных
физических ощущений, удерживая в памяти главное травмирующее
событие ( мишень) и положительное представление ( ПП) о себе.
Проводить повторные сеты пока весь негатив не исчезнет. Говорить
МОЖНО только между сетами. Переработка заканчивается, когда
сканирование тела не выявляет негативных ощущений.
Делаем сканирование. Представляем что осталось от негативного
образа и добавив общее позитивное представление. Сканируйте на
предмет любого напряжения в теле. Если все благостно, ровно, то все.

24.

6. Сканирование тела.
Стадия сосредоточена на устранении возможного остаточного напряжения
или дискомфортных ощущений в теле. Когда положительное представление
достигает на стадии инсталляции 7 баллов по ШСБ (или 6 баллов, если это
экологично для конкретного человека), начинают сканирование.
Клиенту предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное
воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по
различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь
вниз. Ему следует сообщать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит
какое-либо напряжение, зажатость или другие необычные ощущения. Если
такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз.
При возникновении комфортных ощущений выполняют дополнительную
серию для усиления позитивных чувств. В случае когда клиент сообщает о
неприятных ощущениях или мышечном напряжении, их перерабатывают с
помощью очередных серий движений глаз, пока дискомфорт не снизится.

25.

7. Завершение
Стадия направлена на возвращение клиента в состояние эмоционального
равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли
завершена переработка дисфункционального материала. Если в конце
психотерапевтического сеанса клиент проявляет признаки беспокойства
или продолжает отреагирование, психотерапевту следует применить
трансовые техники или управляемую визуализацию (техника «Безопасное
место» и т. п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.
Если травматический материал переработан не полностью, велика
вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом
клиент может испытывать тревогу различной степени, о чем следует его
предупредить. «Запечатывание» до следующей встречи

26.

7. ЗАВЕРШЕНИЕ
При завершении – обсуждаем результаты, но не этапы сессии! говорим о
продолжении (по необходимости).
Хвалим клиента. Уделяем внимание на ориентацию на будущее: - Какое
позитивное утверждение вы могли бы сделать, чтобы оно выражало ваши
чувства после нашей работы? - Чему вы научились? Что поняли? Какой
опыт приобрели?
«ПАРКОВКА» в ДПДГ
В случае не завершения, ставим на парковку. Прием «ПАРКОВКА». Даем Д/З
записывать все, что возникнет между сессиями: сны, воспоминания, мысли
и тд, относящиеся к проблеме.
ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ПЕРЕРАБОТКИ. В начале сеанса необходимо сказать
клиенту: • Обратитесь к воспоминанию, над которым мы работали. • Какая
картинка в нем самая тяжелая? • Какие эмоции испытываете сейчас?
Какова их интенсивность от 0 до 7? • Где в теле вы ощущаете негативные
эмоции? • Сосредоточьтесь на этом воспоминании, эмоциях и
ощущениях?

27.

8. ПЕРЕОЦЕНКА
Цель этапа – отследить изменения клиента после предыдущей
сессии, и главное воспоминание – мишень, которое перерабатывали.
Найти оставшиеся мишени для переработки, выявить новые
ассоциации, как побочный продукт переработки. Работа полностью
закончена если ШСБ (шкала субъективного беспокойства) – 0, а ШСП
(шкала соответствия представления) - 7

28.

8. Переоценка.
Переоценка проводится перед началом каждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт
вновь возвращает клиента к ранее переработанным целям и оценивает его реакцию для
определения того, сохраняется ли эффект лечения. Новый дисфункциональный
материал можно подвергнуть переработке только после того как произойдет полная
интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее.
Стратегии, используемые при заблокированной переработке. Примерно в половине
случаев применение стандартной процедуры ДПДГ приводит к завершению процесса
переработки и излечению даже наиболее тяжелых психических травм.
Однако если переработка соответствующего материала тормозится, ее можно
стимулировать с помощью ряда дополнительных приемов.
1. Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз,
их постепенное сдвигание то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Больший успех
дает сочетание этих приемов.
2. Сосредоточение клиента на всех телесных ощущениях сразу или только на наиболее
дискомфортных из них (без образов и представлений) в то время как характер движений
глаз подвергается систематическим изменениям.
3. Стимулирование клиента к открытому выражению подавленных эмоций,
невысказанных слов или свободному проявлению всех движений, ассоциирующихся у
него с тем или иным физическим напряжением в теле. При этом выполняются серии
движений глаз. И другие…

29.

ЭТАПЫ СТАНДАРТНОЙ ПРОЦЕДУРЫ
ДПДГ при работе с ПТСР
1. Образ.
2. Негативное представление (НП).
3. Положительное представление (ПП).
4. Уровень соответствия представления.
5. Эмоции.
6. Уровень субъективных единиц беспокойства.
7. Локализация ощущений в теле.
8. Десенсибилизация.
9. Инсталляция.
10. Сканирование тела.
11. Завершение.

30.

Стадии стандартной процедуры ДПДГ
1. Образ. Может ли клиент определить образ, отражающий в целом наиболее
травматическую часть события? (не имеет значение насколько этот образ
отчётливый). Если он не может определить такой образ, ему следует просто
думать о событии.
2. Негативное самопредставление. Формирование отрицательного
представления о себе, отражающего негативную самооценку (убеждение),
существующее у жертвы травматического события в настоящее время. Такое
самопредставление должно начинаться с «Я» и включать в себя слова,
возникающие в сознании клиента одновременно с образом. («Сейчас я
бессильна», но не «Я была бессильна сделать что либо в той ситуации»,
поскольку последнее высказывание является адекватной констатацией
произошедшего, а ДПДГ эффективна только при работе с неадекватным
описанием травматического события).
3. Положительное самопредставление. Создание желаемого положительного
высказывания о себе, включающего внутреннюю область контроля: «Это всё в
прошлом», «Я могу контролировать себя». Положительное представление даёт
возможность альтернативного, свободного от болезненных
самообвинений взгляда на травматическое событие.

31.

Стадии стандартной процедуры
ДПДГ
4. Уровень соответствия представления. Оценка клиентом (интуитивно, на
уровне тела) степени соответствия положительного самопредставления (1
балл – «полностью не соответствует – ложное», а 7 баллов – «полностью
соответствует – истинное»).
5. Эмоции. Идентификация вызывающих беспокойство эмоций,
возникающих у пациента при соединении образа и отрицательного
самопредставления.
6. Уровень субъективных единиц беспокойства. Оценка клиентом степени
беспокойства, возникающего при стимулировании травматического
воспоминания (0 – нейтральная оценка, покой, а 10 – наибольшее
беспокойство, которое только можно представить).

32.

Стадии стандартной процедуры
ДПДГ
7. Локализация ощущений в теле. Определение того, где именно в теле
испытываются физические ощущения при обращении к травматической
ситуации.
8. Десенсибилизация. Начало процесса очистки всех ассоциативных каналов
памяти, после завершения которого оценка события, избранного предметом
воздействия, достигает 0 или 1 балла по Шкале субъективного беспокойства
(ШСБ). Более высокая оценка допустима лишь в том случае, если она
экологична для данной ситуации у данного клиента).
9. Инсталляция. Введение положительного самопредставления:
проверка степени соответствия первоначального или вновь избранного
положительного самопредставления;
связывание положительного самопредставления с избранным в качестве
предмета воздействия событием;
достижение степени соответствия представления в 7 баллов (другая оценка
допустима лишь в том случае, если это экологически валидно для данного
клиента).

33.

Стадии стандартной процедуры ДПДГ
10. Сканирование тела. Клиент сканирует тело для поиска любых остаточных
физических ощущений, одновременно удерживая в сознании избранное
предметом воздействия травматическое событие и положительное
самопредставление.
11. Завершение. В случае незавершенной переработки – релаксационные
или трансовые техники для купирования сохраняющегося у пациента
беспокойства. При полной переработке цели воздействия – обсуждение
результатов сеанса, информирование пациента о возможном продолжении
переработки между сессиями и рекомендации пациенту запоминать
(записывать) все возникшие между сеансами воспоминания, сновидения и
мысли, так или иначе относящиеся к его проблеме.

34.

Сценарий протокола
«однократное
травматическое событие»

35.

Мишени работы с травмой
Работа с прошлым:
1. Фактическое травматическое событие.
2. Сцена из флеш-бека
3. Образ повторяющегося пугающего сна или наиболее
травматическая сцена ночного кошмара.
Работа с настоящим:
4. Сопутствующие триггеры
Работа с будущим:
5. Создание позитивного шаблона для будущего

36.

Фактическое травматическое событие
Цель: необходимо начать с проработки воспоминания действительного
травматического события.
Вопросы: Что происходит, когда вы думаете об этом инциденте? Когда вы
думаете о травматическом событии, что вы чувствуете?
Картина. Какая картина представляет собой весь инцидент или
травматическое событие? Какая картина представляет собой наиболее
травмирующую часть инцидента?
Если картина недоступна то просто – подумайте об этом инциденте,
вспомните его так, как получается.
Негативное представление – отрицательное представление о себе,
отражающее негативную самооценку (убеждения), существующее у жертвы
в настоящее время.
Какие слова лучше всего подходят для картины, которые отражают ваше
негативное убеждение о себе сейчас?

37.

Отрицательные
представления
Я заслуживаю лишь смерти
Я заслуживаю того, чтобы быть жалким и
несчастным человеком
Я не заслуживаю любви
Я не могу получить то, что хочу
Я плохой человек
Я неудачник (и у меня будут одни неудачи)
Я ужасен
Я не заслуживаю уважения (я неадекватен)
Я должен быть безупречным (и уделять всем
внимание)
Я опозорен
Я постоянно болен
Я не способен любить
Я уродлив (мое тело отвратительно)
Я недостаточно хорош
Я должен сделать что-то
Я достоин лишь плохих событий
Я делал что-то плохое
Я не могу быть надежным
Я в опасности
Я не могу доверять самому себе
Я не могу выдержать все это
Я не могу доверять моей оценке
Я никому не могу доверять
Я не могу достичь успеха
Я не могу высказать всего этого
Я не контролирую себя
Я не заслуживаю ...
Я бессилен (беспомощен)
Я не должен проявлять свои эмоции
Я слаб
Я не могу быть опорой для самого себя
Я не могу защитить себя
Я не такой, как все
Я тупой (я недостаточно остроумен)
Я должен узнать, как сделать лучше
Я не имею никакого значения
Я ничего не умею (у меня ничего не получается)
Я разочарован

38.

Фактическое травматическое событие
Позитивное представление – создание желаемого положительного
высказывания о себе (формирование позитивного убеждения), которое
дает возможность альтернативного, свободного от болезненных
самообвинений взгляда на травматическое событие и его последствия.
Когда вы вспоминаете эту картину или инцидент, как бы вы хотели думать
о себе сейчас в позитивном ключе, чтобы вы могли поверить в себя?
Уровень соответствия представлений по ШСП. Когда вы думаете о
травматическом событии или представляете его картину, насколько верны
для вас эти слова (повторить ПП)?
Оцените их в баллах по ШСП о 0 до 7, где 7 – это…
Степень соответствия или несоответствия ПП субъективному восприятию
инцидента или травматического события интуитивно ощущается на уровне
тела по средней линии.

39.

Положительные
представления
Я заслуживаю любви
Я хороший (любимый) человек
Я хорош такой, как есть
Я заслуживаю уважения
Я уважаемый человек
Я способен любить
Я достойный (хороший) человек
Я достоин хороших событий
Я могу быть надежным
Я могу (я научился) доверять самому себе
Я могу доверять моей оценке
Я могу достичь успеха
Я контролирую себя
Я могу сделать выбор
Я силен
Я могу (я научился) позаботиться о самом себе
Я умный (способен обучаться)
Я значимый человек
Я чувствую себя хорошо просто потому, что я есть
Я заслуживаю жизни
Я заслуживаю счастья
Я могу получить то, что хочу
Я могу преуспеть
Я могу просто быть самим собой (и допускать ошибки)
Я здоров (могу быть здоровым)
Я красив (привлекателен, способен вызывать любовь)
Я сделал лучшее, что мог
Я извлёк важный опыт и многому научился
Сейчас я в полной безопасности, все позади
Я могу справиться с этим
Я могу найти человека, которому можно верить
Я могу найти человека, чтобы высказать ему все это
Я заслуживаю ...
Я могу без опасения проявить свои эмоции
Я могу высказать свои потребности
Я такой, как все
Я делаю лучшее, что я могу (чему я могу научиться)
Я умелый и способный человек

40.

Фактическое травматическое событие
Локализация ощущений в теле. Определение того, где в теле испытываются
физические ощущения при обращении к травматическому событию.
Где вы чувствуете физический дискомфорт при обращении к
травматическому событию?
Эмоции. Когда вы вспоминаете картинку травм события и соединяете с ней
слова НП, какие эмоции вы испытываете сейчас?
Можно обозначить эмоцию по Изарду или не обязательно
По шкале ШСБ от 0 до 10, где 0 – это…
Далее проводят с 4 по 7 стадию стандартного протокола ДПДГ
(десенсибилизация, инсталляция, сканирование, завершение) для травм
события, выбранного для переработки
Если пошло ответвление то берем его и прорабатываем без предыдущих
этапов. Доводим до 0. После каждого ответвления надо возвращаться к
мишени основной. При проработке всех ассоциативных каналов
(ответвлений) уровень ШСБ основной мишени снижается.

41.

Десенсибилизация
При проведении десенсибилизации клиенту предлагают вспомнить
картину события.
Далее психотерапевт просит его следить глазами за движениями
пальцев, одновременно удерживая образ, отражающий наиболее
неприятную часть воспоминания, Психотерапевт контролирует
эффекты переработки травмирующего материала, время от времени
задавая вопрос: «На сколько баллов Шкалы беспокойства вы
оцениваете свое состояние сейчас?»
Если Шкала субъективного беспокойства (ШСБ) не снижается, спросить,
что мешает.

42.

ИНСТАЛЯЦИЯ
Проверить соответствие первоначального или вновь избранного
положительного представления (ПП):
Остаются ли уместными слова (повторить положительное представление)
или вы чувствуете, что более подходящим сейчас является другое
положительное высказывание?
Далее клиенту предлагают подумать о первоначальном травмирующем
событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «Насколько
истинными вам кажутся сейчас эти слова, от 1 — полностью не
соответствуют, до 7 — полностью соответствуют (истинны)?»
- довести ПП до 7 баллов.
Связать ПП и травмирующее событие. Клиенту следует удерживать вместе
картину события (думать о нем) и положительное представление.
После проведения очередной серии движений глаз психотерапевт
спрашивает: «А теперь насколько истинными, в баллах от 1 до 7, кажутся
вам эти слова, если вы думаете о травмирующем событии?»

43.

СКАНИРОВАНИЕ ТЕЛА
Клиенту предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное
воспоминание и положительное представление, мысленно пройтись по
различным частям своего тела, начиная с головы и постепенно опускаясь
вниз. Следует сообщать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит
какое-либо напряжение, зажатость или другие необычные ощущения.
Проводить повторные сеты пока весь негатив не исчезнет. Переработка
заканчивается, когда сканирование тела не выявляет негативных ощущений.
Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию движений глаз.
При возникновении комфортных ощущений выполняют дополнительную
серию для усиления позитивных чувств.

44.

Завершение
Если в конце психотерапевтического сеанса клиент проявляет признаки
беспокойства или продолжает отреагирование, психотерапевту следует
применить трансовые техники или управляемую визуализацию (техника
«Безопасное место» и т. п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.
Если травматический материал переработан не полностью, велика
вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом
клиент может испытывать тревогу различной степени, о чем следует его
предупредить. «Запечатывание» до следующей встречи.
Обсуждаем результаты, но не этапы сессии! говорим о продолжении (по
необходимости).
Хвалим клиента. Уделяем внимание на ориентацию на будущее: - Какое
позитивное утверждение вы могли бы сделать, чтобы оно выражало ваши
чувства после нашей работы? - Чему вы научились? Что поняли? Какой опыт
приобрели?
«ПАРКОВКА» в ДПДГ

45.

Сцена из флеш-бека
Какое из навязчивых приходящих воспоминаний о травме вы хотели бы
использовать сегодня как цель переработки?
Картинка. Вспомните картинку флешбека или ту сцену, которая
представляет собой его наиболее травмирующую часть? Если образ
недоступен, то терапевт предлагает просто подумать о том, что навязчиво
приходит к вам в голову и связано с травматическим событием.
Негативное представление. Какие слова, выражающие ваше негативное
убеждение о себе лучше всего подходят сейчас, когда вы вспоминаете
картину флешбека?

46.

Сцена из флеш-бека
Позитивное представление. Когда вы думаете о том, что приходит в
навязчивых воспоминаниях какие слова вы бы подобрали , чтобы поверить в
себя сейчас?
Уровень представлений ПП по ШСП.
Когда вы думаете о том, что приходит в навязчивых воспоминаниях,
насколько верны для вас эти слова (терапевт повторяет ПП) по ШСП, где 1 –
полностью не соответствуют, ложные. ШСП должно быть не менее 2 балла,
иначе переформулировать надо.
Степень соответствия ПП субъективному восприятию мучительных навязчивых
воспоминаний интуитивно ощущается пациентом на телесном уровне.

47.

Сцена из флеш-бека
Эмоции. Когда вы представляете себе картину флешбека и соединяете с
ней слова НП (повторяет) , какие эмоции вы чувствуете сейчас?
Уровень субъективного беспокойства по ШСБ. Какова прямо сейчас
выраженность в баллах отрицательных эмоций при обращении к этим
навязчивым воспоминаниям?
Локализация ощущений в теле. Определение того, где именно в теле
испытываются физические ощущения при обращении к травматич
ситуации. Где вы чувствуетет физический дискомфорт в теле при
обращении к травмат воспоминанию?
Далее с 4й по 7ю стадии стандартного протокола для полной
нейтрализации навязчивого воспоминания, избранного в качестве
переработки.

48.

Образ пугающего сна или наиболее
травматическая сцена ночного кошмара
Картина. Если есть. Какая картина представляет собой весь образ пугающего сна или
повторяющегося ночного кошмара?
Если затрудняется с выбором, то Какой образ представляет собой наиболее
травмирующую часть пугающего сна? Если картина сна не доступна, то терапевт просто
предлагает вспомнить сон так, как получается.
НП. Какие слова , выражающие ваше негативное убеждение о себе сейчас, лучше всего
подходят когда вы вспоминаете картину пугающего сна?
ПП. Когда вы думаете о пугающем сне или.. , какие слова вы бы подобрали, чтобы
поверить в себя, сейчас?
Уровень соответствия ПП по ШСП. Соответствие или нет ПП субъективному восприятию
пугающего сна интуитивно воспринимается…
Эмоции. Когда вы представляете картину пугающего сна и соединяете с ней слова НП
(повторяет) какие эмоции вы испытываете сейчас?
Оценка по ШСБ
Локализация в теле. Где именно в теле вы испытываете физический дискомфорт при
обращении к пугающему сну?
Стадии с 4й по 7ю

49.

Работа с настоящим и будущим
4. Сопутствующие триггеры
Надо составить список. Какой из них вы (ситуация, событие или стимул), вы
хотите использовать сейчас как цель для переработки?
Картина
НП
ПП. По ШСП
Эмоции. По ШСБ
5. Создание позитивного шаблона для будущего

50.

Рисуночная групповая работа
Большинство людей вряд ли может рисовать лучше чем 6-летний ребенок.
Это не оценка вашего художественного таланта.
Сейчас каждый из вас отправится в прошлое и поищет какую-то
негативную ситуацию. Не запредельно травматичное. Сделайте
схематичный рисунок этого события, поставьте номер 1 в углу.
Поразмыслите о том, какие слова лучше соответствуют рисунку, чтобы
выразить негативные убеждения о себе сейчас. Подпишите к рисунку
снизу. Отложите в сторону.
Рисунок номер 2. Перерисуйте картину инцидента так чтобы вы могли
поверить в себя, отрежиссируйте так, чтобы то, что нарисовано вас не
цепляло. Это про ваши возможности. Могли вы чего-то сделать в той
ситуации. Подпишите внизу положительное представление о том, что там
изображено. Насколько соответствует это представление вашим
ощущениям по средней линии тела. Как ложится на душу? От 1 до 7.
Отложите рисунок

51.

Рисуночная групповая работа
Сосредоточьтесь на рис 1. Внимательно рассмотрите, прочитайте.
Оцените что вы чувствуете по ШСБ. Также отметьте какие ощущения в
теле вы сейчас испытываете.
Начните десенсибилизацию. Думайте о рис 1, можно представлять его
себе на внутреннем экране, закрыв глаза или поместить его перед собой.
Делайте сеты «объятия бабочки» и глазами. Если беспокойство
усиливается – другие движения глазами. Продолжаем 7-10 минут. До 0.
Насколько соответствует рисунок 2, описывает ли то что хотите сейчас?
Если нет, то делаем рисунок 3. Подходят ли слова ПП или хотите улучшить?
Что по ШСП? Выберете с каким работать рисунком и ПП.
Медленная БЛС. После каждого сета по ШСП. До 6, лучше 7 баллов.
Сканирование тела. Закрыв глаза, с первоначальным воспоминанием но и
ПП. В ускоренном режиме с головы до пяток. Если напряжение нашли, то
делайте БЛС пока не исчезнет.

52.

ТЕХНИКА «Работа с травмой»
1. Вспомнить о тревожащем и негативном событии .
2. Нарисовать, как выглядит это событие.
2. Написать на листе негативное представления о самом себе (я не могу справиться с
этим)
4. Нарисовать рисунок, который символизирует, что человек справился с проблемой.
Эта картина якорь. Записать позитивное представление о себе . ( я могу с этим
справиться)
5. Сконцентрироваться на 1 рисунке. Посмотреть на него и произнести про себя
несколько раз, что Вы чувствуете на данный момент, глядя на рисунок. Оценить
негативные ощущения. ( по ШСБ - шкала субъективного беспокойства от 0 до 10 ).
6. Найти негативные ощущения в теле.
7. Прочитать негативное представление о себе и начните двигать глазами , можно с
закрытыми. Сеты быстрые! Примерно по 30 сек. Сделать несколько сетов и снизить ШСБ
до 0 по возможности.
8. После этого взять рисунок-якорь и еще раз прочитать позитивное представление о
себе. Оценить его по ШСП ( школа соответствия представления) от 0 до 7 баллов.
9. Провести инсталляцию.
10. Закрыть глаза, вспомнить негативное воспоминание и провести сканирование тела.
Там, где есть негативное ощущение сделать несколько сетов, пока негативные
ощущения не сойдут на ноль

53.

Спасибо за внимание!
Мои контакты: 8-917-335-44-27 – вотсап, вайбер, ТГ
Добро пожаловать на общение в чатах!!!
Группа в вайбере * Клуб «Seлена» *
VK.COM/ID239472834
ВК @ID 239472834
Телеграм – каналы:
ТГ – ПСИ- кафе t.me/RSY_cafe_vlg
ТГ-канал «Селена – про психотерапию»
t.me/psyselena
ТГ – группа «Психология в сексологии» - t.me/Selenaseks

54.

Спасибо за
внимание!
http://sinoliczaya.ru/

55.

Спасибо за внимание!
http://sinoliczaya.ru/
ВК vk.com/id239472834
Елена Синолицая
ТГ-канал «Селена – про психотерапию»
t.me/psyselena
8-917-335-44-27