ЖДА у детей (2)

1.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ
АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Подготовила:
Варпахович Я.В.

2.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
◾это клинико-гематологический
синдром, характеризующийся
нарушением синтеза гемоглобина в
результате дефицита железа,
развивающегося на фоне различных
патологических или физиологических
процессов, и проявляющийся
признаками анемии и сидеропении.

3.

ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ ЖДА
Дети до 3 лет
Подростки
Недоношенность/низкая масса
тела при рождении (<2500 г)
• Дети мигрантов
• Дети старше 6 месяцев,
находящиеся только на грудном
вскармливании и не получающие
железо профилактически
• Дети, получающие коровье
молоко до 1 года
• Глистные инвазии
• Тяжелые менструальные
кровопотери в анамнезе (>80
мл/месяц)
• Значительные физические
нагрузки (занятия спортом)
• Нарушения всасывания железа
• Вегетарианство
• Голодные диеты
• Глистные инвазии

4.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЖДА
Фактор развития ДЖ
Причины
Алиментарный дефицит железа
- недостаточное питание
- анорексии различного
происхождения
- вегетарианство
Повышенная потребность в железе
- занятия спортом
- интенсивный рост в раннем и
подростковом возрасте
- беременность
Нарушение всасывания железа
- целиакия (ЖДА может быть
единственным проявлением
заболевания)
- Helicobacter pylori - инфекция
- аутоиммунный атрофический гастрит

5.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЖДА
Фактор развития ДЖ
Хронические или острые кровопотери
Причины
- кровотечения из органов женской
репродуктивой системы (обильные
менструации, опухоли)
- кровотечения из ЖКТ (дивертикулез и
полипоз кишечника, трещина прямой
кишки, эрозивный и язвенный процесс,
хронические воспалительные
заболевания, опухоли)
- рецидивирующие носовые
кровотечения
- донорство
- длительный прием НПВС
- вскармливание коровьим молоком (у
детей раннего возраста)
- глистные инвазии
- травмы, хирургические вмешательства

6.

ПРОДУКТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ВСАСЫВАНИЕ ЖЕЛЕЗА

7.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОТРЕБНОСТЬ ДЕТЕЙ РАННЕГО
ВОЗРАСТА В ЖЕЛЕЗЕ СКЛАДЫВАЕТСЯ ИЗ :
1. Необходимости компенсировать текущие естественные
потери железа с калом, мочой, потом.
2. Необходимости расходовать железо для синтеза
гемоглобина, миоглобина, различных
железосодержащих энзимов.
3. Необходимости поддерживать резервы железа для
продолжающихся развития и роста.
Ежедневная физиологическая потребность детского
организма в железе 0,5 – 1,2 мг/сут

8.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
Прелатентный дефицит железа
Латентный дефицит железа
Железодефицитная анемия

9.

ПАТОГЕНЕЗ ЖДА
◾В первую очередь в организме истощаются
тканевые запасы железа, что находит отражение в
снижении уровня ферритина в сыворотке крови.
◾Снижается насыщение трансферрина железом
(транспортный фонд).
◾Снижается уровень железа в сыворотке крови
ниже 11,6 мкмоль/л, при норме 12,5 – 30,4
мкмоль/л.

10.

ПРЕЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА
◾ Характеризуется истощением тканевых запасов железа. При
этом уровень транспортного фонда (трансферрина) и уровень
гемоглобина остаются в пределах возрастных нормативов.
◾ Особенности детского возраста таковы, что у детей при
уменьшении тканевых запасов железа, усвоение его из пищи
не увеличивается как у взрослых, а наоборот снижается. Это
связывают
со
снижением
активности
ферментов
ферроабсорбции в кишечнике.
Клинических проявлений прелатентный дефицит железа
практически не имеет.

11.

ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА
СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
характеризуется дефицитом железа в тканевых депо и
уменьшением транспортного его фонда, но без снижения
гемоглобина и развития анемии:
◾ сухость кожи;
◾ изменения слизистых оболочек: "заеды" в углу рта, глоссит,
◾ атрофический гастрит и эзофагит;
◾ диспептические явления со стороны ЖКТ;
◾ ломкость и выпадение волос;
◾ изменения ногтей - поперечная исчерченность ногтей больших
пальцев
◾ рук (в тяжелых случаях и ног), ломкость, расслаивание на пластинки;
◾ изменение обоняния - пристрастие больного к резким запахам лака,
◾ краски, ацетона, выхлопных газов автомобиля, концентрированных
◾ духов;
◾ изменения вкуса - пристрастие больного к глине, мелу, сырому мясу,
◾ тесту и др.;
◾ повышенная восприимчивость к инфекции (частые простудные
◾ заболевания)
◾ боли в икроножных мышцах
◾ синдром беспокойных ног

12.

ЖДА – КРАЙНИЙ ВАРИАНТ
ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
Железодефицитная анемия – это патологическое
состояние, обусловленное снижением
гемоглобина из-за дефицита железа в организме.
Развивается только тогда, когда исчерпаны
тканевые запасы железа, что приводит к
снижению активности синтеза гемоглобина и к
уменьшению насыщения им эритроцитов.
Низкая концентрация гемоглобина ведет к
развитию анемической гипоксии. В результате ее
нарастания на фоне уже имеющегося угнетения
активности ферментов тканевого дыхания
прогрессируют дистрофические процессы в
тканях и органах.

13.

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
бледность кожи и видимых слизистых оболочек
Как правило, развивается
одышка
при уровне Hb
< 70-80 г/л и может
тахикардия
проявляться следующими
мелькание мушек перед глазами
симптомами:
приглушенность сердечных тонов
систолический шум на верхушке сердца
слабость, вялость, головокружение, раздражительность
обмороки
плохая переносимость физических нагрузок
снижение работоспособности, невозможность выполнять
привычную работу
мышечная гипотония, гипотония мышц мочевого пузыря с
развитием недержания мочи.

14.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Возраст
Hb (г/л)
0—14 дней
<145
15-28 дней
<120
1 мес. — 5 лет
<110
6-11 лет
<115
Старше 12 лет
< 120 у девочек
< 130 у мальчиков
В зависимости от уровня Hb выделяют:
легкую (90-110 г/л), среднетяжелую (70-89 г/л) и тяжелую (< 70 г/л) формы
ЖДА.

15.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Морфологическое исследование мазка периферической крови является
строго обязательным!
Эритроцитарный индекс
Средний объем эритроцита (MCV), fL
!(микроцитарная)
!(гипохромная)
Среднее содержание Hb в эритроците
(MCH), пг
Средняя концентрация Hb в эритроците
(MCHC), г/л
Значение
Младше 2 лет < 67
2-5 лет < 73
5-12 лет < 75
Cтарше 12 лет < 80
< 26
< 300
Ширина распределения эритроцитов по
объему (RDW), %
> 14,5
Количество ретикулоцитов (RET), ‰
!(норморегенераторная)
5-20 (N)
Содержание Hb в ретикулоците (CHr)*,
пг
< 27,5

16.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Тест
Ферритин сыворотки (ФС)*, мкг/л
Насыщение трансферрина железом, %
(НТЖ) = (железо сыворотки (ЖС)** :
общую железосвязывающую
способность сыворотки** (ОЖСС)) ×
100%
Цинк протопорфирин (ЦПП)
Значение показателя
< 30 мкг/л
– 1–2 года - < 9%
– 3–5 лет - < 13%
– 6–15 лет - < 14%
– старше 15 лет- <16%
Повышен
* - у детей первого года жизни уровень ФС не всегда является информативным, поскольку в
этом возрасте он достаточно высок, а темпы его снижения индивидуальны. Для
подтверждения диагноза используется НТЖ и/или CHr.
** - не имеют самостоятельного значения для диагностики ДЖ

17.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Определение ФС является методом “золотого стандарта” для
диагностики ДЖ.
Однако уровень ФС повышается в условиях воспаления (острые и
хронические инфекции, болезни печени, аутоиммунные и онкологические
заболевания), что может маскировать наличие ДЖ. Поэтому при
повышенном уровне СРБ (> 10 мкг/л) ДЖ констатируется при ФС< 50 мкг/л
(EHA,2009).
Использование
тестов
для
определения
сывороточного
трансферринового рецептора 1 (сТФР) и гепцидина, вероятно, имеют
высокую диагностическую ценность. Однако их применение в
клинической
практике
ограничивается
отсутствием
доступных
коммерческих тест-систем и стандартизации в педиатрической практике.
Дополнительным критерием диагноза ЖДА является повышение уровня
Hb > 10 г/л через 4 недели пероральной ферротерапии.

18.

19.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖДА
1. Возместить дефицит железа без лекарственных
железосодержащих препаратов невозможно
2. Терапия железодефицитных состояний должна проводиться
преимущественно препаратами железа для перорального
приема
Парентеральные препараты при лечении ЖДА должны
использоваться только по строгим показаниям и только в
тех случаях, когда нельзя применить пероральные!
3. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации
уровня гемоглобина (создание депо)
4. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго по
жизненным показаниям

20.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
Для перорального приема используются препараты:
Соли двухвалентного железа (ферроплекс, феррокаль, ферроградумет,
тардиферон, сорбифер, актиферрин)

21.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
◾ Соли трёхвалентного железа
(мальтофер, ферумбо, феррум лек)

22.

Рекомендуемые дозы пероральных
препаратов железа

23.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
Следует отметить, что при своем восстановлении в
трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ
двухвалентные
соли
железа
образуют
свободные
радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно
с этим связаны побочные проявления, наблюдающиеся
при ферротерапии солями двухвалентного железа:
диспептические расстройства и отравление при их
передозировке. Также возможно темное окрашивание
кала и обратимое потемнение эмали зубов.
Препараты из солей трёхвалентного железа более
предпочтительны в сравнении с солями железа(II), т.к они
имеют оптимальную биодоступность, побочные эффекты
при их приеме выражены в гораздо меньшей степени.

24.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
Об эффективности проводимой ферротерапии можно судить на
основании:
-повышения количества ретикулоцитов (на 1-2 % (10-20 ‰) по отношению к
исходному) на 7-10-й день от начала лечения;
-повышения концентрации Hb не менее, чем на 10 г/л по отношению к
исходному значению, через 4 недели лечения анемии препаратами железа.
Если полученные результаты не соответствуют данным критериям
эффективности можно говорить о резистентности к ферротерапии.
Важным критерием отмены препаратов железа является концентрация ФС не
ниже 50 мкг/л.
Стандартные сроки лечения ЖДА – от 2 до 6 месяцев в зависимости от
степени тяжести анемии.

25.

ПОКАЗАНИЯ К ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ
ВВЕДЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
1.
Непереносимость перорального применения препаратов железа
2.
Резистентность к пероральной ферротерапии
3.
Язвенная болезнь желудка или 12-ой кишки
4.
Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона,
язвенный колит)
5.
Случаи приобретенного или наследственного снижения кишечной
абсорбции железа (синдром мальабсорбции)
6.
Тяжелая форма ЖДА при необходимости быстрого насыщения
организма железом.

26.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА
◾Для парентерального применения используются
карбоксимальтозат железа, сахарат железа, глюконат
железа и декстран железа.

27.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРТЫ ЖЕЛЕЗА
Общий ДЖ в организме рассчитывают по формуле:
Масса тела,кг*(целевой Hb,г/дл – Hb ребенка, г/дл)*0,24
+ депо железа,мг
Депо железа с массой тела:
• Менее 35 кг – 15 мг/кг
• Более 35 кг – 500 мг
Препарат вводится 3 - 5 м г / к г 2-3 раза в неделю.
Перед первым введением препарата проводится проба на
индивидуальную переносимость.

28.

ВВЕДЕНИЕ ЭРИТРОМАССЫ
Строго по витальным показаниям!
-нарушение центральной гемодинамики;
-признаки геморрагического шока;
-признаки анемической прекомы;
-признаки гипоксического синдрома.
Рассчет 3-5 (максимально 10) мг/кг/сутки.

29.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное
наблюдение
за
детьми
проводится в течение 1 года с момента
установления
диагноза.
Контролируются
самочувствие и общее состояние ребенка.
ОАК и ФС проводятся через 6 месяцев от
начала терапии и перед снятием с
диспансерного наблюдения.

30.

ПРОФИЛАКТИКА ЖДА
Дополнительное назначение препаратов железа рекомендуется:
• Доношенным здоровым детям на грудном вскармливании, начиная с 4 месячного
возраста до введения прикорма (например каши, обогащенные железом), в дозе 1
мг/кг массы тела в сутки
• Всем недоношенным детям до 12 месячного возраста в дозе:
- при массе менее 1000 г – 4 мг/кг/сут
- при массе 1000–1500 г – 3 мг/кг/сут
- при массе 1500–3000 г – 2 мг/кг/сут.
• Здоровым доношенным детям, находящимся на cмешанном вскармливании, при
котором грудное молоко составляет более половины рациона, с 4 месяцев до года в
дозе 1 мг/кг/сут.
Дети, находящиеся на искусственном вскармливании и получающие смеси,
обогащенные железом, могут не получать препаратов железа дополнительно.

31.

БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!